В бесконечные осенне-зимние месяцы в Бостоне есть большая разница между днем, который ощущается холодным, и днем, который холодным только выглядит. Будь у меня выбор, я бы предпочел первый вариант. От второго просто хочется съежиться. По дороге в больницу по девятому шоссе я наблюдал неприличных размеров сосульки, вырвавшиеся из ледяных дамб на карнизах и чердаках, видел, как морозная дымка покрывает слоем льда ветви деревьев и линии электропередач, а на тротуарах и канализационных решетках сгущается подмерзшая слякоть. Мой сын, проходивший стажировку хирургом во Флориде, жаловался мне на постоянные ливни, так что я остановил машину у берега канала и сделал снимок на телефон, чтобы дать ему понять, что бывает и хуже. Там, у них, дождь быстро скрывался в ливневой канализации, в то время как у нас на севере накрывший город лед пока не собирался нас покидать. К завтрашнему дню этот гололед гарантировал мне нового пациента.

Наступил новый день. Пейджер, зажужжавший в десять минут седьмого утра, как раз когда я прогревал в гараже машину, был зловещим предзнаменованием. Трэй, мой старший ординатор интенсивной терапии, попросил меня встретиться с ним в приемном покое, чтобы побыстрее принять пациента.

— Парень упал на Содружестве сегодня утром и разбил себе голову, — сообщил он мне, когда я ему перезвонил. — У него большая субдуральная, но нейрохирурги не хотят за него браться, потому что там может быть все совсем плохо.

Он имел в виду авеню Содружества, которое идет через Ньютон, мимо Бостонского колледжа, затем через Бостонский университет и далее к Городскому саду. У пациента субдуральная гематома, кровоизлияние в мозг, характерное для травматических повреждений мозга, вызванных в данном случае ударом черепа о тротуар и отскоком мозга от внутренней поверхности черепа, в результате которого разорвались проходящие по его поверхности вены.

Прибыв в приемный покой, я увидел беднягу — худющего, похожего на эльфа мужчину с бледной кожей и короткими и редкими белесыми волосами. Он был подключен к аппарату ИВЛ. Согласно водительским правам, его звали Майк Кавана, и он был зарегистрированным донором органов. Огромная рана украшала его скальп, а на простынях, словно замерзший водопад с темной водой, запеклись каскады крови. Ортопедический воротник на шее делал его похожим на тощую запряженную лошадь.

— Его интубировали на месте, пять по шкале Глазго, — резко сказал Трэй, будто это полностью описывало ситуацию. Обычно так не бывает. Шкала комы Глазго была разработана для оценки уровня сознания и особенно полезна тем, кто оказывает первую помощь при травмах головы. Максимум по шкале Глазго можно набрать пятнадцать баллов, что соответствует обычному здоровому человеку, а минимум — три балла, что соответствует глубокой коме. — Фельдшеры сказали, что он поскользнулся на льду, — продолжил Трэй. — Кто-то видел, как это случилось, и сообщил им.

— Давай глянем, что тут у нас, — ответил я.

Откинув простыню, я увидел маленькое тельце Майка: невысокий, может, метр шестьдесят, подтянутый, но худой, чуть ли не как анорексик. Он запросто мог быть жокеем. Его кожа белоснежная, с большим количеством пигментных пятен, а на щеках и верхней части спины множество веснушек. Волосы, еще более белые, только подчеркивали рану на голове. Определенно ирландец. Если имя его и не выдало, то татуировки с символикой Шин Фейн[37] на дельтовидных мышцах не оставляли ни малейших сомнений. Никаких внешних признаков жизни, кроме вздымающейся и опускающейся под ритмичное шипение аппарата ИВЛ груди, у мужчины не наблюдалось.

Несколькими днями ранее мой коллега, Мартин Сэмюэлс, заведующий отделением неврологии, прочитал обеденную лекцию о сознании, коме и констатации смерти по критериям мозга. Вот оно, наглядное пособие для третьей части той лекции, подумалось мне. Независимо от своей аудитории Марти все свои выступления готовит так, словно ему предстоит прочитать лекцию на ежегодном собрании Американской академии неврологии, приправляя свои мысли юмором, а технические детали — яркими примерами. Трэй присутствовал на лекции, и, хотя я уже слышал ее раньше, я тоже решил сходить, не просто ради бесплатного обеда, а потому что мне нравится, как Марти подводит слушателей к главной теме своей лекции:

Представьте себе два сценария. В одном из них наблюдатель, возможно вы сами, видит, как собаку сбивает машина, ее отбрасывает на десять метров к обочине дороги, где она лежит неподвижно, вероятно мертвая. В другом — вы наблюдаете, как кто-то прихлопнул севшую на стол муху, расплющив ей внутренности. Живого места от нее не оставил. Почему же нам так мучительно жалко собаку, но не муху? Философы скажут: «Потому что у собаки есть сознание, а у мухи — нет». Откуда же мы это знаем? Потому что у собаки есть глаза, которыми она на нас смотрит. Весь секрет сознания кроется в глазах. Если у существа глаза, похожие на человеческие, и оно смотрит на нас, значит, у него есть сознание. А если глаз нет, то нет и сознания. Сложно устроенные фасеточные глаза мухи не вызывают у нас ощущения наличия у нее сознания. То же самое и с червями. Философы и неврологи пришли к одному и тому же выводу по поводу сознания, а именно: секрет сознания кроется в глазах. Если вы понимаете взгляд, то вы поймете многое и о сознании. На самом деле если вы много знаете о глазах — очень подробно, — то вы практически невролог. Это не случайное совпадение.

— Доктор Роппер, вы же наденете перчатки? — Медсестрам всегда приходится спрашивать меня об этом, потому что я упорно об этом забываю. Перчатки — современное и вполне разумное нововведение, но у меня всегда были проблемы с наличием седьмого размера для моих маленьких рук. Более дешевые перчатки размера S, которые продаются в коробках, мне малы, а в перчатках размера M мои руки становятся немного неуклюжими. Я взял пару печаток размера M, чтобы подать хороший пример младшим ординаторам. С этим пациентом можно было не переживать о неуклюжести. Как только я приподнял веки Майкла, чтобы проверить реакцию зрачков на свет, я тут же понял, что он мертв. Никакого мышечного тонуса, никакой реакции век, и близко не похоже на сонное состояние, характерное для комы.

Помните, что при передозировке барбитуратми вы будете выглядеть абсолютно мертвым: ни зрачков, ни движения глаз, ни вестибулярно-глазного рефлекса, никакой реакции на тепловую пробу, ни ЭЭГ — ничего, пока вы не выползете из могилы. Поэтому, пока вы не будете полностью уверены, что пациент не принимал наркотики, что у него не было сильной гипотермии и что все критерии выполнены, не объявляйте никого мертвым.

— Ребята из скорой не давали ему никаких седативов или паралитиков?

Я не хотел быть одураченным имитацией смерти из-за лекарств, которые врачи используют для облегчения интубации.

— Не-а. — Трэй ритмично качался из стороны в сторону, перенося свой внушительный вес с одной ноги на другую. Это меня порядком нервировало. Трэй был не меньше двух метров ростом — и был виден издалека в любой толпе. В интенсивной терапии отделения неврологии находились двадцать два пациента, каждого из которых нужно было обойти, и свободных мест не было. Трэю предстояло не только разгребать все медицинские проблемы, оставшиеся после ночной смены, но и одному из нас (ему) нужно было провести все утро за телефоном, подгоняя наших коллег наверху, чтобы они перевели кого-нибудь в стационар, тем самым освободив нам заветную койку. Когда худшая часть дня впереди, а не позади, переминаться с ноги на ногу — совершенно естественное занятие. Я попытался вспомнить, кому я делал одолжение на прошлой неделе, чтобы он помог мне освободить койку в реанимации, думая о том, есть ли в этом хоть какой-то смысл, ведь, если Майк уже мертв, мы можем просто разместить его в свободной палате.

— Слушай, Трэй, возможно, у него уже смерть по критериям мозга, и тогда нам не нужна койка в реанимации.

— Да, но на ИВЛ его в стационар не возьмут.

У Майка были расширенные зрачки, без намека на сужение. Я приблизился вплотную к его лицу, пока трубка от аппарата ИВЛ не уперлась мне в шею, пытаясь разглядеть хоть малейшую реакцию на свой фонарик, которым водил у него перед глазами.

— С другой стороны тоже тихо.

Не дайте заставить себя объявить смерть по критериям мозга, пока вы не будете готовы, что бы вам ни говорили. Будь то приемный покой или реанимация, невролог тут оказывается под перекрестным обстрелом — это может быть связано с ожиданием органов для пересадки, наседающими родными или беспокойством других врачей.

Когда нам удалось перевести послеоперационного пациента, чтобы освободить палату для ирландца Майка Кавана, было уже десять часов утра, и я злился на себя за то, что не провел более тщательный осмотр в отделении реанимации, чтобы убедиться, что наш парень действительно мертв. Этот диагноз моментально трансформирует человека. Все такое же теплое, как и десять секунд назад, тело, подобно смене агрегатного состояния жидкости, трансформируется и после объявления смерти теряет все свои права и привилегии.

После смерти мы перестаем быть человеком и становимся объектом. У нас больше нет ни имущества, ни будущего, нет даже настоящего — только прошлое.

Между тем Майк еще не был мертв, ни с юридической, ни с биологической точки зрения, — во всяком случае, пока мы не объявим его таковым. Он был все еще теплым, все еще дышал (с помощью ИВЛ), все еще переваривал свою последнюю еду.

Поскольку теперь у нас было свободное место, мы завезли каталку в служебный лифт в сопровождении отвечающего за аппарат ИВЛ техника и медсестры интенсивной терапии, которые толкали перед собой стойки капельниц и были похожи на пассажиров метро, держащихся за поручень. Всякий раз, когда я чувствовал, что в последние дни недостаточно упражнялся, я по всему отделению искал возможность для внешних нагрузок. Перекладывание бессознательного пациента с каталки на кровать — самый подходящий для этого ритуал: нужно повернуть тело в сторону от кровати на бок, подсунуть под него лакированную доску с вырезанной ручкой на одном конце (я никогда не понимал, почему ручка только одна), перекатить его обратно на доску, взять простыню с противоположной стороны кровати, дождаться, пока кто-то сосчитает до трех, и на счет «три» потянуть простыню вместе с телом, чтобы оно, скользнув по доске, очутилось на кровати.

Когда мы перекладывали его, я почувствовал слишком знакомое ощущение «мертвого груза», что еще больше подтвердило мое первоначальное впечатление о смерти пациента.

Черепные нервы самые важные, поскольку они выходят из ствола мозга сегментарно, и главный вопрос заключается в том, задействован ли ствол мозга. Вот почему мы начинаем с глаз. Глаза — это ключ к определению бессознательного состояния. Мы не можем проверить обоняние у этих пациентов, потому что они должны как-то участвовать в этом процессе. Помните, что с помощью нашатыря проверяется не обоняние: проверяется реакция на боль, за которую отвечает пятый черепной нерв. Можно проверить и все остальные, но нужно ли? В этом нет необходимости. К глазам идут второй, третий, четвертый и шестой черепные нервы, поэтому можно проверить все со второго по шестой, просто посмотрев пациенту в глаза. Появится ли у пациента рвотный или глотательный рефлекс, когда вы начнете двигать трубку, зависит от уровня анестезии и многих других функций.

— Следите за ИВЛ, черт возьми! — кричал Трэй на медсестер. — У него трубка из горла выходит.

Что я заметил и чего, я уверен, не заметили другие участники этого ритуального танца, так это полное отсутствие кашля, хрипов или учащенного дыхания у пациента. Движение трубки вверх-вниз по трахее — это один из самых сильных раздражителей для любого живого тела. Ощущение настолько неприятное, что оно стимулирует определенные безусловные реакции. Так, у парализованного человека в сознании обильно текут слезы. Люди в коме вздрагивают и слегка покашливают. Мертвецы, очевидно, не подают признаков жизни, и наш парень даже не дернулся.

Когда мы переложили его на кровать, настал черед для любопытной части неврологии: исследования на предмет смерти по критериям мозга. Оно включает в себя ряд тестов, призванных подтвердить отсутствие мозговой активности на всех уровнях. Существует пять признаков, подтверждающих смерть по критериям мозга, несколько альтернативных признаков, решающих ту же задачу, а также несколько, которые исключают данный диагноз. Идеальный результат исследования активности мозга: пять «да» автоматически позволяют официально объявить пациента мертвым — мертвее некуда. Нет другой неврологической ситуации, в которой мы бы стали доводить организм до такой крайности, как в этих тестах, — например, отключать аппарат ИВЛ, чтобы проверить, может ли человек дышать самостоятельно. Это может убить того, кто еще не был мертв.

Мы не называем это смертью мозга. Мы называем это смертью по критериям мозга. Использование термина «смерть мозга» сбивает общественность с толку, потому что они задаются вопросом: «Если мертв только мозг, то что тогда живо? Живы ли почки?» Я не использую термин «живой» по отношению к почкам или коже. Личность человека сосредоточена в его мозге, и практически все в любой культуре согласны с этим. Это смерть, такая же, как смерть по критериям сердца. Наша задача — следить за тем, чтобы люди не злоупотребляли этим.

В США и большинстве европейских стран утверждена стандартная процедура проверки функций мозга, состоящая из серии тестов, которые проводятся непосредственно у постели пациента, начиная с верхней части мозга, полушарий мозга, и последовательной проверки каждого из нижерасположенных отделов мозга: среднего мозга, варолиева моста и, наконец, продолговатого мозга. Хотя мертвый мозг — это одно, мертвый человек — это совсем другое. Марти немного слукавил, когда сказал, что «личность человека сосредоточена в его мозге и практически все в любой культуре согласны с этим». Было бы более правильно сказать, что с этим согласно медицинское сообщество, потому что этому учат в медицинских школах. Тем не менее один вопрос так и остается открытым: что именно означает смерть мозга? Действительно ли это то же самое, что и старая добрая смерть?

Перед нами лежал Майк Кавана — теплое тело, грудь ритмично поднимается и опускается, насыщенная кислородом кровь течет по артериям, ногти и волосы на лице продолжают расти, пищеварительный тракт все так же посылает в кровь нутриенты, все его жизненно важные органы, кроме одного, определенно живы. Тем не менее и Трэй, и я были полностью уверены, что он действительно мертв, что после всех необходимых формальностей мы подпишем свидетельство о смерти, которое зафиксирует не только сам факт его смерти, но и точное ее время. Вся абсурдность подобных случаев заключалась в том, что независимо от того, что случилось с Майком на авеню Содружества, независимо от того, что происходило внутри его тела и внутри его черепа в данный момент, факт его смерти и момент ее наступления определяли мы. Согласно католической доктрине, Трэй и я имели право — более того, были обязаны — решить, когда именно отпустить душу Майкла Джозефа Джеймса Кавана к его Создателю.

— Давай, Трэй, а я буду смотреть и записывать.

Но не успели мы начать, как вошел Элиот, который неизменно приносил нам кофе, хотели мы того или нет, а иногда появлялся словно из ниоткуда с ценной информацией, хотели мы того или нет.

— А он ведь у вас извращенец, — сказал он.

— Что за хрень ты несешь? — среагировал я.

— Нэнси, медсестра, рассказала мне. Она живет с ним в одном районе, в Малдене, и все были в ярости, когда он туда переехал. Растлитель малолетних.

— Господи Иисусе!

Трэй посмотрел на меня долгим, испытующим взглядом. Я сильно сжал переносицу пальцами. Как по команде, Элиот схватил свой кофе, надул щеки, мол, я ни при чем, и со злобной ухмылкой сказал:

— Ну… веселитесь! — И ушел.

Трэй повернулся ко мне и сказал:

— Ладно, теперь он мертв?

Понимать, когда кто-то жив, и понимать, когда кто-то мертв, — это одна из самых важных задач любого врача.

Если мы не в состоянии справиться с этим, то мы ни на что не годны.

Слова Марти продолжали звучать у меня в голове. Это одна из наших самых важных функций, и в большинстве случаев все однозначно: смерть по критериям сердца — это давно установленный и общепринятый стандарт, который применяется к подавляющему большинству пациентов, умерших в больнице, по пути в больницу или дома. Смерть по критериям мозга — это уже другая история.

Когда в 1968 году заведующий моего отделения Раймонд Адамс согласился стать единственным неврологом в комиссии, возглавляемой доктором Генри К. Бичером из Гарвардской медицинской школы, он не ожидал особых разногласий. Группа была созвана деканом медицинской школы, чтобы выяснить, по каким критериям можно определить, является ли кома необратимой, откуда и получила свое название подготовленная ими работа: «Определение необратимой комы». Декан также не ожидал особой критики, однако уже первое предложение вызвало шквал негодования со стороны католической церкви и многих врачей и философов: «Наша главная цель — определить необратимую кому в качестве нового критерия смерти». Сразу же стало понятно, что может возникнуть конфликт интересов с развивающейся областью трансплантации органов, которая зародилась в Бригаме в 1954 году, когда лауреат Нобелевской премии Джозеф Мюррей провел первую успешную операцию по пересадке почки.

Отчасти именно в связи с появлением возможности трансплантации органов Ватикан в начале 1960-х годов начал изучать вопрос о смерти мозга. Доклад Комитета Бичера застал Коллегию кардиналов врасплох, но стал ориентиром для всего, что произошло с тех пор. В 1981 году Президентская комиссия официально утвердила выводы Комитета Бичера, в результате чего был издан Единый закон об определении смерти. Так, основанием для изъятия органов является смерть «по критериям мозга», или «необратимое прекращение всех функций всего мозга».

Как оказалось, печать Гарвардской медицинской школы и Президентская комиссия не смогли раз и навсегда закрыть этот вопрос. Комитет Бичера заключил, что «медицинское сообщество готово принять новые критерии для констатации смерти человека, находящегося в необратимой коме в результате необратимого повреждения мозга». В Президентской комиссии сказали: «Мы определим смерть мозга как смерть всего организма». Между тем, как заметил по крайней мере один критик, «смерть мозга еще нужно подтвердить».

У медицины в целом никогда не было проблем с определением смерти мозга. Это было просто формальностью. Главный же вопрос заключался в том, можно ли и следует ли называть теплое, розовое, пульсирующее, выглядящее живым тело мертвым. Все органы жизнеспособны. Организм может пройти через период полового созревания, он может выносить ребенка. Такие случаи были. Достижение Комитета Бичера состояло в том, что они сформулировали вескую причину не тратить ресурсы на людей, которые вне всякого сомнения умрут, не приходя в сознание. Изменив классификацию и назвав людей, пребывающих в таком состоянии, мертвыми, они оказали услугу обществу. По сути, они сказали: «Если мозг безвозвратно уничтожен, то это не жизнь; это не жизнь, так что можно забирать органы».

Перед ними стояла четкая задача защитить врача. Так, они рекомендовали объявлять пациента мертвым до отключения аппарата ИВЛ, чтобы не казалось, будто они отключают живого человека. Кроме того, было рекомендовано, чтобы в принятии решения не участвовали врачи, задействованные в трансплантации органов. Только они руководствовались практическими, а не строго научными соображениями, и наследие Комитета Бичера и Президентской комиссии теперь загнало нас в ловушку. Нужно было, чтобы кто-то сказал: «Мы хотим, чтобы произошел сдвиг в общественном сознании, и если мозг настолько необратимо и полностью поврежден, что нет никакой надежды на восстановление, и это абсолютно (чтобы не к чему было придраться), тогда мы признаем, что пациент находится в состоянии, когда разумно и допустимо осуществлять трансплантацию органов». Проблема была в том, что они назвали это смертью.

В момент невероятного просветления католическая церковь поддержала идею о том, что смерть мозга — это смерть. В 2006 году я был членом комиссии Папской академии наук в Ватикане, которая выпустила монографию под названием «Признаки смерти». Мы обсудили всех ангелов, которые могут уместиться на кончике булавки, включая вопрос о том, означает ли «смерть», что должны умереть все клетки тела до последней, что является очевидной крайностью, ведь волосы и ногти продолжают расти после смерти.

Монография начиналась с цитаты святого Августина:

Таким образом, когда функции мозга, которые, если можно так сказать, служат душе, полностью прекращаются из-за какого-либо дефекта или нарушения — поскольку проводники ощущений и движений больше не работают, — это равносильно отсутствию души в теле, ее уходу.

В конечном счете церковь согласилась с тем, что смерть мозга — это смерть, и подтвердила простую и старую позицию Августина, оставив при этом возможность для души существовать отдельно от тела. Тем не менее внутри церкви до сих пор остаются ярые противники этой точки зрения на смерть мозга, выступающие даже против извлечения органов у людей с умершим мозгом, поэтому данный вопрос пока нельзя назвать окончательно закрытым.

Однажды у меня был пациент, состоявший в «Ангелах Ада»[38], которому выстрелили в лицо, когда он ехал на своем «Харлее» по шоссе со скоростью сто тридцать километров в час, — судя по последствиям, это был как минимум дробовик. После выстрела он съехал с дороги и размозжил себе череп (шлема на нем не было). Более того, часть его мозга так и осталась на дороге. С тем же успехом его могли просто обезглавить, но, когда его подключили к аппарату ИВЛ, вставив в горло трубку, его сердце продолжило биться и в теле поддерживалась жизнь. И вот он лежал, человек вне закона, бандит, возможно социопат, однако на его водительских правах было написано «донор органов». Что ж, в итоге он оказался гуманистом.

Вопрос о пересадке его роговицы даже не стоял. Ее попросту больше не было, и в этом заключалась наша главная проблема: как понять, что мозг умер, если у него нет глаз, которые могли бы все нам поведать? Мы не могли проверить реакцию его зрачков. Мы не могли исследовать движения его глаз или роговичные рефлексы. Помню, как подумал: «Не дай бог мне ошибиться с диагнозом смерти мозга, это же все равно, что отправить невиновного на электрический стул. Как же мне это провернуть?»

Мы могли бы показать, что у него было апноэ (что он не мог дышать самостоятельно), но это всего лишь один из пяти тестов на смерть по критериям мозга. Президентская комиссия постановила, что при определенных обстоятельствах можно использовать альтернативные тесты. Так что мы сделали ему ЭЭГ. У него едва хватило оставшейся кожи головы, чтобы разместить провода, и мы получили прямую линию — никакой электрической активности. Мы провели сканирование его мозгового кровообращения. Обследование заняло несколько часов — не потому, что ему разнесло лицо, а потому, что мне никак не удавалось убедить людей, занимающихся у нас радиоизотопными исследованиями, приехать и провести тесты посреди ночи на мертвом пациенте. Они ответили:

— Мы сделаем все утром.

Я сказал:

— Им нужны его органы. Приезжайте сейчас.

Они ответили:

— Ой, да ладно!

— Нет уж, тащите сюда свою задницу и сделайте это, иначе я позвоню кому-нибудь наверх.

Наконец они прислали человека, который ввел технеций, радиоактивный элемент, в кровь, чтобы проверить, поступает ли она в мозг. Она не поступала.

Никто не переживал по поводу этого пациента, возможно, потому, что у мотоциклиста больше не было глаз, в отличие от собаки из примера Марти. От его человеческого лица вообще мало что осталось. Тем не менее внутри него были нетронутые органы, которые принесли немыслимое количество добра — возможно, этого добра даже хватило, чтобы искупить все его прижизненные злодеяния.

Можем ли мы сказать то же самое о Майке Кавана?

— Кстати… — начал было говорить я старшей медсестре отделения интенсивной терапии.

— Да, я знаю, — перебила она, без особых эмоций закончив мою мысль за меня, — он донор.

Новость о прошлом Майка распространилась мгновенно, и над отделением нависла мрачная тишина. Как только кого-то объявляют мертвым, все тут же перестают воспринимать физическую энергию, которая обычно окружает живое тело, и на пациента не обращают внимания. Теперь всех заботят лишь его органы, которые нужно сохранить. В случае с Майком, растлителем малолетних, после того как первоначальный шок прошел, все было иначе. Персонал огибал дверь в его палату, словно из нее выходил холодный воздух. Сам факт его присутствия был неприятным. Все хотели, чтобы это была чья-то чужая проблема, но она была нашей.

— А как тебе это, Трэй? Этот парень был ангелом.

Треэй фыркнул, полез под одеяло и ущипнул Майка за кожу на животе.

— Господи, Трэй! Немного грубовато, тебе не кажется?

— Прости, но это всяко лучше, чем выкручивать ему соски. — Он имел в виду устаревшую практику моего поколения невропатологов, которая теперь повсеместно считается полным варварством. Щипок не вызвал никакого движения, даже кратковременного подергивания туловища или конечностей. Затем последовала проверка более традиционным и гуманным способом — сильным поочередным сдавливанием костяшек пальцев на руках и ногах ручкой молоточка, излюбленного оружия невролога. По моим наблюдениям, женщины-неврологи обычно давят сильнее мужчин, словно чтобы убедиться, что никто не уйдет живым. В данном случае не было ни намека на движение. У всех, кроме полностью парализованных, коматозных пациентов, выпрямляются руки, а тело выгибается назад, в то время как плечи выворачиваются внутрь. В случае с Майком не было ничего, никакого отклика мозга.

Затем Трэй заглянул в его зрачки.

— Круглые, восемь миллиметров, — крикнул он.

— Ты измерил или наугад?

Трэй поднял брови и достал круглый ламинированный прибор для измерения зрачков с черными кругами разного диаметра. Трэй поднес его к глазу пациента.

— Хорошо, семь миллиметров и не реагируют.

Теперь средний мозг можно было исключить из списка, учитывая, что он контролирует размер зрачка и реакцию на свет.

— Неоднозначно, — сказал я. Если зрачки слишком маленькие или слишком большие, это указывает на остатки мозговой деятельности. Зрачки диаметром девять миллиметров для случая полной смерти мозга были бы чем-то необычным. Семь миллиметров были нормальным результатом, однако он не позволял сделать окончательного вывода.

— Мне сделать температурную пробу или кукольные глаза? — спросил Трэй, подразумевая два разных способа заставить глаза двигаться из стороны в сторону с целью проверки целостности варолиева моста, средней части ствола мозга. Поскольку на пациенте был ортопедический воротник и существовала вероятность перелома шеи, мы не могли двигать его из стороны в сторону[39], так что стали вливать ему сначала в одно, потом в другое ухо ледяную воду[40]. Такое раздражение является очень мощным стимулом для движения глаз за счет мозгового контура, жестко прошитого в стволе мозга, если он хоть как-то функционирует.

— Ни черта.

Теперь момент истины, тест на апноэ. Будет ли он дышать?

— Как вы предпочитаете это сделать, доктор Роппер?

— Закачайте ему кислород.

Человек должен пройти тест на апноэ. Тогда вы сможете доказать себе, что весь мозг, включая его ствол, умер. Только помните, что, когда вы отключаете пациента от аппарата искусственной вентиляции легких, либо для проведения теста на апноэ, либо после констатации смерти, позаботьтесь о том, чтобы родственников рядом не было, и предупредите медсестер. У многих пациентов с мертвым мозгом после отключения аппарата ИВЛ наблюдается так называемый рефлекс Лазаря, когда мышцы рук спонтанно сокращаются, а ладони поднимаются к груди, словно хватаясь за трубку. Сколько бы раз вы ни видели это зрелище, оно каждый раз нагоняет жуть.

Этот тест — самый важный. Своими корнями он восходит к практике Моисея Маймонида, который подносил ко рту пациента зеркало, чтобы проверить, запотеет ли оно от дыхания. Его цель — узнать, будет ли пациент дышать самостоятельно. В течение двух минут мы пропускали через легкие Майка Кавана чистый кислород, за счет чего его сердце и кровяное давление могли продолжать работать десять минут без ИВЛ, после чего отключили аппарат.

Тишина. Я слышал тиканье своих карманных часов. Пристально наблюдая за ним с Трэем, мы увидели, как спина Майка несколько раз выгнулась — определенно не рефлекс Лазаря, однако нечто не совсем совместимое со смертью мозга. Используя свою ладонь вместо зеркала, я почувствовал, как воздух едва заметно проходит через трубку аппарата ИВЛ. Неужели он дышал? Трэй был уверен, что он не дышит, уже убедив себя, что парень мертв. Нам важно было отмести любые сомнения.

Бывает полезно иметь врага, в идеале — заклятого. У меня такой есть — это Шьюмон. Хотя он и не совсем мой враг, это реальный человек, с которым мы уже более десяти лет спорим по одному вопросу.

Алан Шьюмон, уважаемый невролог и профессор Медицинского центра Калифорнийского университета, имеет наглость утверждать, что смерть мозга — это не смерть. Он не всегда так считал, однако его мировоззрение изменилось около десяти лет назад, когда ему представили пациента, четырнадцатилетнего мальчика, который получил тяжелую травму головы: запрыгнув на капот медленно движущегося автомобиля, он упал с него, ударился головой о бордюр и в итоге был признан мертвым. Тем не менее он «прожил» еще шестьдесят три дня на капельницах и аппарате ИВЛ. Для обследования мальчика был вызван доктор Шьюмон, который согласился с заключением о смерти мозга. По стандартам штата Калифорния, мальчик был трупом, но по настоянию семьи тело продолжало находиться в больнице под присмотром медсестер, которые были озадачены и обескуражены этим диагнозом. Шьюмон сообщил, что у мальчика началось половое созревание и в конце концов он умер, но не от травмы головы, а от пневмонии.

Как долго тело может существовать после смерти мозга? Не бесконечно, но дольше, чем думает большинство людей.

В этом и заключается главная мысль Шьюмона: как классифицировать такое тело, ведь смерть по критериям мозга — это не то же самое, что смерть биологического организма? С тем же успехом можно рассматривать смерть по психологическим, социологическим, юридическим или религиозным стандартам, однако, как отмечает Шьюмон, если привести биолога к кровати этого четырнадцатилетнего мальчика, предварительно ничего ему не сообщив, и спросить, является ли он живым или мертвым организмом, любой биолог будет вынужден сказать, что мальчик жив — в очень плохом состоянии, но жив.

Это очень тонкий вопрос, и хотя позиция Шьюмона и не сильно расходится с общепринятым мнением, которое так усердно защищал Трэй, она расходится достаточно для того, чтобы вызвать дискомфорт у большинства неврологов. Если безоговорочно принять точку зрения Шьюмона, то это будет означать, что хирурги-трансплантологи убивают людей и что мы, неврологи, дающие на это добро, объявляя людей мертвыми по критериям мозга, являемся их соучастниками.

Сам Шьюмон этого аргумента не приводит, равно как и я. И Шьюмон не является моим заклятым врагом. Когда-то я придерживался противоположной точки зрения по этому вопросу, впрочем, как и сам Шьюмон. Я отчетливо понимал, что в тот момент, когда мы объявим Майка Кавана мертвым, в дверь войдет хирург-трансплантолог и без анестезии вырежет лимфатический узел из шеи Майка. После нескольких быстрых тестов Майка увезут в специализированную операционную, парализуют его мышцы и, опять же без анестезии, удалят ему почки, печень, сердце, роговицу, кожу и костный мозг. Он недолго пробудет в этом непонятном состоянии теплого пульсирующего тела, юридически являющегося трупом. Удаление внутренних органов быстро сделает его мертвым по всем стандартам, однако в течение короткого промежутка времени между палатой интенсивной терапии и операционной Майк Кавана будет существовать в своего рода лимбе: мертвый юридический, но не биологически. Он будет «неомортом» — этот термин придумал психиатр Уильям Гейлин в 1974 году, за три года до того, как по роману Робина Кука «Кома» был снят фильм, в котором смерть мозга и неоморты стали частью сюжета в стиле нуар.

Уступать оппоненту может быть унизительно, пока не осознаешь, что он вовсе никакой не оппонент, а ученый, занимающийся тем, чем должны заниматься ученые: ставить под сомнение текущее положение вещей. Алан Шьюмон справедливо утверждает, что существует три концепции смерти: биологическая, которая рассматривает сам организм, психологическая, которая рассматривает его личность, и социологическая, рассматривающая юридическое лицо. На данный момент тесты на смерть по критериям мозга и их обоснование являются целиком и полностью биологическими. Шьюмон же утверждает, что, приравнивая смерть мозга к смерти личности, мы тем самым переводим этот вопрос в плоскость другого домена. Если мы хотим объявить человека мертвым из-за того, что его мозг перестал работать, то нам следует делать этот аргумент на психологических, социологических или других основаниях, но никак не на биологических. Его довод по поводу биолога, хотя и звучит эффектно, на самом деле является надуманным. Хороший биолог увидит подвох. Если перед нами лежит тело, являющееся живым организмом, но при этом эквивалентное червю, это не обязательно живой человек.

Десять минут истекли, и результат был однозначным. Майк Кавана провалил тест на апноэ.

— Вот и все, — сказал Трэй, снимая перчатки.

— А все ли? Если он мертв, то в каком смысле он мертв?

— В смысле смерти, — ответил Трэй.

— Ну, его мозг может быть мертв, но другие органы живы. Их можно пересадить.

— Но это всего лишь органы. Органы можно поддерживать, даже выращивать вне тела.

— Рана на шее, где хирург-трансплантолог вырезал лимфатический узел, заживет.

— Это всего лишь клетки, — парировал Трэй. — Они работают в автоматическом режиме. Если давать им кровь, они продолжат работать, ничего значимого при этом не происходит.

— Но если бы Майк Кавана был беременной женщиной, — сказал я, — мы могли бы поддерживать его жизнь, чтобы он выносил ребенка. Что может быть более значимым, чем это? Я хочу сказать, что мы только что приняли оперативное решение, а не биологическое. Конечный результат все равно правильный, но мы не можем себя похвалить и сказать, что достигли онтологической уверенности. Мы должны быть честны в том, что мы делаем. Его мозг, может, и мертв, но остальное тело не мертво, и мы можем его использовать. У меня нет никаких проблем с тем, что мы делаем, но я согласен со Шьюмоном: нам следует более тщательно все продумать.

Трэй замялся, а затем сказал:

— А разве не это мы только что сделали?

— Неубедительно, да?

— Нет, — ответил он.

Мы с Трэем прекрасно знали, что произойдет, когда я подпишу свидетельство о смерти. Смерть мозга — это твердое, однозначное и окончательное решение, абсолютная точка невозврата. Любой компетентный невролог или нейрохирург, обследующий пациента с мертвым мозгом, придет к такому же выводу, что и мы: этот мозг никогда не восстановит свои функции, и вся королевская конница, и вся королевская рать ни черта не смогут с этим поделать.

Проблема в слове мертвый. Оно путает нас в очень важном вопросе, равно как и слово диагноз.

Смерть мозга — это не диагноз, потому что диагноз подразумевает определенную вероятность. Смерть мозга — это установленный факт.

Диагноз подразумевает спектр ложноположительных результатов, вероятность ошибки, то, что кто-то будет похоронен заживо. Это может случиться только в том случае, если тест будет проведен неправильно, а мы все сделали как надо.

— Послушай, Трэй, — сказал я, — полезно иметь практическое определение, с которым можно работать. Без этого мы не могли бы прожить и дня. Но ты, будучи врачом, занимающимся мозгом, находишься в положении, которое позволяет тебе думать об этих вещах в более широком смысле, и ты должен это делать, потому что, если этого не сделаешь ты, этого не сделает никто.

К тому времени уже стемнело. Мы стояли в отделении интенсивной терапии перед палатой Майка Кавана. Неестественно долго Трэй ничего не говорил, ничего не делал, ни на что не смотрел. Затем он резко изменился в лице и вышел. Это не было «да», это не было «нет», и он не отмахнулся от моих слов. Но он оставил после себя пустоту, и ее быстро заполнил Элиот, который как раз проходил мимо.

— Он уже умер? Медсестры хотят знать. Они хотят, чтобы его отсюда убрали. Хирург-трансплантолог наготове.

— Я сейчас подписываю бумаги.

— Ну, тогда, — сказал Элиот без иронии, удовлетворения или облегчения, — выводите своих мертвецов.

В мюзикле «Волшебник страны Оз» после трагедии, связанной с торнадо и падением дома, судмедэксперта Голубой страны попросили проверить лежащие под крыльцом останки Эваноры, Злой Ведьмы Востока. После должного рассмотрения он торжественно объявил мэру:

«Будучи коронером, я заявляю, что тщательно ее осмотрел и она не просто мертва, она полностью и бесповоротно мертва».

В случае с Майком Кавана Трэю хватило того, что наш пациент был «просто мертв», равно как и Президентской комиссии, штату Массачусетсу и Ватикану. Что касается меня, то я не был полностью в этом уверен.