Кроветворная система у нас, конечно, одна, но гематологи говорят о лимфоидной и миелоидной ее разновидностях и делят на эти две большие группы опухолевые болезни системы крови. Лимфоидные – те, что касаются лимфоцитов, клеток, отвечающих за адаптивный иммунитет. Миелоидные имеют отношение к развитию эритроцитов, тромбоцитов и клеток врожденного иммунитета – гранулоцитов, макрофагов.
Клеток, из которых происходят все остальные, – стволовых кроветворных (гемопоэтических) – мало, а клеток, которые имеют свои специфические функции, – много. Поломка в клетке может произойти только тогда, когда она уже знает свою функцию. Если поломка произошла и возникло заболевание – клетка все равно продолжает делиться, но свои функции уже не выполняет. Более того, неутомимо делиться продолжают именно эти «нерабочие» клетки, а вот деление «рабочих» останавливается.
Важно знать, что в нашем организме постоянно что-то ломается. Поломки могут вызывать, например, врожденные мутации в генах белков, участвующих в процессах пролиферации (размножении клеток и поддержании тканей), дифференцировки и апоптоза (запрограммированной гибели) гемопоэтических стволовых клеток. Иногда мутации в геноме вызываются внешними факторами. Это происходит при воспалении, облучении, химиотерапии, или когда в организм попадают клеточные яды. Еще один важный механизм – формирование клонального кроветворения. Это больше характерно для пожилых людей: клетки крови, постоянно делясь на протяжении нашей жизни, накапливают мутации, и к 70 годам в стволовых клетках их может накопиться более миллиона. Например, маркеры клонального кроветворения обнаруживаются у 40 % больных острыми лимфобластными лейкозами в возрасте старше 40 лет и у 17 % тех, кто моложе сорока. При этом анализ крови может оставаться в пределах нормы и не показывать это накопление. А ведь оно увеличивает риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний!
Да, возраст – фактор риска. Кто-то говорит, что сейчас, когда продолжительность жизни растет, «мы все будем доживать до своего рака». В утешение пессимистам скажем: во-первых, не все, а во-вторых, каждый год появляются новые методы лечения и новые лекарственные препараты. Сегодня долгосрочная ремиссия достигается во многих видах онкологических заболеваний.
Есть и другой фактор риска – семейная история. «За последние 10–15 лет стало понятно, что есть очень много заболеваний, связанных с герминальными мутациями, врожденной предрасположенностью, – говорит генеральный директор НМИЦ гематологии Е. Н. Паровичникова. – Если раньше мы спокойно говорили, что, например, острый лейкоз в большинстве случаев – это просто несчастный случай, то изучение семейных историй, анамнезов членов семьи, полногеномное секвенирование пациентов с теми или иными заболеваниями свидетельствуют о том, что есть синдромы врожденной предрасположенности, то есть мутации, поломки, которые передаются по наследству».
Это не означает, что у человека с «неблагоприятной» семейной историей обязательно будет лейкоз, лимфома или миелодиспластический синдром, но вероятность – да, выше, чем у других, особенно если есть провоцирующие факторы: облучение, неправильный образ жизни или, например, пациент прошел химиотерапию по поводу другой опухоли.
Сколько болеют
В России ежегодно выявляют более 600 000 новых случаев злокачественных новообразований, из которых 5,7 % – системы крови. В 2023 году в России было 297 097 пациентов с диагнозом «злокачественное новообразование системы крови», это чуть более 200 случаев на 100 тысяч человек. С каждым годом число людей, у которых впервые диагностируют злокачественные заболевания крови, растет: в 2022 году их было 26 067, в 2023 – 28 334, в 2024 – 31 867 человек. Но этот рост не означает, что люди стали больше болеть, он, скорее, означает, что 1) улучшились способы диагностики, 2) увеличилась продолжительность жизни. Опухолевые заболевания системы крови занимают седьмое место среди самых распространенных в России видов онкологических заболеваний и шестое место по смертности (12,3 тысячи человек в 2024 г.).
Но вернемся к кроветворению. В огромном отделе морфологически узнаваемых клеток среди десятков других видов живут В-лимфоциты и Т-лимфоциты. И если поломка происходит здесь, на уровне лимфоидных клеток, уже покинувших костный мозг, более зрелых, с великой долей вероятности в диагнозе будет не лейкоз, а лимфома: эти два вида заболеваний отличаются тем, на каком этапе кроветворения произошла поломка. Самые тяжелые лейкозы – те, у которых есть признаки и миелоидных, и лимфоидных, либо когда поломка произошла на самых ранних этапах дифференцировки стволовой кроветворной клетки.