К стандартным методам исследования, применяющимся в клинической практике, относятся:

✓ ультразвуковое исследование (УЗИ);

✓ компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием (по показаниям);

✓ прицельная рентгенография органов грудной клетки;

✓ ЭКГ.

NB! Амбулаторному врачу необходимо помнить, что нет методов инструментальной диагностики, которые точно позволяют установить этиологию поражения печени!

1. УЗИ органов брюшной полости является информативным, безопасным и экономичным методом для определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, оценки состояния ее паренхимы, расположения, контуров, звукопроводимости, эхогенности, определения функциональных показателей и исключения очаговых образований. При проведении УЗИ обращают особое внимание на степень затухания (аттенюации) УЗ-сигнала, обнаруживают характерную гиперэхогенную структуру печени. Однако УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике степени стеатоза печени (особенно при пороговом значении стеатоза ниже 20–30 %).

Кроме того, УЗИ применяется для диагностики портальной гипертензии (измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), при этом признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток в левой желудочной (коронарной) вене, начинающейся в области кардии и впадающей в воротную вену, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, расширение селезеночной вены и др.), обнаружение асцита, спленомегалия. Увеличенные линейные размеры селезенки составляют «по длиннику» свыше 10–11 см, по толщине – 4–5,5 см, площадь селезенки – свыше 40–50 см ² (при косом сканировании вдоль левой реберной дуги при выведении на экран максимальной площади среза).

Согласно некоторым данным, увеличение диаметра воротной вены считается ненадежным признаком, т. к. в норме этот показатель весьма вариабелен. Более того, после образования порто-кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин.

При возможности рекомендовано использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.

2. КТ с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний для введения контраста) назначают пациентам с АБП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на УЗИ брюшной полости с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов.

3. МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (при отсутствии противопоказаний для введения контраста) рекомендуется пациентам с АБП и очаговыми изменениями печени, выявленными при УЗИ (при невозможности проведения КТ или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени.

Дополнительные (факультативные) методы исследования, важные для проведения дифференциальной диагностики:

✓ ЭГДС способствует выявлению варикозно расширенных вен пищевода и желудка (цирроз печени);

✓ электроэнцефалография (диагностика эпилепсии и судорожных состояний);

✓ рентгенография всего черепа в одной или более проекциях;

✓ пациентам, имевшим контакт с пациентом с туберкулезом и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела.

В таблице 5 представлен перечень необходимых методов исследования для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях.

Таблица 5

Перечень необходимых исследований для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях

В случаях, когда диагноз АБП вызывает сомнения, для его подтверждения, оценки стадии заболевания, а также для исключения других возможных причин поражения печени при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендовано проведение пункционной биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени.

Комментарий: примерно у 20 % пациентов с установленным диагнозом АБП выявляется сочетанное заболевание печени.

Абсолютные противопоказания к биопсии печени

1. Нарушение гемостаза; склонность к кровотечениям с выраженным нарушением протромбинового времени (тромбопластиновое время < 70 %, АЧТВ > 1,5 верхних границ норм; тромбиновое время > 1,5 верхних границ норм, тромбоцитопения < 80 × 10⁹/л).

Рис. 4. Дифференциальный диагноз алкогольной болезни печени

Рациональное лабораторно-инструментальное обследование (скрининговые тесты)

2. Тяжелое, коматозное состояние пациента.

3. Перитонит, сепсис.

4. Выраженная портальная, билиарная гипертензия.

5. Недееспособность пациента (ПЭ 3–4 стадии, психическая невозможность подписать добровольное информированное согласие.