Конечно, с тех пор, как королева Виктория, сама того не желая, сделала эту болезнь такой знаменитой, изменилось почти все: и методы диагностики, и способы лечения и – что главное – прогнозы в отношении продолжительности жизни больного. Сегодня болезнь диагностируют не покачиванием трубочки-капилляра с образцом крови, а с помощью коагулограммы. Это анализ, который позволяет оценить состояние системы свертывания крови. Основной скрининговый тест, который позволяет заподозрить наличие гемофилии, – АЧТВ тест: с его помощью оценивается время, за которое происходит свертывание. Если за 25–36 секунд – прекрасно, вы здоровы, гемофилии у вас нет. А вот если кровь сворачивается за 37 и более секунд, а вы не принимаете препараты, разжижающие кровь (как, например, пациенты с имплантированными сердечными клапанами), то можно заподозрить гемофилию. Значит, нужно проводить дополнительные исследования, чтобы определить количество различных белков в крови. Потому что сейчас мы знаем, что гемофилия вызвана нехваткой определенных факторов свертывания крови. Это белки, которые синтезируются в печени, их главная задача – остановить кровотечение. Известно двенадцать таких белков, и если одного из двух – фактора VIII или фактора IX – не хватает, мы говорим о гемофилии. Если не хватает фактора VIII – это гемофилия А, которой болеют 85 % диагностированных. Если не хватает фактора IX, речь идет о гемофилии В – той, что была у царевича Алексея, ею болеют 15 % диагностированных. Существуют еще молекулярно-генетические исследования, с их помощью можно выявить непосредственно мутацию, ответственную за развитие заболевания. Это исследование применяют, когда нужно выявить носительницу гена: например, когда женщина знает, что кто-то из ее родственников – отец или дедушка, например – болел гемофилией, и хочет провести исследование, чтобы узнать, а вдруг она – носитель «больного» гена? Сейчас доступна и внутриутробная дородовая диагностика.

Как происходит свертывание крови? По принципу домино: когда каждый белок, каждый компонент этого каскада последовательно активирует другой. Представьте себе поврежденный сосуд. К месту повреждения устремляются клетки крови тромбоциты – они меняют свою площадь поверхности, появляются «выросты», окружающие место повреждения, их задача – остановить кровотечение. И одновременно включается принцип домино: белки, факторы свертывания крови начинают последовательно активировать друг друга. В результате образуется фибриновая сеть, которую врачи сравнивают с рыболовной. Ее основная задача – покрыть тромбоциты, чтобы удержать их в месте повреждения сосуда и остановить кровотечение.

16. Врачи-ортопеды с юным пациентом (Ю. Н. Андреев крайний справа).

1960-е годы. Из архива НМИЦ гематологии

У больных гемофилией этот механизм нарушен: если не хватает одного из факторов свертывания, принцип домино нарушается, фибриновая сеть не образуется, тромбоциты вымываются током крови, рана зияет, кровотечение не останавливается.

В НМИЦ гематологии в 1988 году впервые в мире было создано отделение реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией (ОРВОГ). Инициатором его создания и первым заведующим был Юрий Николаевич Андреев.

Теперь, когда наука понимает механизм гемофилии, она понимает и как ее лечить: нужно компенсировать дефицит недостающих белков – факторов VIII и IX. И если раньше больных гемофилией лечили аспирином, дубовой корой, переливанием крови и в 1980–1990-х годах использовали свежезамороженную плазму, то начиная с 2000-х годов внутривенно вводят недостающий фактор. При расчете дозы учитывают возраст, массу, исходное содержание этого фактора в крови, а потом вводят по определенной схеме. Это – факторная терапия. Недостающий белок начинает циркулировать с током крови, вступает в каскад реакций с другими факторами свертывания крови и участвует в принципе домино – так формируется фибриновая сеть, удерживающая тромбоциты, благодаря чему кровотечение останавливается.

Сейчас в клинической практике активно исследуется новый метод лечения гемофилии – генная терапия, коррекция дефекта гена. В лаборатории изготавливают специальный вирус-курьер, в который погружают генетический материал, потом этим вирусом (для человека он не опасен) заражают больного. С током крови вирус достигает печени, внедряется в нее, и она начинает синтезировать недостающий фактор крови.

17. Хирурги в отделении реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией НМИЦ гематологии проводят операцию Из архива НМИЦ гематологии

В НМИЦ гематологии в рамках клинических испытаний в ноябре 2023 года впервые провели такую генную терапию отечественным препаратом больному гемофилией В. Полтора года спустя у пациента нет кровотечений, активность фактора IX сохраняется субнормальной и новые введения концентрата фактора свертывания крови не требуются.

«Мы уже на стадии клинического исследования, – говорит генеральный директор НМИЦ гематологии Е. Н. Паровичникова. – Этот вирус не встраивается в ДНК клетки, но несет в себе плазмиду – последовательность нуклеотидов, кодирующих фактор свертывания. И печеночные клетки (гепатоциты), в которые встроился вирус, начинают производить недостающий фактор. Конечно, есть нюансы, не у всех это будет пожизненно. Ведь плазмида не интегрирована в геном, не воспроизводится при делении клетки, может «вымыться», и тогда потребуется повторная генотерапия. Но это есть!»

Именно за этим методом лечения гемофилии, считают ученые, будущее.