Остеопороз – самое распространенное заболеваний скелета, при котором уменьшается прочность костей и возрастает их ломкость. В основе остеопороза лежит снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которая определяется преимущественно содержанием в ней кальция, и нарушение правильной структуры, или микроархитектоники, костей.
Основное проявление остеопороза – переломы костей, возникающие при минимальной травме или даже без нее, спонтанно. Когда мы говорим о минимальной травме, то имеем в виду события, которые достаточно часто происходят в обычной жизни, например, падения при ходьбе, из вертикального положения. Переломы в результате серьезных травм, таких как автомобильная авария, падения на твердые предметы с острыми углами к остеопоретическим не относятся.
Возникновение спонтанных переломов свидетельствует о резко выраженных нарушениях в костной ткани. Для наглядности приведу несколько примеров из собственной практики: переломы ребер при чихании, компрессионный перелом грудного позвонка при подъеме сумки с продуктами общим весом около 1,5 кг, перелом костей таза при переворачивании во сне.
Наиболее часто остеопоретические переломы происходят в позвонках, что может проявляться болями в спине, изменением осанки и уменьшением роста: люди отмечают, что одежда, которую они раньше носили, стала им длинна. Однако большинство таких переломов (примерно две трети) протекают бессимптомно и выявляются случайно на рентгенограмме грудной клетки или брюшной полости.
Другой частой локализацией переломов при остеопорозе является шейка бедренной кости – самый непрочный и уязвимый участок, расположенный рядом с тазобедренными суставами. Перелом шейки бедра – наиболее тяжелый из всех переломов! Всегда сопровождается сильной болью и длительной обездвиженностью. Ассоциирован со значительным увеличением смертности в течение 5 лет после перенесенного перелома.
Также остеопоретические переломы нередко случаются в костях предплечья около запястья (переломы Коллиса). Причиной, как правило, служит падение на вытянутые руки.
Коварство остеопороза заключается в том, что эта болезнь не имеет никаких клинических проявлений, пока не произойдет перелом. Это важный факт, потому что многие пациенты без симптомов ошибочно полагают, что у них не должно быть остеопороза. С другой стороны, многие пациенты с болью в бедре считают, что их жалобы связаны с остеопорозом, что вряд ли верно при отсутствии перелома.
Болеют остеопорозом, как правило, люди старше 65 лет, наиболее часто женщины после наступления менопаузы. Постменопаузальный остеопороз – самая распространенная форма данного заболевания. Однако в последнее время все большее внимание привлекает мужской остеопороз как растущая проблема здоровья представителей сильного пола.
Итак, остеопороз – удел людей солидного возраста. Означает ли это, что все, кто не относятся к данной категории, могут пролистнуть эту главу как неактуальную для них?
Не стоит торопиться. Заявление профессора Чарльза Э. Дента, известного ученого в области медицинской биохимии, о том, что «остеопороз – это педиатрическое заболевание», иллюстрирует важность профилактики остеопороза, которая должна начинаться в детстве и осуществляться на протяжении всей жизни.
Формирование костной ткани начинается с самого рождения и продолжается в детском, подростковом и юношеском возрасте. В этот период содержание минеральных солей в скелете и масса костной ткани постепенно увеличиваются, достигая максимума примерно к 20 годам. Это пик костной массы – количество костной ткани к окончанию созревания скелета, которое остается неизменным около 10 лет, а затем, начиная с 30 лет, постепенно уменьшается. Основная цель раннего периода – достигнуть максимально возможной пиковой массы костей, тем самым смягчая последствия ее потери в более позднем возрасте.
На протяжении всей жизни костная ткань находится в состоянии постоянного изменения – ремоделирования, которое состоит в непрерывном образовании «новой» кости и одновременном разрушении «старой». Очень важно, чтобы эти процессы находились в равновесии, и при модификации формировалась костная ткань «хорошего качества». Профилактика потери костной массы предпочтительна по сравнению с лечением после того, как она произошла, поскольку изменения микроархитектуры кости в значительной степени необратимы. Лечение может стабилизировать или увеличить МПКТ и снизить риск перелома, но вряд ли полностью восстановит качество кости и ее прочность.
Каждый из нас может повлиять на формирование скелета своих детей, на процессы ремоделирования собственной костной ткани и предотвратить развитие остеопороза впоследствии.
Первоочередная задача профилактики остеопороза в детском и подростковом возрасте – достижение максимально возможной пиковой массы костей. Важнейшим условием формирования костной ткани «высокого качества» является здоровое питание от младенчества до подросткового возраста. При этом особое внимание нужно обратить на достаточное ежедневное потребление кальция и витамина D. Суточная потребность в кальции составляет около 1300 мг. Поэтому в рационе детей обязательно должны быть продукты, богатые кальцием (молоко или молочные продукты) или дополнительно обогащенные этим минеральным элементом. Таких продуктов в настоящее время очень много, особенно среди тех, которые предназначены для детского питания. Ежедневная потребность в витамине D у детей – 600-1000 МЕ (международных единиц). Витамин D синтезируется естественным образом в коже при воздействии солнечных лучей. Однако в большинстве регионов нашей страны количества солнечных дней недостаточно, что ведет к формированию дефицита этого витамина. Поэтому всем детям первых лет жизни рекомендовано обязательное ежедневное назначение лекарственных препаратов витамина D.
В последнее время среди девочек-подростков очень распространена проблема нервной анорексии. Это расстройство пищевого поведения приводит к снижению МПКТ и повышенному риску переломов. Другие нарушения питания, такие как хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, муковисцидоз, нарушают формирование костей в подростковом возрасте, что впоследствии приводит к остеопоретическим переломам, вызванным неоптимальной пиковой массой костной ткани. Профилактика дефицита кальция и витамина D у таких детей должна осуществляться особенно тщательно.
Физическая активность является неотъемлемым компонентом здорового образа жизни детей и подростков и необходима для достижения оптимальной пиковой массы костей. Следует учитывать, что нагрузки должны быть адекватны возрасту и физическим возможностям ребенка. Установлено, что чрезмерные физические нагрузки могут быть вредными для здоровья скелета, особенно когда они сопровождаются плохим питанием и резким снижением жировых отложений, как это наблюдается у некоторых подростков и молодых людей, занимающихся профессиональным спортом. Существует даже специфический термин «триада спорт-сменок», которая включает нарушение питания, аменорею и остеопороз.
Курение сигарет и чрезмерное употребление алкоголя в подростковом и юношеском возрасте приводит к уменьшению МПКТ и пиковой массы костей.
Многие эндокринные заболевания нарушают формирование костной ткани. В детском возрасте особое значение имеют дефицит гормона роста и гипогонадизм – недостаточность функции половых желез. В таких случаях ведущая роль принадлежит специфической коррекции гормональных нарушений.
Основной целью профилактики остеопороза после достижения максимальной массы кости является снижение скорости ее потери и стабилизация МПКТ.
Множество различных факторов способствуют развитию остеопороза у взрослых:
– возраст старше 65 лет;
– женский пол;
– принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;
– неблагоприятная наследственность: остеопороз и остеопоретические переломы у родственников первой степени родства;
– низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ);
– раннее наступление менопаузы у женщин (до 45 лет);
– аменорея до наступления менопаузы, например, при нервной анорексии или вследствие чрезмерных физических нагрузок;
– низкая масса тела (менее 58 кг);
– курение;
– чрезмерное употребление алкоголя;
– низкая физическая активность;
– нарушение питания;
– дефицит витамина D.
Некоторые из вышеуказанных причин устранить невозможно. Это так называемые немодифицируемые факторы риска. К ним относятся пожилой возраст, женский пол, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность.
Профилактика остеопороза должна быть направлена на устранение и коррекцию модифицируемых, или потенциально устранимых, факторов риска.
Достаточное употребление кальция и витамина D в любом возрасте является необходимым условием для поддержания нормального состояния скелета. Витамин D усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике и важен для минерализации костей, а также для оптимальной мышечной функции и хорошей координации движений. Низкие концентрации витамина D связаны с нарушением усвоения кальция, компенсаторным повышением уровня гормона околощитовидной железы, что приводит к чрезмерному разрушению, или резорбции, костей. При отсутствии выявленного дефицита рекомендуемая диетическая норма витамина D для женщин до наступления периода менопаузы и для мужчин в возрасте до 70 лет составляет 600–800 МЕ в день, суточная потребность в кальции у этой категории людей составляет около 1000 мг. Женщинам в постменопаузе и мужчинам после 71 года рекомендуется ежедневно 800–1000 МЕ витамина D и 1200 мг кальция. Если за счет диеты удается получать достаточное количество кальция, дополнительного приема его в виде пищевых добавок не требуется. При недостаточном потреблении кальция с пищей следует дополнительно принимать препараты кальция. Для восполнения потребности в витамине D в большинстве случаев нужен прием его лекарственной формы. Таким образом, оптимальное потребление кальция и витамина D может быть достигнуто с помощью комбинации диеты и приема лекарственных препаратов или пищевых добавок. Желательно, чтобы по крайней мере половина суточной нормы кальция поступала с продуктами питания.
Посчитать количество кальция в суточном рационе несложно, это может самостоятельно сделать каждый. Упрощенная схема расчета потребления кальция с пищей заключается в сложении кальция молочных и немолочных продуктов. Ориентировочно одна порция животного молока, соевого молока, питьевого йогурта или других кисломолочных продуктов (240 мл), а также одна порция твердого сыра (примерно 30 г) содержат 300 мг кальция. В твороге и мороженом на 1 порцию (100–120 г) приходится приблизительно 100–150 мг кальция. Другие (немолочные) продукты в хорошо сбалансированной диете ежедневно дают в среднем 200 мг кальция. Если в рационе много продуктов, искусственно обогащенных кальцием, его также следует учитывать; информацию о содержании этого элемента можно узнать на пищевой упаковке.
При недостаточном потреблении кальция с пищей компенсировать дефицит нужно с помощью добавок, наиболее доступны карбонат кальция и цитрат кальция. При их применении следует соблюдать определенные правила. Карбонат кальция лучше усваивается во время приема пищи, цитрат кальция одинаково всасывается как при приеме натощак, так и при употреблении во время или сразу после еды. Карбонат кальция плохо всасывается у пациентов, принимающих противоязвенные препараты (ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы); в таких случаях рекомендуется цитрат кальция. Если кальций пищевых добавок превышает 500 мг в день, нужно разделить его на 2 приема. Общее потребление кальция (диета плюс добавки) не должно превышать 2000 мг в сутки из-за возможности побочных эффектов
Многие люди, узнав о необходимости употребления большого количества кальция, беспокоятся, не приведет ли это к образованию камней в почках. Высокое содержание кальция в пище не вызывает развития мочекаменной болезни, напротив, получены данные о снижении частоты этого заболевания. Однако добавки кальция могут повышать риск формирования камней в почках, особенно при превышении рекомендуемых норм. Также обсуждается влияние препаратов кальция на риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, инфаркта миокарда. В настоящее время доказано, что употребление кальция в любом виде безопасно с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему. И даже получены данные, что совместный прием кальция и витамина D связан со снижением общей смертности у пожилых людей.
При применении препаратов кальция нужно помнить, что они препятствуют усвоению других лекарств, в частности, железа и гормонов щитовидной железы, поэтому их следует принимать в разное время.
Прием препаратов витамина D в профилактических дозах безопасен и, как правило, хорошо переносится. При установленном дефиците витамина D применяются гораздо более высокие дозы, которые должны назначаться и контролироваться врачом.
Здоровый образ жизни, помимо полноценного питания, включает в себя регулярную физическую нагрузку, например, быструю ходьбу 30 минут в день большинство дней недели. Физическая активность вызывает достоверное увеличение МПКТ у мужчин и у женщин в пре– и постменопаузе. Другой важный механизм влияния регулярных физических упражнений на предотвращение остеопороза и связанных с ним переломов – улучшение мышечного тонуса, координации движений и снижение риска падений. К сожалению, польза от упражнений существует только при регулярных занятиях и быстро утрачивается после их прекращения. Поэтому рекомендуется выбирать комфортный, приносящий удовольствие режим тренировок для долгосрочного соблюдения.
Курение сигарет – важнейший фактор риска снижения МПКТ, развития остеопороза и остеопоротических переломов. Кроме того, при установленном диагнозе остеопороза курение значимо уменьшает эффективность лечения, препятствует восстановлению нормальной МПКТ. Поэтому должны быть предприняты все усилия, чтобы воспрепятствовать началу или продолжению курения.
Избыточное потребление алкоголя также связано с увеличением темпов потери костной ткани и повышенным риском переломов. Избыточным считается ежедневное потребление стандартного бокала пива (285 мл), 30 мл крепкого алкогольного напитка, бокала вина среднего размера (120 мл) или 60 мл аперитива. Количество алкоголя имеет обратно пропорциональную связь с плотностью костей у мужчин, а остеопоретические переломы достаточно широко распространены у мужчин-алкоголиков. Механизм, посредством которого алкоголь снижает МПКТ, по-видимому, связан с нарушением метаболизма витамина D, функции паращитовидных и половых желез и, как следствие, уменьшением образования «новой» костной ткани взамен «старой».
«Триада спортсменок» – это заболевания, которым подвержены дети-подростки, занимающиеся профессиональным спортом: нарушение питания, аменорея и остеопороз.
Существует множество заболеваний, являющихся значимыми факторами риска остеопороза.
• Эндокринные болезни (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной и паращитовидных желез, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, недостаточность функции половых желез).
• Ревматические (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.).
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (состояние после резекции желудка, хронические заболевания кишечника и печени, синдромы нарушенного всасывания, например, целиакия и мальабсорбция).
• Хроническая почечная недостаточность.
• Хронические легочные заболевания.
• Генетические нарушения.
• Онкологические заболевания и болезни крови (лейкозы, лимфомы).
• Состояние после трансплантации органов.
Многие лекарственные препараты вызывают снижение МПКТ, приводят к развитию остеопороза и переломов. К числу наиболее важных факторов относится длительный прием гормональных препаратов – глюкокортикостероидов. Значимость глюкокортикостероидного остеопороза настолько велика, что он выделен в отдельное заболевание. Также остеопорозу могут способствовать противосудорожные и противоопухолевые препараты, гепарин, медикаментозное подавление функции половых желез, заместительная терапия левотироксином при пониженной функции щитовидной железы.
Низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) – фактор риска, имеющий особое значение. При выраженном снижении он становится основным диагностическим критерием остеопороза. Для измерения МПКТ применяют различные методики (количественная компьютерная томография, количественная ультрасонография), но «золотым стандартом» является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, или денситометрия (DXA). В настоящее время это лучший метод для определения МПКТ, диагностики остеопороза, прогнозирования риска переломов и мониторинга эффективности лечения. В большинстве случаев достаточно оценки поясничного отдела позвоночника и бедренных костей. Денситометрия основана на принципе снижения интенсивности проходящих через кость рентгеновских лучей, которая пропорциональна количеству кальция в исследуемых костях. Сравнивая степень снижения интенсивности с эталонными показателями, можно рассчитать значения МПКТ для различных участков скелета. Эта методика дает очень точные измерения в клинически значимых для возникновения переломов участках костей. В дополнение к абсолютным значениям МПКТ-аппарат выдает T– и Z-критерии. Т-критерий отражает, на сколько стандартных отклонений значения МПКТ пациента отличаются от аналогичных значений здоровых лиц молодого возраста. Z-критерий указывает, на сколько стандартных отклонений значения МПКТ пациента отличаются от аналогичных контрольных значений здоровых лиц того же возраста, то есть сравнивает состояние костей пациента с популяцией сверстников.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала классификацию МПКТ по T-критерию, который является мировым стандартом для диагностики остеопороза:
Т-критерий -1,0 и выше соответствует норме;
Т-критерий от -1,0 до -2,5 классифицируется как низкая костная масса (остеопения);
Т-критерий, который равен или меньше -2,5, соответствует остеопорозу.
Критерии ВОЗ следует использовать для диагностики остеопороза у женщин в постменопаузе, женщин в перименопаузе и для мужчин в возрасте 50 лет и старше. Критерии ВОЗ не должны использоваться для женщин в пременопаузе, мужчин в возрасте до 50 лет или детей. В этих группах следует использовать Z-критерий. МПКТ расценивается как низкая, если Z-критерий меньше или равен -2,0.
Всем женщинам в возрасте 65 лет и старше, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет с клиническими факторами риска переломов, мужчинам с клиническими проявлениями низкой костной массы, такими как рентгенографическая остеопения, низкотравматичные переломы, уменьшение роста на 4 см и более, а также у людей с факторами риска переломов.
Основными недостатками двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии являются большие размеры и дороговизна аппаратуры, использование ионизирующего излучения, хотя и в очень низкой дозе.
В современной медицине огромное значение придается комплексной оценке факторов риска для развития того или иного заболевания, возможности просчитать вероятность осложнений и определить прогноз. Риск остеопороза и остеопоретических переломов можно оценить с помощью универсального калькулятора FRAX, который вычисляет 10-летнюю вероятность перелома бедра и любого крупного остеопоротического перелома (бедра, позвонков, плеча, костей предплечья) у нелеченых пациентов в возрасте от 40 до 90 лет. Инструмент FRAX представляет собой компьютерную программу или онлайн-опросник, оценивающий возраст, пол, наличие или отсутствие таких факторов риска, как низкая масса тела, предшествующие переломы, неблагоприятная наследственность по остеопорозу, курение, избыточное употребление алкоголя, прием глюкокортикостероидов, наличие ревматоидного артрита. Данные о МПКТ для подсчета риска не обязательны, но при уже проведенной денситометрии они могут быть учтены. После несложного тестирования программа подсчитывает общую вероятность переломов и вероятность переломов бедра в течение ближайших 10 лет. На основании оценки риска строится дальнейшая стратегия профилактики остеопороза, определяется необходимый на данный момент объем исследований, а при 10-летней вероятности остеопоротического перелома любой локализации 20 % и более, или 10-летней вероятности перелома бедра 3 % и более диагностируется остеопороз и начинается его лечение.
Остеопороз – чрезвычайно распространенное, социально значимое заболевание. Предотвращение остеопороза является необходимым условием сохранения трудоспособности, физической и социальной активности человека до преклонного возраста. Профилактика остеопороза должна начинаться как можно раньше, в зрелом возрасте, это важный компонент антивозрастной терапии.