Лабораторная диагностика включает обязательные и дополнительные методы исследования.

Обязательные исследования:

✓ общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование СОЭ;

✓ анализ крови биохимический общетерапевтический, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза;

✓ выполнение коагулограммы, включая определение международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ) %, фибриногена, протромбина, протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ), особенно при подозрении на АЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени и при подозрении на тяжелый АлГ (при печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции. Как правило, выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение ПТИ и уровня фибриногена. Оценка ПТВ необходима для подсчета индекса Маддрея и оценки степени тяжести АлГ);

✓ общий анализ мочи (для исключения мочевой инфекции, ГРС у пациентов с АЦП, а также проводится определение белка в моче, исследование уровня глюкозы, билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел, солей, клеточных элементов, цилиндров). Следует помнить, что даже латентная мочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночную недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию АЦП);

✓ исследование маркеров вирусных гепатитов (определение антител класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Неpatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Неpatitis D virus) в крови, определение антител класса М (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Неpatitis E virus) в крови); а также исследование насыщения трансферрина железом (при подозрении нарушений обмена железа – гематохроматоз или вторичные перегрузки железом), церулоплазмина (пациентам с АБП для уточнения этиологии заболеваний и исключения сочетанных заболеваний, преимущественно наследственных болезней накопления меди (болезнь Вильсона, болезнь Менкеса).

Пациентам с АБП для уточнения этиологии заболевания и исключения сочетанных заболеваний рекомендовано исследование сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G (участие гуморальных механизмов в развитии АБП проявляется повышением преимущественно IgA. Исследования концентрации иммуноглобулинов М и G в плазме крови необходимо для проведения дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени).

NB! Пациентам с ЦП с нарушениями стула, лихорадкой, а также пациентам с ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты системного действия, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) для исключения инфекции C. Difficile.

Основные изменения в анализах крови, ассоциированные с различными заболеваниями

В общем анализе крови у больных с циррозом печени часто отмечается тромбоцитопения различной степени тяжести, может отмечаться макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцита – MCV), повышение значения цветового показателя (гиперхромия), а также снижение уровня гемоглобина (анемия). Анемия может быть различной природы и выраженности, чаще всего вследствие дефицита витаминов (фолиевой кислоты и В₁₂ при хронической алкогольной интоксикации), кроме того, постгеморрагическая анемия (при кровотечении из варикозных вен), а также анемия хронических заболеваний. У пациентов с АЦП при гиперспленизме (секвестрационной и/или иммунной цитопении) в анализах может быть наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), может развиться трехростковая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). С другой стороны, у пациентов с АЦП спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально или отсутствовать вовсе, что не исключает цирроза. В случае впервые выявленной тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови (дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов).

Классификация тромбоцитопении:

✓ легкая: количество тромбоцитов < 150, но >100 × 10 ⁹ /л;

✓ умеренно выраженная: количество тромбоцитов > 50, но < 100 × 10⁹ /л;

✓ тяжелая: количество тромбоцитов < 50 × 10⁹ /л.

В то же время, при выраженном некровоспалительном процессе в печени в анализах крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Анемия в сочетании с желтухой также определяется при онкологических заболеваниях, например, при метастатическом поражении печени и сдавлении общего желчного протока извне (при опухолевом поражении).

Для диагностики основных лабораторных синдромов при изучении функционального состояния печени используют биохимические маркеры:

1. синдром цитолиза: повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ – 4 и ЛДГ – 5; АЛТ и АСТ > 5 норм, АСТ/АЛТ > 2;

2. синдром нарушения пигментного обмена печени: гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой фракции; выявление билирубина и уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале;

3. синдром холестаза: увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, увеличение уровня ГГТ, ЩФ, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови;

4. мезенхимально-воспалительный синдром: увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA, IgM и IgG;

5. синдром гепатоцеллюлярной недостаточности: снижение уровня общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, увеличение МНО в коагулограмме.

В результате некроза гепатоцитов в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней печеночных АЛТ, АСТ (более чем в два раза превышает норму, но редко бывает более 300 ед./мл) и ЛДГ. Как правило, уровень АСТ выше, чем АЛТ (индекс де Ритиса – АСТ/АЛТ > 1).

NB! По мере прогрессирования хронического заболевания печени повышение активности аминотрансфераз теряет клиническое значение. При декомпенсированном АЦП активность аминотрансфераз может быть в норме, незначительно повышена или снижается (функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют).

В терминальной стадии цирроза печени повышается общий билирубин.

Известно, что активность сывороточной ГГТ повышена примерно у 75 % лиц, злоупотребляющих алкоголем (чувствительность 60–90 %, специфичность 50–72 %), так как алкоголь стимулирует экспрессию гена ГГТ. При скрининговом исследовании повышение активности этого фермента выявляют у 20 % мужчин и 15 % женщин, принимающих около 40 г алкоголя в день, и у 40–50 % мужчин и 30 % женщин, выпивающих более 60 г алкоголя в день. Период полураспада ГГТ составляет 14–26 дней, поэтому активность фермента в крови нормализуется в течение 4–5 недель после прекращения приема алкоголя. В связи с этим, оценка активности ГГТ должна проводиться у всех пациентов с предполагаемым диагнозом АБП. Однако нельзя забывать, что уровень ГГТ может отражать и метаболические нарушения (коррелирует с повышением ИМТ).

У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание электролитов, альбумина, мочевины и креатинина.

Исследование уровня альбумина обязательно для оценки белково-синтетической функции печени. В рамках печеночной недостаточности у больных циррозом печени отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка.

Исследование концентрации креатинина позволяет оценить функцию почек, в том числе рекомендовано пациентам, планирующим проведение КТ с введением контрастных веществ. Повышение уровня креатинина может быть признаком самостоятельного заболевания гепаторенальной системы или быть признаком острого поражения почек при АЦП.

В клинической практике обращают внимание на динамику этого показателя за определенные отрезки времени.

Быстрый прирост креатинина может соответствовать критериям острого повреждения почек даже в рамках нормальных значений показателя.

Снижение уровня креатинина служит неблагоприятным прогностическим маркером и отражает дефицит мышечной ткани. Помимо трансфузий раствора альбумина человека таким пациентам показано назначение соответствующей высокобелковой диеты и/или энтерального питания для коррекции нутритивного статуса.

Печеночная недостаточность, развивающаяся при выраженном поражении печени, может манифестировать следующими симптомами: гипербилирубинемией с преобладанием как прямой фракции билирубина (нарушение транспорта в желчные канальцы, выраженный отек паренхимы печени, приводящий к сдавлению желчных канальцев), так и непрямой (недостаточность глюкуронилтрансферазной активности; нарушение захвата непрямого билирубина на базолатеральной мембране гепатоцита); гипокоагуляцией, гипоальбуминемией. Последние 2 состояния связаны со снижением белково-синтетической функции печени.

Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем при соответствующем анамнезе и клинической картине является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра.

Альфа-фетопротеин (АФП) у пациентов определяется для оценки трансформации цирроза печени в гепатоцеллюлярную карциному.

При подозрении на позиционную травму рекомендовано определение уровня миоглобина в крови и моче, креатинфосфокиназы (КФК).

Непрямые (косвенные) сывороточные маркеры злоупотребления алкоголем:

✓ повышение АСТ, повышение АЛТ, коэффициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ);

✓ повышение уровня ГГТ (> 80 ед./л для мужчин и > 50 ед./л для женщин или ≥ 30 % превышение верхней границы нормы);

✓ повышение среднего объема одного эритроцита (MCV) > 96 фемтолитров;

✓ повышение карбогидрат-дефицитного/углевод-дефицитного трансферрина (CDT) > 1,7 %; специфичность СDT выше, чем MCV и ГГТ.

Комментарий: CDT – особая форма белка трансферрина, признанного международным медицинским сообществом в качестве наиболее специфичного показателя хронического злоупотребления алкоголем (в т. ч. скрытого). В норме трансферрин переносит железо, но из-за длительного употребления алкоголя, когда пациент употребляет более 60 г этанола в день в предшествующие 3 недели и более, нарушается его структура (снижается количество присоединенных углеводных цепей), и растет уровень именно этой «дефицитной» фракции в крови. Необходимо определять процентное соотношение карбогидрат-дефицитного трансферрина к общему трансферрину крови (% CDT). При прекращении приема алкоголя повышенное содержание СDT сохраняется до двух недель, после чего его значения нормализуются. Важно отметить, что СDT не изменяется при лекарственном поражении печени.

Считается, что ежедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров: CDT через 7—10 дней, ГГТ – 3–6 недель, MCV – 1 месяц.

Существуют прямые биомаркеры употребления алкоголя, к ним относятся этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS), фосфатидилэтанол (PEth) и этиловые эфиры жирных кислот. Это прямые продукты неокислительного метаболизма этанола, обладающие большей специфичностью, по сравнению с непрямыми маркерами. Среди перечисленных биомаркеров следует выделить определение этилглюкуронида в моче. Этот биомаркер используется во многих странах для контроля абстиненции у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. EtG мочи определяется в течение 80 часов после употребления алкоголя. Для скрининга рекомендуется использовать иммунологический метод определения, а в случае положительного результата проводить повторное исследование с помощью хроматографии и спектрометрии. Важным преимуществом этого биомаркера служит отсутствие диагностических погрешностей у пациентов с ЦП. Чувствительность и специфичность этого метода у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 89 и 99 %, соответственно. Однако в широкой клинической практике перечисленные методы диагностики не используются.

Кроме количественного определения уровня EtG в моче для контроля абстиненции пациентам может быть рекомендовано обнаружение этиленглюкуронида в волосах.

Таблица 4

Биологические тесты для выявления приема алкоголя (по J. Chik et al., 2007)

ВАЖНО! В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (определение концентрация этилового спирта в крови и в моче пациента).

Комментарий: Экспресс-диагностику концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе можно проводить с помощью алкометра, при этом профессиональные алкометры позволяют быстро и достаточно точно оценить концентрацию паров этанола в выдыхаемом воздухе, которая находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови пациента. Недостатком метода является невозможность определения концентрации других спиртов и веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя. Поэтому при явном несоответствии полученных результатов алкометрии имеющейся клинической картине необходимо проведение химико-токсикологического исследования.

У всех пациентов с ОИ алкоголем тяжелой степени рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО₂, рО₂, HCO₃, BE, с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния.