Татьяна знала, что поспать на неотложке удастся в лучшем случае час-полтора, где-нибудь с пяти до семи, остальное время их с Нестеровым и еще одну бригаду с врачом-женщиной гоняли практически без перерыва. Все температуры, аллергии, боли в спине, боли в голове, в заднице, в пальцах – везде, кроме сердца, все это – неотложка.

У скорой тоже жизнь не сахар.

То обмороженного из сугроба вытащат, то авария на дороге, то подвернет ногу в четыре ночи на скользком тротуаре одинокий прохожий.

В три семнадцать Татьяна подошла к спящему Нестерову и тронула за плечо.

– Василий Васильевич.

Нестеров открыл один глаз.

– Что там?

– Ноги болят.

– Ноги?

– Да.

– Она в магазин собралась?

Татьяна хихикнула.

– Наверное.

Нестеров сел, принялся обуваться.

– Далеко нам ехать?

– Нет, – Татьяна назвала адрес.

На вызове женщина, внешне выглядит старше шестидесяти лет. Ноги обмотаны желтыми от пропитавшей их лимфы тряпками. В квартире запах гниющего мяса. Татьяна тут еще ни разу не бывала, но от кого-то из коллег слышала об этой женщине.

Участковый к ней не ходит. Больная конфликтная и постоянно меняет себе врачей, в больницу ехать не хочет, хирург из поликлиники был у нее, но кроме совета «мазать ноги троксевазином и левомеколем» других рекомендаций не дал.

Скорую эта дама тоже не любила. «А что они мне могут сделать? Анальгин я и сама выпью!»

Нестеров эту женщину уже знал. Перчатки надел еще в машине, Татьяну предупредил тоже надеть перчатки заранее.

– Она требует?

– Я требую, там такая грязь, что без бахил потом на улицу не выйдешь. Ни на что не садись. Табурет для ящика. – Он потер лицо. – У нее варикозная болезнь вен и трофические язвы. Лечиться не хочет. Но требует, чтобы ее лечили. Живет одна. Соцработник, может, и ходит, но я результатов не вижу. Либо там вообще никогда не убираются, либо тетка умудряется навести «свой порядок» за один день после уборки.

– Она часто вызывает?

– Нет. Но почти всегда в это время.

И вот на вызове Таня увидела и почуяла все «прелести», на которые намекнул доктор. Куртку Нестеров оставил в машине – не рискнул повесить на вешалку. На обоях тараканьи тропы. Нестеров предупредил Таню: «Не хочешь принести домой клопов, стой на месте!»

Нестеров поздоровался. Женщина ответила довольно нелюбезно, но с кислой миной дала понять, что, в общем-то рада, что приехали, хотя понимает, что толку от этого мало.

Доктор расспрашивал, сравнивал с тем, что было в прошлый его визит месяц назад. Язвы были поменьше, и текло поменьше. А вот боли как были, так и остались.

– Врач из поликлиники был?

– Был, – сказала женщина и добавила свое сакраментальное: – А что толку?

– Толк может быть только, если вы сами полюбите свои ноги, – сказал Нестеров.

– Шутите, доктор?! Я их ненавижу. Так бы взяла и отрезала! Устала я.

– Вы их ненавидите, а они вам отвечают взаимностью.

– Мне бы только боль убрать, – процедила сквозь зубы женщина. – Да поспать хоть часик.

– А что толку-то? – сказал Нестеров. – Боль убрать, может быть, и можно, но ноги это не вылечит. Вы понимаете, что помочь вам можно только в больнице?

– Да кому мы нужны, старики? – вздохнула женщина. – Высосали нас и выкинули на помойку как отработанный материал. Медальку дали – «Ветеран труда», и что мне с нее?

Василий Васильевич размотал тряпки и осмотрел язвы. Внешне они напоминали багровые озера, по краям мелкие, покрытые зеленовато-желтым гноем, в середине глубокие, заполненные кровянистогнойным содержимым.

Татьяна послушно стояла посреди комнаты. Ящик она поставила на табурет, открыла и, найдя на столе среди тряпок и грязной посуды паспорт и полис, заполняла карту.

– Слушайте, – Нестеров потрогал с виду здоровую кожу вокруг язв, – а вот эта краснота когда появилась?

– Какая? – Женщина наклонилась посмотреть. – Не помню, вчера вроде бы не было. Только ободок был.

Краснота, подобно языкам пламени, поднималась по коже в сторону колена. Местами она чуть вспухла, а кое-где даже появились маленькие водянистые пузыри.

– Таня, дай ей термометр.

Татьяна выполнила приказ. Термометр пискнул, на дисплее высветилось: 38,8 C°.

Нестеров достал пластиковые флаконы с перекисью водорода и антисептиком на водной основе. Подставив под ноги большую миску, промыл язвы и обработал антисептиком с иод-повидоном. Наложил бинты, которые мгновенно пропитались свежей лимфой.

– В общем, так, – Нестеров закончил обработку язв. – Надо ехать в больницу. Ваша нелюбовь и даже ненависть к ногам выразилась в рожистом воспалении. Это очень серьезная инфекция. Я сейчас вызову бригаду, и вас отвезут в больницу.

– Куда? – сразу спросила женщина.

– Я не знаю, в Москве полсотни больниц, в некоторых есть гнойная хирургия. Где место есть, туда и отвезут.

– Я не хочу в… – женщина назвала одну из ближайших больниц, – это помойка! Там не врачи, а коновалы. Я там лежала полгода назад, две недели и никакого толка!

– Я думаю, сейчас вам нет смысла выбирать. Инфекция ползет вверх, и вы действительно рискуете остаться без ног.

– А что там будут делать? Таблетки я и дома пить могу. Капельницы будут ставить?

Нестеров сдержал усмешку. Для всех этих бедулек главное лечение – в капельницах!

– Обязательно будут. Без капельниц не вылечить.

– Ну, ладно. Поеду. А обезболить можно?

– Перед погрузкой в машину сделают инъекцию. А пока нет смысла. Таня, вызывай бригаду. Рожистое воспаление, буллезно-эритемная форма. Венозная недостаточность, трофические язвы обеих голеней.

Нестеров оставил направление на госпитализацию, но дожидаться бригаду скорой не стал.

Очень хотелось вернуться на подстанцию подремать еще хоть часик.

Татьяна записала в блокнотик себе фразу «Полюбите свои ноги», решила непременно обсудить прошедший вызов с Нестеровым. Она видела, что тот знает, как нужно лечить эти страшные язвы, и только домашние условия и жуткая антисанитария не позволяли и делали бессмысленными любые рекомендации.

Утром, уже сдав бригаду и сидя в кухне за кофе, Татьяна решила атаковать доктора этим вопросом. Нестеров уложил тяжелую голову на руку.

Он смотрел на неуемную фельдшерицу и улыбнулся, вдруг подумав, что ведь она – единственная из всех фельдшеров, с кем ему пришлось работать, так вот теребит своего доктора. Большинству все до фонаря. Бывает, что спрашивают, но очень редко. Эта Таня настоящая пиявка… только вот не кровь сосет, а информацию. Похвально, что сказать еще?

– Ладно, – Нестеров отставил кружку. – Сейчас не самое лучшее время, чтобы читать лекцию. Я усну на полуслове, и ты тоже отупеешь. Давай диалогом. Я спрашиваю, ты отвечаешь, если неправильно, я объясняю. Хорошо?

– Конечно! Еще кофе сварить?

– Пока не надо. Давай от «печки», то есть от вены… Что ты знаешь о венах?

– Сосуд, по которому течет кровь. Венозная. От тканей к сердцу.

– Правильно. А почему течет?

– Потому что в вене есть клапана, и, когда окружающие вену мышцы работают, кровь движется все дальше в сторону сердца.

– Правильно. А если вена подкожная? Ну, вот на голени – вена «Сафена магна». Нет там мышц, нет анатомически. Пролегает под кожей. Как ей кровь качать?

– Я не знаю. – Татьяна пожала плечами. – Но ведь как-то же она течет?

– Как-то течет, истинно… но за счет чего?

– Может, ее подпирает кровь из более мелких вен, которые пролегают в мышцах?

– Мудро… и логично. – Нестеров отпил еще кофе, промокнул губы салфеткой. – А вот ты свои ноги любишь?

Вопрос поставил девушку в тупик. Она не знала, что сказать.

– Уточню. Ты себя любишь?

Вот это уточнил!

– Ну да, – Татьяна смутилась. – Это же нормально.

– Это… – Нестеров, подумал, – не то чтобы банально, но, скорее, тривиально, понимаешь? Как бы естественно, но далеко не факт. Если проанализировать поведение людей и их отношение к своему организму, то есть очень много оснований усомниться в их любви к нему. Скорее, наоборот, при детальном рассмотрении можно подумать, что все они какие-нибудь религиозные фанатики, которые только и заняты тем, что «угнетают плоть свою греховную»!

Татьяна засмеялась.

– И не было б так смешно, «когда бы не было так грустно», – процитировал доктор Нестеров. – Ладно, в общем, ноги, ножки, – произнес он нежно, – но-жульки, подпорки… самая нижняя и самая угнетаемая часть тела.

– В каком смысле угнетаемая? – не поняла Татьяна.

– В прямом. Больше чем ноги работают только два отдела – это грудная клетка – дыхательная мускулатура – и сердце. Но у них свои проблемы. Ноги носят наше тело, и, хотя они в себе содержат до 30% веса в норме, нагрузку они имеют в виде 2/3 всей массы. Вся вода, что содержится в тканях, стремится вниз, и ее удерживает там, наверху, ток венозной крови, лимфы и осмотическая разница в биологических мембранах. Знаешь, что это такое?

Татьяна помотала головой.

– Объясняю. Есть вещества, которые очень любят воду. Их называют гидрофильные. Буквально – любящие воду. Если эти вещества внутри клетки, то туда течет вода, если они в крови, то вода и там, если их больше в межклеточном пространстве – то вода идет к ним. К этим веществам относятся белки и соли. Понятно?

– Да.

Нестеров удовлетворился ответом.

– Но несмотря на осмос и на то, что лимфа воду тащит вверх, венам приходится преодолевать притяжение земли и толкать кровь снизу вверх. Чем больше человек стоит или сидит, то есть чем больше мышцы не работают, тем сложнее венам поднимать кровь. И если стенка вены слабая, то есть белки, которые создают армирующую (понимаешь, что это такое?) основу сосуда, становятся рыхлыми – вена начинает расширяться, а клапаны перестают работать. Это называется варикоз. А вена – варикозно измененной. Видела?

– Видела.

– Хорошо. Что происходит с венозной кровью в варикозно измененной вене?

– Застой?

– Правильно. Она не движется. Или движется, но очень медленно. Что из этого следует?

– Тромбы образуются?

– Не сразу. А что в начале? – Нестерову было трудно говорить, сказывалась усталость.

– Густеет?

Он покачал головой.

– Опять не то, она закисает. Понимаешь? В венозной крови всегда есть немножко кислорода, не все отдают эритроциты, и есть немного сахара, он тоже не весь расходуется. А клеткам крови нужно кушать? – Татьяна кивнула. – Все хотят есть! И они, конечно, все подъедают. А так как кислорода мало, то сахар расщепляется не до конца – то есть до воды и углекислого газа, а только до кислот. Пировиноградная, уксусная, молочная. Все эти кислоты очень агрессивные, и они жгут интиму вены – внутреннюю поверхность. Окисляют ее. Вот это приводит к усиленному тромбообразованию. Появляются пристеночные тромбы. А еще в мышцах этих кислот становится все больше. А что еще делают кислоты?

Таня оловянным глазом смотрела на доктора.

– Что?

– Связывают электролиты. Щелочные ионы – кальций, калий, натрий. Они же кислоты! А к чему это ведет?

– К чему? – Мозг уже отказывался думать.

– К тому, что клетки работать не могут. Мышцы. Развивается спазм мышечный – судорога. Или, если не судорога, то постоянная мышечная боль. Встречала такое?

– Да. Даже на вызов ездила. «Боли в ногах».

– И чем снимала?

– Обезболивающими.

– Логично, но глупо… я снимаю молоком.

– Чем?! – Глаза у Татьяны стали как плошки.

– Молоком. Кальцием. Гипоксию тканевую это не убирает, но судорогу и спазм снимает.

– Ну, понятно. А как язвы-то лечить?

– Сперва нужно ноги полюбить, – улыбнулся Нестеров, – гладить их, разговаривать с ними. Массировать – понимаешь, зачем?

– Пнимаю! – кивнула Таня. Говорить было все труднее, потому вышло как будто «пьяно» – «пнимаю».

– Вот. И, в принципе, вот эта тетка, что дотянула свои язвы до рожистого воспаления, если б выполняла такие простые правила, от язв свои ножки уберегла бы. Всего делов-то, два раза в день погладить ноги по десять минут и на ночь выпить стакан молока или творог съесть.

– А куда гладить? – спросила Татьяна.

– Как – куда? – не понял доктор. – От периферии к центру. Закон любого массажа.

Татьяна посмотрела на стол и пошла за тряпкой – протереть. Информацию, главное, не забыть.

– Пойдем по домам, Таня. У меня уже начинается залипание. Чем дольше сижу, тем труднее встать.

И Нестеров пошел к выходу из кухни.

Комментарий специалиста

Варикозная болезнь вен ног. Вообще варикоз – это расширение вен из-за постоянного или периодического повышения давления в венозной сети. Так вены в голенях расширяются варикозно, и ток крови нарушается из-за длительного стояния, постоянных физических статических нагрузок, поднятии тяжестей или слишком высокого веса – морбидного ожирения. Варикозная болезнь вен ног (голеней) осложняется трофическими язвами. Причина появления язв в хронической гипоксии тканей голени. Гипоксия вызвана не только накоплением в тканях кислых продуктов. Механизм ее развития многоступенчатый и происходит постепенно. Нарастающие отеки тканей приводят к росту давления еще в артериальной сети, то есть кроме того, что вена не работает, вода, которую тянут на себя кислоты и вещества, выходящие в ткани из умирающих клеток, приводит к механическому сдавлению мелких артерий. В конце концов давление становится настолько высоким, что открываются артерио-венозные шунты – это очень тонкие сосуды, соединяющие артерии и вены, из-за роста давления диаметр этих сосудов увеличивается, и начинается переброс артериальной крови в вены голени. При этом нога приобретает характерную форму «бутылочного горлышка» или «ножки рояля» в средней трети голени. Сама же голень приобретает сине-фиолетовую окраску, и там, где на коже появляются белые пятна, в скором времени образуются трофические язвы.

Профилактику варикозной болезни можно проводить только с помощью:

• физкультуры;

• восходящего ежедневного массажа ног с кремом или маслом;

• контроля за весом;

• компрессионного трикотажа.

Если все же варикоз проявляет себя сперва сосудистыми звездочками, а затем уже и выступающими из-под кожи венами, на ультразвуковой допплерографии определяется снижение кровотока, но при этом не обнаруживаются тромбы в глубоких или подкожных венах, то меры профилактики все те же, с той лишь разницей, что массаж стоит делать с гепариновой мазью не реже двух раз в день (днем после обеда и вечером перед сном), а компрессионный трикотаж должен быть уже не лосинами с лайкрой (100–150 ден) а специальными чулками или колготками с давлением до 30 мм рт. ст. Надеть такие чулкна ногу можно только с помощью специального приспособления и фторопластового чехла на стопу.

Хирургическое лечение варикозного расширения – не лучшее решение. В организме нет запасных и лишних сосудов. Поэтому, если уберечь от варикоза вены не удается, удалять их резонно только в том случае, если от них больше вреда, чем пользы, и компрессионным трикотажем пользоваться почему-то не удается (например, появляется контактный дерматит как реакция на материал).

Главная опасность варикозной болезни в образовании тромбов и риске отрыва кусочков – эмболов, которые залетают в легочную артерию, могут привести к развитию тяжелой пневмонии или даже смерти от ТЭЛА.

Рожистое воспаление не обязательно является осложнением варикозной болезни вен ног, оно может возникнуть и без основной болезни, например, в результате заноса стрептококковой инфекции при расчесывании кожи голени. А вот кожный зуд при варикозе – как раз причина для такого расчесывания.

Лечится рожистое воспаление исключительно антибиотиками, и чем раньше начато лечение, тем больше шансов избежать такого серьезного осложнения, как лимфостаз.

Информация для немедиков – участников событий

Рожистое воспаление вызывается гемолитическим стрептококком. Долгое время это заболевание относилось к инфекционным, и пациентов даже госпитализировали в особое отделение инфекционной больницы. С конца 80-х было решено, что рожу нужно лечить в отделениях гнойной хирургии, а с 2000-х, в процессе оптимизации медицины, эту болезнь отдали поликлиническим хирургам, которые в большинстве своем ее лечить не умеют, поэтому часто болезнь доходит до очень серьезного течения, иногда даже дает септическую форму, и уже в таком состоянии больной отправляется в стационар.

Поэтому необходимо очень внимательно относиться к любым багровым пятнам, которые появляются на коже ног, рук, лица (рожа вены может поражать любые части тела, где может быть поврежден кожный покров).

Чаще всего рожа поражает варикозные ноги, которые чешутся. Для рожи характерно движение снизу вверх – с током лимфы. На ранних стадиях болезни допустимо использование мазей с антибиотиками, но если болезнь продолжает распространяться и нет сомнений, что это рожа, – не тяните с визитом к хирургу или инфекционисту. Самым тяжелым осложнением рожи становится лимфостаз и гангрена ног.