В последние годы в лечении онкологии происходит революция, где на помощь традиционной химиотерапии приходит более узконаправленное и эффективное лечение. Иммунотерапия – это новое слово в лечении онкологических заболеваний. В ее основе лежит более детальное понимание взаимодействия организма и опухоли.

Дело в том, что в организме каждого человека происходит постоянная борьба иммунной системы с опухолевыми клетками, и во многом появление злокачественной опухоли связано с дефектом иммунной системы. Используя специальные механизмы внутреннего контроля, опухолевые клетки приобретают способность «ускользать» от иммунной системы.

Ответ иммунной системы на опухоль представляет собой цепь реакций, где дефект одного из звеньев блокирует весь цикл. В целом этот цикл можно описать так:

– клетки опухоли экспрессируют антигены, которые в различной степени отличают опухоль от нормальной ткани;

– эти антигены захватываются и обрабатываются антигенпрезентирующими клетками, такими как дендритные клетки;

– далее антиген презентуется клеткам иммунной системы, в том числе Т– и В-лимфоцитам;

– иммунная система узнает и отвечает на эти антигены, в особенности за счет выработки цитотоксических Т-клеточных антигенспецифических ответов и развития иммунологической памяти;

– цитотоксические эффекторные Т-клетки перемещаются к опухоли и атакуют клетки, экспрессирующие антиген.

Множество опухолевых клеток уничтожается еще до появления клинических признаков рака, а некоторые опухоли находятся в состоянии равновесия с иммунной системой до тех пор, пока какое-либо событие не изменит баланс в ту или иную сторону. Однако опухолевые клетки адаптируются и меняются путем естественного отбора, чтобы ускользнуть от иммунного ответа.

Сегодня мы можем воздействовать на как минимум 2 звена, запуская этот цикл заново.

1) Анти-CTLA4 (Ипилимумаб) блокирует рецептор на мембране Т-лимфоцитов, который выключает активацию иммунитета. В нашем организме все сбалансировано, и если иммунная система будет «слишком активна», то начнет атаковать нормальные клетки организма – так возникают аутоиммунные заболевания. Данный препарат блокирует механизм «блокирования» иммунной системы, позволяя ей «раскрутить» противоопухолевый иммунитет и увеличить количество Т-лимфоцитов, которые будут атаковать опухоль.

2) Ингибиторы контрольных точек. Это моноклональное антитело, блокирующее рецепторы клеточной гибели PD1 (пембролизумаб, ниволумаб) и их лиганды PD-L1 (атезолизумаб, дурвалумаб). Активация рецепторов PD1 специальным лигандом, который находится на поверхности опухолевых клеток, запускает механизм клеточной гибели клеток иммунной системы. Этот механизм предусмотрен в норме для соблюдения баланса иммунитета, но используется опухолевыми клетками для «ускользания». Препараты этой группы блокируют этот механизм, позволяя иммунной системе снова видеть и атаковать опухолевые клетки.

Данная терапия сегодня активно изучается и используется в лечении метастатической меланомы, немелкоклеточного рака легких, рака мочевого пузыря, колоректального рака, лимфомы Ходжкина, карциномы Меркеля, рака головы и шеи, печени и в случае некоторых других опухолей в определенных обстоятельствах.

Но, к сожалению, пока она работает лишь в ограниченном числе случаев: 10–30 %. Иммунотерапия эффективна тогда, когда противоопухолевый иммунный ответ имеется, но он заблокирован. Но в большинстве случаев (более 70 %) по тем или иным причинам иммунный ответ не реализуется. В настоящее время ведется множество исследований, направленных на моделирование иммунного ответа.

Одной из отличительных особенностей является то, что если на иммунотерапию возникает ответ, то он часто может быть очень длительным.

На фоне иммунотерапии также возникает токсичность, в том числе и серьезная. Она имеет другой профиль, нежели чем при стандартной химиотерапии. Связаны эти побочные действия с аутоиммунными реакциями на фоне «гиперактивного» иммунитета. Среди них отмечают

– кожную сыпь и витилиго;

– энтероколит;

– гепатит;

– тиреоидит;

– пневмонит;

– гипофизит;

– увеит;

– надпочечниковую недостаточность;

– нефрит;

– артрит и дерматомиозит;

– панкреатит, аутоиммунный диабет.

Очень важно, чтобы проведение этой терапии осуществлялось врачами-онкологами, имеющими опыт как проведения этой терапии, так и выявления на ранней стадии осложнений и их лечения. Раннее распознавание осложнений позволяет провести эффективное лечение коротким курсом глюкокортикостероидов, однако ряд побочных эффектов может длиться постоянно и требовать заместительной терапии (например, при аутоиммунном поражении щитовидной железы).