Когда мы говорим о психике аутичного человека, важно помнить: очень редко она состоит из одного только РАС. Намного чаще это сложное переплетение разных состояний. Тревожность, депрессия, нарушения пищевого поведения, СДВГ и очень часто последствия травматического опыта. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и его более хроническая форма, комплексное ПТСР (кПТСР) — одни из самых частых и в то же время «невидимых» спутников аутизма.
Многие аутичные люди живут годами с симптомами, которые никак не вписываются в картину РАС и при этом не распознаются как признаки травмы. Им кажется, что это просто «особенности», просто «переживания», «реакция на перегрузку». И действительно, у многих границы между перегрузкой и травматическим откликом (флешбэком) почти стёрты. Иногда даже психотерапевты не сразу видят в этих проявлениях травму, особенно если она не связана с одним конкретным событием, а складывалась из постоянного ощущения небезопасности, давления, непринятия, невозможности быть собой.
Исследования показали (115), что диагностика в таких случаях особенно сложна, потому что симптомы аутизма и травматических расстройств могут выглядеть очень похоже. Эмоциональная дисрегуляция, избегание социальных контактов, трудности в адаптации — всё это может быть как проявлением аутизма, так и следствием психологической травмы. Иногда добавляется и травма привязанности, ещё больше усложняя картину. В результате поведение и переживания человека могут быть неправильно истолкованы, а диагноз поставлен «не в ту сторону» или остаётся незамеченным вовсе. Это мешает увидеть, что человек живёт одновременно с аутизмом и травмой и нуждается в комплексной помощи.
Не так давно в профессиональном сообществе активно обсуждали сложность дифференциальной диагностики ПРЛ и кПТСР. Но уже назрела необходимость говорить и об аутичных симптомах, которые нередко присутствуют в подобных клинических картинах. Эти состояния могут сосуществовать одновременно все, но тогда риск пропустить какой-то из диагнозов становится особенно высоким. Мы уже писали о подпороговых проявлениях и о том, что один диагноз с более выраженной симптоматикой способен «прикрывать» аутичность человека. В итоге это приводит к тому, что он не получает адекватной помощи и поддержки, соответствующих всем его особенностям.
В одном исследовании (116) подчёркивают связи между аутистическими чертами и пограничными (ПРЛ), особенно если они сочетаются с ПТСР, аутистические черты проявляются заметно сильнее!
Метаанализ (117), проведённый группой учёных во главе с профессором кафедры семейной и судебной психологии Геммой Трандл, обобщает данные о распространённости различных видов виктимизации (процесс становления жертвой) среди аутичных людей — как детей, так и взрослых. Всего было рассмотрено 291 исследование, из которых 34 были включены в итоговый анализ. Ранее научные работы, как правило, фокусировались на отдельных аспектах, таких как буллинг или преступления, но этот обзор позволяет увидеть проблему в целом, охватывая различные формы насилия, с которыми сталкиваются аутичные люди.
Исследование показало, что:
• 44% аутичных людей подвергались каким-либо видам виктимизации;
• 47% сталкивались с травлей (!!!);
• 16% пережили жестокое обращение в детстве;
• 40% (!!!) становились жертвами сексуального насилия;
• 13% подвергались кибербуллингу;
• 84% испытывали сразу несколько форм виктимизации (!!!).
Это ужасающие цифры! Они подчёркивают не только масштаб проблемы, но и высокую степень уязвимости аутичных людей перед насилием в самых разных формах.
Исследования (118) обсуждают несколько возможных связей между аутизмом и травмой.
1. Аутичные черты могут повышать уязвимость к травматическим событиям, делая человека более подверженным ПТСР.
2. Сам ПТСР может усугублять аутичные особенности, например, усиливая сенсорную чувствительность или снижая адаптивные способности.
3. Возможны общие биологические и психологические механизмы для обоих состояний, включая нейронные атипичности, ригидность мышления, склонность к избеганию, накоплению гнева и трудности с эмоциональной регуляцией.
Эти данные поднимают важный вопрос: могут ли аутистические черты сами по себе быть фактором уязвимости к психическим расстройствам, в том числе к тем, что развиваются после психотравмирующих событий?
Некоторые черты, типичные для аутичных людей, могут сами по себе повышать уязвимость к посттравматическому стрессу. В одном из исследований (119) психиатр Лилиана Делл’Оссо подчёркивает, что высокая выраженность аутистических проявлений может быть связана с большей подверженностью ПТСР. Особенно если в клинической картине присутствуют такие особенности, как руминативное мышление, склонность застревать на тревожных или травмирующих воспоминаниях и сенсорная гиперчувствительность.
Когда человек не может быстро интегрировать травматическое событие, когда даже незначительные раздражители, такие как звук, свет или прикосновение, вызывают яркие воспоминания и телесный отклик, само переживание травмы может ощущаться как более тяжёлое. В таких случаях процесс её переработки затрудняется. Это делает аутичных людей, обладающих повышенной сенсорной чувствительностью и особенностями эмоциональной регуляции, особенно уязвимыми в ситуациях перегрузки, насилия, утраты или пренебрежения.
Согласно результатам исследования (120), у людей с выраженными аутистическими чертами частота ПТСР достигает 30%, что значительно выше по сравнению с контрольной группой, в которой ПТСР не диагностировалось. Кроме того, была установлена положительная связь между выраженностью аутистических черт и интенсивностью травматических симптомов.
Аутичным людям может быть трудно не только рассказать о травматическом опыте, но и понять, что то, что с ними произошло, действительно было травмой. Затруднения в вербальной и невербальной коммуникации, характерные для РАС, могут мешать выразить переживания словами, поделиться чувствами или точно обозначить границы между безопасным и недопустимым. Это делает как осмысление, так и описание травматических событий сложным процессом.
Более того, люди с трудностями коммуникации и социальной интерпретации чаще становятся мишенями для насилия. Те, кто совершают агрессию, нередко выбирают именно тех, кто с меньшей вероятностью сможет защитить себя, озвучить протест или быть услышанным.
Затруднения с распознаванием намерений других людей, сложности в понимании социального контекста, а также неуверенность в том, что их опыт будет принят и понят правильно, — всё это может мешать аутичному человеку поделиться пережитым. Страх быть непонятым или обвинённым в собственной травме дополнительно снижает вероятность обращения за помощью. В результате травма остаётся невидимой как для окружающих, так и порой для самого человека.
У аутичных людей чаще, чем у нейротипичных, бывают детские травмы, самоповреждающее поведение и суицидальные мысли. Одно из крупных исследований (121) проанализировало данные UK Biobank (биомедицинская база данных), чтобы понять, как генетическая предрасположенность к аутизму связана с травматическими событиями в детстве, а также как гены и окружающая среда могут влиять на этот риск.
Выяснилось, что у людей с более высокой генетической предрасположенностью к аутизму чаще встречаются травматичные переживания в детстве, а также склонность к самоповреждениям и мыслям о самоубийстве. Эти связи были выражены сильнее у женщин. При этом травматичный опыт в детстве усиливал риск самоповреждений и суицидальных мыслей, особенно в сочетании с депрессией, низким уровнем образования и сложностями в социальных отношениях.
Исследования говорят (122) о том, что ПТСР значительно чаще встречается у аутичных людей, чем у нейротипичных. В одном из недавних исследований, проведённом среди амбулаторных пациентов психиатрических клиник, было установлено, что 21% аутичных пациентов соответствуют критериям ПТСР. Для сравнения: среди нейротипичных пациентов этот показатель составил лишь 4%. Это различие может быть связано как с повышенной уязвимостью к травматическим событиям, так и с особенностями переработки стресса у аутичных людей.
Реакции на сенсорную перегрузку и реакции на травму часто неразличимы и по внутреннему опыту, и внешне. Резкое желание исчезнуть, спрятаться, онемение, слёзы без причины, колотящееся сердце, потеря связи с телом (дереализация), вспышки агрессии или ступор — это может быть и защитный отклик нервной системы на слишком громкий звук, и флешбэк, и телесное напоминание о травматическом событии. Организм не делает различий между «опасностью из прошлого» и «перенапряжением из настоящего», он реагирует, чем и как может. Это накапливается, перегрузка становится постоянным фоном, аутичный человек начинает жить в режиме постоянного напряжения, которое не уходит даже во сне.
Наше тело, так же как и наш мозг, является носителем пережитого опыта. Даже если события вытеснены, тело может реагировать на опыт, схожий с травматическим, напряжением, дрожью, скачками давления, сжатием в груди или животе. Физическая память — это реакция на триггер, как будто травматический опыт происходит сейчас. Особенно если травма не была замечена, признана, осознана.
Именно поэтому тема травмы так важна при работе с аутичными людьми. Здесь не сработает подход «просто снизим тревожность и добавим навыков регуляции», здесь нужно распознавать и видеть хрупкость, которая не всегда заметна.
Симптомы гипервозбуждения — отдельная и важная часть клинической картины ПТСР. У аутичных людей они встречаются особенно часто и могут проявляться как раздражительность, внезапные вспышки гнева, повышенная настороженность, трудности с засыпанием, ночные пробуждения или общее ощущение внутренней нестабильности. Эти признаки могут частично совпадать с уже привычными аутичными проявлениями — например, трудностями с регуляцией возбуждения или повышенной чувствительностью к сенсорным стимулам.
Если коротко, можно спутать последствие травмы с РАС и наоборот. Также сложно заметить и коморбидность (сочетание) диагнозов, так как схожесть проявлений запутывает след, а другие симптомы «закрывают вид» на второй диагноз. Это частая проблема современной диагностики. Ниже сделаем сравнение:
Интересно, как по-разному распределяются диагнозы аутизма и травмы в зависимости от гендера. РАС чаще диагностируется у мужчин, тогда как ПТСР, наоборот, гораздо чаще встречается у женщин (123). Это различие, вероятно, связано с целым рядом факторов: биологических, психологических, социальных — и может многое сказать о том, как проявляются оба состояния, как они распознаются и как на них реагирует окружающая среда.
Маскировка — то есть постоянные попытки подстроиться, казаться «нормальной», скрывать трудности в общении или сенсорную перегрузку — сама по себе может быть источником глубокого внутреннего напряжения. В условиях, где отклонения от нормы наказываются прямым насилием, насмешками, отвержением, девочка учится быть удобной. Учится подавлять свои реакции, терпеть прикосновения, игнорировать сигналы собственного тела и прятать необычность.
Такой опыт — систематический, длительный, сопровождающийся чувством уязвимости и отсутствия безопасности, — может быть очень травматичным. Более того, привычка игнорировать себя делает аутичную женщину более уязвимой к повторной травматизации. Маскируясь, можно оказаться в отношениях, где границы легко нарушаются. Или сложно заметить, что тебя давно и системно ущемляют. Травма в таких случаях часто не выглядит как «событие», она размыта, растянута во времени, комплексна.
Поэтому важно понимать, что у аутичных женщин высокая частота ПТСР может быть не случайным совпадением, а следствием долгих лет жизни в состоянии постоянной самоцензуры, социальной тревоги и отсутствия безопасного пространства для проявления себя.
Аутичные дети подвергаются травле и другим негативным детским переживаниям значительно чаще, чем их сверстники без РАС. Исследования показывают (124), что аутичные дети сталкиваются с издевательствами в 3–4 раза чаще, чем нейротипичные. Это сказывается на их успеваемости, психическом здоровье и увеличивает риск суицидальных мыслей.
Помимо травли, аутичные дети нередко сталкиваются и с другими неблагоприятными жизненными обстоятельствами — например, с разводом родителей, нестабильной семейной обстановкой или жизнью в условиях ограниченных ресурсов. Эти факторы могут усиливать эмоциональные последствия и повышать уязвимость перед стрессом.
Особенно незаметными для окружающих часто оказываются дети с аутичными чертами, которым не требуется высокая степень поддержки. Они могут выглядеть «подарочными»: соблюдают правила, не проявляют агрессии, часами занимаются одним и тем же в одиночестве, не мешают взрослым. Их реакция на травматические события может проявляться не вовне, а внутрь — в виде нарастающей изоляции, отстранённости и ухода в привычные рутинные действия. Именно такая форма реакции делает их страдания невидимыми: окружающие часто не распознают признаки внутреннего напряжения и тревоги.
В одном из исследований с участием 69 аутичных детей и подростков было выявлено, что 18 из них пережили значимые травматические события, а 12 получили клинический диагноз ПТСР. Аутичные девочки демонстрировали более высокий риск как травматических переживаний, так и развития ПТСР, чем мальчики, что соответствует общим тенденциям по гендерному распределению ПТСР (125).
Симптомы ПТСР у аутичных детей могут включать ухудшение социальных навыков, повышение агрессивности, нарушения сна и усиление гиперактивности. Эти проявления нередко принимаются за обострение или усиление аутистических симптомов, что затрудняет правильную диагностику и своевременное вмешательство.
Важно учитывать, что у аутичных людей стрессовая реакция часто может проявляется и в обратной форме: она может быть неяркой, сдержанной, «немой» снаружи, но при этом чрезвычайно интенсивной внутри. Аутичный человек может не кричать, не плакать, не рассказывать, а просто замирать, отключаться, выглядеть отрешённым. И всё же внутри в этот момент может бушевать мощная физиологическая и эмоциональная реакция, которую сложно передать словами (особенно в контексте сложностей в коммуникации) и которую легко не заметить. Это одна из причин, по которой аутичная травматизация часто остаётся непризнанной: она слишком хорошо маскируется под «особенности развития».
В этой части опять важно напомнить рекомендацию, про которую мы писали в главе про коморбидность диагнозов. Если у вас, у вашего ребёнка, партнёра или близкого усилились симптомы аутизма, скорее всего, добавилось какое-то другое расстройство! И кроме тревожного и депрессивного, это также может быть травма.
Будьте внимательны, особенно если аутичные люди в этот момент посещают какие-то «закрытые места», где могут подвергаться насилию. Иногда таким местом может стать жильё самого аутичного человека, а люди, совершающие эмоциональное, физическое или сексуализированное насилие, могут быть близкими родственниками или партнёрами.
Если вы аутичный человек и ваши симптомы аутизма усиливаются, возможно, с вами происходит систематическое насилие, которое вы плохо осознаёте. Это повод обратиться за помощью.
Поэтому особенно важно тщательно анализировать любые изменения в поведении и эмоциональном состоянии аутичного взрослого или ребёнка, чтобы адекватно дифференцировать аутистические особенности от симптомов, вызванных травмой, и обеспечить соответствующую поддержку.
Последствия травматических событий могут проявляться по-разному, особенно у аутичных людей. Знаменитая история Билли Миллигана однажды привлекла моё внимание (я про того самого, которого мир запомнил как человека с множественными личностями). После изучения материалов о нём и просмотра документального фильма возникло впечатление, что в его случае речь могла идти не о расстройстве множественных личностей, а о сочетании РАС и кПТСР.
Родные Билли описывали его как замкнутого, но очень талантливого ребёнка, способного виртуозно подражать акцентам и манере речи других людей. При этом он оставался отстранённым и редко вступал в контакт с другими детьми, зачастую избегал их. Позже в семье появился отчим, который оказался жестоким человеком. Из всех детей объектом издевательств он выбрал именно Билли — вероятно, необычное поведение мальчика раздражало его сильнее, чем поведение других детей, а возможно, потому, что жертвой чаще становится тот, кто не может рассказать о случившемся или кому некуда обратиться.
Дальнейшая жизнь Билли развивалась по негативному сценарию, включая преступления и использование «множества личностей» как способа уйти от ответственности. На видеозаписях заметно, как он, уже будучи взрослым, «перевоплощался» в разных людей — возможно, прибегая к механизму, который когда-то помогал справляться с тяжёлыми переживаниями. В фильме подобный взгляд не озвучивался, а тема аутизма вовсе не поднималась. Однако документальные кадры и воспоминания родственников о его детстве наводят на мысль, что сегодня его диагноз мог бы звучать иначе.
Ошибочная или неполная диагностика может привести к тому, что человек не получит нужной поддержки. Аутичный человек с ПТСР (кПТСР) может получить очень много ошибочных интерпретаций своих сложностей. Считаться просто «тревожным» или «поведенчески сложным», получать психотерапию расстройства личности или учиться навыкам СДВГ в то время, как истинная причина страданий остаётся без внимания.
Рекомендованные опросники для самодиагностики:
1. LEC-5 Life Events Checklist for DSM-5 (Weathers et al., 2013). Перечень потенциально травматических событий (насилие, катастрофы, угрозы жизни, смерть близких и др.).
2. PCL-5 PTSD Checklist for DSM-5 (Weathers et al., 2013). Самый используемый в мире скрининг на ПТСР.
3. IES-R Impact of Event Scale — Revised (Weiss & Marmar, 1997). Универсальный инструмент для оценки реакции на любую травму.
4. TEC Traumatic Experiences Checklist (Nijenhuis et al., 2002). Помогает оценить эмоциональное восприятие травмы, а не только факт.
Помните, что скрининги — только помощь в ориентации и не являются диагнозом. Если они выявляют высокие баллы, обратитесь к врачу за диагностикой и маршрутом лечения.