Сдав больного, бригада снова превратилась в «неотложку», на коммуникатор упал вызов «пневмония, задыхается».
Поехали. Очень пожилой человек, много лет страдает хронической обструктивной болезнью легких – ХОБЛ, с астматическими приступами.
Татьяна хорошо знала, что такие пациенты очень нежные, любой сквозняк или чих посетителя вызывает обострение воспаления бронхов и тяжелые приступы астмы.
С этими людьми очень трудно. Они в большинстве своем крайне недисциплинированны, не понимают тяжести своей болезни. Поэтому регулярно обостряются.
Она вспомнила больного Видякина, который так и умер от тяжелого приступа. Что стало с его сыном, она не знала. Мальчишка остался один при живой матери, бросившей их несколько лет назад. Нашлась ли она, забрала ли сына? Не известно.
Нестеров осматривал больного, выслушивал, а тот бубнил как заведенный:
– Дексаметазон с эуфлином, доктор! Мне ничего не надо. В вену… дексаметазон с эуфиллином…
– Помолчите, пожалуйста, я легкие слушаю, – сказал доктор.
Но больной не унимался, он будто бы не слышал слов врача.
Нестеров оттянул раковину уха больного и, как в пещеру, поросшую седым волосом, громко сказал:
– Вы слышите меня?
– Да, слышу, сделайте мне дексаметазон с эуфиллином в вену.
– Да помолчите вы, дайте осмотреть, – взмолился Нестеров.
– И так все ясно, доктор, сделайте мне дексаметазон…
– Мокрота какого цвета? – спросил доктор.
Вместо ответа больной выкашлянул на салфетку изумрудно-зеленые куски.
– Антибиотики принимаете? Вам врач назначал антибиотики?
– Назначал, не пью, сделайте мне дексаметазон…
Нестеров застонал.
– Послушайте, у вас сейчас острая бронхопневмония. Гнойная! Нельзя без антибиотиков! Понимаете?
– Оставьте, доктор, сделайте мне дексаметазон…
Доктор закончил осмотр, подсел к столу. Он смотрел на Татьяну, просто потому, что на нее ему было приятнее смотреть, чем на больного. Фельдшер заканчивала оформлять лицевую сторону карты.
– Что делать будем? – спросил Нестеров фельдшера.
– А что положено? – спросила Татьяна.
– Положено его с таким воспалением госпитализировать. Сделать ему бронхоскопию, промывание бронхов с антисептиком и десять дней вводить антибиотики, ингаляции делать. Но он же не слышит ничего. Долбит как попугай… или дятел.
– Я не дятел, доктор, сделайте мне дексаметазон с эуфиллином.
– А в больницу поедете?
– А толку? Они через три дня выпишут.
Нестеров понял, что эта занудливая натура достанет всех в отделении и его действительно выпишут очень скоро.
– Я вызову врача из поликлиники. Настоятельно рекомендую вам лечь в больницу. Гнойное воспаление – это не шутки. Без туалета бронхов и антибиотиков вас не вылечить. Вы понимаете?
Дядька кивнул. Он потянулся к сальбутамолу. Нестеров поймал его за руку.
– Сколько уже сделали ингаляций?
– Не помню, не считал… – кое-как выдавил больной. – Доктор, не надо ничего, сделайте мне дексаметазон с эуфиллином – и дело с концом! Я лягу… мне бы только приступ снять…
– Хорошо. Но вы понимаете, что это не лечение? Нужно убрать воспаление. Татьяна, набери четыре дексаметазона и десять эуфиллина и разведи на десять изотонического.
Доктор протянул руку к ящику и взял жгут, попеременно посмотрел вены на руках. Скептически покачал головой.
– Это уже не вены. Что ж так не бережно? Сколько лет болеете?
– Больше пятнадцати.
Больной ревниво следил за действиями Татьяны, проверяя, точно ли та набирает гормон и эуфиллин, затем поднес к глазам ампулы и убедился – все точно.
Нестеров порылся в ящике и нашел тоненькую иголочку-бабочку.
– Давай мне шприц, я сам сделаю.
Нестеров забрал набранные препараты, довольно долго выбирал вену на кисти больного и наконец очень аккуратно ввел тонкую иголочку. Прихватил ее пластырем за отвернутые «крылья»-лепестки. За них иголка и получила название «бабочка».
Подключив шприц к тонкой гибкой трубке, в которой показалась кровь, начал осторожно вводить лекарство. Спешить нельзя по многим причинам. Во-первых, вена может лопнуть. Во-вторых, гормон дексаметазон нужно вводить медленно (вообще, рекомендуется капельно). В-третьих, эуфиллин, как бронхолитик, если сработает, вызовет отделение мокроты и разгонит ритм сердца, которое и так работает на пределе – около сотни ударов в минуту.
Татьяна оформила карту, собрала весь мусор со стола, положила перед доктором спиртовые салфетки.
– У вас есть что-нибудь отхаркивающее? – обратился Нестеров.
– Грудной сбор есть, – просипел больной, задышавший чуть спокойнее.
– Это не лучшее, но «за неимением гербовой…», ладно. Вам бы сейчас раствор йодистого калия принимать, он отлично разжижает мокроту. Или ацетилцистеин.
– Есть этот… – сказал больной, свободной рукой доставая из коробки с лекарствами пакетики с препаратом.
– Таня, сделай ему кружечку с раствором и сходи за небулайзером, дадим ему подышать пульмикортом.
Через пятнадцать минут больной дышал эмульсией препарата, периодически отпивая раствор ацетилцистеина.
Доктор Нестеров оформлял карту. Он был очень недоволен. Хоть пациенту и стало легче, вся эта ситуация ему не нравилась.
Татьяна видела его негодующую мину на лице. Она спросила больного:
– Может быть, все-таки поедете в больницу? Это ведь не лечение. Пройдет несколько часов, и приступ вернется. Что вам мешает?
Пациент, уже спокойно, но очень шумно дышавший, отнял от лица маску ингалятора и сказал:
– У меня аллергия почти на все группы антибиотиков. Нужен очень дорогой, но, во-первых, у меня нет денег на него, во-вторых, вы когда-нибудь приходили со своим препаратом в больницу?
– Нет. А что это – проблема? – удивилась Татьяна.
– Конечно. По приказу медики не имеют права вводить лекарства, которых нет на их складе. Слышали об этом? – Больной усмехнулся. – Так что даже если я и достану этот препарат, делать мне его негде. С капельницами поликлиника на дом не ходит, только если найти частную медсестру или врача, а это в копеечку влетит… дешевле сдохнуть. На похороны меньше уйдет, да и не мои заботы будут уже. Я лежал в больнице: делают мне тот же эуфиллин с дексазоном и промывают бронхи какой-то жуткой вонючей дрянью. Неделю помучают и выписывают. Что они могут? Друг раздобыл антибиотик, привез, так заведующий отделением намекнул, мол, вписать в историю болезни лекарство он не может, и официально назначить не может, договаривайся, мол, с медсестрой по пятисоточке за капельницу, но если, не дай бог, чего случится – мы ничего не знаем, ничего не делали!
– Я понял, – сказал Нестеров. – Ситуация патовая. В поликлинике есть дневной стационар, поговорите с врачом, может, он назначит капельницы и там можно будет проделать.
– Хорошая идея, – согласился больной дядька, – но я не могу выйти на холод, сразу приступ. Подожду теплых дней. Вы не ругайтесь, я не дятел, я загнан в угол и нет из него выхода. Одна дорога – на тот свет. Но хочется еще пожить.
Нестеров потрепал его по плечу.
– Я не обижаюсь. Все понимаю. Но надо что-то придумать.
Они вышли из квартиры. Татьяна сказала:
– У нас в районе был такой вот дядька – Видякин, так он умер от приступа. Не хотел вызывать скорую, сыну запрещал. Это что ж такое?
– Это – оптимизация медицины, Танечка, а по сути ее уничтожение, как и уничтожение стариков, инвалидов, хроников и таких вот сложных пациентов, – горько сказал Нестеров. – Доработаю до пенсии и уеду в глушь, в деревню. Ничего уже не хочется. У меня от таких вызовов жуткий депресняк развивается. Хоть бы к детенышу вызов дали… с ними и то веселее. Но вообще, если по-чесноку, то мужик этот лукавит. Приказ, конечно, есть, но он звучит иначе. В отделении нельзя требовать от пациента покупать лекарства для лечения, но использовать препараты больного можно, просто врач пометку делает в истории болезни. А то, что этот рассказывает, это, я думаю, политика отделения такая, чтоб дать медсестрам подзаработать. В моем такого правила не было.
«Вот поэтому вы теперь работаете на неотложке, Василий Васильевич», – подумала Татьяна, но вслух говорить не стала.
Утром она пополнила ящик для следующей смены, поставила на зарядку кардиограф и дефибриллятор. Зайдя во врачебную, потрогала доктора за плечо. Нестеров открыл глаза.
– Что? Вызов?
– Смена закончена, Василий Васильевич, идите, сдавайте карты, там еще в журналах надо расписаться. Активы я оформила на сегодня. Я побегу домой?
– Беги, конечно.
Дома ее ждала раковина с немытой посудой, ибо хорек по имени Вика, то есть младшая сестра, откладывая грязную посуду на потом, вдруг совершенно неожиданно узнавала, что уже пора бежать в школу, и улетала, оставив немытые тарелки и чашки.
Татьяна закинула грязную форму в стиральную машину, перемыла посуду, потом пошла в душ. Теплая вода смывала психическое и физическое напряжение. Намыливаясь, Таня вдруг отметила, как изменилась чувствительность кожи и форма тела… она не то чтобы поправилась, а как-то налилась. Тело стало упругим, грудь чуть увеличилась, губы набухли. Кожа ощущала будто каждую капельку, падающую из венчика.
Она вышла из ванны, встала на коврик, принялась вытираться большим махровым полотенцем из свадебного подарка кого-то из родственников или друзей. В этот момент в дверь позвонили.
– Кого это несет в такое время? – пробормотала Татьяна, заматываясь полотенцем. Уже по пути к двери она вспомнила о том, что говорил Саша, нужно всегда быть готовой к любой неожиданности. Время сложное, мало ли кто ходит? Из комода в прихожей она достала баллончик с перцовым газом и зажала его в левой руке. Это тоже из Сашиной инструкции: «Потенциальный враг автоматически смотрит на правую руку, а не на левую». Она посмотрела в глазок и потрясла головой от неожиданности увиденного. Потом, повернув защелку замка, распахнула дверь и повисла с визгом на шее пришедшего:
– Сашка!
От резкого движения полотенце размоталось и упало под ноги.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани легких на раздражение различными патогенными частицами и газами.
Чаще всего ХОБЛ развивается у курильщиков – как финальный этап хронического бронхита, обусловленного постоянным раздражением дымом слизистой бронхов и легких, хроническим кашлем, который приводит к такому осложнению, как эмфизема легких. Конечно, утверждать, что всех курильщиков ждет ХОБЛ, будет несправедливо (но большинство все-таки ждет). Так же несправедливо и обратное утверждение, что все больные ХОБЛ – сплошь курильщики, отнюдь. Среди них немало и людей, страдавших хроническим бронхитом, перенесших тяжелые пневмонии и пациентов с профпатологией – то есть длительное время получавших вредоносное воздействие на легкие пылью по месту работы.
И все-таки большинство людей, страдающих ХОБЛ, – это курильщики. Причем не только активные, но и пассивные, то есть не курящие сами, но регулярно дышащие воздухом с табачным дымом.
Немалую роль в развитии ХОБЛ играют и бактерии, которые постоянно обитают в дыхательных путях и активируются при любом удобном для них случае – либо переохлаждении, либо контакте с больным ОРЗ, от которого хронический больной с ХОБЛ получает незнакомых для его иммунитета патогенных микробов.
ХОБЛ характерна постоянная одышка различной степени выраженности, причем вне обострения это одышка «in-spire» – то есть на вдохе, а в момент обострения проявляется как бронхиальная астма и развивается одышка «ex-spire» – то есть на выдохе, так что чаще всего больной ХОБЛ дышит смешанным вариантом, из-за «хронической обструкции» – то есть постоянного сужения бронхов.
ХОБЛ ведет к хронической гипоксии, иными словами, к постоянному кислородному голоданию и, как следствие, к постоянному избыточному синтезу эритроцитов в костном мозгу, повышенной вязкости крови, повышенному артериальному давлению. То есть ХОБЛ тянет за собой длинную цепочку различных сосудистых и обменных нарушений в системах, органах и тканях.
Обострение, астматический приступ на фоне гнойной бронхопневмонии в осеннее-зимний период встречается чаще всего. В комплексе лечения обязательно применяются антибактериальные препараты, а для снятия спазма бронхов (беротек, сальбутамол, астмопент) и кортикостероидные гормоны – системно (как дексаметазон и преднизолон) или ингаляционно (пульмикорт, симбикорт).
То есть эта глава объясняет читателю словосочетание: «КУРЕНИЕ УБИВАЕТ», которое «украшает» пачки сигарет. Объясняет, ЧЕМ УБИВАЕТ и КАК УБИВАЕТ, а также наглядно демонстрирует все прелести выживания с ХОБЛ, которая развивается у 85–90% курильщиков.
Информация для немедиков – участников событий
Астматический приступ – тяжелое осложнение ХОБЛ.
Для его купирования (снятия) лучше всего использовать ингаляционные кортикостероиды в комбинации с бронхолитическими средствами (СИМБИКОРТ – комплексный препарат из будесонида (ИГКС) и формотерола (бронхолитика). Но для помощи детям лучше все-таки пользоваться не ингаляторами и турбохалерами, а небулайзером, который создает лекарственно-водно-воздушную взвесь. Дыхание этим составом приводит к быстрому и стойкому лечебному эффекту.
Как правило, хронические больные ХОБЛ и БА носят с собой ингаляторы и имеют дома небулайзер, однако во время приступа им очень трудно самостоятельно наладить прибор и даже найти ингалятор. Поэтому очень важна чья-нибудь помощь. Во время обострения таким пациентам трудно даже вызвать скорую.
Очень важно не суетиться и не паниковать.
Сделать вызов бригады, указав поводом «Больной астмой, задыхается», помочь с возможной помощью – найти баллончик с лекарством; включить, заправить и поднести небулайзер; или, если ничего нет под рукой, кроме домашней аптечки сделать такую смесь:
В стакан с горячей водой (кипятком) всыпать чайную ложку пищевой соды (NaHCO3) и вылить 10–20 капель йода. Больной должен дышать над этим паром. Пары йода и гидрокарбоната натрия способствуют разжижению мокроты. Пить этот состав можно, но небольшими глотками, и лучше отдельно заварить чай с мятой (если нет аллергии на мяту или ментол).