Неинвазивная диагностика фиброза печени (может быть использована в случаях, когда рутинные методы обследования не позволяют получить достоверные результаты, а также в случаях, когда проведение биопсии печени нецелесообразно или невозможно).
Предпочтительно использовать ФиброТест, который рассчитывается по результатам анализа крови, включает оценку следующих показателей: уровни α2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТ, аполипопротеина (АроА1) и билирубина, а также пол и возраст пациента.
Пациентам с АБП при отсутствии возможности проведения ФиброТеста, а также в сложных диагностических ситуациях для уточнения степени прогрессирующего фиброза и АЦП могут быть дополнительно рассчитаны Фиброметр, Hepascore, а также индекс PGAA.
Фиброметр – сывороточный маркер фиброза, который включает протромбиновое время, уровни α2-макроглобулина и гиалуроновой кислоты, возраст пациента. Его диагностическая точность при АБП подобна таковой ФиброТеста, AUROC для фиброза – 0,80, для ЦП – 0,90.
Hepascore – сывороточный маркер фиброза, который включает уровни билирубина, ГГТ, гиалуроновой кислоты, α2-макроглобулина, возраст и пол пациента.
Для подсчета индекса PGAA исследуют следующие биомаркеры – ПТИ, ГГТ, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин.
Кроме того, пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени рекомендовано использовать эластометрию (транзиентную эластографию (ТЭ)) печени.
Показатели плотности печени у пациентов с АЦП значительно превосходят таковые у пациентов с вирусными циррозами печени, однако необходимо учитывать, что наличие активного алкогольного гепатита, сопровождающегося повышением АСТ > 100 ед/л, приводит к существенному завышению показателя плотности печени при использовании ТЭ. Кроме того, воспаление, холестаз и застойные явления в печени могут увеличивать показатели плотности печени, независимо от стадии фиброза. Употребление алкоголя может способствовать увеличению, в то время как отказ от алкоголя может снижать значение данного показателя.
Тяжелый фиброз может быть исключен у пациентов с показателями ТЭ печени менее 8–10 кПа, тяжелый фиброз должен быть заподозрен у пациентов со значениями ТЭ 12–15 кПа (после исключения причин, которые способны дать ложноположительный результат).
Индекс Маддрея (Maddrey) (дискриминантная функция, DF) – наиболее распространенный из оценочных показателей для диагностики и лечения алкогольного гепатита тяжелого течения, позволяющих выявлять пациентов с высоким риском летального исхода и решения вопроса о назначении ГКС.
DF = 4,6 × (ПВ (сек) – ПВ контроля (сек)) + билирубин (мг/дл)
Сумма баллов по шкале Maddrey ≥ 32 свидетельствует о тяжелом алкогольном гепатите, ассоциирована с летальностью 25–45 % в течение ближайших 28 дней и служит показанием к назначению преднизолона в дозе 40 мг/сут.
Нетяжелый гепатит (Maddrey < 32 баллов) приводит к летальному исходу в течение трех месяцев менее чем у 10 % пациентов.
Преимуществом данного показателя служит простота использования и длительный опыт применения в клинике. К недостаткам можно отнести применение ПТВ для расчета индекса. Данный показатель может варьировать в зависимости от чувствительности реагента на тромбопластин, использующийся в лабораторном тесте.
Индекс MELD (Model for End-Stage Liver Disease) применяется для оценки тяжести алкогольного гепатита у всех пациентов с АБП при наличии желтухи и печеночной недостаточности (> 21 балла – тяжелый) и определения летального исхода (смертности) больных АБП (наибольшая достоверность при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с декомпенсированным АЦП). Индекс также используется для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания (в связи с ограниченным количеством донорских органов) и для оценки тяжести ЦП (см. Приложение 6).
При MELD < 8 баллов пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание печени.
Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD > 18, при этом показателе должны назначаться ГКС. В то же время в других исследованиях рекомендуется использовать порог MELD ≥ 20 баллов.
Так, при MELD от 20 до 34 баллов летальный исход прогнозируется в 10–60 %, MELD > 35 баллов – в 80 % случаев.
Для оценки ответа на терапию ГКС через 7 дней после начала лечения служит индекс Лилль, предложенный французскими гепатологами из города Лилль. Если пациент набирает более 0,45 балла, использование кортикостероидов считается неэффективным, а летальность в течение шести месяцев составляет 75 %.