Часто к врачу травматологу-ортопеду приходят если не с травмами, то с жалобами на сильную боль или деформацию в различных отделах стопы, затруднения при подборе удобной обуви.
Да, хочется избавиться от боли. Но причина почти никогда не болит. Болит следствие.
Если принять на веру, что «косточки» на стопах — это следствие проблемы, а не ее причина (которая чаще находится где-то рядом: в области подтаранного сустава, в группе мышц и связок, удерживающих пятку, или выше — в тазе, позвоночнике, черепе), то попытка снять боль с помощью обуви может временно помочь. Но это, в свою очередь, создает уже не компенсацию, как при перекладывании нагрузки с больной ноги на здоровую, а субкомпенсацию: «косточке» становится легче, однако со временем боль появляется, например, по внешней стороне стоп, в лодыжках, коленях, пояснице.
— У меня болит все! — говорит такой человек на приеме у доктора. — И «косточка» на ноге, и стопы, подошва, пятка при ходьбе, колени, спина…
Доктор (смотрит на ноги):
— Да, у вас плоскостопие и вальгусная деформация первого пальца стопы. Палец совсем ушел кнаружи. Давайте выпишем вам бесплатную ортопедическую обувь. Там внутри стелька уже есть, и будет вам праздник.
Пациент: Спасибо, доктор. А что с коленом делать, с шеей?
Доктор: Рентген, обезболивающие таблетки, покой, массаж, мази в ассортименте.
Пациент: Спасибо.
Заметим, что все лечебные мероприятия, как правило, проводятся против боли. А мы уже знаем, что боль — это следствие, а не причина проблемы. Боль вырезается, заглушается, маскируется, даже «заканчивается» под действием упражнений. Но если не работать с причиной возникновения боли, результат всегда будет временным, и проблема вернется, но уже в другой форме. Как мы уже знаем, стопа — это фундамент нашего тела и связана мышцами, связками и сухожилиями с другими его частями (см. главу 3 «Здоровье стоп — здоровье всего организма»).
Вальгусная деформация первого пальца стопы, или «косточка», составляет 80 % всех ортопедических патологий стопы. В 95 % случаев ей страдают женщины.
Если не было травмы большого пальца, то «косточка» начинается со смещения общего центра тяжести тела вперед и наиболее часто проявляется при врожденной слабости связочного аппарата или в те периоды жизни, когда он ослаблен.
Одна из частых причин — обувь не по размеру с зауженными носами и высокими каблуками.
У женщин — беременность.
У мужчин — нездоровый образ жизни: излишний вес, большой живот, гиподинамия, гипоксия и прочие последствия.
У всех — старение, когда ткани организма теряют влагу, тонус и слабеют.
Способствующими факторами являются эндокринные нарушения, остеопороз, травмы стопы.
Человек ходит на двух ногах. Центр тяжести имеет тенденцию смещаться вперед, но если мышцы слабые и есть лишний вес, организм вынужден увеличивать площадь опоры впереди, чтобы не упасть. Происходит распластывание поперечного свода стопы, меняются углы между плюсневыми костями, а длина сухожилий пальцев остается прежней, и они как бы утягивают пальцы в новое положение — так возникают деформации.
Рис. 24
Нагрузка начинает приходиться не на три основные точки опоры стопы, а на опущенные головки второй-третьей плюсневых костей, то есть на середину поперечного свода. Там появляются омозолелости и возникает боль.
Рис. 25
Вальгусная деформация первого пальца является одной из наиболее распространенных хронических жалоб. Суставы больших пальцев увеличены, пальцы отклонены кнаружи, суставы могут воспаляться и болеть. Подошвы покрыты омозолелостями. Ходьба с годами дается все тяжелее, подбор обуви становится большой проблемой. Это, к сожалению, очень частая ситуация.
«Косточка» — это не только больно, но и некрасиво. Появившуюся деформацию без хирургического вмешательства часто бывает устранить невозможно. Почему же тогда рекомендуют стельки, корректоры, лечебную гимнастику, массаж? Потому что регулярное выполнение этих процедур препятствует и замедляет развитие деформации, укрепляя мышцы и связки стопы. Без них пальцы могут постепенно деформироваться еще сильнее.
Рис. 26
Это заболевание, при котором происходит отклонение первого пальца стопы кнаружи, развитие артроза и деформации первого плюснефалангового сустава, а в дальнейшем и остальных пальцев.
Вальгусная деформация проявляется следующим образом.
• На фоне прогрессирующего поперечного плоскостопия большой палец постепенно отклоняется кнаружи.
• Увеличивается угол между первой и второй плюсневыми костями. Плюсневая кость смещается внутрь (варус), а первый палец — кнаружи (вальгус).
• Нарушается соответствие суставных поверхностей головки первой плюсневой кости и основной фаланги пальца (конгруэнтность), что приводит к артрозу.
• В области головки первой плюсневой кости появляется костный вырост — экзостоз, который и называют «косточкой».
• По мере отклонения первого пальца развивается молоткообразная деформация других пальцев (чаще второго и третьего).
Заболевание сопровождается повышенной утомляемостью ног, болями в стопах и голеностопах, омозолелостями, вросшими ногтями. Пациенты испытывают сложности с подбором обуви. Деформация в итоге приводит к нарушению кровоснабжения и иннервации переднего отдела стоп, что способствует развитию артроза.
Среди методов диагностики основное значение имеют плантография (обнаружение поперечного плоскостопия посредством отпечатков ступней) и рентгенография в прямой и боковой проекциях под нагрузкой.
Определение степени деформации проводится на основании рентгенографической оценки параметров.
• Угол вальгусного отклонения первого пальца (M1–P1).
• Угол варусного отклонения первой плюсневой кости (M1–M2).
• Угол РАСА — угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости. В норме он составляет 3–6°.
• 1 степень:
— отклонение первого пальца (угол M1–P1) 25° (норма 5–8°);
— отклонение первой плюсневой кости (угол M1–M2) 12°;
— угол РАСА — нормальный.
• 2 степень:
— отклонение первого пальца (угол M1–P1) 25°;
— отклонение первой плюсневой кости (угол M1–M2) 18°;
— угол РАСА — нормальный или негативный.
• 3 степень:
— отклонение первого пальца (угол M1–P1) 35°;
— отклонение первой плюсневой кости (угол M1–M2) 18°;
— угол РАСА — негативный.
Рис. 27
Угол РАСА отрицательный = вальгусная деформация первого пальца
Угол РАСА положительный = вальгусная деформация первого пальца или гиперкоррекция угла РАСА после операции (послеоперационное осложнение)
Нормальный угол РАСА = нормальное положение первого пальца
От правильно восстановленного на операции угла РАСА зависит, будет рецидив или нет.
Рис. 28
«Ну, ладно, если дело в красоте, то всегда поможет операция. Это ведь просто эстетика и ничего больше», — наверное, так обычно рассуждает человек. Остается вопрос: а почему операций-то так много? Создается впечатление, будто каждый новый метод по устранению косточки хоронит предыдущий как малоэффективный. Но почему их уже почти 300? И это, наверное, не предел…
Закрадывается мысль: а точно ли «косточку» нужно отрезать, если существует столько подходов к проведению операций, а риск повторного появления проблемы по-прежнему сохраняется? Бытует мнение, что «косточка» заново вырастает. Но это не так! Еще некоторое время назад процент рецидивов достигал 50–80 %, но это были технологии 20–30-х годов XX века. Современные методики XXI века с коррекцией углов и осей соотношения костей при правильном выполнении дают очень хороший и долговременный результат.
Итак, существуют более 300 различных методик прведения операций на стопе с целью борьбы с «косточкой». Почему так много? Это отражает закономерный исторический подход к осознанию сложности проблемы и развитие методов борьбы с ней. Технологический скачок принес в медицину новые способы исследования функций стопы, новые методы оперативных вмешательств, инструменты и имплантаты.
Тяжелые проявления этой деформации заставляли страдать пациентов со времен глубокой древности, о чем свидетельствуют труды Галена и Гиппократа. В Средневековье лечение этой проблемы было прерогативой сапожников и парикмахеров, которые либо растягивали обувь, либо срезали омозолелости. Одна из первых попыток хирургического лечения «косточки» была описана врачом и епископом Теодорихом (Theodoricus) в 1267 году. Он предлагал полностью удалять «ороговевшее мясо», прижигать рану и перевязывать ее до заживления, по сути, удалять воспаленную слизистую сумку сустава.
В течение XVII–XIX веков продолжалось изучение методов диагностики и коррекции «косточки». Порой выполнялись странные операции, например, ампутации больших пальцев. В 1835 году Хилтон описал пациента, довольного результатом двусторонней ампутации первых пальцев из-за их тяжелой деформации.
К концу XIX века стала очевидна необходимость дополнять удаление воспаленной сумки коррекцией костных деформаций. К середине XX века сформировалось убеждение об эффективности хирургического лечения, хотя паллиативные методы в отдельных случаях сохраняют свою актуальность и сейчас.
В историческом аспекте предшественником современных операций было иссечение бурсы и костного нароста (экзостозэктомия или бунионэктомия). Впервые она была подробно описана доктором Максом Шеде в 1894 году. Однако из-за большого количества рецидивов (до 50 %) с начала XX века число критиков этой операции росло. Сейчас она применяется в основном как этап реконструктивных вмешательств или изолированно у пожилых пациентов.
На начальном этапе развития ортопедии большое распространение получили операции на мягких тканях стопы (пластика капсулы сустава и сухожилий), например, операции Сильвера, Мак-Брайда. Однако со временем из-за рубцовых изменений, развития артроза и нарушения биомеханики их применение стало крайне ограниченным.
Современные реконструктивные операции направлены на коррекцию углов деформаций плюсневых костей и первого пальца, исправление деформаций других пальцев, поднятие свода стопы. Наибольшее распространение получили операции SCARF (СКАРФ), CHEVRON (ШЕВРОН), AKIN (АКИН), WEIL (ВЕЙЛ) и их модификации, связанные с остеотомией и фиксацией костей в правильном положении миниатюрными имплантатами.
Консервативное лечение «косточки»включает массаж, лечебную гимнастику, использование ортезов, индивидуальных стелек, иногда специальной обуви. Стельки нужны потому, что причиной деформации является поперечное плоскостопие. Грамотная коррекция сводов стоп улучшает их состояние и тормозит развитие патологии.
При начальных стадиях развития заболевания возможно консервативное лечение. При выраженных деформациях применяется хирургическое вмешательство — реконструктивная операция на переднем отделе стопы.
Предотвратить или замедлить прогрессирование деформации можно с помощью несложных мероприятий:
• проведение массажа стоп и регулярные занятия лечебной гимнастикой;
• ношение в обуви ортопедических стелек-супинаторов;
• подбор удобной обуви без узких носков, с каблуком оптимальной высоты 3–5 см;
• соблюдение режима труда и отдыха, если работа связана с длительным пребыванием на ногах;
• контроль веса тела.