Мало кто никогда не сталкивался с болью в суставах. Это одна из самых частых жалоб в кабинете врачей общей практики и терапевтов, ортопедов и ревматологов. Боль в суставе может быть вызвана множеством причин, включая различные скелетно-мышечные заболевания, ревматические болезни, инфекционные болезни и просто травмы. Но в этом разделе мы поговорим о наиболее часто встречающемся заболевании суставов – остеоартрите. От этого недуга страдают около 20 % населения Земли, при этом распространенность среди людей старше 55 лет составляет практически 80 %. Остеоартрит представляет собой серьезную экономическую и медико-социальную проблему, поскольку является основной причиной нетрудоспособности у людей старшего возраста. Например, только США это обходится в 195 миллиардов долларов ежегодно.
Ранее считалось, что остеоартрит вызван износом и разрушением суставного хряща вследствие процесса естественного старения, сродни образованию морщин на лице. Поэтому в России эту болезнь принято называть остеоартрозом или деформирующим артрозом (эти термины подчеркивают дегенеративную природу заболевания). Однако последние исследования показали, что немаловажную роль в развитии болезни играет воспалительный процесс, поэтому в западных странах ее стали называть остеоартритом (окончание «-ит» в медицине обычно означает воспаление органа или ткани).
Кроме того, в настоящее время известно, что в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и околосуставные ткани, т. е. это заболевание ВСЕГО сустава.
Чаще всего поражаются крупные суставы конечностей: тазобедренный и коленный суставы, суставы позвоночника, стопы и мелкие суставы кистей рук (с образованием характерных узелков на уровне межфаланговых суставов). Бывает и генерализованный остеоартрит, когда поражаются сразу несколько суставов.
Точные причины данного заболевания неизвестны. В эпидемиологических исследованиях было выявлено множество предрасполагающих факторов, часть из которых управляемы (т. е. на них можно повлиять), а часть неуправляемы. К сожалению, важными неуправляемыми факторами являются возраст и пол. Это особенно грустно, учитывая постоянное повышение пенсионного возраста в нашей стране. Как упоминалось выше, от остеоартрита той или иной локализации страдают около 80 % людей старше 55 лет, в то время как в возрастной группе от 25 до 35 – всего 0,1 %. Чаще страдают женщины, что, по всей видимости, обусловлено изменениями гормонального фона.
Наиболее значимым управляемым фактором является ожирение. Существует стойкая корреляция между индексом массы тела и риском развития остеоартрита коленных и тазобедренных суставов.
Физическая активность, под которой подразумевается как повседневная активность, так и профессиональная деятельность, включая профессиональный спорт, также является фактором риска. Но в данном вопросе есть некоторая путаница. Вроде бы очевидно, что тяжелый физический труд или профессиональный спорт приводят к более быстрому изнашиванию суставов вследствие как общей нагрузки, так и постоянно повторяющихся микротравм. Показана четкая взаимосвязь между родом деятельности (или видом профессионального спорта) и заболеванием того или иного сустава. А с другой стороны, в последние десятилетия в ортопедии даже появился специальный термин «офисное колено» для обозначения остеоартрита у молодых людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Где же истина? Как обычно, где-то посередине. Было показано, что адекватная, т. е. низкоинтенсивная физическая активность необходима для нейроанатомически нормального сустава. В случае же повторяющейся высокоинтенсивной нагрузки суставы находятся в зоне риска. Если же сустав изначально имеет анатомические нарушения, он подвержен риску даже при низкоинтенсивных нагрузках. Под низкоинтенсивными нагрузками (это специально подчеркивается) подразумевается повседневная физическая активность в рамках хобби, фитнеса или любительского спорта.
Генетические факторы тоже играют роль в развитии остеоартрита. Особенно это справедливо для первичной генерализованной формы, когда поражаются мелкие суставы рук, тазобедренные и коленные суставы. По-видимому, имеет место нарушение синтеза коллагена и метаболизма хрящевой и костной ткани. Наследственные и приобретенные состояния, связанные с нарушением обмена кальция и отложением его солей, также предрасполагают к болезням суставов.
Перенесенные ранее заболевания суставов (например, дисплазия тазобедренного сустава в детстве) или травмы (переломы и вывихи), безусловно, способствуют более раннему развитию остеоартрита в поврежденных суставах.
Что же происходит с суставом при этом заболевании?
Суставные поверхности костей довольно неровные, имеют множество борозд, выступов и изгибов. Для того чтобы устранить эти неровности и уменьшить трение, природа покрыла кость уникальной тканью – гиалиновым хрящом. Это удивительно прочная, химически устойчивая и при этом эластичная ткань, поверхность которой обладает идеальным скольжением. Суставной хрящ позволяет равномерно распределить нагрузку и уменьшает силу толчка, возникающую при движении. Он состоит из особых клеток – хондроцитов, окруженных внеклеточным матриксом, включающим различные макромолекулы, самые известные из которых – протеогликаны и коллаген. Протеогликаны – сложные молекулы, состоящие из белка, связанного с длинной углеводной цепью – глюкозаминогликаном. Почему я так подробно на этом останавливаюсь? Потому что про глюкозаминогликаны слышали все. Это известные практически каждому хондроитинсульфат и гиалуроновая кислота, которые, согласно распространенному мнению, при приеме внутрь (или посредством инъекций) могут вернуть молодость суставам. Так ли это на самом деле, узнаем чуть позже. Помимо суставного хряща, в суставе есть синовиальная мембрана, выстилающая капсулу сустава изнутри и продуцирующая «смазку» – синовиальную жидкость. Именно синовиальная жидкость доставляет в хрящ питательные вещества, поскольку кровеносные сосуды в хряще отсутствуют. Хрящ очень прочно соединен с подлежащей костью и даже при высокоинтенсивной травме скорее произойдет перелом кости, чем отслоение хряща.
Патологический процесс при остеоартрите начинается с поражения хряща: вначале возникает его отек, затем разволокнение, после чего в поверхностных слоях появляются трещины и изъязвления. Этот процесс опосредуется специальными молекулами воспаления – цитокинами – и особыми ферментами, разрушающими хрящ. Воздействие на процесс синтеза этих соединений перспективно в отношении лечения остеоартрита. По мере истончения хряща обнажается подлежащая кость, которая теряет способность адекватно противостоять нагрузке и начинает разрастаться и изменяться. Разрастание кости и образование грубых выростов (остеофитов) приводит к сужению суставной щели, нарушению формы суставных поверхностей, усиливается трение и появляются такие клинические симптомы болезни, как хруст и тугоподвижность. Продукты распада хряща и кости попадают в полость сустава и вызывают реакцию со стороны синовиальной оболочки (синовит), клетки которой начинают продуцировать еще больше воспалительных молекул. Круг замыкается.
Поскольку в хряще отсутствуют нервные окончания, долгое время остеоартрит течет бессимптомно. Боль появляется тогда, когда в процесс вовлекаются околосуставные ткани. Боль глубокая, тупая, изматывающая, усиливающаяся при физической нагрузке и исчезающая в покое. Характерная особенность – боль в самом начале нагрузки, так называемая «стартовая боль». Выраженность болевого синдрома зависит и от внесуставных факторов, таких как болевой порог пациента и выраженность спазма мышц, окружающих сустав. Кроме того, включается механизм так называемой нейропатической боли вследствие повышенной чувствительности болевых рецепторов и избыточной активации как путей передачи болевого импульса, так и болевых центров в головном мозге.
Для постановки диагноза обычно бывает достаточно жалоб, клинической картины и рентгенологического исследования. Иногда врачу может потребоваться анализ крови с определением таких показателей, как СОЭ (скорость оседания эритроцитов), С-реактивный белок и мочевая кислота. Это нужно для того, чтобы вовремя исключить ревматические болезни. Более точные методы диагностики, такие как компьютерная томография, требуются обычно только при планировании оперативного лечения.
В рентгенологическом заключении обычно указывают степень остеоартрита от первой до четвертой, в зависимости от выраженности патологических изменений. Однако при остеоартрите рентгенологическая картина и выраженность жалоб часто не соответствуют друг другу, иногда при 1–2-й степени пациента мучают невыносимые боли, а иногда при 4-й степени и полном разрушении сустава пациент продолжает вести активный образ жизни.
Что делать, если диагноз остеоартрита подтвержден?
На первом месте в лечении в настоящее время стоят немедикаментозные методы, включающие коррекцию образа жизни и образование пациента. Целью лечения является максимально облегчить болевой синдром, оптимизировать функцию и, по возможности, замедлить процесс разрушения сустава. В данном контексте основной задачей становится модификация управляемых факторов риска. Как уже упоминалось выше, даже незначительная потеря массы тела (10 %) позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить функцию.
В многочисленных клинических исследованиях было подтверждено, что регулярные физические нагрузки позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов. Более того, эффективность правильных физических упражнений сопоставима с эффектом обезболивающих препаратов. Сочетание аэробной нагрузки и силовых упражнений позволяет достичь очень хороших результатов. Такое лечение, безусловно, должно назначаться индивидуально специальным врачом и осуществляться под контролем специалиста. В нашей стране этим занимаются врачи лечебной физкультуры и врачи-реабилитологи. А в западных странах такой врач называется физиотерапевтом, т. е. это доктор, занимающийся лечением посредством движения, а именно физических упражнений. Он может использовать в своей работе дополнительные методики, например, мануальную терапию или кинезиотейпирование, однако такое лечение не имеет ничего общего с той физиотерапией, к которой привыкли пациенты в нашей стране.
Вспомогательной, но зачастую достаточно эффективной мерой лечения является ношение специальных ортезов или брейсов, а также индивидуальных ортопедических стелек. Это позволяет перераспределить нагрузку и восстановить правильное соотношение между сегментами конечности. Использование трости также помогает разгрузить больной сустав, трость должна находиться в противоположной больному суставу руке.
Медикаментозные методы лечения, то есть использование лекарственных препаратов, часто необходимы для снятия болевого синдрома. Обычно назначают препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Начать целесообразно с их местного применения в форме гелей или мазей. Наилучшим образом зарекомендовали себя такие препараты, как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен. Последние западные рекомендации описывают такой препарат, как троламина салицилат, однако в нашей стране он пока не зарегистрирован. Для пациентов, которым противопоказаны НПВС, можно применять гели с капсаицином. Это вещество, получаемое из красного перца чили, обладающее разогревающим эффектом. Его обезболивающее действие обусловлено влиянием на так называемые ноцицептивные (болевые) нейроны и нарушением передачи нервного импульса. Он не оказывает системного действия и может применяться практически без ограничений.
При неэффективности местной терапии назначается прием противовоспалительных препаратов внутрь. Однако применение этих препаратов ограничено у пациентов с сопутствующей патологией, такой как заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и сердца. Следует начинать лечение с минимальной эффективной дозы препарата и только под контролем врача.
Остеоартрит сопровождается обычно выраженным нарушением качества жизни. Пациенты страдают от невозможности комфортно выполнять повседневные дела, нарушается сон, страдает общее настроение и мироощущение. Постоянный болевой синдром провоцирует развитие депрессивных состояний. Поэтому не надо удивляться, если врач предложит оценить уровень депрессии по специальной шкале и назначит антидепрессант – это общепринятая практика в западных странах. Такого рода препараты позволяют разорвать порочный круг «нейропатической» боли.
Для лечения остеоартрита очень популярны внутрисуставные инъекции различных препаратов. Это либо гормоны, либо препараты гиалуроновой кислоты, представляющие собой своего рода протезы синовиальной жидкости, либо обогащенная тромбоцитами плазма. В России широко применяется внутрисуставное введение озона. Что касается гормонов, их введение в сустав не прописано ни в одной из современных рекомендаций, поскольку они обладают кратковременным эффектом (до 4 недель), а при частом повторном введении происходит дополнительное разрушение суставного хряща. Однако введение гормонов приводит к быстрому купированию болевого синдрома, поэтому может использоваться для облегчения состояния пациента при неэффективности других методов обезболивания и в том случае, если планируется оперативное лечение и до него надо «дотянуть». Необходимо помнить, что количество инъекций не должно превышать 3–4 в год. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (например, синвиск, ферматрон, остенил) не относится к методам с доказанной эффективностью. В большом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании было показано, что введение гиалуроновой кислоты имеет незначительное и весьма сомнительное преимущество по сравнению с плацебо, однако может сопровождаться множеством побочных эффектов. Кроме того, подобного рода препараты имеют очень высокую стоимость.
Антибактериальное, омолаживающее, восстанавливающее, общеукрепляющее и любое другое волшебное действие озонотерапии – пока не более чем миф. В источниках упоминается лишь одно клиническое исследование, начатое в 2010 году и включающее всего 20 пациентов, в котором авторы намеревались доказать обезболивающий эффект озонотерапии при введении в коленный сустав. Результаты так и не были опубликованы. А вот об опасных эффектах озона известно достаточно много, так стоит ли рисковать?
Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в сустав – довольно популярный метод лечения различного рода травм, особенно в сфере спортивной медицины. Эффект, как считается, обусловлен тем, что такая плазма (полученная из собственных клеток пациента) очень богата различными факторами роста и поэтому обладает способностью восстанавливать поврежденные ткани. Отсюда и идея о возможном положительном влиянии на хрящ. Однако серьезных доказательств эффективности этой методики пока нет, а стоимость весьма существенная.
В России пациентам часто назначают инъекции препаратов, содержащих в составе «концентрат мелкой морской рыбы» или «вытяжку из петушиных гребней». Не менее двадцати инъекций делается пациенту – в мышцы или непосредственно в сустав, в зависимости от фантазии врача. Надо ли говорить, что никаких клинических исследований подобные препараты не проходили. Представить себе, что соединения (пусть даже нужные и полезные) из рыбного концентрата «встроятся» на место поврежденного хряща, практически невозможно. Поэтому прежде чем что-то колоть, внимательно прочитайте состав.
Надо помнить о том, что при любой инъекции в сустав и не только (инвазивном воздействии) всегда есть риск инфекционных осложнений! Эти процедуры могут проводиться только опытным врачом в условиях процедурного кабинета или операционной. Введение препаратов в тазобедренный сустав на западе возможно только под контролем УЗИ или МРТ, а вот в нашей стране это, увы, практикуется во многих частных медицинских центрах. Необходимо помнить, что вред от таких процедур может существенно превышать пользу.
Таким образом, из инвазивных методик лечения остеоартрита остается одна единственная, но действительно наиболее эффективная – оперативная замена сустава, говоря на медицинском языке, протезирование. Протезирование может быть тотальным (когда заменяются обе сочленяющиеся суставные поверхности) или частичным (когда меняется только один компонент). Сейчас такая операция стандартна и выполняется в любом крупном ортопедическом стационаре. Современные протезы служат двадцать и более лет и позволяют пациентам вести полноценный и физически активный образ жизни.
Еще несколько слов о популярных, но, увы, неэффективных методах лечения. В частности, препараты хондроитин сульфата, гиалуроновой кислоты для приема внутрь (артра, дона, терафлекс) часто назначаются врачами при заболеваниях суставов. Различные биологически активные добавки (рыбий жир, куркумин, коллаген, добавки на основе растения Боссвелия) пачками скупаются в аптеках. Надо понимать, что все эти препараты не относятся к классу лекарственных средств и поэтому не подлежат обязательным клиническим исследованиям. Соблюдение всех технологий их изготовления остается на совести производителя. Но поскольку при изучении отдаленных последствий их приема (> 6 мес.) не было выявлено никаких побочных эффектов, если пациент настаивает на их применении, врачи обычно не возражают, т. к. эффект плацебо в медицине еще никто не отменял. Существует распространенное заблуждение, что употребление холодца, куриных и свиных хрящей, а также сливочного масла позволяет восстановить поврежденный суставной хрящ и «смазать» суставы изнутри. Увы, это не более чем миф. Ни холодец, ни свиные уши, ни крепкий куриный бульон не обладают способностью восстанавливать хрящ. Эти продукты, безусловно, содержат коллаген и гликозаминогликаны, но эти соединения расщепляются в желудке на составные молекулы, а не попадают прямиком в больной сустав. Аналогично происходит и со сливочным маслом, жиры в его составе никак не могут повлиять на качество синовиальной жидкости. Поэтому что касается специального питания для суставов – его не существует. Однако в одном исследовании было показано, что средиземноморская диета, богатая овощами, фруктами, рыбой, морепродуктами и оливковым маслом, помогает уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни.
Что касается аппаратной физиотерапии, акупунктуры, чрескожной электромиостимуляции, лазеротерапии, криотерапии, грязелечения – все эти методики также относятся к методам с недоказанной клинической эффективностью. Их эффект обусловлен, главным образом, психологическим и успокаивающим действием на пациента. Если у пациента есть положительный опыт применения указанных методик, он может применять их и дальше, однако тратить баснословные суммы денег на аппараты для домашней физиотерапии нецелесообразно, гораздо эффективнее купить карточку в фитнес-клуб.
Итак, несмотря на все достижения современной медицины, она так и не научилась восстанавливать поврежденный суставной хрящ. Поэтому гораздо проще и реальнее предотвратить его разрушение. Для этого нужно много двигаться, следить за массой тела и правильно питаться. Самые простые, но такие сложные рекомендации. Но почему бы не начать прямо сейчас? Дочитав эту главу, закройте книгу и выходите на прогулку.