Алкогольное абстинентное состояние (ААС, синдром отмены алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; англ. – alcohol withdrawal) – комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных хронической алкогольной зависимостью вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительной и массивной алкогольной интоксикации.
ААС возникает через несколько часов после значительного уменьшения или полного прекращения приема алкоголя (обычно через 12–96 часов после последнего приема алкоголя), достигает пика на 2–3 сутки и, если не осложняется, проходит за 2–5 дней (на 4–7 сутки). Развитие этого синдрома характерно для второй стадии СЗА.
Термин является самостоятельной нозологией и имеет код в МКБ-10 (F.10.3, F.10.4).
ААС может осложняться большими судорожными припадками и/или психозом.
При длительном приеме алкоголя развивается дефицит тормозных нейромедиаторов (в первую очередь агонистов ГАМК). В качестве механизма компенсации выступает усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь монооксидазы и дофамин-β-гидроксилазы, контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. При прекращении приема ПАВ усиленное высвобождение катехоламинов из депо прекращается, но остается ускоренным их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) происходит накопление дофамина. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков алкогольного абстинентного состояния.
Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью течения данного синдрома: превышение его исходных показателей в 2 раза сочетается с картиной тяжелого абстинентного состояния, при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние. Избыток дофамина вызывает перевозбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и избыточную продукцию гормонов надпочечников, что определяет многообразие клиники.
В основе развития алкогольного делирия лежит отек – набухание головного мозга.
Клинические проявления абстиненции обширны и неспецифичны, поэтому часто являются причиной неправильной постановки диагноза и непрофильной госпитализации пациентов. Симптомами отмены алкоголя являются тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея, болезненные спазмы в животе, нарушения сна, мышечная слабость, тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, гипертермия, тремор, агрессивность, раздражительность, эмоциональная и двигательная возбудимость, а также эпилептиформные судороги и различные нарушение сознания. Все эти симптомы условно делятся на две группы: легкие и тяжелые (см. раздел «Основные клинические признаки»).
Нередко клиническая картина ААС развивается последовательно: в первые сутки появляются легкие (ранние) симптомы, а на вторые – третьи развиваются тяжелые симптомы. В то же время, это правило соблюдается не всегда – тяжелые симптомы могут развиваться внезапно, без предвестников.
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных проявлений выделяют следующие клинические варианты течения:
1. нейровегетативный – базовый вариант, имеющий место в любом случае абстинентного состояния, но способный «обрастать» дополнительной симптоматикой: плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение АД, тахикардия, тремор пальцев рук;
2. церебральный – нейровегетативные нарушения сопровождает сильная головная боль с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками;
3. висцеральный – преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка;
4. психопатологический – присутствие значительно выраженных психических расстройств: суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие «приключенческие» сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем.
В некоторых случаях выраженная тревожность при ААС становится причиной дебюта генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, и это вызывает формирование спонтанной ремиссии СЗА из-за появления фобии к приему алкоголя.
Таблица 3
Степень тяжести ААС в зависимости от клинических проявлений
ВАЖНО! Абстинентный синдром наиболее тяжело протекает у лиц, недавно перенесших острое отравление алкоголем.
Самыми грозными последствиями алкогольной абстиненции является декомпенсация соматической коморбидной патологии и развитие алкогольного делирия, прогноз которого в большом проценте случаев бывает неблагоприятным.
NB! Даже не осложненный делирием абстинентный синдром практически всегда приводит к обострению алкогольной поливисцеропатии, например, возникает острый алкогольный гепатит или декомпенсация цирроза печени с развитием печеночной недостаточности.
Основное значение при постановке диагноза имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза, динамического наблюдения и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль.
Диагностические критерии ААС
1. Прекращение длительного умеренного или сильного употребления алкоголя или снижение потребляемого количества, вслед за которым наблюдается не менее трех из следующих признаков:
✓ страстное желание принять алкоголь;
✓ гиперактивность вегетативной нервной системы: потливость, тахикардия более 100 уд/мин, повышенное артериальное давление (АД), отсутствие аппетита, головная боль, тревога, тошнота или рвота, тремор, психомоторное возбуждение, расстройства сна;
✓ транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации.
2. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.
3. Облегчение симптоматики после приема алкоголя или другого вещества, имеющего с ним перекрестную толерантность.
Для оценки степени тяжести ААС можно рекомендовать использовать шкалу CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised; Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная). Шкала включает 10 частых симптомов ААС. Баллы от 0 до 9 свидетельствуют об отсутствии или низкой тяжести ААС, которая, как правило, не требует активного медикаментозного вмешательства; 10–19 баллов говорят о средней/высокой тяжести, 20 и более баллов – о тяжелом синдроме отмены и угрожающем делирии. При этом не было получено доказательств в применении данной шкалы для дифференциальной диагностики между алкогольным делирием и делирием при соматических заболеваниях, соответственно, ее использование в практической деятельности ограничено.
Терапия ААС может осуществляться в стационарных (в т. ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях (ААС легкой степени). При обращении пациента с ААС в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи рекомендуется выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом психиатром-наркологом.
Показания для госпитализации:
✓ ААС средней и тяжелой степени тяжести;
✓ ААС с судорожными припадками;
✓ отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
Курс лечения в среднем составляет 10 суток.