В последние годы в России, наконец, стали говорить о скрининге, но пока этот вопрос остается на уровне обсуждения, и организованного скрининга у нас нет. Более того, многие специалисты не до конца понимают, что такое скрининг и в чем его принципиальное отличие от ранней диагностики.

Скрининг рака – это мероприятия, направленные на выявление бессимптомного (доклинического) рака или предраковых состояний у условно здоровых людей, не предъявляющих никаких жалоб. С точки зрения организации, скрининг бывает двух видов – популяционный (централизованный, внедренный государством для всего населения определенной страны) и оппортунистический (не централизованный, организованный для отдельных лиц или групп, в том числе предлагаемый частными клиниками).

Скрининг всегда отдельный для каждого конкретного заболевания. Например, скрининг рака шейки матки или рака молочной железы – это 2 разных скрининга, которые могут быть представлены в конкретной стране как вместе, так и по отдельности, или не проводиться вовсе.

Необходимо помнить, что скрининг – это всегда баланс потенциальной пользы и потенциального риска. Даже у самого эффективного скрининга есть вред, который он приносит. Рассмотрим на примерах.

Пользой мы считаем выявление ранних форм рака, который мы можем излечить и который имеет смысл лечить на бессимптомной стадии. Дело в том, что разные типы рака развиваются с разной скоростью. Для наглядности в последнее время используется условное разделение опухолей на «черепах», «зайцев» и «птиц».

Опухоли-«черепахи» развиваются очень медленно и редко приводят к смерти. Например, рак предстательной железы, по данным аутопсий (вскрытий) мужчин в возрасте 80 лет и старше, умерших по другим причинам, выявлялся в более половины случаев. Эти мужчины не знали об этом заболевании и не имели никаких жалоб, связанных с ним. Если бы мы выявили рак предстательной железы у каждого из них, мы бы проводили диагностические (часто травматичные) манипуляции и не менее травматичное лечение (операции, лучевая терапия, гормонотерапия), которое сопряжено с рисками и осложнениями. Это не говорит о том, что при наличии жалоб не нужно ничего делать. Вспомните, мы говорим о скрининге, когда жалоб нет.

В разных странах проводился и исследовался скрининг рака предстательной железы с помощью анализа крови на онкомаркер ПСА (простатический специфический антиген). Были систематизированы 2 самых крупных клинических исследования, посвященных этому: американское исследование PLCO и европейское ERSPC, в которых приняло участие несколько сотен тысяч пациентов. Вывод: для того чтобы предотвратить 1 (одну!!!) смерть от рака предстательной железы, нужно подвергнуть скринингу 1000 человек (в рамках исследования в возрасте от 55 до 69 лет), что приведет к тому, что 100–120 мужчин получат ложноположительный результат, который приведет к биопсии (имеющей свои осложнения), а еще у 110 мужчин будет диагностирован рак предстательной железы, в результате которого около 50 мужчин получат осложнения (29 мужчин будут страдать эректильной дисфункцией, а 19 – неконтролируемым мочеиспусканием). Тем не менее это все равно снижает смертность от рака предстательной железы в ряде исследований, в связи с чем предлагается обсуждать с каждым мужчиной индивидуально, хочет ли он участвовать в таком виде скрининга или нет.

Вернемся к нашим сравнениям. Другой крайностью будут опухоли-«птицы». Это те виды злокачественных опухолей, которые мы «не успеем поймать». Они быстро развиваются и трудно поддаются лечению. Например, рак поджелудочной железы. Сегодня нет вида исследования, которое могло бы предсказать появление этого относительно редкого (около 3 % от всех онкологических заболеваний) вида рака и использоваться в качестве скрининга. Выполнение таких исследований, как УЗИ брюшной полости или более сложных исследований всем даже раз в год не будет эффективно. Стоит ли выполнять их более часто? Насколько часто? Представьте себе, что вам говорят о необходимости, например, каждые 3 месяца проходить УЗИ, а лучше КТ брюшной полости. Подумайте, какой объем финансирования, выделенного на здравоохранение, то есть лечение всех людей от всех болезней, будет тратиться на эти мероприятия. А сколько вреда будет от этого? Притом нужно помнить, что рак поджелудочной железы – это быстропрогрессирующее заболевание. Таким образом, с помощью современной науки мы точно понимаем, что такой скрининг принесет намного больше вреда, чем пользы.

Скрининг эффективен при выявлении опухолей-«зайцев» – тех, которые мы можем вовремя поймать, лечение которых будет приносить больше пользы, чем вреда. Как определить эффективность? Внедрение скрининга всегда ассоциировано с увеличением заболеваемости. Это связано, в первую очередь, с большей выявляемостью. Поэтому единственным адекватным показателем эффективности скрининга может быть только снижение смертности, как связанной с конкретным заболеванием, на которое направлен скрининг, так и общей.

Поэтому сегодня есть очень ограниченное количество эффективных скринингов – это скрининг рака молочной железы, шейки матки, легких и толстой кишки, что нашло свое отражение в рекомендациях МАИР по профилактике рака (см. выше). Скрининг – это сложное и дорогостоящее мероприятие, которое не только выявляет заболевание; это отлаженная цепочка всех дальнейших действий, включая последующую диагностику и лечение. Он проводится в большинстве стран с хорошо развитой медициной и спасает жизни.

Хорошей демонстрацией эффективности скрининга в сравнении с его отсутствием является тот факт, что скрининг рака шейки матки показал значительное (в разы) снижение смертности от этого заболевания в тех странах, где скрининг работает (США, скандинавские страны). Там рак шейки матки практически не встречается на поздних стадиях и считается контролируемым заболеванием. В нашей стране, к сожалению, скрининга рака шейки матки нет, и, согласно официальной статистике, наблюдается постоянный рост заболеваемости и смертности, а выявляемость на запущенных (3 и 4) стадиях на 2016 г. составила 32,9 %. К сожалению, рак шейки матки в России сегодня является самой частой причиной смерти молодых женщин.

Скрининг четко определяет возраст его начала и завершения, то есть тот, в котором он будет наиболее эффективен и наименее вреден. Сегодня мы можем твердо говорить, что есть убедительные данные, доказывающие пользу от следующих видов исследований.

1. Женщины старше 25 лет. Во всем мире рак шейки матки становится управляемым заболеванием за счет эффективного скрининга. Достаточно сходить к гинекологу и сделать простой анализ – ПАП-тест (мазок на цитологию по Папаниколау), а тем, кто старше 30 лет, еще и тест на ВПЧ (вирус папилломы человека). Если уже сделали, и все было хорошо, то вспомните, как давно это было, – рекомендовано повторять анализы каждые 3 года и так до наступления 65-летнего возраста. Если будут выявлены изменения, доктор скажет вам, что нужно с этим делать и как часто приходить на повторные обследования.

2. Женщины в возрасте 40–50 лет. Посетите онколога или маммолога для того, чтобы принять решение о начале скрининга рака молочной железы – в этом возрастном диапазоне решение должно приниматься самостоятельно: есть потенциальная польза, но и потенциальный вред. А вот в возрасте более 50 лет в большинстве стран рекомендовано выполнять маммографию ежегодно или раз в 2 года. Это позволяет выявлять рак молочной железы на ранней стадии, а значит, вылечивать его.

3. Мужчины и женщины старше 50 лет. Рак толстой кишки – полностью профилактируемое заболевание, если проводить скрининг, т. е. выполнять колоноскопию раз в 10 лет. Существуют другие способы скрининга, например, сигмоидоскопия раз в 5 лет и ежегодно iFOBT – тест на определение скрытой крови в кале или КТ-колонография раз в 5 лет. Эти мероприятия работают до достижения 75-летнего возраста. Об оптимальном варианте скрининга лучше поговорить с врачом.

4. Мужчины и женщины старше 55 лет, которые курят или курили более 30 лет по 1 пачке в день или эквивалентно, а также те из них, кто бросил менее 15 лет назад, – ежегодное проведение низкодозной КТ грудной клетки (простого и относительно безопасного метода диагностики) может спасти от рака легких, обнаружив его на ранней стадии. Рентгенография и тем более флюорография не могут быть альтернативой – это не работает.

Естественно, есть более широкие показания для этих и многих других видов диагностики, о чем вам подробно расскажет врач. Особенно это может касаться тех, у кого в семье есть случаи онкологических заболеваний у родственников первой и второй линий.

К сожалению, под видом превентивной диагностики рака, в рамках так называемых чекапов, часто предлагаются дорогие и зачастую небезопасные исследования, не имеющие никакого практического смысла. Если у вас нет никаких жалоб и подозрений и вы решили просто провериться, вот список исследований, которые делать не следует.

1. Онкомаркеры. Нет универсального опухолевого биомаркера, который можно найти при любом виде рака. Онкомаркеры неспецифичны – могут повышаться при отсутствии опухоли и могут быть в норме при наличии рака. Онкомаркеры никогда не используются для первичной диагностики. Их основное применение – уточняющая диагностика и контроль за проводимой терапией, а также, в ряде случаев, контроль после проведенного лечения.

2. МРТ всего тела. По сути сумма отдельных МР-исследований разных частей тела, которая часто предлагается в рамках чекапа. Данное исследование по целому ряду технических причин не может быть качественно выполнено за час-полтора. МРТ – сложный и дорогой метод обследования, который не показал никакой пользы в скрининге здорового населения. Он не может в таком режиме выявлять большинство онкозаболеваний. Одна из целей назначения такого исследования – найти и лечить у вас целый ряд малозначимых явлений и состояний, зачастую не требующих никакого лечения. По тем же причинам не следует без показаний в рамках чекапа проводить КТ всего тела и ПЭТ-КТ.

3. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, как это ни печально, назначенное без каких-либо причин, не обладает никакой диагностической ценностью с точки зрения скрининга рака.

4. Эндоскопические исследования без причин лицам младше 45–50 лет. Если вы молоды, полны сил и вас ничто не беспокоит – не соглашайтесь на их проведение. Нет никаких данных, указывающих на необходимость скрининговой гастроскопии и колоноскопии в молодом возрасте (за исключением случаев семейной истории, в которых важно проконсультироваться с онкологом для возможного расширения показаний).

Но стоит четко понимать разницу между скринингом и ранней диагностикой. Все вышеописанное справедливо для скрининга, то есть когда нет никаких жалоб. В случае если имеются жалобы, которые могут быть характерны для онкологических заболеваний, необходимо обратиться к врачу, как можно быстрее провести диагностические исследования и выявить причину жалоб – это будет называться ранней диагностикой.

Какие жалобы могут быть выявлены при онкологических заболеваниях?

Некоторые виды онкологических заболеваний могут протекать бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Однако большинство из них все же могут иметь ранние признаки:

– длительно не заживающие язвы или белесые участки уплотнения на слизистой полости рта;

– частые носовые кровотечения, появление гнусавости или заложенности уха и снижения слуха на одной стороне;

– появление стойкой охриплости голоса;

– узловатое уплотнение в молочной железе, асимметрия, «втянутость» соска или кожи на определенном участке;

– кровянистые выделения из половых путей вне периода менструации или после полового акта;

– кровянистые или слизистые выделения с каловыми массами, а также изменение частоты опорожнения кишечника вместе с потерей веса;

– боли в верхней половине живота, чувство быстрого насыщения или потеря аппетита вместе с потерей веса;

– примесь крови в моче;

– изменение или увеличение родинки;

– появление плотной опухоли мягких тканей;

– увеличение и спаянность между собой лимфатических узлов;

– стойкая беспричинная потеря веса;

– у мужчин затрудненное и болезненное мочеиспускание, частые ночные позывы к мочеиспусканию, увеличение одного яичка.

Каждое из этих проявлений – причина для обращения к врачу. Это еще не означает наличия злокачественного образования, но служит сигналом для проверки.