В первый учебный день на втором курсе в медицинской школе при Корнелльском университете я сидел на предпоследнем ряду небольшой аудитории. Легендарный кардиолог и специалист по внутренним болезням по имени Эллиот Хохштейн стоял на кафедре, готовясь начать читать курс по физической диагностике: как правильно проводить осмотр пациента. По какой-то причине освещение в задней части аудитории работало плохо, поэтому кафедра, лектор и первые пять рядов всегда были освещены, в то время как на задних стоял полумрак. Эта картина напомнила мне бейсбольный стадион в момент, когда солнце отбрасывает тень на поле. Я часто говорил: «Им нужно поставить здесь фол-стойку».
Нас было восемьдесят девять человек. На лекции присутствовал весь курс — посещение было обязательным. Рядом со мной сидела девушка по имени Джуди Ванак, а рядом с ней — эдакий хиппи по имени Роджер Стаксман. Прошло почти сорок лет, а я до сих пор хорошо помню Джуди, потому что на курсе было всего пять девушек. Да у нас мормонов было больше, чем девушек. Да что там — даже хиппи было больше.
Когда после начала лекции прошло десять минут, я почувствовал у себя на плече чью-то тяжелую руку и вздрогнул от неожиданности. Это оказался какой-то парень с очень длинными волосами, который пролез прямо через меня, ловко, словно кошка, перемахнул на следующий ряд, затем — на следующий, продолжил пробираться вперед, буквально перешагивая на четвереньках одно плечо за другим. Он был не один — за ним последовали вторая, третья и четвертая волны вторжения. Несколько женщин переползли через спинки наших кресел, а за ними последовали другие длинноволосые мужчины. Ничего более странного со мной в жизни не происходило. Испуг сменился раздражением, а затем изумлением. Вторженцы пронеслись над всей аудиторией, передвигаясь из темноты в свет, их было больше дюжины, они собрались перед аудиторией и запели песню из мюзикла «Волосы».
Это была бродвейская труппа.
Идея устроить это представление пришла в голову Хохштейну. Продюсер мюзикла был его пациентом. Они исполнили весь музыкальный номер — это было просто нечто, — и, когда ушли, Хохштейн спросил у нас:
— Ну как вам?
Парень по имени Тори, очень разговорчивый парнишка, всегда сидевший в первом ряду, чтобы задавать самые дикие вопросы (и который, конечно же, стал гинекологом в Беверли-Хиллз), сказал:
— Боже, было просто невероятно в этом поучаствовать!
На что Хохштейн воскликнул:
— Именно! Главный секрет медицины заключается в том, чтобы быть активным участником, а не пассивным наблюдателем. Полностью погрузитесь в происходящее, задействуйте все органы чувств, и тогда вы станете великими врачами. Смотрите, слушайте, чувствуйте! Не стойте столбом. Будьте непредвзяты, потому что если вы заранее знаете, что нужно найти, то вы непременно это найдете, но неизбежно упустите что-то важное. А самые важные признаки, которые обнаруживаются при осмотре, являются многофакторными. Это не то, что вы просто ударяете молоточком по колену и нога при этом поднимается вот на столько, может, слишком высоко, может, недостаточно высоко. Нет! Тут важно все. Должны быть задействованы все органы чувств.
Он попал в точку, потому что физическое присутствие актеров ощущалось особенно ярко. Он оживленно говорил о медицинском осмотре, но при этом одновременно говорил и об увиденном нами выступлении. Когда они перемещались из темноты в свет, это было захватывающее зрелище, которое ощущалось очень живо. Мы чувствовали, как нас касались тела актеров, как нас хватали за плечи, отчего нам становилось неловко, однако тем самым нам была представлена идея о том, как важно касаться других людей, наших будущих пациентов.
Хохштейн говорил:
— Вы должны почувствовать это. Вы должны этому отдаться. К вам приходит молодая девушка, и вам нужно потрогать ее печень, понятно? Нельзя воспринимать ее как неодушевленный предмет. Перед вами не кусок дерева. Вам же знакомы эти кинестетические ощущения, когда кто-то вас трогает, как эти актеры, когда они двигали вас, карабкались через вас? Вот что чувствует ваш пациент. Вы должны быть с ним на одной волне, когда будете это делать.
В начале медицинской карьеры социологический переход к роли врача происходит далеко не сразу. Как следствие, в голове проносится куча неприятных вещей, и многие из нас, в том числе и я, начинали слишком близко к сердцу принимать страдания пациентов, особенно когда лечили больных, умирающих от рака. Эти пациенты частенько видели проблему во всем, включая нас, врачей: лифт поломан, еда паршивая, медсестры хамят. Они злятся на тот факт, что у них рак, что их ждет смерть и ни они, ни кто-либо другой не в состоянии этого изменить. Это запросто может проникнуть в головы начинающих врачей и уничтожить их.
Чтобы справиться с этим, мы должны были встречаться с психиатром — индивидуально и в небольших группах. Мой врач, очень известный пожилой психотерапевт, был совершенно бестолковым, и наши сеансы не принесли мне особой пользы. Одному из моих коллег, очень чуткому парню, который в конце концов занялся онкологией, повезло больше. На одном из сеансов он рассказал психиатру о том, как сильно его задевает злость пациентов, их проблемы, их жалобы. Психиатр ничего не сказал, а просто достал из кармана рубашки красивую авторучку и протянул ее перед собой, как бы показывая ее. Он просто держал ее, ничего при этом не говоря. Мой приятель, которому тогда было двадцать шесть или двадцать семь, встал со стула, подошел к психиатру и взял у него ручку.
Психиатр спросил:
— Вам была нужна эта ручка?
Мой друг ответил:
— Нет, не особо.
— Тогда зачем вы ее взяли?
— Я думал, что вы хотите, чтобы я ее взял.
— Пациенты выставляют перед вами свои проблемы напоказ. Они не просят вас их взять. Берите их, если только вам этого действительно хочется, если вам это нужно. В противном случае не нужно их трогать. Они обойдутся без ваших страданий. Вам и без того есть чем заняться.
Менее компетентный психотерапевт бы мог просто прервать его и сказать: «Трудно понять, что на уме у пациента, и вы не можете перенимать на себя его проблемы. Нужно уметь дистанцироваться, при этом сохраняя определенную чуткость». В принципе, все верно, но пример с ручкой куда более показательный. Ручка все решила.
Примерно в то же время — я тогда проходил практику в Сан-Франциско — у нас был пациент, фермер из пригорода Сакраменто с диагнозом кокцидиоидный менингит, также известный как пустынная лихорадка. Город Стоктон в Калифорнии — очаг этой заразы. Болезнь вызывает грибок, переносимый по воздуху вместе с частичками пыли, которые оседают в легких и заражают их. Развивается легочная инфекция по типу пневмонии. Она может перекинуться на мозг и вызвать воспаление мозговых оболочек. Лечение включает в себя спинномозговую пункцию, позволяющую ежедневно вводить лекарство в спинномозговой канал — это крайне инвазивная процедура, требующая длительной госпитализации.
Насколько серьезной ни казалась ситуация, у этого фермера была более насущная проблема. У его жены обнаружили раннюю стадию деменции, и она осталась одна на ферме с двумя немецкими овчарками. Он отчаянно нуждался в лечении, а она отчаянно нуждалась в нем.
Каждый день, когда учебная группа заходила к нему во время утреннего обхода, старший ординатор по имени Чин говорил фермеру, что его состояние улучшается, что легкие очищаются, и каждый день фермер в ответ спрашивал его: «Могу ли я сегодня поехать домой?» Когда это случилось в первый раз, Чин сказал: «Вы должны понять, что у вас серьезная инфекция и следующие две недели нам нужно будет вводить вам антибиотики». На следующий день во время обхода фермер повторил свой единственный вопрос: «Могу ли я сегодня поехать домой?» Чин снова все ему объяснил, уже с небольшим раздражением: «Через две недели». Прошло несколько дней, в каждый из которых ситуация повторялась и успела порядком нас утомить, однако Чин, который слишком буквально воспринимал мир и всех людей в нем, был просто вне себя. Это стало для него настоящей проблемой.
Один из интернов учебной группы, по имени Кравиц, любил показывать фокусы, а также был весьма талантливым карманником — привет из потраченной впустую юности. Чтобы заставить человека поверить в фокус, нужно знать, что у него на уме, и контролировать это. В этом и заключался настоящий талант Кравица. Как-то раз, после очередного предсказуемого диалога с фермером с последующими стенаниями старины Чина, Кравиц подкрался к нему сзади и легким движением руки на виду у всех вытащил у Чина бумажник. После этого он предложил нам пойти пообедать. Он знал, что Чин предложит за всех заплатить, потому что мы были интернами, он — старшим ординатором, потому что он был очень щедрым парнем и потому что Чин всегда платил. В столовой Чин полез в карман и воскликнул: «О боже! Где мой бумажник?» Он стал лихорадочно рыться в других карманах, вслух вспоминая, где он мог его оставить: «Я был в лаборатории, потом в токсикологии. Я был у главврача, а теперь он пропал». Он места себе не мог найти. Все уже сидели за столом, все, кроме Чина, который все продолжал говорить про свой бумажник.
Кравиц, расплатившийся за всех на кассе, решил сменить тему. «Давайте поговорим о каскаде свертывания крови», — сказал он, имея в виду изображаемую в виде схемы последовательность реакций, происходящих в процессе свертывания крови. Он принялся чертить схему на салфетке, а Чин, чьей работой было проводить нам подобные уроки, сказал: «Я не могу на этом сосредоточиться! Как я могу на этом сосредоточиться? Я не могу найти свой бумажник!»
Тогда Кравиц спокойно встал и сказал: «Да вот твой бумажник. Теперь ты знаешь, что чувствует этот фермер. У него дома жена с деменцией, которая полуголой разгуливает по ферме. Никто не кормит собак. Никто не кормит ее. Неужели ты ждешь, что он сосредоточится на всей этой ерунде, которую мы ему талдычим, когда единственное, чего он хочет, — это поскорее вернуться к своей жене?» Чин проверил содержимое бумажника. Мы не знали, скажет ли он Кравицу спасибо или прибьет его. Словно прочитав его мысли, Кравиц улыбнулся и сказал: «Кстати, спасибо за обед».
Она была молода (как и я), поразительно красива даже среди девятнадцатилетних (в отличие от меня), и она была серьезно больна. Это был закат Эры Водолея, и я работал в ночную смену в приемном покое Медицинского центра Калифорнийского университета на Парнас-авеню в Сан-Франциско середины 1970-х годов — оживленном, ярком месте, пускай оно еще до конца и не отошло от бурных 60-х. В городе было много проблем, и с нашей колокольни с видом на парк «Золотые ворота» мы могли воочию наблюдать за происходящим.
Ее звали Даниэль, как звали ее парня, значения не имеет, и мы предположили, что они оба принимали наркотики. Когда они заявились к нам одним поздним летним вечером, я заметил, какие они оба неопрятные, что было весьма типично для Сан-Франциско в то время. Парень рассказал мне, явно никуда не спеша, что после вечеринки у нее прямо на улице случилось несколько сильнейших эпилептических припадков. Он сказал, что любит ее, но при этом не мог сказать, откуда она родом, кто ее родители и как я могу с ними связаться. Он выглядел совершенно равнодушным ко всей этой ситуации, что, опять же, было абсолютно в духе того времени.
Не успели Даниэль доставить в смотровую, как она потеряла сознание. Зрачки были в норме, а дыхание — учащенным. Мы провели стандартное обследование: взяли анализы крови и мочи на наркотики. Не успел я выйти из палаты, как у нее начался сильный эпилептический припадок, продолжавшийся около двух минут. Несмотря на кислород, который мы ей давали, девушка начала синеть на глазах, а давление резко подскочило. Она сломала себе два зуба и обмочилась. Мы тотчас же доставили пациентку в реанимацию, где у нее продолжились периодические припадки — в сознание при этом она так и не приходила. Другими словами, у нее был эпилептический статус.
Следующие шесть часов я отчаянно пытался остановить приступ всеми привычными лекарствами. Мы отвезли ее вниз, чтобы сделать компьютерную томографию. На снимках не было никаких отклонений, никаких признаков тромбов в венах над мозгом, которые могли вызвать припадки у женщины ее возраста. Дело близилось к пяти утра. Я провел с ней всю ночь. Солнце заливало красками восточный край неба со стороны Парнас-авеню. Хотя она и не выглядела беременной, какое-то недоразвившееся чутье подсказало мне, что нужно поставить ей капельницу с магнием — проверенное средство от эклампсии. Мы поставили капельницу, и припадки чудесным образом прекратились.
Эклампсия — это связанное с беременностью заболевание, проявляющееся в виде ряда симптомов, схожих с теми, что испытывала Даниэль, однако мне даже в голову не пришло проверить ее на беременность, так что я запросил тест. Я полагал, что она уже какое-то время жила со своим парнем и что они легкомысленно относятся ко всему, включая контрацепцию. Такие люди живут под защитой ауры невежества: «Все нормально, все будет в порядке». Мое чутье, однако, подсказывало, что не будет.
Когда позже тем утром к нам присоединился заведующий для проведения обхода, я рассказал ему об этой ситуации и сказал, что, как мне кажется, тест на беременность должен дать положительный результат. Пока мы разговаривали, позвонили из лаборатории и сообщили, что тест отрицательный. Я спросил у него, что мне делать, и он ответил: «Никогда не стреляй в поющую птицу. Продолжай давать ей магний». У нас не было диагноза, у меня закончились догадки, однако каким-то образом магний ей помогал. Я не стал мешать птице петь.
Припадки прекратились, но Даниэль так и не пришла в себя. На следующее утро она умерла, но не от припадков, а от другой отдельной проблемы — бактериальной септицемии. Нам не удалось разыскать никаких близких родственников, а ее парень слинял на рассвете. Любопытно, что патологоанатом отказался проводить вскрытие, так что мы так и не узнали, чем были вызваны ее припадки. Хотя я и потерял своего пациента, слова заведующего навсегда остались со мной. Часто мы не знаем причину проблемы, однако порой нам удается найти эффективное лечение. Когда это случается, нужно перестать быть ученым и просто продолжать делать свое дело.
Год спустя, когда меня перевели в многопрофильную больницу Сан-Франциско, мне позвонил Боб Джонсон, ординатор, с которым я учился в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. Парень был страшно взволнован. Он сказал, что ему только что позвонил сосед его сестры, весь взбудораженный, и сказал:
— Я не могу разбудить твою сестру. Что мне делать?
Они жили в Хейт-Эшбери, поэтому первое, что пришло мне в голову, — это наркотики. Но поскольку это была сестра Боба, и поскольку он был из чрезвычайно уважаемой семьи из Уичито — крупные спонсоры Республиканской партии, военные в пятом поколении (у Боба даже была стрижка ежиком), — и поскольку сам Боб такую возможность исключал, я сразу же подумал: «Это не могут быть наркотики. Это должно быть что-то другое».
Боб был на дежурстве, и его некому было подменить. Он сказал мне, что скорая только что приехала домой к его сестре и они везут ее в многопрофильную больницу, где я работал старшим ординатором в приемном покое.
— Я просто хотел тебе сообщить, чтобы точно знать, что о ней позаботятся.
В этой больнице ординаторы проводили треть года. Место было впечатляющее, но при этом весьма запущенное, словно из второсортного фильма. Как сказал один из моих приятелей, ординатор хирургии, когда там начали делать ремонт: «Невозможно приукрасить дерьмо. Это все то же дерьмовое место». Больница представляла собой переоборудованный туберкулезный санаторий, и здесь царил полнейший бедлам. Временами часть больницы даже захватывали банды наркоманов. Две женщины-врача были изнасилованы в лифте. И тем не менее, если кто-то попал в беду, если ему нужно было что-то вскрыть и поставить его на ноги или если у кого-то случился обширный инфаркт, лучшего места для него было не найти. Мы, ординаторы, были в полном восторге от этого места. Мы обожали эти полукилометровые коридоры с огромными витражными окнами, обожали бесплатные ночные перекусы в виде требухи и мексиканского шоколада с хлебно-сырной запеканкой (наверное, это были просто остатки еды из столовой, подогретые в рентгеновском аппарате), нам нравилось то, что мы предоставлены сами себе. Нам в новинку и в радость помогать социально незащищенным слоям населения: проживающим в округе мексиканцам, филиппинцам, камбоджийцам и вьетнамцам, наряду с остальным неконтролируемым, малоимущим и неблагополучным населением Сан-Франциско 70-х годов. Конечно, не все наши пациенты были обделены судьбой.
— Хорошо, Боб, — сказал я. — Я понял. Не волнуйся. Я обо всем позабочусь и позвоню тебе.
Поскольку тогда еще не было мобильных телефонов, для такого обмена информацией приходилось постоянно бегать на сестринский пост.
За несколькими харизматичными исключениями, старшего врача в радиусе пяти миль от многопрофильной больницы Сан-Франциско было не найти, однако там работали одни из лучших сотрудников в мире: люди с именем. Раз уж это место, по сути, независимо управлялось ординаторами, главный ординатор был королем, а старший ординатор — принцем. Самые старшие ординаторы по медицине и хирургии, руководившие приемным покоем, были царем и царицей (демократией там и не пахло). Будучи старшим ординатором в приемном покое, я был царем Потреро-Хилл и наслаждался своим небольшим, но интереснейшим царством.
Помню, как-то вечером поступила женщина, и я решил, что у нее шок на фоне болезни Аддисона — нарушения работы надпочечников, которое может привести к коме. Как я до этого додумался, я не помню. Было около десяти вечера. Не совсем понимая, что делать, я позвонил диспетчеру больницы, чтобы узнать телефонный номер заведующего эндокринологией, который был единственным старшим эндокринологом в больнице. Диспетчер заверил меня: «Конечно, вы можете позвонить ему домой. Он ведь ваш коллега». Когда заведующий взял трубку и выслушал мою просьбу, то сказал: «Ты что, нахрен, издеваешься?! Разберись с этим!» — и повесил трубку. И я разобрался. Так тут все было устроено.
Сестра Боба была настоящей красавицей — блондинка, очень привлекательная, немного полноватая, но при этом чрезвычайно милая. Она приехала под обычный аккомпанемент визгливой сирены скорой помощи. У нас было принято считать, что всех, кто не смог пробиться в санитарную службу, брали на работу водителями скорой помощи. Тогда еще не было фельдшеров скорой. Водители скорой помощи умели делать искусственное дыхание и ставить капельницы. На этом их медицинские навыки заканчивались. Ну и еще водили они как психи.
Скорая заехала в бокс, над которым возвышались портик, колонны и маленький купол, — это был один из входов старого туберкулезного санатория. Одновременно здесь могли поместиться две машины скорой помощи, и одно место уже было занято. Я видел, как санитары положили девушку на каталку. Она была без сознания. Сопровождающим ехал ее сосед, который подбежал ко мне и сказал: «Знаете, у нее диабет». Это было любопытно и даже могло нам помочь — конечно, будь это правдой.
Пациентку доставили в травматологию. Выглядела она неважно: бледная, потная, посиневшие кончики пальцев на руках и ногах. У нее явно был шок и вазоконстрикция. Все в нашей группе нервничали. В конце концов, она была сестрой врача.
Медсестры травматологии — блестящие роботы. Они умеют срывать одежду одним плавным движением снизу вверх. Они раздели сестру Боба, нацепили на нее электроды, и сразу же мы не смогли снять кровяное давление. Она была при смерти. Ей сделали кардиограмму, которая показала очень медленный синусовый ритм. Тони Чимаранно был моим ординатором хирургии. Это был невысокий коренастый парень из Нью-Джерси, похожий на мафиози, с самыми густыми, черными и жирными волосами по эту сторону Скалистых гор, и нам было хорошо вместе. Как он говорил, он у нас резал, а я думал. «Ал, — рявкал он своим зычным голосом с хрипотцой, — что мне теперь делать? Ничего не понимаю».
Ситуация была критическая. Давление у девушки упало так сильно, что Тони не мог найти подходящую вену, чтобы поставить капельницу. Я принялся делать разрез ей на лодыжке: здесь в глубине есть одна крупная вена, и, если ее найти и просунуть палец, она наполнится кровью и в нее можно будет вставить все что угодно. Только Тони сказал, что я ее в жизни не найду, как я ее нащупал, поддел пальцем и вставил в нее детскую трубку для кормления толщиной в полсантиметра, которую используют для вливания больших объемов жидкости при шоке и травмах. Когда я ввел трубку, медсестры принялись яростно сжимать пакеты для переливания, чтобы наполнить ее тело жидкостью и поднять кровяное давление.
Мы взяли немного фенилэфрина и смешали его с физраствором, чтобы увеличить объем. Фенилэфрин — это препарат, который еще больше сужает периферические кровеносные сосуды для повышения давления. Приходится пожертвовать кровоснабжением конечностей, чтобы мозг, сердце, внутренние органы и легкие получали достаточное количество крови. Теперь жидкость заливалась внутрь вместе с фенилэфрином, и, когда я говорю «заливалась», я говорю это буквально. Судя по подвешенной к стойке капельницы бюретке — длинному прозрачному цилиндру, наполненному жидкостью, с мерными отметками на боку, — поток там был как у Ниагарского водопада. Давление удалось поднять, однако ее конечности выглядели ужасно. Я сказал одной из медсестер, что это сестра Боба, и она ответила:
— Что это может быть? Диабетическая кома? Шок?
— У нее месячные, — сказала другая медсестра, — и у нее там тампон. Похоже на токсический шок.
В то время медицинское сообщество только узнало о синдроме токсического шока. Он получил свое название в 1978 году, однако мы наблюдали его у пациентов еще за несколько лет до этого и поначалу называли такое состояние стафилококковым сепсисом. Некоторые из наших врачей уже придерживались мнения, что это связано с вызванной применением тампонов инфекцией, и именно так все поначалу и выглядело. У нее была сыпь, и я воскликнул:
— Боже! Наверное, ты права.
Так что мы дали ей антибиотики, и ее состояние стабилизировалось, но слишком уж быстро.
— Это не токсический шок, — сказал я медсестре несколько минут спустя. От токсического шока у нас уже умерло несколько пациентов, так что я видел, что он собой представляет. У нашей пациентки все было совсем по-другому.
Прошло двадцать минут, и мы уже поставили один неверный диагноз (не считая соседа с чушью про диабет). Я сказал:
— Что еще это может быть? Давайте возьмем кровь на анализ и доставим ее в реанимацию.
Она все еще была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Давление было приемлемым, однако для его поддержания нужно было постоянно заливать в нее большое количество жидкости. Каждый раз, когда мы снижали дозировку, давление падало.
В те дни, когда поступал пациент в коме, то первым, вторым и третьим пришедшим на ум диагнозом была передозировка.
Просто здравый смысл. Район, где располагалась больница, наводнили наркотики. Передозировки опиатами случались на каждом шагу. Прямо напротив больницы на углу можно было купить барбитураты. Часто мы не знали, какую именно дрянь толкали на улице в тот или иной день, но, если мы поддерживали дыхание пациента, он, как правило, выкарабкивался. Нередко это был целый коктейль из наркотиков, которые одновременно вызывали психическую депрессию, возбуждение и психоз, словно все торопились побыстрее закончить продвинутый курс психологии, а заодно повидаться с создателем. Но только не сестра Боба, ни в коем случае. Это казалось просто немыслимым.
Я позвонил Бобу и сказал:
— Думаю, тебе лучше приехать сюда. Я не знаю, что за чертовщина творится. Твоя сестра тут, она в очень плохом состоянии, и я вызываю Хиббарда. Нам нужна его помощь.
Хиббард Уильямс был нашим легендарным главным врачом.
Отделение интенсивной терапии — реанимацию — здесь называли «Грудак», потому что ей заведовали пульмонологи. Всем хотелось попасть сюда на стажировку, потому что каждый ординатор с первого дня оказывался в самой гуще событий. Эта больница чем-то напоминала полевой хирургический госпиталь. К нам попадали пациенты в критическом состоянии, которые нуждались в медицинском спецназе. Все допускают ошибки, однако нашими руками было спасено больше жизней, чем в любом другом месте, где мне доводилось работать. С минуты на минуту должен был приехать Хиббард, а мы все еще безуспешно пытались стабилизировать ее состояние. Боб тоже был на подходе. Тут-то и заявился наш интерн: Линцнер, парень, который вечно был у меня в немилости. Линцнер подошел, поднял ей веки и сказал:
— Еще одна передозировка героином?
— Что ты такое несешь? — ответил я.
— Вы только гляньте на ее зрачки! Жуть!
Никто этого не заметил. От шока и фенилэфрина в приемном покое у нее были расширенные зрачки, однако теперь, спустя почти два часа, они превратились в маленькие точки. Мы дали ей налоксон, и она почти сразу очнулась. Они с соседом употребляли героин.
Налоксон — это антидот при передозировке опиатами. Он привязывается к опиоидным рецепторам мозга и отключает их, в результате чего опиаты перестают действовать. Стоило нам его ввести, как девушка очнулась через тридцать секунд. Давление восстановилось. Ее удалось спасти, однако я все равно был в бешенстве.
Линцнер! Почему из всех людей это должен был быть именно Линцнер?
Я постоянно на него гнал, в то время как другие старшие ординаторы были с ним снисходительны, потому что почти весь предыдущий год он проболел. Он был худшим интерном из всех, что я повидал: рассеянным, неопрятным, в очках с толстыми линзами — очень незадачливый парень, однако я не имел бы против него ничего, если бы он просто выполнял свою долбаную работу.
И тем не менее устами младенца…
Если бы кто-то другой, кто не был другом Боба, — кто-то, кто его не знал, да даже Линцнер, — принял пациентку у скорой, он бы сразу воскликнул: «Передозировка!» Он дал бы ей налоксон в первые две минуты и немедленно восстановил бы ее кровяное давление. Я должен был знать — и теперь я это хорошенько усвоил, — что в любой день любой человек может отравиться, будь то случайно или нет, у него может случиться припадок и он может впасть в кому. Подозрение на передозировку — это не попытка осудить пациента или его образ жизни. Это просто один из моментов в чьей-то жизни. Люди травятся постоянно.
Сестра Боба пережила этот случай и вскоре была как новенькая. Тем не менее она приняла настолько большую дозу, что Линцнеру пришлось не спать всю ночь и каждые полтора часа вводить ей очередную дозу налоксона. Поделом ему.
К счастью, Хиббард, наш главврач, так и не появился.
Когда я был на четвертом курсе, то планировал выбрать кардиологию в качестве специализации. Я пришел в Национальный институт здоровья для прохождения практики по кардиологии в эпоху, когда эта специальность переходила от классического подхода — когда врачи просто слушали сердце — к новой реальности, в которой врачи активно использовали такие технологические новшества, как эхокардиография и коронарная ангиография. Как только я это понял, я сразу же задумался, нужен ли я кардиологии. Казалось, толку от меня там будет не больше, чем от любого дурака. Затем произошло нечто, после чего у меня в этом не осталось ни малейшего сомнения.
Ее звали Дениз Ардуцци — двадцатидвухлетняя американка португальского происхождения, с волчанкой. Она лежала в интенсивной терапии, где восстанавливалась после приступа, из-за которого впала в кому. Я до сих пор отчетливо помню, как все столпились вокруг ее кровати, словно стая цапель: нефрологи, занимающиеся ее почечной недостаточностью и диализом, кардиологи, державшие на контроле ее перикардит (частое осложнение при волчанке), и ревматологи, которые должны были заниматься волчанкой в целом, — все они отчаянно боролись за ее жизнь, однако не могли понять, что с ней происходит. Затем пришел невролог старой школы — мудрый филин Робер Лейзер, и цапли почтительно расступились. Он трогал, щупал, поворачивал ее голову в разные стороны, а когда закончил, поднял голову и сказал: «Тромбоз базилярной артерии». Это было еще до появления МРТ, а компьютерные томографы только начали устанавливать в больницах, и его диагноз меня просто ошеломил. Как, черт побери, он это сделал?
— Дайте ей гепарин, — сказал он. — Не ждите ангиограмму. Сделайте ее потом, а прямо сейчас дайте ей гепарин.
Так как на кону была жизнь пациентки, ей дали гепарин, антикоагулянт, и ей стало лучше. В конце концов они сделали ангиограмму, и — что бы вы думали? — у нее действительно был тромбоз базилярной артерии: проще говоря, инсульт.
Кто был этот человек в маске? Пока он не пришел, я наблюдал постановку «Слепых и слона»[26], причем в данном случае это был даже не слон, а какая-то химера с горбами, гривой и рогами. Затем прилетел наш филин и, используя только свои клинические навыки, раскрыл дело. Он ее спас, однако меня подкупил не сам факт спасения. Если бы она умерла, это было бы печально, но меня бы это не обескуражило, потому что я все еще думал: «Где я пригожусь?» Цапли возились, поддерживая ее жизнь, проводя диализ, но это было все мелочью, пустяком, почти аксиомой.
Чуть позже я догнал доктора Лейзера, чтобы сказать, как я был впечатлен, и он ответил: «Что ж, этим и занимаются неврологи». В случае Дениз Ардуцци он увидел то, что все остальные пропустили: ее глаза смотрели вниз и не двигались, когда он поворачивал из стороны в сторону ее голову. Исходя из особенностей иннервации мышц, отвечающих за движение глазных яблок, он сделал вывод, что проблема в верхней и средней частях ствола мозга — а значит, случилась закупорка снабжающей их кровью артерии.
Тогда-то я и сказал себе: «Это для меня».
В те дни студенты-медики, как правило, относились к неврологии свысока. Они называли эту специальность онанизмом: неврологи не занимались лечением или даже профилактикой, они просто отправляли пациентов обратно на улицу. Все в моей ординаторской программе по внутренней медицине были потрясены, когда я объявил о своем намерении заняться неврологией. «Какая пустая трата времени! Там нет ничего, что можно было бы лечить». Тогда я пошел на лекцию своего будущего наставника, который решил посетить нашу больницу. Раймонд Адамс, один из величайших клинических неврологов двадцатого века, рассказал о том, какое место неврология занимает в медицине, а также, что особенно важно, куда она движется. Я по сей день помню его слова:
«Подумайте сами: болезней мышц, одних только мышц, — а это крошечный кусок неврологии, — больше, чем заболеваний легких. Болезней спинного мозга больше, чем всех болезней сердца. Патологий белого вещества — не всего мозга, а только белого вещества, — больше, чем всех ревматических болезней и проблем с суставами. Ни в какой другой области медицины нет столько болезней, осложнений и потребности в тщательном клиническом анализе, как в неврологии. Возьмите любой маленький кусочек неврологии: в нем будет больше нюансов, чем во всей любой другой медицинской специальности. Тем не менее мы боимся главным образом болезней сердца и легких. Дерматология — единственная область, в которой заболеваний больше, чем в неврологии. Кожных болезней существуют миллиарды, и лишь десяток из них встречаются хоть сколько-нибудь регулярно. Хотя по поводу неврологии люди и могут сказать: „Да это же просто инсульт”, — что ж, у большинства наших пациентов действительно инсульт, но ведь инсульт инсульту рознь: что именно это за инсульт? Где он случился? Что его вызвало? Чтобы мастерски всем этим овладеть, нужно потратить всю свою жизнь. Так что если вам не хочется умереть со скуки через семь лет, когда вы вдоль и поперек изучите свою специальность, пожалуй, стоит присмотреться к неврологии».
Многих людей в неврологии изначально привлекает связь между мозгом и разумом. Когда я слышу от студента: «Я хочу изучить разум», я предлагаю ему вместо этого заняться психоанализом. Неврология — это нечто гораздо большее. Неврология как наука была придумана не для того, чтобы понять разум, подобно психодинамике.
Неврология — это наш чертов мозг во всем своем беспорядочном великолепии.
Как сказал мне другой мудрый невролог, когда я стоял на распутье: «Ты хочешь быть неврологом или урологом? Да ладно! Почка? Она делает мочу! Кому это интересно? Другое дело мозг — мозг рождает поэзию».
Его звали Мак. Это был высокий жилистый джентльмен лет семидесяти, лицо которого покрывали шершавые коричневатые пятна. Это себорейный кератоз — доброкачественные пигментные образования, появляющиеся у пожилых людей. Несмотря на них, выглядел он весьма солидно, обладая почти военной выправкой. Мак обратился в приемный покой с жалобами на частые падения, невнятную речь и повторяющиеся мышечные спазмы, от которых у него выкручивало руки и туловище. С этой триадой симптомов особенно сложно поставить диагноз. В приемном покое никто понятия не имел, с чего начинать, так что было решено положить его в неврологию, понаблюдать, осмотреть, взять анализы.
Это было тридцать лет назад. Я уже четыре года как окончил ординатуру и работал младшим сотрудником кафедры в Массачусетской многопрофильной, где руководил небольшой учебной группой ординаторов. Мы осмотрели Мака, и я с ним немного поговорил. Оказалось, что он не был военным, а держал винный магазинчик на Южном берегу. Он был ротарианцем[27], заядлым игроком в гольф, а также, подобно мне, радиолюбителем. Когда я попросил его встать с кровати, он медленно поднялся и выпрямился всем телом, вытянув руки по швам. Вот оно. Я повернулся к Нэнси, младшему ординатору, и сказал: «Я уже видел нечто подобное раньше. Он чуть ли не по стойке смирно стоит. У него осевая дистония. Похоже на Паркинсона, но вместо того, чтобы наклоняться вперед, он неестественно вытягивает тело. Видишь, как он отклоняет назад голову? Думаю, что у этого человека прогрессирующий надъядерный паралич».
Нэнси, которая была очень смышленой, повернулась ко мне и сказала: «Как вы это поняли?» Ей казалось, что у него отсутствует главный признак этой патологии: утрата способности смотреть вверх и вниз.
Я отмахнулся от ее слов, будучи уверенным в диагнозе, но в то же время задавался вопросом: «Как я это понял?» Мне пришлось сделать паузу и напомнить себе, что я преподаватель, может, пока только доцент, но все же преподаватель и что я провожу обход с ординаторами, которые на пять — восемь лет меньше меня занимаются медициной. Они многое не понимали, как когда-то и я сам, но я как будто только в тот момент оглянулся назад и понял, насколько я продвинулся вперед по сравнению с ними.
Каждый врач может вспомнить трансцендентный момент озарения, момент, когда он прорвался сквозь облачный покров, оставив позади неуверенность, преследовавшую его всю ординатуру. В неврологии на это уходит четыре года, пять лет, иногда все семь, и, когда этот момент наступает, когда ты взмываешь в небо, для тех, кто остается внизу в тумане, твои догадки могут казаться чудесами диагностики. Важно указать им на то, что никакого чуда в этом нет.
Мы с Нэнси продолжали обход, когда в больницу обратилась молодая девушка из религиозной еврейской семьи, растерянная и сонная, со словами, что она не чувствует левую часть своего тела примерно месяц. Она мне сразу понравилась. Закончив осмотр, я отвел Нэнси в сторону и сказал:
— У нее глиома в таламусе. — Опухоль мозга, другими словами. — Бедняжка.
— А это вы как поняли? — спросила Нэнси.
— Внимательность, — ответил я.
Раймонд Адамс, который взял меня на работу, как-то осматривал неопрятного на вид пациента с алкоголизмом. Он уже несколько раз впадал в кому, а недавно у него появились нарушения речи и неуклюжесть. Раймонд сказал: «Ну, у него, должно быть, гепатолентикулярная дегенерация. Но знаете, когда Киннир Уилсон описал эту проблему в своей фундаментальной работе тысяча девятьсот двенадцатого года, он так и не установил, что основная патология в базальных ганглиях. Может быть, мы сможем разобраться в этом прямо сейчас с помощью этого пациента. Что насчет этих движений глаз? Что вы думаете о том, как стоит этот человек? Как разговаривает?»
Он говорил, что стационар — это наша лаборатория и что здесь мы можем изучать мозг так, как это не дано ни одному другому ученому. Меня поразило, как активно он слушал, когда пациенты рассказывали о своей проблеме, как часто он восклицал: «Это и правда интересно!» — не из притворного интереса, а из искренней увлеченности. Он говорил мне, что не существует другой лабораторной или животной модели для человеческого мозга. Перед нами происходит природный эксперимент: что этот пациент может рассказать нам про нервную систему человека?
Женщина средних лет, полностью утратившая чувствительность в одной половине тела в результате небольшого инсульта таламуса, обратилась в больницу с жалобами на колющие, жгучие и ноющие боли с этой стороны. Адамс хотел понять, как работает таламус — маленький центральный коммутатор сенсорной системы — и как он может вызывать такую боль. Первым делом он задал ряд весьма изобретательных вопросов, в том числе: «Меняется ли боль в результате сексуальной активности?» Спрашивал он это не просто так. Он хотел знать, как на работу таламуса влияет лимбическая система. Этот вопрос застал меня врасплох, но он был гениальным. Как еще можно разобраться в работе нервной системы, если не спросить об этом у самой нервной системы? Адамс всегда ставил перед собой какую-то более глобальную задачу, как в отношении мозга, так и в отношении пациента. Это было частью его внимательности.
Не у каждого человека есть природные данные, чтобы стать, скажем, теннисистом мирового класса или просто хорошим спортсменом, однако большинство толковых врачей способны стать первоклассными диагностами. Вместе с тем, если в процессе обучения и последующей работы в этой специальности они не будут испытывать постоянного умственного возбуждения, если в их голове не будут рождаться вопросы по поводу разворачивающихся прямо перед ними природных экспериментов, они не смогут к этому прийти. Одних только способностей недостаточно.
Чтобы стать хорошим клиническим неврологом, нужно проявлять огромный интерес к тому, что делает мозг, как он работает и как разрушается.
Раймонд Адамс входил в палату пациента с мыслью: «Чему я сейчас научусь?» Благодаря этому ему удалось систематизировать сотни случаев из своей практики, запомнить их главные характеристики и составить на их основе диагностические категории. В конце концов это получилось и у меня.
Это был полный ответ на вопрос Нэнси, но я решил, что слова «внимательность» будет достаточно.
В 1991 году я перевелся из Массачусетской многопрофильной в отделение неврологии в больнице Святой Елизаветы в Бостоне. Однажды в приемный покой доставили китаянку. Ей было за пятьдесят, и она находилась в коме уже неделю, в течение которой за ней ухаживал муж, который думал, что сможет поднять ее с помощью травяных сборов. Его звали мистер Лау, и он совершенно не говорил по-английски. Его жена была в критическом состоянии, суженные зрачки не реагировали на свет, у нее был рефлекс Бабинского (рефлекс пальцев ног, который является очень тревожным признаком), а температура тела упала до тридцати трех градусов. Итак, она была китаянкой с гипотермией и гидроцефалией, и, несмотря на отсутствие явных патологий на рентгеновском снимке грудной клетки, я решил, что у нее туберкулезный менингит, причем туберкулез при этом должен был находиться не в легких, а где-то еще и почти наверняка был завезен из Китая. Ей нужно было провести дренаж желудочков мозга, прямо как в случае с миссис Г.
Случай с миссис Лау всплыл из закромов моей памяти уже после того, как мы реанимировали Софию Гифтопулос — женщину, из-за клинической смерти которой я пропустил игру «Ред Сокс». Когда ее откачали, Ханна зашла ко мне в кабинет, чтобы все обсудить. Она была подавлена.
— Суть в том, — сказала она, — что вы спасли ей жизнь. Если бы вас там не было, она не получила бы маннитол, ей бы не сделали дренаж, возможно, мы опоздали бы с первым разрядом, и она, вероятно, не выжила бы.
— И ты спрашиваешь себя, что бы ты сделала?
— Я знаю, что бы я сделала. Ничего.
— Это неправда. Ты бы во всем разобралась.
— Только было бы уже поздно. Я поняла, что пока не готова, да и теперь сильно сомневаюсь, буду ли вообще когда-нибудь готова к этому. Я подумала, что можно даже не пытаться, потому что я и представить себе не могу, что когда-нибудь настанет день, когда я смогла бы зайти в ее палату и сказать, что именно это нужно сделать, и позаботиться о том, чтобы это было сделано, чтобы в результате благодаря мне этот человек продолжил жить.
Я рассказал ей о миссис Лау, о том, что уже видел подобный набор признаков. Я рассказал ей, что, хотя и оказался тогда прав — это действительно был туберкулез, который распространился и вызвал хронический менингит, — миссис Лау все равно умерла, несмотря на все наши усилия и проведенный дренаж желудочков. Мой диагноз подтвердился при вскрытии. Тем не менее именно благодаря этому и другим подобным случаям я понял, что происходит в голове миссис Г., когда у нее остановилось сердце.
— Ты не сможешь спасти всех, — сказал я Ханне, — ты не сможешь во всем разобраться. Это часть процесса. Тебе нужно сосредоточиться на людях, которых тебе удалось спасти, которых ты спасешь в будущем, а таких будет намного больше. Разобравшись с одним, ты переходишь к следующему пациенту. Сейчас же ты просто торопишь события. Главное — никогда не упускай возможности узнать о мозге что-то новое по наблюдаемым симптомам и признакам. В интересах пациента, чтобы ты усвоила все детали, если это действительно тебя увлекает. Чем меньше внимания ты будешь уделять мелким деталям, чем меньше ты будешь увлечена работой мозга, тем хуже из тебя получится врач. Так что продолжай в том же духе. Миссис Г. была твоей миссис Лау. Теперь ты знаешь, что делать в подобной ситуации.