Так получилось, что я выучилась на взрослого врача, а уже потом стала лечить и детей. И одна из самых частых проблем, с которой ко мне обращаются и взрослые пациенты, и родители малышей, это проблема плоскостопия. Однако в процессе беседы зачастую выясняется, что на самом деле четкие представления о том, что такое плоскостопие, отсутствуют. Все слышали, что это очень неприятная болезнь, приводящая к серьезным проблемам с опорно-двигательным аппаратом, но в чем конкретно будут выражаться эти проблемы, сказать обычно затрудняются. Да и под самим термином «плоскостопие» часто подразумевают разные вещи. А еще бывает (и очень часто!), что никакого плоскостопия у пациента нет и в помине.
Давайте постараемся вместе понять, что же это за болезнь – плоскостопие? И всегда ли это болезнь?
Под плоскостопием обычно подразумевается уплощение сводов стопы. Для того чтобы разобраться и с терминологией, и с самой болезнью, придется обратиться к анатомии, никуда от этого не денешься.
Стопа человека – это уникальная по своему строению и функции структура, предназначенная для выполнения сложного биомеханического действия – ходьбы. Для этого стопа должна иметь способность упруго распластываться под действием нагрузки (рессорная функция), выдерживать вес тела человека в покое, а также при ходьбе или беге (балансировочная функция), и сообщать ускорение всему телу во время акта ходьбы (толчковая функция). Для обеспечения всех этих функций в стопе имеется 26 уникальных по форме костей, 33 сустава, соединенных и укрепленных прочными связками, а также 20 мышц (не считая мышцы голени, которые тоже играют очень важную роль). Не углубляясь в медицинские дебри, разберем только ключевые моменты.
Все описанные структуры формируют три свода стопы: медиальный (внутренний), латеральный (наружный) и поперечный. Мы (и, увы, многие врачи) привыкли воспринимать эти своды по отдельности и понимать под плоскостопием опущение именно внутреннего, медиального свода. Но на самом деле, согласно последним теориям биомеханики (так называемая теория тенсегрити – термин архитектурный, обозначающий каркасную структуру сжатия-растяжения, но так удачно вписавшийся в биомеханику), все своды стопы представляют собой единое функциональное целое, обеспечивают спиралевидное скручивание стопы во время ходьбы и не могут работать один без другого. Поэтому, когда есть нарушения со стороны одного свода, неизбежно будут страдать и остальные.
Своды укрепляются очень прочной и мощной связкой – подошвенным апоневрозом, силы натяжения которого не дают медиальному и латеральному своду «разъехаться» и помогают амортизировать нагрузки.
Свод – это арка, и тут работает принцип «краеугольного камня». Роль такого «камня» для стопы выполняет таранная кость, вокруг которой очень мудрым способом природа расположила остальные 25 костей. Стоит убрать краеугольный камень, и вся структура рассыплется. Второй по важности является ладьевидная кость (каждый может нащупать ее на внутренней поверхности стопы, она обычно выступает ниже и чуть кпереди от внутренней лодыжки.) Эта кость – основа внутреннего свода, и именно от этой кости и до поверхности производится измерение высоты свода на рентгенограммах, которые иногда может назначить доктор-ортопед. К ладьевидной кости крепится задняя большеберцовая мышца, начинающаяся высоко на передней поверхности голени и перекидывающаяся на стопу за внутренней лодыжкой, именно она обеспечивает поддержание медиального свода. Это важно знать, потому что именно дисфункция этой мышцы приводит к самому неприятному и болезненному типу плоскостопия у взрослых.
Образованный таранной и пяточной (а по мнению некоторых анатомов, и ладьевидной) костями подтаранный сустав выполняет важную функцию – именно в нем совершаются сложные многокомпонентные движения, необходимые для правильного акта ходьбы.
Таким образом, стопа анатомически имеет три свода, которые функционируют как единое целое, обеспечивая амортизирующую функцию, смягчая удары и сотрясения при ходьбе.
Но все же для простоты понимания под плоскостопием в литературе и в медицинском сообществе подразумевается уплощение медиального, т. е. внутреннего свода, когда происходит опущение ладьевидной кости и «завал» стоп внутрь.
Понятие поперечного плоскостопия, так широко распространенное в народе, в зарубежной литературе не принято и не встречается. Грамотнее со всех точек зрения рассматривать проблему как распластанность поперечного свода вследствие избыточной нагрузки на него. Это обусловлено обычно нарушением биомеханики стопы чаще всего вследствие высоких продольных сводов, когда вся нагрузка приходится на пяточную кость и передний отдел, а опора на наружный свод недостаточна. Такое состояние бывает при так называемой полой стопе, но это тема отдельной беседы. Поперечное плоскостопие ассоциируется с «вылезающей косточкой», которая в медицине называется hallix valgus и в зарубежной литературе рассматривается опять же без связи с поперечным плоскостопием. Это состояние обычно наследственное и обусловлено неправильным положением первого пальца и первой пястной кости или нарушением анатомии первого плюснефалангового сустава. Оно также может встречаться при слабости связочного аппарата и поэтому, очевидно, может сочетаться и с нарушениями продольных сводов (помним о теории тенсегрити).
Также все слышали, что плоскостопие различается по степеням, на этом обычно и «зацикливаются» пациенты, будто бы вторая степень – это еще относительно здоровые ноги, а вот третья или четвертая непременно обрекут человека на страшные муки. Степень можно определить, как отмечено выше, по рентгенограмме или путем изучения отпечатка стопы, полученного на бумаге, или на специальном аппарате – подоскопе. Однако врачи не лечат картинки или степени, тем более рентгенограммы, они лечат болезни, а еще вернее – пациентов с конкретными жалобами.
Так вот, оказывается, что плоскостопие далеко не всегда – тяжелая болезнь, и в подавляющем большинстве случаев вообще не сопровождается какими-либо жалобами и тем более драматическими последствиями.
В настоящее время в западных странах принята функциональная классификация плоскостопия, согласно которой плоскостопие бывает двух типов – ригидное и мобильное (или же патологическое и физиологическое). Ригидное плоскостопие – это когда кости, связки, мышцы и суставы стопы настолько изменены, что, несмотря на все усилия, стопе невозможно придать правильное положение. Такое состояние у детей чаще всего обусловлено врожденными патологиями, такими как высокое стояние таранной кости (так называемое врожденное плоскостопие) или костными коалициями (сращениями таранной, пяточной и ладьевидной костей между собой, которые также возникают внутриутробно или развиваются после неправильного или неудачного лечения другой врожденной патологии (например, косолапости). У взрослых ригидное плоскостопие обычно развивается вследствие приобретенной дисфункции задней большеберцовой мышцы, о которой уже упоминалось как о ключевой мышце стопы, а также при других патологиях связок и сухожилий, например, врожденном или приобретенном укорочении ахиллова сухожилия и общей слабости связок и гипермобильности суставов. Ригидное плоскостопие обычно сопровождается выраженным болевым синдромом в среднем и заднем отделах стопы, главным образом потому, что стопа теряет способность выполнять рессорную функцию и адаптироваться к различным поверхностям.
Очевидно, что раз при таком типе плоскостопия выраженно меняется сама структура, то и лечение должно быть направлено на восстановление этой структуры, т. е. являться хирургическим.
Особняком стоит плоскостопие при нейромышечных заболеваниях, о нем следует упомянуть, но очевидно, что оно обусловлено патологией мышечного аппарата или нарушением нервной проводимости (например, при детском церебральном параличе).
Мобильное или функциональное плоскостопие – это как раз такой вариант плоскостопия, с которым чаще всего и приходят пациенты всех возрастов к ортопеду. Это наиболее часто встречающийся тип плоскостопия у детей. Только ленивый не слышал про плоско-вальгусные стопы, и только очень ленивый родитель не лечил своего ребенка от этой болезни. По сути же этот диагноз некорректен, хотя и выставляется, наверное, каждому второму ребенку, начиная с года. Во всем цивилизованном мире это называется доброкачественной мобильной плоской стопой. Хотя в последней редакции отечественных клинических рекомендаций по ортопедии детского возраста уже фигурирует это правильное определение, термин «плоско-вальгусная стопа» прочно засел в головах хирургов и ортопедов районных поликлиник. Что подразумевается под определением «плоская», мы уже разобрались, а откуда взялся этот страшный и такой пугающий «вальгус»? На самом деле этот термин отражает лишь положение пяточной кости и означает отклонение ее кнаружи. Очевидно, что при опущении внутреннего свода стопы будет происходить отклонение пятки кнаружи в той или иной степени, поэтому этот термин, по сути, отражает тот же самый процесс, что и термин «плоский», поэтому и был, по-видимому, исключен западными докторами, чтобы понапрасну не пугать и не запутывать родителей.
В многочисленных исследованиях было показано, что мобильное или физиологическое плоскостопие наблюдается практически у всех детей младшего возраста. Это обусловлено выраженной толщиной подкожно-жирового слоя в области подошвы и общей гипермобильностью суставов. При рождении у ребенка нет внутреннего свода, он постепенно формируется по мере его роста, оссификации костей (таранная кость оссифицируется полностью только к 14 годам), развития мышц и укрепления связок. Однако у 20 % людей стопы так и останутся плоскими. И тогда это также будет называться мобильным доброкачественным плоскостопием, только у взрослых. Безусловно, такое состояние чаще всего обусловлено врожденной слабостью связочного аппарата, и с течением времени может переходить в патологическую форму, требующую внимания со стороны врача. Но в подавляющем большинстве случаев мобильное плоскостопие не приводит к каким-либо существенным последствиям и не требует лечения. Просто потому, что, во-первых, специального лечения просто не существует, а во-вторых, зачем лечить то, что не болит и нормально функционирует?
Как отличить мобильное плоскостопие от ригидного? Есть очень простой клинический тест, который может выполнить каждый в домашних условиях. Это тест подъема на носок. При подъеме на носок отчетливо появляется свод стопы, а пятка уходит кнутри т. е. в положение, обратное вальгусу, – варус. Тест «фламинго» позволяет оценить функцию задней большеберцовой мышцы и заключается в том, что пациента просят подняться на носок, стоя на одной ноге. Невозможность выполнить этот тест, необходимость держаться за предметы вокруг, а также болевой синдром, возникающий во время выполнения теста, свидетельствуют о том, что задняя большеберцовая мышца не работает. Проверьте себя!
У маленьких детей этот тест не показателен, да и выраженная дисфункция все же встречается обычно после 20 лет.
Еще один ключевой признак, позволяющий отличить физиологическое плоскостопие от патологического, как уже упоминалось выше, – это боль. Физиологическое мобильное плоскостопие практически никогда не приводит к болевому синдрому. Поэтому, если почувствовали боль, – это симптом, который не стоит игнорировать. Боль может появляться не только в стопе, зачастую пациенты сначала жалуются на боли в коленях, тазобедренных суставах и на боли в спине (а иногда даже на боли в височно-нижнечелюстном суставе, т. е. представление о влиянии плоскостопия на весь опорно-двигательный аппарат в целом верное). Таким образом, основной вывод заключается в том, что лечить надо только тогда, когда есть а) нарушение функции и б) боль. Встает следующий закономерный вопрос: что делать, чтобы нарушение функции не возникало, и как лечить, если оно уже возникло?
Во многих исследованиях было показано, что патологическая форма плоскостопия в 60 % случаев встречается у людей, страдающих ожирением, чаще у женщин среднего возраста. К другим предрасполагающим факторам относятся сахарный диабет, артериальная гипертония, прием стероидных препаратов и предыдущая травма внутреннего отдела стопы (у спортсменов, танцоров). В этой связи рекомендации по здоровому образу жизни, правильному питанию и поддержанию здоровой массы тела можно рассматривать как рекомендации по профилактике плоскостопия.
В этой главе я все время делала акцент на том, как важно правильное функционирование мышц и связок. Очевидно, что чем сильнее мышцы голени и стопы и чем прочнее и эластичнее связки, тем эффективнее они будут поддерживать своды и тем лучше стопа будет работать. Мышцы и связки укрепляются тогда, когда работают в режиме, заложенном природой. Отсюда логично следует вывод о пользе и необходимости регулярной физической нагрузки и нецелесообразности ограничений естественных движений стоп. Мы же в своей повседневной жизни ограничиваем естественные движения постоянно – целыми днями сидим в офисах и ходим по жесткой ровной поверхности (асфальту) зачастую в неудобной обуви, с плохо амортизирующей подошвой (а дамы и вовсе предпочитают каблуки). Давно известен факт, что чрезмерные ударные нагрузки могут даже приводить к переломам костей стопы (так называемые маршевые или стрессовые переломы, впервые описанные у солдат русской армии в XIX веке). Более того, в нашей стране и в странах СНГ существует миф о пользе и необходимости жесткой ортопедической/профилактической обуви для детей с того момента, когда они делают первый шаг, а то и просто встают, пусть даже в кроватке. Детей заковывают в жесткие ботинки с высокими задниками, в которых они ходят и на улице, и в саду/школе и даже дома. В итоге к 5–7 годам, когда свод стопы должен был бы сформироваться, у ребенка имеются совершенно плоские стопы и часто уже с болевым синдромом, потому что мышцам стопы и голени все это время не давали правильно работать. Это подтверждено клиническими исследованиями. Равно как и то, что никакая профилактическая или ортопедическая обувь не способна влиять на правильное формирование стоп.
Таким образом, регулярная физическая активность, в которой задействовано как можно больше мышечных групп, – отличная профилактика плоскостопия. Замечательно тренируют нашу любимую заднюю большеберцовую мышцу упражнения на баланс, в этом отношении ролики и коньки являются весьма полезным спортивным инвентарем (при соблюдении техники безопасности!). Ношение правильной обуви с мягкой, податливой подошвой также позволит дольше сохранить здоровье ваших стоп. Детям рекомендуется выбирать обувь с формоустойчивым задником, это не означает высокий и жесткий задник, это означает лишь то, что он должен сохранять форму во время ходьбы и поддерживать правильное положение пяточной кости. Подобный задник рекомендован и взрослым, поэтому балетки, угги, шлепанцы, мягкие тканевые мокасины или эспадрильи – не самый полезный выбор. Если проблема уже есть, на помощь придут ортопедические стельки, которые, конечно же, должен подбирать индивидуально врач-ортопед. Стельки, как и подошва у обуви, должны быть мягкие и удобные, чтобы они помогали и поддерживали стопу, а не блокировали движения в подтаранном суставе. Болевой синдром при ношении стелек указывает на то, что они подобраны некорректно. Правильные стельки также не будут лишними каждому активному человеку, особенно занимающемуся бегом или прыжковыми видами спорта.
Мы привыкли регулярно чистить зубы, мыть голову, ухаживать за ногтями, бриться или наносить макияж. Многие регулярно ходят в фитнес-клубы, бегают, занимаются кросс-фитом, йогой, пилатесом, танцами и другими видами активности, но мы не привыкли уделять внимание своим ногам, к ним мы обращаем свой взор только тогда, когда они начинают болеть. А между тем именно благодаря ногам мы можем делать практически все, что делаем ежедневно, так почему же не уделить им хотя бы пять минут в день? Легкая гимнастика, разминающая все 33 сустава и расслабляющая подошвенный апоневроз, выполняемая ежедневно, позволит избежать многих проблем в будущем. Самой простой и доступной гимнастикой является хождение босиком по разнообразным поверхностям. Не стоит, конечно, ходить босиком по асфальту, мы уже поняли, что твердая ровная поверхность – не самое удачное покрытие. Лучше делать это за городом, на море, на даче, ходить по песку, по камням, по траве, по земле… Дома на помощь придет ортопедический коврик. Ходите босиком, это и закалка, и прекрасная тренировка мышц.
Берегите свои стопы! Их всего две.