Альтернативным подходом к привлечению матери и отца в лечение их ребенка с анорексией является протокол, который мы называем Модель отношений: родители как партнеры. Здесь родители в значительной степени являются частью медицинской команды, но их роль не заключается в непосредственном кормлении ребенка.

Этот подход схож с семейной терапией, поскольку в нем восстанавливается авторитет родителей. И, как и в FBT, существуют определенные последствия за несоблюдение правил в отношении работы по обеспечению стабилизации здоровья.

Протокол лечения начинается с оценки состояния пациента специалистом по расстройствам пищевого поведения. Если рекомендовано амбулаторное лечение (то есть человек не нуждается в немедленной медицинской стабилизации в стационаре или больнице), создается терапевтическая группа, в которую входят психотерапевт, врач и диетолог. Целью терапии является набор веса примерно на полкило-килограмм в неделю. Врач или диетолог еженедельно оценивает массу тела, и, если рекомендованный вес не набирается, за этим немедленно следует реакция (например, отменяется ценное занятие танцы или спорт, поездка; прекращаются физические упражнения).

Работа родителей заключается не в том, чтобы накормить ребенка, а в том, чтобы установить и обеспечить наступление четких и адекватных последствий, если еженедельные цели не будут достигнуты. Врачи, терапевты, диетологи, родители, а иногда и школа объединяются, чтобы составить план лечения, в котором установлены цели по корректировке веса и на каждом этапе пути определяются последствия.

План более интенсивной терапии немедленно рассматривается как одно из следствий, если пациент не в состоянии выполнить необходимую работу по питанию и весу. Для родителей здесь крайне важно изучить программы, узнать, что будет покрывать их страховка и какие учреждения им подойдут с точки зрения логистики и практики, если и правда потребуется более высокий уровень лечения. Мы часто видим: если сын или дочь чувствуют, что родители никогда на это не пойдут, авторитет взрослых испаряется. Мы также наблюдали ситуации, когда дети топтались на месте буквально до того дня, когда узнавали, что им позвонили из интернатной программы и что им уже предоставлена койка. В течение суток ребенок начинал больше есть, и вес постепенно набирался.

Дело здесь не в наказании и даже не в контроле. Суть в том, чтобы оценить, как вы, родители, можете сохранять позицию мягкого, но четкого авторитета и как лучше всего направить вашего ребенка или подростка, чтобы он учился воспринимать жизнь как свою собственную. Таким образом, даже если возможности ограничены (например, ребенок должен съедать завтрак или ему придется пройти интенсивную амбулаторную программу крайний, но нередкий случай), выбор того, что он будет делать дальше, все равно остается за ребенком. Родители активно участвуют в процессе лечения, даже если непосредственное кормление не поощряется.

Рози было шестнадцать, когда она пришла лечиться от анорексии. За полгода, предшествовавших началу терапии, она потеряла почти 8 кг, превратившись из подтянутой спортсменки в истощенную голодом жертву. Несмотря на стремительную потерю веса, она оставалась круглой отличницей, капитаном школьной баскетбольной команды (желанная позиция, учитывая ее юный возраст), а также много времени проводила с друзьями и бойфрендом.

Попытки родителей заставить ее есть осложнялись тем, что у матери и отца была очень ответственная работа, которую было нелегко оставить, а младшие братик и сестренка, глядя на ссоры и крики во время приема пищи, убегали из-за стола в слезах.

Мы разработали план, согласно которому Рози должна была встретиться с врачом (специалистом по расстройствам пищевого поведения), определившим для нее целевой вес, чтобы девушка могла избежать более интенсивного лечения, например в стационаре. Она посетила диетолога, и тот разработал план питания, предусматривающий три приема пищи в день и два перекуса. Была поставлена цель: набирать по полкило-килограмму в неделю. Предусматривалось, что терапевт будет встречаться с Рози индивидуально, а также еженедельно проводить семейные сессии с участием ее родителей.

План был составлен так, чтобы последствия оказались для Рози весьма ощутимыми. Если бы она его не выполняла или не прибавляла в весе, ее бы не отпустили на этой неделе на баскетбол (даже несмотря на то, что команда теперь занимала первое место и готовилась к финалу). И, конечно, если бы вес оставался на месте, следующим шагом стала бы интенсивная амбулаторная программа или даже стационарное лечение, что, по словам Рози, «уничтожило бы все», а уж успехи в баскетболе и подавно.

Рози пришла в ярость, а ее мать и отец перепугались. Возможно, это всего лишь этап; ей слишком трудно проглотить все, что у нее на тарелке и так быстро набрать установленный вес. Терапевтическая работа с родителями заключалась в том, чтобы поддержать их в соблюдении озвученных ограничений, попросить их изучить программы, позволяющие получить более высокий уровень лечения (чтобы эта возможность оставалась реальной), оставаться в тесном контакте с командой и вместе с терапевтом выяснить, с какими трудностями в следовании этому плану сталкивался каждый из них.

Страхов и опасений было и правда много. В первую неделю Рози уклонялась от плана везде, где могла. На первом взвешивании обнаружилось, что она похудела на 300 г. Это означало, что у Рози будет три или четыре дня, а не целая неделя, чтобы набрать эти граммы, а затем еще одно взвешивание в конце недели, чтобы выполнить поставленную задачу: набирать по полкило в неделю. К следующей неделе ей нужно было набрать еще полкило. План был настолько подробным и конкретным, что это сводило девушку с ума. Если она не сможет набрать килограмм за две недели, ей не разрешат посещать баскетбольные тренировки несмотря на то, какую важную позицию она занимает в команде.

Рози была уверена, что дополнительная еда делает ее вялой и больной. Ее родители беспокоились, что это мешает ей выполнять школьные задания и выступать в команде. Рози вдруг стала подавленной и злой. Родителям было тяжело еще и от мыслей, что, возможно, они сами усугубляют ситуацию.

Терапевт тесно сотрудничал с родителями Рози, поддерживал их в достижении поставленных целей и отслеживании последствий, а также следил за тем, чтобы девушка приходила на все приемы. На данном этапе у пациентки было мало возможностей для изучения того, что означает для нее план питания для больных анорексией. В этот период никакие умозаключения не помогли бы. Рози нужно было только брыкаться, кричать и есть, но с ее родителями уже была проделана важная работа. Было ясно, что всякий раз, когда дочь кричала, ее мама, Алисия, чувствовала себя так, будто перед ней вдруг оказалась ее собственная мама-тиран. Единственным способом избежать гнева матери Алисии было всегда отступать и выполнять то, что от нее требовали. В случае неповиновения ей внушали, что она поступила неправильно и что она плохой ребенок. В результате ей было очень трудно противостоять ярости Рози. Когда дочь кричала, что ее мать бесчувственная и не обращает на нее внимания, это задевало за живое, усиливая страх Алисии, что она потеряет Рози, как в конце концов потеряла свою мать, которая с ней перестала общаться. Отец Рози, Феликс, знал только один способ выходить из сложных ситуаций: отстраняться. Поэтому, когда от него требовалось сохранять твердость, поддерживать жену и слушать крики Рози, ему хотелось только одно: убраться оттуда подальше.

Осознав свое прошлое, разобравшись в том, почему они так боялись сохранять твердость и в какой поддержке каждый из них нуждался, Алисии и Феликсу стало легче осознать последствия. Они понимали, что помогают своей свирепой, но испуганной дочери.

Рози, как могла, испытывала их на прочность. Ее вес то увеличивался, то уменьшался. Но Алисия и Феликс сумели дать ей понять, что настроены серьезно. В ту первую неделю лечения дочь не набрала даже полкило. Родители придерживались оговоренных «наказаний» и заявили Рози, что о баскетболе на следующей неделе она может забыть. Примечательно, что Алисии и Феликсу пришлось столкнуться не только с яростью своей дочери, но и с негодованием тренера, который терял ключевого игрока в решающую неделю плей-офф. Следовательно, терапевту пришлось напрямую поговорить с тренером и донести до него, почему его поддержка сейчас крайне важна.

Будь то ярость или стыд, позволившие Рози использовать это в качестве поворотного момента, но, какой бы ни была мотивация, та неделя стала началом непрерывного набора веса, пока он не достиг своего целевого значения. Девушка вернулась в команду, и они победили. На этом примере мы увидели, что лечение действительно способно помочь, а Рози в течение следующих лет не сворачивала с пути выздоровления.

В то время как медицинская стабилизация и сокращение симптомов, несомненно, являются основными целями, семейные отношения можно оценить и изменить даже на этой ранней стадии вмешательства. Цель не сводится к одному только набору веса. Работа заключается в том, чтобы вызвать интерес к семейной системе в целом, помочь осознать, что приносит свои плоды и что необходимо для того, чтобы обеспечить наилучший путь к выздоровлению. Общение, связь, границы и установление пределов являются ингредиентами коктейля, при котором происходят изменения.