Когда зазвонил мобильный, я был на кухне, готовил себе перекус. Звонили из отделения радиологии.

— У вашего пациента, мистера Коннавея, спинальный эпидуральный абсцесс, — сообщил радиолог, — причем обширный.

Это подтвердило мои худшие опасения. В лучшем случае Коннавею грозил полный паралич, в худшем — смерть в течение нескольких дней. В голове засела мысль: неужели я его убил? Но он еще не был мертв. Может быть, его еще можно было спасти.

С учетом дневных пробок путь от моего дома до больницы занимает около двадцати минут. Двадцати минут у меня не было, так что я дважды проехал без остановки знак «СТОП» и один раз — на красный, прежде чем мне на глаза попалась стоящая без дела патрульная машина. Подъехав к ней, я опустил окно и сказал: «Послушайте, я врач из Бригама. Я понимаю, что так обычно не делают, но мне нужно быть в больнице прямо сейчас. Точнее, десять минут назад». На что патрульный ответил: «Без проблем. Следуйте за мной». Под вой сирен мы промчались сквозь пробки, не обращая внимания на светофоры. Меньше чем через десять минут я оставил машину на парковке, бросился в радиологию, взглянул на МРТ, а затем поднялся в отделение интенсивной терапии. Гарри Коннавей находился там вместе со своей женой. Гарри был в ужасном состоянии — его подвели с десяток врачей, включая меня, и теперь у него было мало надежд на то, чтобы поправиться или даже просто выжить. Тем не менее наличие даже крошечного шанса означало, что я должен сделать для него все, что в моих силах.

Четырьмя днями ранее Коннавей играл в теннис. У него неплохо получалось, занятия были регулярными. Гарри жил в дорогом доме в элитном пригороде. Недавно вышедший на покой, он пожинал плоды сорока лет очень нервной работы инвестиционным банкиром. Он тщательно следил за своим здоровьем, каждый день пил лекарство от холестерина и ежегодно проходил медицинский осмотр. Понятное дело, он был озадачен, когда у него всего за пару дней постепенно онемели ноги, а вслед за ними и руки. Жена вызвала скорую, и Гарри доставили в приемный покой местной муниципальной больницы.

Самые явные симптомы — общая слабость рук и ног, из-за которой к моменту попадания в больницу он уже не мог стоять, вкупе с утратой рефлексов, — указывали на проблемы в периферической нервной системе, которые, скорее всего, были результатом синдрома Гийена — Барре — излечимой формы паралича, развивающейся в результате воспаления нервов, которое может привести к быстро развивающейся слабости, и эта болезнь как раз в моей епархии: серьезная и опасная, но излечимая, если ее вовремя обнаружить. Она была у Джозефа Хеллера, как и у Энди Гриффита. Обоим удалось выздороветь.

Ноги Гарри Коннавея были слабыми, но не парализованными, мочевой пузырь также функционировал. Остановившись на этом диагнозе как на наиболее вероятном, врачи были готовы приступить к лечению, когда его состояние внезапно стало очень нестабильным. Кровяное давление и пульс стали безумно скакать между катастрофически низким и угрожающе высоким уровнями. На третий день, когда перестал работать мочевой пузырь, доктора сдались. «Нам это не по плечу, — сказали они, — отправим его в более серьезное место».

Тем вечером мне позвонил врач Гарри, и я сказал: «Конечно, присылайте его. Судя по описанию, это и правда может быть синдром Гийена — Барре. Мы приступим к лечению завтра утром». Я не видел причин заниматься этим посреди ночи. Для этого не было никаких оснований. Несколько часов ничего бы не изменили.

Итак, Гарри Коннавея доставили в нашу больницу без четверти полночь, на третий день его криза. Стэнли, ординатор первого года, который отвечал за прием пациентов, позвонил мне домой и сообщил, что они только что осмотрели мужчину шестидесяти восьми лет с утраченными рефлексами. Он ничего не сказал об уровне чувствительности — стандартном показателе неврологического обследования, указывающем, на каком уровне вдоль позвоночника теряется чувствительность. Определенный уровень утраты чувствительности указывает на проблему со спинным мозгом. Стэнли упомянул о том, что у него температура и повышенный уровень лейкоцитов, однако я придал этим факторам меньше значения, чем следовало.

«Наблюдайте за ним, — сказал я, — осмотрим его утром».

Я не вправе винить Стэнли. Он почти все сказал правильно. Проблема была в моем негибком мышлении. Стоило спросить у него больше подробностей, но я зациклился на поспешном диагнозе, поэтому никаких действий в течение ночи предпринято не было.

Невезение Гарри Коннавея началось сразу после поступления в больницу, когда рентгенолог что-то упустил на его МРТ. В защиту скажу, что это было что-то не очевидное. У Гарри — редкая проблема. Тем не менее из-за неправильно истолкованного снимка было потеряно три дня. Когда он поступил в Бригам, я пошел на поводу у этой ошибки, что в итоге привело к новым упущениям. Разбираясь со случаем Гарри, я ухватился за объяснение, которое являлось моей специализацией: синдром Гийена — Барре. Как оказалось, нашему пациенту нужна была лиса, а не еж[36].

Взаимозависимость, встроенная в систему современной больницы, защищает каждого из нас от полной ответственности в случае, если что-то идет не так.

Мы неизбежно ошибаемся, однако в теории эти ошибки должен кто-то увидеть и исправить. На практике эта система сдержек и противовесов может дать сбой на любом уровне, что оборачивается чередой ошибок и приводит к очень маловероятному исходу. В случае с Гарри Коннавеем упущения, словно домино, посыпались одно за другим.

Я осмотрел Коннавея на следующее утро после его поступления в Бригам, примерно в полседьмого утра. Тогда я работал старшим врачом в отделении интенсивной терапии неврологии. Познакомившись с Гарри и его медкартой, я первым делом я подумал, что Гарри — аналог меня, только в другой профессии: трудолюбивый, целеустремленный, активный, с широким кругом друзей. На этом, однако, сходство заканчивалось. Даже ослабев и скрючившись на больничной койке, Гарри явно выглядел крепким и высоким мужчиной, излучающим физическую силу. Его лицо было уверенным и властным, как у ястреба. Я до сих пор не знал, какой у него уровень чувствительности. Так как мы проводили экспресс-обход, то пока не собирали подробную информацию, которую обычно узнаем о пациентах в реанимации. Слишком многое нужно было успеть. Наша первостепенная задача — проверить всех пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они проживут следующие несколько часов. Когда пациентов больше, чем обычно, как это было тем утром, обход может затянуться. Лишь три часа спустя мы снова зашли к Гарри для более тщательного осмотра. С нашей точки зрения, его состояние требовало срочного лечения, однако не было критическим. Я все еще исходил из того, что у него синдром Гийена — Барре.

Стэнли, который принял Гарри при поступлении в больницу, был единственным, кто тщательно его осмотрел. Из учебной группы он знал о пациенте больше всех. В половине десятого ему пришлось пойти домой, потому что он превысил установленный недельный лимит в восемьдесят рабочих часов. Это было прискорбно. Человек, обладавший наибольшим количеством информации о пациенте, вынужден был нас покинуть. По окончании экспресс-обхода он передал группе своих пациентов и ушел домой. По Гарри у нас на руках были данные из местной больницы, включая МРТ поясницы, по результатам которого специалисты не выявили никаких патологий. Я понятия не имел, с какой стати они вообще решили сделать ему МРТ поясницы. Иногда снимок может помочь подтвердить синдром Гийена — Барре, однако МРТ не является стандартной диагностической процедурой. Жоэль, старший ординатор интенсивной терапии, посмотрела результаты МРТ в его медкарте, подтвердив, что патологии отсутствуют. Я не знал, видела ли она сам снимок или просто прочитала заключение, и не стал спрашивать. Хотя номинально за старшего была она, я сказал: «Позволь мне его осмотреть, я много знаю о синдроме, и мне всегда любопытно изучить его различные вариации». Уже тогда я шел по ложному следу.

Научный метод обязывает нас искать доказательства, опровергающие, а не проверяющие наши предположения. Если у нас есть какая-то теория, мы не можем зацикливаться только на доказательствах, которые ее подтверждают. Шерлок, стоит признать, обычно это опускал. Весь его азарт заключался в том, чтобы мгновенно найти правильное объяснение на основании немногочисленных известных фактов. Что Холмс должен был делать и что обычно предлагал ему делать доктор Ватсон, так это исследовать другие возможные объяснения.

Ватсон говорил: «Хотя бы на этот раз подумайте о том, что вы можете ошибаться». Сам того не осознавая, я тоже наплевал на научный метод.

Я заметил, что лицевые мышцы Гарри едва двигаются, и сделал вывод, что его симптомы не могут быть результатом проблемы в шее или в спинном мозге. Кроме того, в конечностях пропал мышечный тонус. Мужчина был вялым, и у него отсутствовали рефлексы — и то и другое очень характерно для синдрома Гийена — Барре. Наконец, у него не было рефлекса Бабинского — рефлекса пальцев ноги, пожалуй, самого характерного признака компрессии спинного мозга. Поэтому я сказал: «Хорошо, все сходится. Это синдром Гийена — Барре. Давайте проверим электрическую проводимость нервов и посмотрим, насколько все плохо». Я сказал Жоэль, что хочу сделать это во второй половине дня.

Я упустил из виду, что некоторые показатели могли быть побочными эффектами лекарств, которые давали Коннавею. Они запросто могли полностью лишить тонуса мышцы.

В полдень пришла группа для проверки электрической проводимости нервов. Час спустя специалист, занимавшийся этим, позвонил мне и сказал: «Было сложно провести проверку, потому что в реанимации много электрических шумов, люди постоянно ходят туда-сюда, но могу по факту сказать, что у него нет возбудимых нервов. Я попробовал стимулировать нервы в конечностях, но не получил никакого ответа. Видимо, у него очень тяжелая форма синдрома Гийена — Барре, потому что нервы повреждены».

Казалось, все сходится. Специалист просто повторил мои собственные мысли: аксональный синдром Гийена — Барре, при котором нервные волокна (или аксоны) уничтожаются в результате иммунной реакции. Врач, проводивший ЭМГ, позвонил мне с тем же заключением.

Детективы и диагносты должны заниматься дедуктивными, а не индуктивными рассуждениями.

Дедукция подразумевает получение конкретных выводов на основании общих фактов.

Если эти факты действительно являются фактами, то и выводы должны соответствовать истине. Индукция же — куда более быстрый и практичный метод рассуждения, который все используют каждый день, — может привести к ошибочному выводу. Все дело в том, что процесс индукции приводит к какому-то заключению, однако не доказывает его. Так, нормальные результаты теста на электрическую проводимость нервов означали бы, что у пациента не может быть синдрома Гийена — Барре. Между тем отсюда не следует автоматически обратное утверждение — что отсутствие электрической проводимости (как это было у Гарри) доказывает наличие синдрома. Моей первоначальной ошибкой было то, что из-за нехватки времени я слишком сильно положился на индукцию. Ну и еще был слишком самоуверенным. На практике ни у меня, ни у Шерлока Холмса нет времени, чтобы предаваться настоящему дедуктивному методу, и, когда время поджимает, приходится полагаться на интуицию. Однако интуиция порой подводит.

Когда после обеда пришла жена Гарри, мне наконец выпал шанс из первых уст услышать о том, как у него начался паралич. Следующие пятнадцать минут мои клинические навыки работали на полную: слушая женщину, я отсеивал все лишнее и классифицировал все важное, в процессе создавая гипотезу для проверки на соответствие результатам осмотра. Пришло время применить научный метод. Проблема была в том, что моим источником информации была сильно взволнованная супруга, которая по выражению моего лица понимала всю серьезность ситуации.

— Ну, вы знаете, — сказала она, — у него все было хорошо, потом стало трудно ходить, потом поднялся жар и он чувствовал себя просто ужасно, и он не мог сходить по-маленькому. Затем у него резко заболело между лопатками, и в течение дня боль только усиливалась, а потом прошла.

Острая боль, хотя и не является типичным симптомом, все же возможна при синдроме Гийена — Барре. Я знаю об этом, потому что написал на эту тему статью под заголовком «Ножом в спину». Только вот жар и проблемы с мочевым пузырем были совсем не к месту. Это было крайне подозрительно. Тут-то я понял, что что-то не так.

— Давайте начнем сначала, — сказал я Жоэль.

— Почему?

— Здесь что-то не так. И вообще, давайте посмотрим на эти снимки.

Было уже три часа дня. Остальные ординаторы принялись возражать:

— Но с ними же все нормально.

— А вы их видели? — спросил я.

— Нет.

— Ну так давайте посмотрим, потому что если нервные корешки увеличены, то это синдром Гийена — Барре, и тогда можно будет окончательно утвердить диагноз.

На МРТ Гарри все выглядело абсолютно нормально. Нервные корешки были слегка увеличены. Однако на верхнем краю снимка я заметил белый шарик, не больше трех миллиметров в диаметре, который словно давил снизу на спинной мозг. Большинство людей не знают, что спинной мозг не проходит по всему позвоночнику, а заканчивается в верхней части спины.

Я спросил:

— А это что?

Жоэль ответила:

— Это просто артефакт, — подразумевая оптический эффект, полученный в процессе изготовления снимка, например из-за мертвого насекомого, попавшего на линзу.

— Я так не думаю. Похоже на что-то настоящее. Думаю, это эпидуральный абсцесс.

Только теперь, в половину четвертого, нам пришло в голову, что проблема Гарри Коннавея может быть гораздо серьезнее, чем мы думали изначально. Я немедленно отнес МРТ одному из наших радиологов и сказал:

— Я хочу, чтобы вы нашли своего начальника и пересмотрели снимок. Я не скажу, что я там увидел. Просто изучите и позвоните мне.

Больше на тот момент делать было нечего. Радиолог из местной больницы написал заключение, которое не вызывало тревоги, и еще тридцать минут назад мы от этого заключения отталкивались. До сих пор никто в Бригаме не присматривался к снимку. Я все еще надеялся, что наш радиолог скажет: «Ах, да, это просто мусор», но это была лишь отсрочка приговора. Я отправился домой, чтобы перекусить и переодеться. Если они ничего не найдут, то мой рабочий день будет окончен. Вместо этого, когда в четверть пятого зазвонил телефон, я понял, что все только начинается.

— У вашего пациента, мистера Коннавея, спинальный эпидуральный абсцесс, причем обширный.

— Вот срань!

Плохие новости, как я сообщил Гарри и его жене, приехав в больницу в сопровождении полицейского эскорта, заключались в том, что у него агрессивная инфекция в позвоночном столбе, которая создала давление на спинной мозг, перекрыв его кровоснабжение. Его спинной мозг медленно задыхался. Это объясняло все симптомы.

Мне понадобилось почти восемнадцать часов, чтобы найти ошибку, которая должна была быть обнаружена сразу после его попадания к нам, а то и раньше, когда скорая привезла его в местную больницу. Если бы радиолог сделал снимок хотя бы на сантиметр выше, это бы увидели все: нижний край огромного абсцесса, тянущегося от шеи до середины спины. Это был сплошной гной, который выглядел просто пятнышком на верхнем крае снимка, где никто не ожидал ничего увидеть. Его не заметил радиолог, не заметил мой младший ординатор, который, возможно, даже не взглянул на снимок, его не заметил интерн, смотревший на снимок накануне вечером. Если бы кто-то сказал мне, что там аномалия, я бы ответил: «Бросайте все. Займемся этим пациентом!» Вместо этого получилось не пойми что. Каждый невролог должен помнить о вероятности эпидурального абсцесса именно по этой причине. Это не самая распространенная проблема: на самом деле встречается он крайне редко, однако, если вовремя его не обнаружить, эпидуральный абсцесс может привести к разрушительным последствиям.

Мне нужно было во что бы то ни стало доставить Коннавея к томографу — подтвердить, что у него абсцесс, и определить его размеры, чтобы хирург мог провести дренаж. Весь день у него скакало давление и температура, два раза наступала клиническая смерть. Из его рук торчали четыре трубки, по которым подавался физраствор и препараты для поддержания давления — состояние мужчины было настолько плачевным, что было крайне рискованно перекладывать его с кровати на носилки, чтобы потом отвезти на семь этажей ниже, где располагался томограф. Гарри был на грани жизни и смерти. Я сказал радиологам: «Мне все равно. Это может его убить, но это наша последняя надежда». Жоэль направила запрос. Процедуру назначили на половину шестого, что нас вполне устраивало, но потом медсестра сказала: «Он в критическом состоянии, мы не можем отвезти его вниз прямо сейчас. У него снова будет остановка сердца». Его поставили в самый конец очереди.

Прошло два часа после того, как мы запросили МРТ, потом еще три, а они все не могли доставить Гарри до томографа. Он был слишком нестабилен. Четыре часа спустя он все еще был в критическом состоянии, а я все продолжал настаивать, что нам нужно сделать это немедленно. Наконец я сказал: «Я пойду с вами вниз. Нам нужно сделать этот снимок, потому что я должен сказать хирургу, что у него, какого размера и где именно нужно оперировать. Он может там умереть, но другого выхода у нас нет».

И вот мы втроем — медсестра, Жоэль и я — спустили его вниз с подключенным кардиомонитором и мешком, который мы сжимали руками для поддержания дыхания пациента.

На скорую руку мы сделали МРТ и увидели весь масштаб абсцесса: дело было плохо.

Когда мы вернули Гарри в палату и к нам присоединилась его жена, я не мог позволить себе думать о том, что было бы, если бы мы сразу обнаружили проблему. Нам предстояло еще очень многое сделать. «Думаю, что, к сожалению, инфекция развивалась слишком долго, включая сегодняшний день, что есть риск необратимого повреждения спинного мозга. Так что нам нужно дренировать гной. Необходимо удалить абсцесс, иначе вашего мужа парализует и он умрет. Не могу гарантировать, что его не парализует, даже если мы сделаем операцию».

Была уже половина восьмого вечера, когда я стал обзванивать своих коллег-нейрохирургов. В Бригаме проблемами с позвоночником поочередно занимаются нейрохирурги и хирурги-ортопеды, и те и другие — очень опытные и толковые ребята. Первым я позвонил своему товарищу, нейрохирургу. Я не ждал, что он загорится желанием приехать и провести ночь в операционной. Он ответил: «Я бы с удовольствием, но сейчас их очередь», имея в виду ортопедов. Тогда я связался с нашим старшим ординатором-ортопедом, который попытался отговорить меня от того, чтобы делать это посреди ночи, потому что, как он сказал, «какая разница, сейчас или утром?». На что я ответил: «Сейчас или никогда. Если ты не сможешь, я переведу его в другую больницу». Угроза подействовала, и ординатор позвонил старшему врачу, очень хорошему человеку, и тот приехал в больницу в половину десятого, посмотрел на снимок, через час приступил к операции, закончив ее на следующий день в восемь утра. Я ждал, когда он выйдет из операционной.

— Он остался парализованным.

Три часа спустя, когда пациента вернули в палату, у меня снова состоялся разговор с миссис Коннавей, которая, понятное дело, была потрясена и сказала, что ее муж был бы категорически против, чтобы ему поддерживали жизнь в таком состоянии.

— Пять дней назад он играл в теннис, — сказала она. — Если ему предстоит остаться парализованным до конца жизни, то лучше дать ему уйти.

Нам нужно выяснить, что на этот счет думает сам Гарри. Он был настолько слаб, что мне потребовалось сильно напрячься, чтобы понять, чего он хочет. Из-за трубки в горле и теперь уже полного паралича всех конечностей он почти никак не мог взаимодействовать с окружающими. Чтобы завладеть его вниманием и улавливать ответы, мне пришлось вплотную приблизиться к его лицу — в любой другой ситуации подобная близость была бы попросту неприемлемой. Я наклонился над кроватью, и наши лица оказались перпендикулярно друг другу. Было видно, что ему очень больно. Его губы шевелились, плечи едва заметно дрожали. Я видел его нервное волнение. Абсцесс добрался до нервов, иннервирующих мышцы шеи, и теперь Гарри мог лишь моргать и еле шевелить губами. Я провел с ним сорок минут, и в конечном счете мне удалось установить, что если ему грозит полный паралич, то он просто хочет со всем этим покончить. Мне удалось убедить его повременить пару дней.

На следующий день никаких улучшений не было. Более того, когда мы снова сделали МРТ, стало ясно, что его спинной мозг превратился в кашу и был полностью отрезан от кровотока из-за распространившейся вокруг него инфекции — образно говоря, он сварился, причем полностью, до самого соединения с выходящим из черепа стволом мозга. Хуже не придумаешь. Если бы воспаление распространилось в черепную коробку чуть дальше, оно бы расплющило продолговатый мозг и убило его. Возможно, периодически продолговатый мозг действительно сдавливало, когда его кровяное давление скакало из одной крайности в другую. Вся группа пришла к единому мнению: Гарри Коннавей будет безвозвратно и полностью парализован. Я сообщил об этом его жене, затем поговорил с ним, чтобы он еще раз подтвердил, что больше не желает никаких мер для поддержания своей жизни. Точнее, говорил только я, а он, как мог, отвечал, ясно дав мне понять, что не хочет продолжать в таком состоянии жить.

Так как одним из последствий резкого отделения спинного мозга на столь высоком уровне является неспособность организма поддерживать кровяное давление, нам даже не нужно было отключать его от системы жизнеобеспечения. Все, что от нас требовалось, — это перестать увеличивать дозировку подаваемых внутривенно вазопрессоров, препаратов, поддерживавших его давление достаточно высоким. Нам даже не нужно было ничего отсоединять. При очередном падении давления нам было достаточно просто не повышать дозировку, как мы делали это прежде. Гарри это понял. Его давление постепенно продолжало снижаться, а через два часа он умер.

Я рассказал жене Гарри почти все. Я не стал говорить, как мы облажались, — я сказал, что у него был очень обширный абсцесс, агрессивная инфекция, которая продолжала распространяться, несмотря на операцию, несмотря на антибиотики, и что в результате нее его спинной мозг был полностью уничтожен. Я сказал ей, что она приняла правильное решение, попросив нас дать ему спокойно умереть, потому что ему пришлось бы жить полностью парализованным и прикованным к аппарату ИВЛ, если бы он вообще выжил. Он ясно дал понять, что не хочет этого ни при каких обстоятельствах, поэтому мы не стали ничего предпринимать и дали ему спокойно уйти. Вот что я ей сказал. Я не стал ей говорить об упущенном времени, за которое я до сих пор себя корил. Но я сказал, как сожалею, что мы не сделали для него больше, на что она отреагировала очень великодушно. Тем не менее я не сделал того, что нам велят делать, — я не признал своей ошибки, потому что, хотя я и знал, что она была совершена, я не был уверен, что она хоть как-то повлияла на конечный результат. Вполне вероятно, что момент для операции был упущен еще при поступлении пациента в нашу больницу, да и человек, не являющийся специалистом, вряд ли мог в полной мере понять все тонкости произошедшего.

— Нам бы очень помогло, — сказал я, — если бы вы дали согласие на вскрытие. В таких случаях оно помогает поставить окончательную точку.

Она согласилась.

Когда ординаторы осваивают практическую медицину в условиях больницы, последний навык, который они приобретают, во многих отношениях является самым важным и самым трудным. Они должны научиться добиваться того, что необходимо сделать для их пациентов. Если врачу нужно, чтобы лучший в стране кистевой хирург приехал в два часа ночи, чтобы пришить оторванную руку, то лучше бы ему быть в состоянии сделать так, чтобы это случилось. Если нужно удалить опухоль на зрительном нерве пациенту, пока он не ослеп, то нужно знать, кому позвонить и за какие подергать ниточки. И если для этого придется отвезти пациента в другую больницу, то так тому и быть. И пусть за это придется огрести по полной, зато пациента удастся спасти.

Конечно, я своего так и не спас. Возможно, мог бы. Но я не был в этом уверен, пока у нас на руках не оказались результаты вскрытия. Гораздо проще забыть обо всем этом, оставив большой вопросительный знак. Но я не мог этого допустить, не только ради себя, но и потому, что был в долгу перед Гарри. Пусть я и допустил ошибку, как мне казалось, я все равно мог извлечь из этого что-то хорошее. Итак, на следующий день я отвел Жоэль, Стэнли, младшего ординатора и студента-медика в морг, где они могли увидеть собственными глазами, что происходит, когда допускаешь ошибку. Ханна, которая в этот момент проходила практику в невропатологии, тоже пошла с нами. Им всем, как и мне самому, нужно было понять, могли ли мы спасти беднягу Коннавея.

Одна из моих задач — внушить ординаторам и студентам, что они являются частью традиции и что история их профессии несет в себе глубокий смысл.

В отличие от, скажем, математики или физики, где для практикующего специалиста высокого уровня не имеет особого значения, как Ньютон открыл дифференциальное исчисление или свою теорию гравитации, медицинской практике идет на пользу изучение того, как были сделаны прошлые открытия. Чтобы видеть дальше, врачу нужно заглянуть за плечи гигантов.

История медицинских открытий поучительна, что особенно ярко видно на примере Уильяма Ослера, канадского врача, родившегося в 1849 году, которого многие считают отцом современной медицины. Именно Ослер создал первую программу медицинской ординатуры в университете Джона Хопкинса и заложил основы медицинского образования, которые в значительной степени используются и по сей день. Благодаря его примеру прийти на вскрытие — это по Ослеру, использовать вскрытие для совершенствования собственных навыков — это по Ослеру, обучить других на основе этого опыта — это тоже по Ослеру.

Пускай Ослер и установил стандарты тщательной медицинской подготовки, лично для меня гигантом, который максимально превознес клиническую невропатологию, не просто рассматривая под микроскопом слайды и пытаясь понять, является ли опухоль злокачественной, а изучая влияние болезни на нервную систему, был Раймонд Адамс, обучавший меня в Массачусетской многопрофильной больнице.

Адамс в полной мере осознавал, что работает в ослерианской традиции, в том смысле, что он использовал патологию в качестве фундамента для неврологии и именно невропатологии он прежде всего и учил студентов и ординаторов. Он был и остается прав по сей день. Кто-то скажет, что по-настоящему хороший невролог должен разбираться в сложной генетической составляющей неврологических болезней, равно как в их клеточной биологии и иммунологии. Да, таким должен быть состоявшийся профессионал, однако для клинициста существует золотая середина, достичь которой не так-то сложно. Этой золотой серединой по-прежнему остается вскрытие: вдохновленная Ослером невропатология, которую довел до совершенства Раймонд Адамс. Многие с этим поспорят, но это действительно так.

Каждый, кто обучался у Адамса, целый год занимался невропатологией. Больше так не делают, но когда я был ординатором, то за один год на вскрытиях удалил почти две сотни мозгов. Мы извлекали головной и спинной мозг, помещали их в формалин, ждали две недели, доставали материал, нарезали кубиками, давали лаборантам слайды, которые нам нужно было подготовить, и говорили, какие красители нам нужны. Это было основой нашего обучения.

В наши дни я иногда извлекаю мозг, чтобы показать его ординаторам, однако у них нет возможности делать это самостоятельно. Сейчас по разным причинам вскрытия проводятся крайне редко, главным образом из-за ошибочной веры во всесильность современных методов визуализации, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ну и еще потому, что государственная страховка не покрывает связанные с ними расходы. Больнице приходится оплачивать их из своего кармана, а это очень затратное удовольствие. Сами же врачи, которые больше не считают вскрытие неотъемлемой частью своей клинической работы, обычно не просят разрешения на его проведение. То, что раньше было обычным делом, теперь воспринимается как какая-то мерзкая процедура.

Во времена Ослера преподаватель не стал бы пачкать руки при вскрытии. Вскрытием занимался либо ординатор, либо ассистент. В наши дни эту работу выполняет квалифицированный специалист. С медицинской и юридической точки зрения мне не следует вмешиваться в их работу, и я не вмешивался. Я лишь попросил полностью извлечь позвоночник. Мне нужно было увидеть весь позвоночный столб, чтобы при этом как можно больше костей остались нетронутыми. Когда ассистент положила его на стол, мы увидели огромный столбик гноя. Его верхняя часть была отчетливо видна, как и то место, где он примыкал к спинному мозгу. Распространившаяся инфекция перекрыла все кровеносные сосуды. Это, в свою очередь, привело к тому, что спинной мозг превратился в сливочный пудинг.

Невозможно сказать, как выглядел спинной мозг Гарри, когда он поступил в Бригам, но, судя по результатам вскрытия, он был поражен несколько дней назад. Развитие инфекции было очевидным, но причина ее возникновения оставалась загадкой. В большинстве случаев эпидуральный абсцесс появляется на фоне инфекции в другом месте тела. Если бактерии не заносятся непосредственно во время операции, они могут попасть в позвоночный столб только вместе с кровью, перенесенные из другого участка организма. Ассистент и патологоанатомы осмотрели каждый орган, каждый участок кожи, каждое отверстие, даже анальные трещины. Они не нашли никаких следов ни язв, ни пневмонии, никаких проблем с сердцем, никакого эндокардита сердечных клапанов. Это было странно.

Другая странность заключалась в том, что в большинстве случаев гной концентрируется в какой-то одной области, в результате чего абсцесс, как правило, ограничивается несколькими позвонками. В случае Гарри у абсцесса не было четко выраженного очага. Инфекция равномерно распространилась по всей длине спинномозгового канала, от основания мозга до копчика. Эпидуральное пространство трещало по швам. Скопления гноя были повсюду, даже между ребрами. Ассистенту не пришлось их разрезать. Сам позвоночный столб был уничтожен. Микробиологи относятся к бактериальным инфекциям со здоровым уважением, потому что они развиваются очень быстро, наносят огромный ущерб тканям, но при этом поддаются лечению. Тем не менее было ясно: несмотря на сорок восемь часов интенсивного лечения антибиотиками и хирургический дренаж, это был очень агрессивный золотистый стафилококк, и мы, вероятно, в любом случае не смогли бы с ним ничего поделать. Этот факт немного смягчил мое чувство вины.

Уильям Ослер построил свою карьеру, сравнивая то, что он видел при жизни пациента, с тем, что увидел на вскрытии. Он спускался в разгар лета в своем сюртуке в эти жаркие подвальные помещения со своими помощниками и стоял там, наблюдая за извлечением внутренних органов, после чего брал их в руки, изучал и обсуждал то, что видел во время осмотра живого пациента, и то, как это соотносилось с тем, что они видели теперь; что они упустили и, что было не менее важно, что сделали правильно. Он хотел получить окончательные ответы, чтобы поставить точку в истории болезни каждого своего пациента. В наши дни, с приходом и развитием современных методов визуализации, подобная диагностика осталась в прошлом. КТ, МРТ, УЗИ — все это заменило собой вскрытие.

В прежнюю эпоху учиться во время вскрытия считалось высшим знаком качества клинициста.

Это означало, что он готов увидеть свои ошибки. Это был классический подход.

В наши дни от этого подхода почти ничего не осталось. Вместо него мы каждую четвертую пятницу проводим собрание по «заболеваемости и смертности», на которых старший ординатор вкратце представляет все случаи за прошедший месяц. В соответствии с предписанием Департамента здравоохранения штата Массачусетс эти отчеты содержат много статистических данных: сколько пациентов поступило? Сколько было выписано? Сколько умерло? Сколько случилось непредвиденных осложнений? Сколько из выписанных пациентов были переведены в другие больницы или впоследствии снова приняты? Минздрав и другие агентства хотят знать эти показатели, хотя они не имеют ни педагогической, ни практической ценности. Затем старший ординатор докладывает о своих самых сложных случаях и осложнениях. И только после этого, и не более пяти минут, обсуждаются случаи, подобные случаю Гарри Коннавея. Не самая подходящая ситуация, чтобы поразмыслить и сделать выводы.

Меня немного утешает факт, что четырем ординаторам и одному студенту выпал шанс увидеть своими глазами ослеровский подход в действии. Именно это занятие поможет им стать врачами, а не роботами. Во-первых, когда видишь пациента сначала живым, а спустя несколько часов мертвым, с разложенными перед глазами причинами его смерти, это создает какой-то неосязаемый эффект, потому что понимаешь, как именно твое участие способствовало этому результату. Во-вторых, такая возможность навсегда откладывается у человека в памяти, и впредь он больше никогда ее не упустит. В этом и заключалась инновация Ослера. Наконец, в-третьих, этим студентам и ординаторам не нужно было ничего читать об эпидуральном абсцессе, потому что все было прямо перед ними: они видели, как абсцесс затрагивает спинной мозг, как он распространяется вверх и вниз по позвоночному столбу, какие у него могут быть источники, как он проявляется во время неврологического осмотра.

Конечно, вкратце все это описывается в учебниках, однако никакая картинка, никакое описание не заменят того, чтобы увидеть это воочию. Все изучали это в медицинской школе, это даже могло всплыть на экзаменах, однако никто из ординаторов прежде с этим не сталкивался. Немудрено, ведь эпидуральный абсцесс случается у одного пациента на миллион — настолько редко, что его спутали с совершенно другой болезнью.

Мне только и остается тешить себя мыслью о том, что они в своей карьере больше никогда не оставят эпидуральный абсцесс незамеченным. Надеюсь, что и со мной такого тоже больше никогда не случится.