Голос травмируется, вылечить его – значит перевязать раны нашей депрессии.
«Я дар речи потерял», «У меня перехватило дыхание», «У меня ком в горле» – подобные бытовые выражения можно перечислять и дальше.
Голос отражает наши эмоции. Не только ежеминутные, но и те, которые нам довелось пережить в самом раннем детстве. Слаженная работа наших голосовых складок, позволяющая создавать слова, фразы и речь, руководимую нашим мозгом, формируется постепенно, преодолевая препятствия, поставленные жизнью. Две голосовые складки, образующие звук, каждый день рискуют заработать травму, расстроиться, повредиться, удариться, ушибиться. Может показаться, что поместить голос на уровень двух маленьких мышц, именуемых голосовыми складками, означает восстановить его. Если бы так! Патологии механизма под названием гортань поистине удивительны. Не бывает типичных голосовых травм, точно так же, как не бывает типичной язвы желудка или инфаркта миокарда. В каждом шраме голоса непременно присутствует особый профиль личности пациента. Когда кричит новорожденный, на его голосовых складках не образуется гематом. Но когда кричит взрослый, у него на складках вполне могут появиться гематомы. Многие курят по пачке сигарет в день, но далеко не у всех курильщиков отечные голосовые складки. В случае желудочного рефлюкса у многих начинает першить в горле, но далеко не у всех на складках появляются гранулемы.
Нормальная, без нажимов речь, технически поставленная, позволяет избежать повреждений гортани. Форсирование голоса может привести к образованию мозолистых участков, которые в самом начале процесса именуются узелками. Эти маленькие наросты находятся на силовой линии вибрационного механизма (зоне смыкания), которая, как и на каждой вибрирующей складке, расположена посередине. Тем, кто профессионально работает голосом, узелки нередко придают некую прелесть, ибо их голос становится чувственным, с хрипотцой. Чаще всего узелки прекрасно вибрируют в гармонии со всей голосовой складкой и служат неотъемлемой частью вокальной сущности артиста. Поэтому речь об их удалении не идет. Разве мы всегда оперируем родинки на лице?
Прибегнуть к ортофонической хирургии придется в случае голосовых злоупотреблений, чтобы избежать затвердения узелков, которые становятся плотными, как рисовое зернышко. На этой стадии необходимо хирургическое вмешательство.
Образование кисты теоретически не зависит от внешнего влияния и чаще всего имеет эмбриологическую причину. Проявившись в определенный период жизни, киста, этот маленький кармашек, наполненный жидкостью, начинает расти, и, если ее не стабилизировать, голосовая реабилитация не поможет. Это как если бы вы попросили кинезитерапевта помассировать липому, представляющую собой подкожную жировую кисту. Такая процедура ни к чему не приведет. Киста, спавшая все прежние годы, превращается в препятствие: создает дисфонию, мешает вибрации, затрудняет профессиональную деятельность. В таком случае необходимо оперативное вмешательство – лазерная или классическая инструментальная микрохирургия.
Слизистая гортани может подвергнуться опасному воздействию рефлюкса. Как рефлюкс может повредить нашему голосу? Пищевод, расположенный позади глотки, часто пропускает кислую отрыжку, омывающую сзади голосовые складки. Они пересыхают, как пересыхают руки, если каждый день по нескольку часов держать их в кислом растворе. Смазка голосовых складок совершенно необходима. Осушение складок забросами рефлюкса создает дисфонию. Но пациент может не чувствовать ожога.
Почему? Рассмотрим пример: вы погружаете руки в раствор отбеливателя. Если у вас на руках есть царапина, вы тотчас подпрыгнете, потому что руки будет сильно щипать. Но, если у вас нет царапин, если вы целый час стираете белье без перчаток, кожа иссушается и начинает шелушиться, но вы не чувствуете боли. В горле происходит то же самое: если у вас нет ран или царапин, соляная кислота из вашего желудка не причинит болезненных ощущений, она всего лишь иссушит гортань и, возможно, станет причиной вторичных патологий. Такое часто случается как у детей, так и у взрослых.
Ребенок – это не маленький взрослый
Патология, называемая гастроэзофагеальным рефлюксом, особенно опасна для детей. Детский голос, детская гортань – это не маленькая гортань взрослого. У нее иная структура, равно как иные потребности, иное церебральное окружение и, следовательно, иное звучание. Не только форма, размер, плотность и слизистая гортани являют собой всего лишь набросок гортани взрослого. Например, угол наклона щитовидного хряща у младенца составляет 130°, тогда как у взрослого мужчины – 120°, а у женщины – 110°. Различны также качество голосообразующей слизистой и ее гормональная пропитка. Пищевод, соединяясь с желудком, образует угол, называемый углом Хисса. Благодаря гладкой мышце, настоящему сфинктеру данного соединения, именуемого «кардией», жидкость, находящаяся в желудке, не может подняться по пищеводу. Но, когда в желудке слишком много кислоты, он сжимается и продолжает сжиматься все сильнее. Спазмы желудка раздражают гастроэзофагеальный сфинктер. Если повышенный уровень кислоты в желудке сохраняется, кислый сок начинает подниматься по пищеводу и атакует горло. Атака кислоты вызывает першение, кашель, патологии, связанные с рефлюксом, иногда спазмы гортани, ибо эта часть горла не создана для контакта с кислотой. Слизистая гортани не готова терпеть pH ниже 5,2, иначе говоря, агрессивную жидкую среду. Это как если бы вы глотнули жавелевой воды. Желудок защищен от такого типа атак, ибо желудочная кислота помогает переваривать пищу, разлагать, подготавливать и, совершенно очевидно, обеззараживать ее, в то время как горло к столкновению с кислотой не готово и возникает ожог.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать поражения пищевода, иначе говоря, эзофагит. Когда ребенок жалуется на боль, угнездившуюся где-то за легкими, ему могут поставить ошибочный диагноз: загрудинная сердечная боль. Однако у ребенка болит желудок, часто возникает рвота, изменяется голос. За дело берется гастроэнтеролог и продолжает лечение. Но чаще всего никакой боли нет. Кислота подступает к гортани. Это уже фаринголарингеальный рефлюкс. Содержимое желудка не обжигает пищевод, а лишь иссушает его. Кислотность в желудке повышена, наблюдается его повышенная моторика, однако ни язвы, ни гастрита нет. Первый признак наличия фаринголарингеального рефлюкса – это сухой кашель, сопровождаемый быстрой усталостью голоса и хронической хрипотой.
Гастроэзофагеальный рефлюкс у взрослого
Со временем в гортани образуется целый ряд проблем. Прежде всего это воспаление и отек позади голосовых складок, где может развиться патология, именуемая гипертрофическим ларингитом, который представляет собой эпидермальное наслоение на голосовых складках. Затем в местах наслоения появляются твердые и воспаленные узелки. Отек может распространиться на всю голосовую складку. Если кислое содержимое желудка продолжает поступать в гортань, образуются гранулемы, массы мышечной ткани, напоминающие полипы. Для тех, кто профессионально владеет голосом, это одна из наиболее опасных патологий, так как из-за воспаления суставных соединений смыкание голосовых складок замедляется. Из-за этого голос быстро устает – меньше чем за пятнадцать минут. Человеку требуется перевести дух, о чем свидетельствует сухое покашливание, хорошо слышное по телефону. Стоит вам заговорить, как вы начинаете кашлять. Спазмы гортани возникают редко, в исключительных случаях. Сильное раздражение гортани желудочным соком может привести к возникновению злокачественной опухоли.
Так что же произошло, отчего возникает целая вереница неприятных проблем? Кардия ослабевает, ей не удается смыкаться до конца: чаще всего это означает начальную стадию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии позволяет жидкому содержимому желудка подняться в горло и за несколько месяцев сформировать последовательность фаринголарингеальных атак, а иногда и астмоидный компонент в дыхании. Часто наблюдаются отрыжка или срыгивание, как называют мамы неконтролируемый выход газов у младенцев, неприятное дыхание, хроническое воспаление миндалин или тонзиллит. Если вы делаете стойку на голове или на руках либо наклоняетесь вперед, чтобы зашнуровать ботинки или взять сумку, – что, как я полагаю, вы делаете гораздо чаще, чем стойку на голове, – у вас, говоря по-простому, желудок подступает к горлу.
Между двумя крайними состояниями, вертикальным положением и положением вниз головой, есть еще лежачее положение. В нем гравитация прекращает свою работу. Когда вы стоите, жидкость находится в желудке и под тяжестью собственного веса там и остается. Если ослабление кардии происходит ночью, в лежачем положении, вы начинаете кашлять. Кислая жидкость иссушает ротоглотку, способствует реактивному отеку язычка, гиперреакции слизистой носа на избыточные продукты секреции, стекающие в горло и усиливающие храп. Утром голос сухой, затрудненный, приходится прочищать горло, чтобы освободиться от густой слизи, препятствующей речи.
В лежачей или полулежачей позе младенец проводит семнадцать часов в сутки, поэтому у него часто случается желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс, что, в сущности, нормально. Но при употреблении ряда молочных продуктов, требующих для усвоения большего количества желудочной кислоты, младенцы подвержены обильным срыгиваниям, хроническому покашливанию, воспалению аденоидов и тяжелым отитам. Лечение рефлюкса часто позволяет избежать бронхиолита, сопровождаемого астмоидным кашлем и ринофарингитом. Гортанные спазмы наблюдаются редко. Тем не менее при сильном рефлюксе следует дать младенцу возможность спать в полусидячем положении. Кислые испарения из желудка достигают области горла, поднимаются до уровня носа и вызывают раздражение, как если бы младенец надышался растворителем.
Основа диагностики повреждений голоса состоит в осмотре гортани, проводимом с 1854 года с помощью зеркальца, а с 1981-го – посредством динамического исследования голоса.
Введение видеофиброскопа в полость носа и продвижение его до самой крыши гортани позволяет «увидеть» говорение и пение. Не станем возвращаться к описанию, сделанному нами выше, а лишь уточним, что клиническое обследование гортани нередко совмещается с рентгеновским обследованием с помощью трехмерного сканера, позволяющего лучше разглядеть внутренние структуры голосового прохода.
Хронокинетическое обследование гортани при помощи точных приборов объективного наблюдения, позволяющих проводить многократные и воспроизводимые исследования, позволяет раскрыть тайну голосовой патологии. Подобное обследование учитывает объективные показания приборов, позу пациента, а также эмоциональный мир его голоса.
Разрушительная паника
Паническая атака порождает странный голос: у одних он становится беззвучным, у других – «как у пьяного». Обычно такого рода страх исчезает с началом вашей речи, выступления, лекции или просто при встрече с человеком, который производит на вас впечатление. Впрочем, у некоторых пациентов и артистов паника иногда принимает сложные формы.
Одни ощущают, как подступает тошнота, начинается тахикардия. У других горло пересыхает настолько, что они не могут вымолвить ни слова. В ряде случаев, чтобы избежать панической атаки, иногда настигающей актеров перед выходом на сцену, необходим прием бета-блокаторов. Но панические атаки свойственны не только актерам, подобные приступы я наблюдал даже среди коллег-врачей, когда мы учились в интернатуре. Причин их возникновения может быть множество, как моральных, так и физических, что уже в 1930-е годы отметили доктора Алексис Викар и Жан Тарно.
Причина панической атаки – в атмосфере зрительного зала
Моральных причин панической атаки множество. Это могут быть суеверия, воспоминание о неожиданном свисте во время прошлого выступления, конфликт в коллективе или просто личная проблема. Не стоит недооценивать «магнетизм» зала. Ведь если вы обнаруживаете в зале две или три личности, которых вы буквально физически не выносите, тембр вашего голоса изменяется и остается таким, пока вы не убедите себя, что их здесь больше нет. Напротив, друзья, которые испускают «позитивные волны», будут подпитывать энергией ваше выступление и помогут вам превзойти самого себя. Поэтому я часто советую профессионалам голоса во время лекции или премьерного спектакля посадить в зал кого-нибудь из друзей и регулярно на него смотреть. Эмоциональный трансфер помогает расширить голосовую палитру.
Перед паникой и стрессом разум бессилен. Побороть их воздействие – да и то не полностью – может только активный самоконтроль.
Стрессу бывает больно
Физических причин стресса множество, паническая атака может начаться еще до начала выступления. Примеров можно привести массу.
Приступ астмы может оказаться реакцией как на повышенное чувство тревоги, так и на наличие в театре аллергенов. Такие приступы затрудняют голосовую активность. Чтобы с ними справиться, за полчаса до выступления необходимо воспользоваться лекарственным аэрозолем. Некоторых пациентов я просил использовать аэрозоль систематически, чтобы избегнуть цепной реакции, которую может спровоцировать приступ астмы. Во избежание реактивного аллергического ринита нередко приходится прибегать к аэрозолям и для гортани, и для носа. Однако нельзя доводить дело до привыкания к лекарствам.
Затрудненность дыхания, предменструальный синдром, гастроэнтерит, кишечные спазмы, головная боль – все эти тревожные симптомы характеризуют предстрессовый синдром, который необходимо соответствующим образом лечить.
В отдельных случаях случаются провалы в памяти. Обычно они являются реакцией на усталость, перенапряжение, нехватку оздоровляющего сна, неприятности.
Однажды в зале Zénith перед концертом нескольких звездных певцов неожиданно возникла паника. Два основных исполнителя внезапно утратили слух! А еще один жаловался, что у него заложило уши, как в самолете. Складывалось впечатление, что на площадке началась эпидемия глухоты! Но разгадка была проста. У одного из солистов нашли ушную пробку. После того как ее извлекли, он снова стал слышать свой голос и мог согласовать его с оркестром. Его страх исчез. Устранение закупорки уха позволило ему значительно расширить свой голосовой диапазон. У остальных оказался легкий насморк в соединении с катаром верхних дыхательных путей, или, проще говоря, частичная закупорка евстахиевой трубы. Обострение вызвал цветной дым, который использовали во время репетиции. Меры были приняты в 17 часов, концерт начинался в 20:30. Лечения аэрозолем и противовоспалительным средством оказалось достаточно. После проведения успокаивающей терапии страх окончательно ушел. Концерт прошел идеально.
Иногда паника рождается на уровне голосовых складок – это, например, боязнь не взять желаемую ноту, травмировать голос. Подобный страх возникает прежде всего у певцов, уже сталкивавшихся с проблемами с голосом, как, например, у дивы С.Л. Вокалист, у которого ранее обнаруживали на складках гематомы, знает, что в любой момент может случиться рецидив и вместо высокого звука зазвучит фальцет или возникнут сложности с пианиссимо. Многие опасаются исчезновения легато, появления паразитарного звука, способного вторгнуться в связный переход от высоких звуков к низким. В таких случаях затруднения чаще всего связаны с появлением узелков на голосовых складках. Встречаются и иные помехи. У одних не бывает проблем с форте, крайне редко возникают затруднения с вибрато, а пианиссимо может не получаться. Другим форте исполнять сложно, но пианиссимо, вибрато и легато вполне возможны. Реактивный отек голосовых складок часто является следствием вирусного ларингита.
Усталость голоса также может стать причиной стресса: после десяти дней репетиций трудно брать высокие звуки, особенно когда речь идет о закрытых гласных, таких как е, и или у. Звуки получаются зажатые, словно подавленные. Чтобы восполнить вокальную усталость, приходится перенапрягаться, задействовать дополнительные мышцы. Дурные привычки приживаются. Начинается воспаление суставных соединений хрящей гортани и напряжение перстнещитовидной мышцы (между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом). Один недостаток певец пытается компенсировать другим недостатком. Поэтому, чтобы избежать нежелательных инцидентов, я часто требую от пациентов за три дня до премьеры дать певческому голосу относительный покой и практически полный покой голосу разговорному. Фальшивый звук может быть следствием густых слизистых выделений, образовавшихся между голосовыми складками из-за кондиционеров, которые работают в театрах. Адекватное лечение, специальные аэрозоли позволяют избежать проскальзывания голоса. Иногда приходится превентивно применять прижигание краев носовой раковины, чтобы осушить нос, секретирующий слишком много слизи из-за запыленности театральных помещений.
Стресс, смятение – состояния, которые профессионал голоса должен контролировать в первую очередь. Необходимо устанавливать их причину, физическую или моральную, чтобы проводить профилактическое лечение и предупреждать неприятности. Чем лучше мы дышим, тем лучше можем сосредоточиться. Погружение тела в расслабленное состояние – это вовсе не ослабление бдительности или невнимательность, напротив, оно помогает активизировать внутренние силы. Общение с самим собой посредством нескольких вокальных упражнений, выполненных с закрытым ртом, позволяет сконцентрировать внутреннюю энергию и с ее помощью, опираясь на голосовую технику, за несколько мгновений выразить необходимые эмоции. Наилучшие помощники актера и певца – равновесие и вертикальное положение тела.
Иногда силой воображения приходится представлять себе образы нашего тела и голоса. Некоторые действительно говорили мне, что рассматривают свой голос как некий независимый субъект внутри них. Они говорят о нем в третьем лице: «С моим голосом все в порядке», «Сегодня он был неведомо где», «Мне надо привести его в порядок», «Он мне изменил», «Я не могу на него рассчитывать». Исполнитель не обязан повторяться. Он должен воссоздать произведение, вдохнуть в него жизнь и передать нам его красоту. Стресс, тревога иссушают рот, язык, глотку. Эти явления знакомы профессионалам голоса, но, как только раздаются первые аплодисменты, увлажнение складок нормализуется.
Тем, кто профессионально использует голос, хорошо бы перед выступлением уединиться минут на пятнадцать. При любом раскладе после неизбежной боязни придет уверенность.
Ресторан ломает голос
Во избежание повреждений голоса после лекции, спектакля или речи в суде не следует идти в шумный ресторан. Усаживаясь за столик в полупустом ресторане, вы вполголоса разговариваете со своим собеседником. По мере того как ресторан наполняется, шум нарастает и голос утомляется, ведь сегодня ему уже пришлось потрудиться. Возникает риск повредить голос: чтобы собеседник вас понял, ваш голос должен на 5 дБ превышать окружающий шум. После празднования успеха на голосовых складках профессионалов голоса нередко появляются полноценные гематомы. Представьте себе, что вы пробежали марафон и у вас есть десять или двадцать минут на отдых. А потом вас просят пробежать стометровку. Не сомневаюсь, вы спровоцируете разрыв икроножной мышцы. То же самое происходит и с голосовыми складками.
Несварение желудка и загрязнение окружающей среды
Переходим в другой регистр: голос можно повредить опосредованно. Запоры, несварение отрицательно влияют на голосовые способности. В таких случаях удар наносится по вибрационной энергии, ибо расширение грудной клетки и абдоминальное дыхание не могут быть полными. Для успешной голосовой деятельности совершенно необходимо соблюдать пищевую гигиену.
Грудное дыхание может перебиваться астмоидным кашлем. За последние десять лет этот диагноз ставится все чаще, так как уровень загрязнения окружающей среды значительно возрос. Голосовая энергия ослабевает из-за частых трахеитов. Чтобы их избежать, необходимо верно подобрать лечение. Бронхоингаляторы назначаются пульмонологами и ЛОР-врачами. Однако более чем в 20 % случаев хронический кашель обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом.
Человек – млекопитающее, резистентное к условиям внешней среды. Однако состояние его здоровья отдает дань климату и погоде. Ему надо сохранять температуру тела в пределах 36,4–37,2 °C. Кожа, покрывающая наше тело, регулирует внутреннее тепло. Мы чувствительны к повышению и понижению температуры. Кожная оболочка защищает нас, выделяя пот в жару и сужая сосуды в холод. Воздух, который мы вдыхаем, также подогревается или остужается, так как на своем пути он встречает не только носовые полости, но и голосовые складки, и слизистую. Резкое изменение температуры оказывает на нас неблагоприятное действие. В разгар лета, когда на улице жарко, вы входите в офис с кондиционером, и ваш голос травмируется. Механизм сбалансированного увлажнения голосовых складок не успел адаптироваться. Также надо, невзирая на возраст, очень серьезно относиться к дыхательным инфекциям, таким как грипп или бронхит, и делать сезонные прививки.
Когда в холодную погоду мы идем по улице и разговариваем, то подвергаем наш голосовой инструмент суровому воздействию климата, холодного воздуха, иссушающего наши дыхательные пути. Перед выступлением надо стараться избегать разговоров на холоде, ибо это ослабляет наш голос. Разумно будет обмотать горло теплым шарфом. Наш дыхательный ритм, наш голос должны свыкнуться с городами и странами, куда мы приезжаем. В Мехико вы не сможете совершать такие же долгие пешие прогулки, как в Париже. Чтобы спортсмены имели возможность адаптироваться к климатическим условиям, их доставили в Мехико за несколько недель до начала Олимпийских игр. То же можно сказать и про оперных певцов.
В концертных залах, классах, офисах нашу голосовую стабильность защищает равновесие между температурой, влажностью воздуха и климатизацией. Но, увы, искусственная климатизация часто бывает излишне интенсивной. В театральных залах вентиляция поднимает пыль во всех углах. Аллерген провоцирует течение из носа. Начинается отек носовых полостей, нос забивается. У аллергии два основных последствия. Во-первых, она препятствует дыханию, а значит, мешает увлажнению голосовых складок слизистыми выделениями, вынуждает нас усиленно сморкаться, в горле у нас першит. Во-вторых, она исподволь нарушает кровоснабжение слизистой нашей носоглотки и вызывает ее отечность, то есть аллергический ринит, способный спровоцировать сосудистую гиперемию. Лечение сосудосуживающими средствами, иногда совершенно необходимыми, должно быть строго дозировано, чтобы не вызывать привыкания. Сосудосуживающие препараты позволяют мгновенно обрести нормальное дыхание. Но капли, «раскупоривающие» нос, нельзя принимать систематически, ибо эти «очистители» носа являются препаратами, привыкание к которым может иметь драматические последствия. Их надо заменить противоаллергическими средствами, а при необходимости ликвидировать заложенность носовых раковин и прооперировать носовые полости.
Настоящие враги голоса – приступы чиханья. Каждый чих провоцирует усиление давления на голосовые складки. Когда вы чихаете, голосовые складки ударяются друг о друга и вы слышите шумный звук: «Апчхи». А – это вдох, пч – сильный удар складки о складку, хи – конец выдоха. Такие удары могут вызвать образование гематомы на складках.
Макс – шестьдесят лет, низкий бас Парижской Оперы, великолепный голос – регулярно пел свою любимую партию в «Дон Жуане», поставленном в театре Шатле. Когда он приходил в театр, то часто начинал чихать, но приступы эти последствий не имели. Он боролся с чиханьем природными средствами: промывал нос морской водой, а при смене времен года на ночь принимал антигистаминные таблетки. Лечение антигистаминными препаратами высушивает область глотки и гортани минимум на восемь часов. Следовательно, лекарство надо принимать за девять часов до начала голосовой деятельности. Данные препараты лечат не аллергию, а ее последствия, устраняя два самых неприятных ее симптома: отек и течение из носа.
Как-то раз один из старейших парижских театров предложил Максу роль, где используется как разговорный, так и певческий голос. В старом здании театра обитало немало непрошеных актеров – пылевых частиц и клещей, которые, несмотря на усилия по их изгнанию, чувствовали себя там хозяевами. И вот однажды весенним вечером в третьем действии спектакля на Макса напал чих: он чихал залпами, так громко, что зал засмеялся. Как истинный профессионал, Макс повторил реплику, но тембр голоса был уже не столь ярок. Его известный своей чистотой низкий голос, с легкостью долетавший до конца зрительного зала, утратил свою силу. Благодаря владению техникой оперного пения Макс сумел доиграть спектакль, сохранив у зрителя положительное впечатление о своем голосе. Мы встретились на следующий день после спектакля. У него оказался аллергический ринит, а на правой голосовой складке появилось образование, напоминавшее легкую гематому. Складка увеличилась и из розоватой стала более темной. Макс был удивлен, в его взгляде читалась тревога. Он нахмурился и уже собирался спросить, что будет с его голосом, но я поспешил успокоить его. Изменение цвета вызвано всего лишь лопнувшим под слизистой капилляром. Но сможет ли он послезавтра выступать? Он пришел ко мне в воскресенье утром. Воскресенье и понедельник у него выходные. Значит, у него есть шанс не аннулировать объявленное выступление. Дав голосу отдых в воскресенье, понедельник и в первой половине вторника, а также получая надлежащее лечение, дабы уменьшить прилив крови и устранить отек слизистой, Макс вновь обрел свой голос. Контрольный осмотр гортани вечером во вторник подтвердил выздоровление голоса.
Через несколько месяцев Макс снова пришел ко мне на консультацию. Происшествие в театре волновало его по-прежнему. Он задал мне вопрос о гематоме на складке: «Как же так? Голосовая складка – такая же мышца, как бицепс или икроножная, но я совсем не почувствовал боли? А ведь гематома возникла из-за растяжения голосовой мышцы!» Действительно, когда спортсмену случается растянуть связки и у него появляется внутримышечная гематома, он постоянно чувствует острую боль. Но здесь все по-иному. Что происходит, когда Макс с силой чихает или когда у певицы после авиаперелета возникает гематома голосовой складки? В обоих случаях хрупкость голосовых складок влечет за собой разрыв сосудов. Под слизистой начинается кровоизлияние, но при этом мышца не затронута. Ни одно мышечное волокно голосовой складки не повреждено. Так что для мышечной боли нет причин, ибо складка не порвалась.
Когда, стоя на бортике бассейна, тренер криками подбадривает своих спортсменов, насыщенный парами хлора воздух вокруг бассейна иссушает его голосовые складки. Сила, которую прикладывает тренер, чтобы его услышали все подопечные, может стать причиной травмы: срыва голоса. Когда однажды тренер по плаванию пришел ко мне на консультацию, он пожаловался на одностороннюю острую боль на уровне адамова яблока. Надо отметить, что он подробно и четко описал свою боль и локализовал ее. Его голосовая складка имела вид совершенно иной, нежели у Макса. Осматривая гортань тренера, я увидел на голосовой складке гематому – шаровидную массу фиолетового цвета; кровоподтек охватил всю складку, а не только ее поверхность. В отличие от складки Макса, сохранившей способность вибрировать, складка тренера не вибрировала. Произошло растяжение мышцы, и тренер не смог работать, ибо голос его сорвался и стал тихим, едва слышным. Ему было больно кашлять, так как у него произошел разрыв связочной мышцы. Во избежание образования кисты на месте гематомы и, как следствие, мышечной ригидности лечение включает в себя прием кортизона. Необходимо дать голосу как минимум десятидневный отдых. Полностью процесс восстановления голоса может занять несколько недель.
Подобные травмы иногда получают боксеры, спортсмены, занимающиеся боевыми искусствами, а также люди, шею которых даже легко травмировал ремень безопасности.
Матье, которого я знаю вот уже двадцать лет, пережил несколько операций на голосовых складках. Ему недавно исполнился тридцать один год. С одиннадцати лет он страдает от редкой рецидивирующей болезни – папилломатоза гортани, причиной возникновения которой является вирус папилломы (human papilloma virus, HPV). Болезнь не заразна и не передается от человека к человеку, ее признак – обсыпанные маленькими бородавками голосовые складки. Сегодня, пока нет действенной антивирусной вакцины, наиболее продуктивный способ лечения – лазерная хирургия. У Матье хриплый голос, но после каждой операции он становился все яснее. За двадцать лет Матье перенес несколько операций. Задача, стоявшая перед каждой операцией, – убрать папиллому, именно папиллому и ничего больше, не касаясь мышц складок. Предоперационное обследование с помощью видеофиброскопа показывало голосовые связки, усыпанные мелкими красными горошинками. Полученная картинка позволяла точно определить локализацию вирусной инфекции на голосовых складках и выработать стратегию лечения. Изображения, полученные с помощью эндоскопии, проводимой в консультационных центрах, хороши тем, что точно оценивают предоперационное состояние травмированного участка и определяют показания для хирургического вмешательства. Ибо, когда оперативное вмешательство производится несколько раз за короткий срок, по мере учащения обострений, операцию предписывают только в том случае, если пораженным оказывается вибрационное пространство. В противном случае можно себе позволить отложить операцию. Основой определения стратегии лечения является видеофиброскопическое обследование гортани. Пока данный тип исследования не был изобретен, папиллому оперировали при первом же ее появлении, не думая о функциональном аспекте голоса. Снимки, сделанные во время каждой консультации, позволяют реально сопоставить изменения пораженных поверхностей и оценить эволюционный потенциал роста папиллом. В тот сентябрьский день 2003 года, когда Матье пришел ко мне на консультацию, папилломы были многочисленны, мешали ему говорить, и было принято решение оперировать.
Операция прошла под общим наркозом. Между голосовыми складками ввели тоненькую трубочку, чтобы пациент во время операции мог дышать. К голосовым складкам подвели ларингоскоп, размещенный на уровне рта. К лазеру по оси ларингоскопа подсоединили микроскоп, под голосовые складки подложили маленький зеленый компресс из поглощающего излучение материала, чтобы защитить трахею от луча лазера. Ассистент помог мне повернуть гортань по отношению к лазеру. Анестезиолог вентилировал пациента и следил за мониторами, где отражались данные о сердечно-сосудистой и дыхательной активности. Операция началась. Микропинцет подхватил папиллому, лазерный луч «отклеил» ее и отсек от основания. Никакой крови. Точность отреза объемного образования размером 8 мм равна 120 микронам. Лазер позволил отсечь папиллому, лишь слегка коснувшись связки голосовой складки, не поранив ее и не вызвав кровотечения. Голосовая мышца не была затронута.
Как работает лазер СО2?
Солнце излучает широконаправленный свет, вариантов длины исходящих от него волн легион. Лазер – это узконаправленный пучок света, у каждого лазера своя длина волны, зависящая от цвета волны. Длина волны лазерного луча может быть невидима для человеческого глаза. В таком случае речь идет о лазере СО2. Этот фокусированный, однонаправленный, надежный луч установленной мощности одновременно свертывает кровь и режет живую ткань. Заживление происходит очень быстро. Это замечательный хирургический инструмент. Но всего лишь инструмент! Он позволяет избежать кровотечения, ненужной травмы голосовой складки. Точность среза позволяет сохранить в целости голосовую связку. Но будущим для Матье является не микрохирургия, а лечение противовирусными препаратами, созданием которых сейчас активно занимаются исследователи Франции, Бельгии и США. Средство под названием цидофовир впрыскивается в основание папилломы, возможное место рецидива. Но пока мы можем говорить только о ремиссии, а не об излечении. Окончательное излечение Матье связано только с вакциной. Целью сделанной нами микрохирургической операции на гортани было сохранение голоса. Стремление любой ценой удалить поражение, рискуя нарушить вибрацию, пагубно для голоса, если, конечно, мы не имеем дела с раком. Несмотря на многочисленные операции, голос Матье остался вполне удовлетворительным, хорошо тембрированным и ясным.
Около двух лет назад пациентке Николине, тридцати шести лет, сделали операцию: ей удалили узелок со щитовидной железы. Когда она пробудилась после наркоза, у нее начались трудности с дыханием. «Я не могла дышать, не могла разговаривать, мне казалось, что я задыхаюсь». В качестве экстренной меры была сделана трахеостомия (отверстие в трахее, чтобы позволить пациенту дышать). Что же случилось?
На операции присутствовал ее муж, анестезиолог-реаниматолог, поэтому я был в курсе всех подробностей. Щитовидную железу удалили полностью. Пробудившись после операции, пациентка не смогла самопроизвольно открыть голосовые складки, и врачам пришлось сделать ей трахеостомию. Команды, передающиеся по нервным волокнам к гортани, больше не доходили до цели. Через месяц я осмотрел пациентку и обнаружил, что голосовые складки размыкаются с трудом, не пропуская в полной мере воздух, а голосовая щель практически закрыта. Дыхание слабое и шумное, не позволяющее убрать канюлю. Лазерная операция позволит открыть заднее пространство голосовой щели, что даст пациенту возможность самостоятельно дышать, ведь при говорении мы используем передние две трети голосовых складок, а дышим последней третью (чем дальше назад, тем больше голосовые складки, образующие букву V, отстраняются друг от друга, в то время как спереди они представляют собой неподвижную точку). Я прооперировал Николину, удалив часть черпаловидного хряща и одну заднюю треть голосовой складки. Отныне Николина может жить как все или почти все, ожидая, когда будет отработана техника пересадки нервной ткани гортани. Впервые такую пересадку в 1980-е годы осуществил Харви Такер, а в начале 2000-х – Жан-Поль Мари.
В результате падения у Бернара зафиксировали множественные переломы. Сорокалетнего мужчину срочно прооперировали. Операция длилась несколько часов. При пробуждении после наркоза он не смог нормально говорить. Обследование показало неподвижность левой складки. Голосовая складка остановилась на расстоянии от медианы треугольника голосовой щели. Несмотря на полугодовую фониатрическую реабилитацию, голос в норму так и не пришел. Чтобы пациент мог говорить, голосовые складки должны соприкасаться, а этого не происходило. Задачей хирургического вмешательства было как можно больше приблизить левую голосовую складку к линии медианы, чтобы правая подвижная складка могла соприкоснуться с ней во время фонации. Пока же она не могла этого сделать, ибо левая складка находилась слишком далеко. Чтобы достичь медиализации складок, в левую голосовую складку вводят вещество, «сдвигая» ее к медиане.
Я провел операцию, введя пациенту дозу коллагена. Результат оправдал ожидания, голос стал приятным. За несколько месяцев коллаген рассосался, «съеденный организмом», что обычно происходит в одной трети случаев, и голос снова стал слабым. Решили сделать еще одну попытку, но на этот раз ввести инертное вещество, которое не рассосется в голосовой складке. Результат оказался удовлетворительным. Однако левая голосовая складка по-прежнему была неподвижной, не могла ни вытягиваться, ни сокращаться. Эти движения выполняла только правая голосовая складка. Разговорный голос постепенно улучшился, стал правильным, но певческий голос по-прежнему почти не функционировал, ибо был ограничен длиной неподвижной голосовой складки. Методика под названием «эндоскопическая хирургия гортани» позволяет устранить голосовую утомляемость, сделать разговорный голос вполне приемлемым, а также предотвратить попадание пищи не в то горло и опасность подавиться. Возможно также применение иных методик, например открытой хирургии шеи и установки протеза. Существует еще ряд методик, но ни одна пока не дала полностью удовлетворительного результата, поэтому не время отменять ни одну. Бернар обрел сносный голос для общения в социуме, возможность вести долгие беседы, а близкие вновь узнают его тембр.
Многие транссексуалы приходят на консультацию с целью поменять голос. Реабилитационные процедуры дают отличные результаты. Обучения нужному положению гортани, регуляции дыхания и голосового поведения в основном хватает, чтобы приспособить голос к новой индивидуальности. Хирургическое вмешательство проводится только в крайнем случае. Чтобы операция оказалась успешной, в организме не должно остаться ни одного мужского гормона. Это последняя трансформация. Мужчины, ставшие женщинами, сохраняют мужскую гортань. Высота голоса обусловлена толщиной и плотностью голосовых складок, больше не подверженных влиянию андрогенов. Сегодня существует множество методик, позволяющих получить более высокий голос. Некоторые предполагают проведение операций открытым способом. Методика Ишики из Киото предполагает вскрытие по медиане и подтягивание вперед голосовых складок, что делает их более тонкими. Другая методика состоит в удалении щитовидного хряща и стягивании перстнещитовидной мембраны, иначе говоря, мышцы между перстневидным и щитовидным хрящом, чтобы обеспечить возможность поднять гортань и таким образом создать высокий голос. Используя микрохирургические возможности лазера, световод которого вводится через рот, уменьшают массу голосовой складки, а следовательно, ее плотность. Убрав с одной стороны часть голосовой мышцы, а через полгода, если понадобится, и с другой стороны, мы утончаем изгиб связочной мышцы. Поднять голосовой регистр на четыре или пять нот можно по-разному. Но к каким бы методикам ни прибегали, ни одна из них пока не дает совершенных результатов.
Нарушения голоса не всегда являются последствием травм голосовых складок; иногда это следствие неврологических нарушений, ряд последствий которых можно излечить при помощи методов фонохирургии. Вспомните историю Поля, который боялся снимать трубку телефона, так как при разговоре у него возникал спазм гортани.
Прерывистый голос
При спастической дисфонии речь становится прерывистой, голос дрожит. Бббо-ль-ны-е ггго-вво-рят ввот ттак. Различают два типа спастической дисфонии: аддукционный, характеризующийся смыканием, и абдукционный, характеризующийся размыканием голосовых складок. При аддукционной дисфонии (голосовые складки при смыкании сильно сокращены) вы разговариваете как бы с закрытой глоткой, слишком сильно сжимаете ваши голосовые складки, и они практически не могут вибрировать. От этого гортань дрожит. При заикании фиброскопия показывает смыкание голосовых складок с неупорядоченными движениями, сжатие глотки, языка, покачивание головой; в этом случае необходимо снять спастику, создав псевдопаралич.
При дисфонии абдукционного типа (голосовые складки изогнуты и наполовину разомкнуты) голос по-прежнему прерывистый и с придыханием. Фиброскопия гортани показывает судорожные движения голосовых складок, дрожащих без видимых причин. В обоих случаях отягощающее влияние на спастическую дисфонию оказывает эмоциональное состояние. В подобных случаях основной поддерживающей терапией являются меры голосовой реабилитации.
В наши дни помимо голосовой реабилитации адекватным лечением этого заболевания является инъекция ботулотоксина, которую следует делать каждые четыре месяца. Инъекция препятствует спазму, частично парализуя голосовую складку. Она регулирует голосовой ритм, поток слов, делает голос слышимым, понятным, почти нормальным. Паралич, который она вызывает, разумеется, временный, но эффективный. Инъекция препятствует передаче нервных команд в мышцы.
Другой микрохирургический метод состоит в удалении части голосовой мышцы, в сочетании с воздействием лазерной коагуляцией на разветвления нервных окончаний голосовой складки. Цель достигается та же самая. Уменьшается подвижность голосовой складки и, как следствие, мышечное напряжение, но ремиссия продолжается гораздо дольше.
Господин Паркинсон
Нарушения голоса, случающиеся у пациентов с болезнью Паркинсона, очень сложные. Это может быть дрожание голоса, задыхающийся голос, трудности с началом произнесения фразы. Лечение голоса при болезни Паркинсона состоит в лечении самой болезни. Дисфония паркинсоников определяется как гипокинетическая дисфония и является последствием поражения центральных ядер головного мозга. Нарушения голоса у таких пациентов приводят к монотонности, к голосу невыразительному и слабому. Внятность речи нарушена. И хотя резонанс нам кажется нормальным, отмечается нечеткость голоса, звучания согласных. Ускоренное произнесение слов внезапно сменяется тишиной. Иногда пациент невольно повторяет слоги. Однако интеллект его не ухудшился. Голосовые складки движутся симметрично, но они слегка атрофировались. Поэтому, если болезнь Паркинсона находится в ремиссии, некоторые предлагают сделать впрыскивание коллагена, гидроксиапатита или силикона, чтобы восстановить изгиб голосовой складки. Такой способ вызывает споры, и его следует применять только в особых случаях.
Мышцы устают
Болезнь часто нераспознаваемая, она проявляется при различных видах миастении в виде снижения силы мышц голосовых складок, утомляемости разговорного голоса и ущемления регистра певческого голоса. Речь идет о повреждении нервно-мышечного соединения. Данное повреждение отражает понижение количества нейротрансмиттера ацетилхолина, элемента, необходимого для контакта синапса с собственно мышцей, следствием чего является парез голосовой складки. Смыкание становится неполным, возникает дисфония. Иногда происходит также нарушение размыкания. Голосовые складки больше не могут правильно смыкаться. Начинаются проблемы с дыханием. Миастения сопряжена с западающим веком, довольно вялым мягким нёбом и слегка гнусавым голосом. Голос может начать дрожать. Психолог, ортофонист и врач общей терапии составляют ту необходимую команду, которая сможет выявить эту сложную патологию.
Лечить голосовой инструмент необходимо, но часто он представляет собой всего лишь видимую часть голосовой травмы. Наука о голосе – ничто без сведений о слухе, прошлой жизни и личности пациента.