Есть такие районы, в которые, если заехал, выехать шансов больше нет. Иногда кажется, что там ты благополучно и скончаешься, затерявшись среди человейников. Еще такие районы имеют тенденцию к расширению, как раковая опухоль: они разрастаются все новыми башнями новостроек, захватывая все новую и новую территорию. Да только количество сотрудников «скорой помощи», как и число бригад, не увеличивается. Поэтому открытие нового микрорайона – это стихийное бедствие, грозящее кратным увеличением нагрузки. Но кого это интересует? Никого. Поэтому мы уже шесть часов метались между домами, потеряв надежду покинуть этот локальный земной ад. Причем вызовы все были… Температура у ребенка 37,1. Давление 140/80. Боль в пояснице. Снова боль в пояснице. Еще одно ОРВИ, но на этот раз у взрослого. Цистит. Я уже молился, чтобы достался вызов с госпитализацией – это давало шанс уехать из этого проклятого района и перебраться в другое место, где доля адекватных людей выше. Вот такие бессмысленные вызовы убивали всякое желание работать. «Скорая помощь» нужна для другого!
– Двадцатая бригада свободна, – раздраженно пробормотал я в трубку, ожидая, что сейчас придет вызов в соседний подъезд.
Пискнул планшет. Надо ли говорить, что мои предположения подтвердились? Действительно, соседний дом, и снова без шансов на то, чтобы выехать отсюда: температура, женщина, тридцать лет.
– Да что ж такое?! – прорычал я, ткнув пальцем в экран. – Доконали!
Серега оторвался от телефона и с усмешкой поинтересовался:
– Что? Карма поломалась? – добродушно пошутил он.
Работать с Серегой мне нравилось больше всех – никогда не ноет, не жалуется на количество работы, веселый и одновременно спокойный. Когда надо – он превращал машину в вертолет, когда надо – она маневрировала в потоке с удивительной грацией, словно рыба.
– Не смешно, – буркнул я, швырнув планшет ему на колени. – Держи адрес.
Уже через пять минут я поднимался в лифте на двадцать первый этаж, предвкушая, что еще через десять минут я буду писать карту в машине. Но все поменялось с первых же слов пациентки:
– У меня ковид, – сухо сказала она с порога.
– И вам здравствуйте, – осторожно ответил я, быстро окинув девушку взглядом.
Было видно, что она подошла к вопросу осознанно: была в маске, перчатках, в руках папка с бумагами. Чувствовался подвох.
– А, да, здрасьте. Мне нужно, чтобы вы научили делать уколы, – продолжила она, шагнув в сторону и жестом приглашая войти.
От этих слов я чуть не споткнулся. Очень неожиданная просьба, честно говоря. Да еще так сразу, без всяких вводных.
– Простите? – сдержанно переспросил я, замирая на пороге.
Девушка молча протянула мне листок и провела в комнату. Я бегло заглянул в бумажку: банально, ковид и бронхит. Не вижу никаких поводов делать… кхм… уколы. Лишь зайдя в комнату и подняв взгляд, я буквально обомлел. Передо мной на столе выстроилась целая батарея флаконов с антибиотиками. Я зажмурился и снова открыл глаза. Нет, это не галлюцинация.
– Простите? – осипшим голосом переспросил я. – А это что? – мысленно добавив: «а нафига?!» – выдавил я второй вопрос. – Или это не вам? – третий вопрос сорвался следом без остановки. – И, наконец, главное: вам это кто выписал?
Эта лесенка вопросов позволила мне немного прийти в себя и собрать мысли в кучу. А заодно оценить, что же это были за антибиотики. Когда прочел название, сознание снова провалилось на уровень: «Простите?». Сказать, что я пришел в шок – это ничего не сказать. Передо мной стоял Цефепим – антибиотик резерва. Тот самый, назначающийся в исключительных случаях, когда бактерия устойчива ко всем остальным антибиотикам. Рядом лежала целая гора шприцев на пять миллилитров.
Честно говоря, я был в полной растерянности. Девушка, глядя на меня, тоже, кажется, утратила уверенность в своих действиях.
– Это мне врач выписал, – медленно, словно сама сомневаясь, ответила она, – врач приходил из поликлиники и выписал его, – девушка снова протянула листик с назначением.
Я тупо посмотрел на корявый врачебный почерк, в отчаянной попытке разглядеть не то, что там было написано. Но нет. Четко, печатными буквами значилось: «ЦЕФЕПИМ». Ошибки быть не могло. Нет, если бы это было в стандартной выписке, я бы списал на усталость врача, забывшего удалить строку из шаблона. Но тут – назначение на месте! Врач знал, что пишет. Или нет? На ОРВИ и бронхит выписывать антибиотик? Да еще и резервный? Бред какой-то. Промелькнула мысль: такое назначение было сродни попытке забить гвоздь микроскопом – осмысленно лишь в том случае, если человек не понимает ни инструмента, ни последствий. Иначе как? Собравшись, я все же попытался найти рациональное объяснение:
– Вам делали посев на возбудителя пневмонии? И там высеялась какая-то суперзлая бактерия?
Девушка энергично помотала головой.
– Она мне вообще никаких анализов не назначила. Просто пришла, просмотрела выписку из больницы и сразу выписала антибиотик.
Я в ответ только поджал губы и почесал затылок. Фантастика! Нет, я, конечно, неоднократно сталкивался с врачебной некомпетентностью. Был у меня вызов, когда участковый усадил пациента в кресло-каталку с переломом шейки бедра. Был травматолог, по снимку удивительным образом без осмотра предположивший повреждение менисков, хотя на самом деле было ущемление жирового тела Гоффа. Был врач, поставивший диагноз «пневмония» пациентке с паратонзиллярным абсцессом, не осмотрев ее горло. Да много чего было. Но Цефепим… Феерия! Это был новый уровень!
– Вам не нужны вообще никакие уколы антибиотика, – твердо ответил я наконец. – И тем более я не буду вас учить, как делать инъекции.
– Почему? – искренне удивилась девушка, недовольно скрестив руки.
– Что «почему»? – раздраженно ответил я. – Ненавижу, когда люди задают такой общий вопрос на два разных утверждения. Что именно вас смущает?
Девушка попросила объяснить оба момента. Я глубоко вздохнул – предстояла непростая лекция. Окинув взглядом девушку, всю эту горку антибиотиков и шприцев и выписку, которую я все еще держал в руках, понял: похоже, именно тот случай, когда стоит пояснить ситуацию подробно.
– Понимаете… – начал я. И постарался объяснить максимально доступно:
Бактерии – это живые существа, которые, как и все, хотят жить. И у них есть одно ключевое эволюционное преимущество перед крупными многоклеточными организмами вроде нас. Бактерии размножаются очень быстро, делясь пополам. Каждое новое поколение – шанс для случайных изменений в их генетическом материале (мутаций). Эти мутации могут помочь бактерии выжить, если среда изменится и станет опасной. Соответственно, если бактерия оказывается под угрозой, например, от антибиотика, то те особи, у которых случайно оказалась мутация, защищающая от этого яда, выживут и передадут эту устойчивость своему потомству. В нашем случае угроза – это антибиотики. Изначально антибактериальные вещества естественным образом выделялись некоторыми грибами, например, пенициллинами. Поскольку грибы и бактерии – извечные конкуренты в природе, то это противостояние длилось миллионы лет. Грибы выделяют свой яд, бактерии постепенно к этому приспосабливаются, становясь устойчивыми к нему. К сожалению, поскольку жизненный цикл бактерии очень короткий (минуты, часы), то и адаптация, по меркам людей, наступает невероятно быстро. Когда человечество начало массово применять антибиотики в медицине, для бактерий это не стало совсем уж новостью. Но человек же, наивно полагая, что он всемогущ, начал использовать это оружие направо и налево, не задумываясь, какие последствия это может иметь. В итоге люди очень скоро столкнулись с проблемой, что их чудо-оружие перестало творить чудеса: бактерии оказались способны адаптироваться. Люди стали синтезировать новые вещества, более сильные. Но и бактерии, имеющие огромный эволюционный опыт, тоже продолжали искать способы, как противостоять новой угрозе. На каждый новый синтезированный человеком антибиотик у бактерии рано или поздно находится ответ. Пусть это происходит не мгновенно, на это требуются многие тысячи или миллионы бактериальных поколений, но устойчивость находят. Долго эта гонка вооружений продолжаться не могла, и в итоге человечество столкнулось с глобальной проблемой: создавать новые эффективные антибиотики с каждым разом становилось все сложнее и дороже. Последний по-настоящему новый класс антибиотиков был открыт в середине 2010-х годов. А до этого – еще годами десятью ранее. Негусто. А вот бактерий, становящихся устойчивыми к уже существующим антибиотикам, все больше и больше.
Есть еще одна огромная проблема, ускоряющая этот кошмар. Бактерии «совершенствуют» себя не только за счет собственных мутаций при делении. У них есть уникальная способность обмениваться фрагментами генетического материала друг с другом даже между разными видами! Это называется горизонтальный перенос генов. Представьте: живут две бактерии. Одна устойчива к антибиотику, а вторая нет. Они могут соприкоснуться или связаться через специальные «мостики», и устойчивая бактерия передаст соседке кусочек ДНК с геном устойчивости. Теперь у нас появилась еще одна устойчивая бактерия, которая начнет быстро размножаться. Этот механизм делает распространение устойчивости взрывоопасным.
И это еще не все. Добавьте к этому биопленки. Представьте себе целые бактериальные мегаполисы, где колонии микроорганизмов скреплены вместе и надежно защищены выделяемой ими слизью, этаким матриксом. Это как крепость, окруженная рвом и высокими стенами. Внутри такой биопленки бактерии становятся невероятно устойчивыми. Во-первых, сама эта слизь физически мешает антибиотику пробиться к бактериям в глубине. Во-вторых, бактерии там часто находятся в «спящем» состоянии, их обмен веществ сильно замедлен, а многие антибиотики как раз бьют по активным процессам – и становятся бесполезны. К тому же среда внутри этой крепости может химически нейтрализовать некоторые препараты. Но и это не самое страшное. Биопленки – идеальные условия для обмена генами устойчивости, того самого горизонтального переноса и появления новых, еще более живучих мутантов. Именно эти бактериальные крепости – главная причина хронических, крайне трудноизлечимых инфекций, будь то затяжной синусит, отит, цистит, инфекции на имплантах или при муковисцидозе. Пробить эту многослойную защиту антибиотикам невероятно сложно. Вот почему ваш Цефепим – антибиотик последней надежды…
Бесконтрольное назначение антибиотиков на ОРВИ, на корону, любые вирусные инфекции (не лечащиеся антибиотиками в принципе!), нарушение дозировок, кратности и сроков приема назначенных антибиотиков, неправильное их назначение (без подтверждения бактериальной инфекции), бездумное применение в ветеринарии, на животноводческих фермах – все это, по сути, осознанное или по невежеству, но все равно катастрофическое создание своего биологического оружия прямо внутри нашего общества.
Почему?
Вот классический сценарий: в вас бушует вирус. Он поселился в верхних дыхательных путях и вызывает насморк и боль в горле. В панике или по незнанию врач или сам пациент решает принять антибиотик. Вирусу абсолютно безразлично – он спрятался в клетке хозяина, и никакой антибиотик ему не страшен. Да и нет у него механизма воздействия на вирус – у вирусов нет клеточной стенки или метаболизма, которые могли бы реагировать на антибиотик. А вот полезные или условно-патогенные бактерии в вашем организме напряглись – антибиотик, как ковровая бомбардировка, бьет все, до чего добирается. Все бактерии, которым досталась смертельная доза, погибли. Но почти всегда остаются единичные колонии или клетки, сумевшие выжить. Например, благодаря мутации какого-нибудь гена или просто потому что находились в «убежище» с низкой концентрацией препарата. Выжившие бактерии получили огромное преимущество: все их конкуренты мертвы, свободного места и ресурсов – море! Они начинают делиться беспрепятственно, и возникает новая колония бактерий, уже невосприимчивая к этому антибиотику. Их дети и внуки унаследуют эту устойчивость.
То же самое произойдет, если человек неправильно принимает назначенный антибиотик. Требуется определенная кратность приема препарата. Например, каждые восемь часов. Почему? Потому что именно за этот срок концентрация препарата в крови падает ниже эффективной. При приеме каждые восемь часов поддерживается постоянная нужная концентрация, не позволяющая бактериям опомниться и размножиться. Стоит концентрации снизиться – все, уцелевшие бактерии берут реванш, активно размножаясь и «запоминая» антибиотик. Они редактируют… свой геном в попытке выработать защиту. В какой-то момент им это удастся. Точно так же важно принимать антибиотик ровно неделю – это минимальный срок для гарантированного уничтожения основной массы колонии, чтобы не дать шанса выжить самым стойким. А что часто бывает? Фармкомпания в блистере делает ровно шесть таблеток на столько-то дней. Пациент шесть дней пропил, а покупать целую пачку дорогого антибиотика ему не хочется. Итог? Верно – пациент бросает лечение на полпути. Выжившие бактерии не просто «запомнят» этот препарат – они станут к нему устойчивы и в следующий раз встретят его во всеоружии.
Чем это еще страшнее?
Ладно бы, если бы такие супербактерии жили и размножались только у того самого злостного нарушителя – так ему и надо, поделом! Но вот в чем ужас: эти люди становятся ходячими инкубаторами и передают своих мутантов окружающим – другим людям и животным. Передается эта бомба замедленного действия соседу, и его собственная микрофлора, получив гены устойчивости через горизонтальный перенос, тоже становится неуязвимой. Вот так у нас появляются целые эпидемии устойчивых инфекций. Результат… Плачевный.
Пациент с такой устойчивой бактериальной флорой может погибнуть из-за банальной царапины или легкой пневмонии, просто потому что ее ничем не вылечить. А ведь это касается не только взрослых, о которых вы, наверное, подумали. А также детей и новорожденных, в первую очередь. Их иммунная система слабее, и они сильнее всего страдают от таких сверхагрессивных бактерий.
Статистика пугающая: на сегодняшний день число людей, ежегодно погибающих во всем мире от инфекций, вызванных устойчивыми бактериями, превышает число жертв ВИЧ/СПИД и малярии вместе взятых! Новых действенных средств борьбы против резистентных штаммов пока практически нет. Идеи есть, а как их реализовать эффективно и безопасно – пока непонятно. По многим прогнозам, к 2030 году и на последующее десятилетие существующие антибиотики могут стать почти бесполезными, и человечество окажется беззащитным перед банальными бактериями. Любое удаление зуба, обычный маникюр, аппендицит, кесарево сечение, простая татуировка, аортокоронарное шунтирование… Любые операции или манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи или тканей и риском занесения инфекции, станут смертельно опасной русской рулеткой, и далеко не каждый согласится так рисковать. Смертность от бактериальных инфекций вырастет до уровней, невиданных с доантибиотической эры.
Для возможности хоть как-то противостоять этому мрачному будущему ученые, разумеется, ищут альтернативы, но, пока их нет, существует строгий список антибиотиков резерва. Их еще называют антибиотиками последней надежды. Это те редкие препараты, к воздействию которых бактерии пока не приспособились. Устойчивость к ним либо крайне редка либо отсутствует вовсе. Часто эти препараты обладают очень серьезными побочными действиями, высоко органотоксичны и могут вызывать много осложнений. Но в ситуации, когда выбора просто нет, врачи обращаются именно к этим последним группам резерва. Цефепим, выписанный вам, как раз относится к группе антибиотиков резерва четвертого поколения цефалоспоринов.
Я замолчал, давая ей осознать услышанное. Думаю, теперь вы можете понять, почему я так сильно… опешил от назначения.
Девушка слушала меня с широко открытыми глазами, не перебивая. В какой-то момент она просто закрыла лицо руками.
– Зачем она это мне выписала? – тихо, почти шепотом, задала она, наконец, вопрос. Голос ее дрожал.
Разумеется, я все это рассказал ей значительно короче, но постарался передать суть, и она, похоже, поняла.
– Не знаю, – развел я руками, – чужая душа – потемки. Может, невежество, а может, паника.
В душе я отчаянно надеялся, что она тут же схватит все эти флаконы и понесет их в мусоропровод. Надеждам моим не суждено было сбыться, ибо засобирался к выходу как раз я. Перекинувшись еще парой нейтральных фраз, покинул, наконец, ее квартиру и быстренько закрыл вызов. Не успел я дойти до машины, как на планшет скинули новый адрес. Моя вторая надежда на обед рассыпалась в прах – вместо него дали маршрут в противотуберкулезный санаторий. Оттуда надо было забрать подростка и отвезти его в больницу на обследование.
Медперсонал сработал четко: быстро отдал бумаги, «вручил» подростка нам и пожелал доброго пути. Я же, сидя в кабине, не понимал – как этот высокий, статный, явно небедный и вполне здоровый с виду юноша оказался пациентом здесь. Завязался разговор. Один вопрос, другой – и тут открылась неприятная правда.
Туберкулез у него обнаружен два года назад, и сразу начали лечение. Врачи прогнозировали: полгода, и ребенок будет здоров. Но пролечили один курс – улучшения нет. Прошли второй курс – с тем же нулевым успехом. Сдали углубленный анализ на посев и чувствительность возбудителя – и… Выяснилось, что возбудитель устойчив к подавляющему большинству препаратов. Был лишь один специфический антибиотик второй линии, на который палочка отреагировала, но его нет в нашем городе. Пришлось ехать сюда, в Санкт-Петербург, где выяснилось, что и в городе его запасы исчерпаны. Надо заказывать специально за границей. Шестнадцатилетний парень теперь ждет, когда доставят лекарство из США. В условиях санкций. Ждет уже пару месяцев. Но он держится бодро, улыбчив и по-прежнему оптимистично настроен. Искренне надеюсь, все у него будет хорошо. А нам, как только мы передали парня в стационар, наконец-то дали обед. Непреложный закон парных случаев, как обычно, сработал безупречно: после «антибиотикового» кошмара тут же «туберкулезный».