У тех, кто страдает психическими расстройствами — психоневротическими, социопатическими или психотическими, — всегда наблюдается нарушение способности к образованию аффективных связей; оно часто оказывается и тяжелым, и длительным. Хотя в некоторых случаях оно явно вторично по отношению к другим изменениям, во многих оно, вероятно, первично и проистекает из дефектов развития, которые возникли в детстве, проведенном в нетипичной семейной среде. Хотя разрыв связей, привязывающих ребенка к родителям, — не единственная форма неблагоприятного воздействия среды, это наиболее достоверно зафиксированная форма, о последствиях которой мы знаем больше всего[131].
При рассмотрении возможных причин психических расстройств в детстве детские психиатры рано осознали, что предшествующие условия, встречающиеся со значительной частотой, — либо отсутствие возможности для создания аффективных связей, либо длительные и, возможно, повторяющиеся разрывы уже созданных[132]. Хотя мнение о том, что такие условия не только ассоциируются с последующим расстройством, но и становятся его причиной, широко распространено, этот вывод остается дискуссионным.
В последние годы умножилось число исследований, посвященных частоте утрат в детстве, среди различных выборок психиатрических популяций. Поскольку эти выборки и контрольные группы формируются совершенно по-разному, критерии утраты определяются неодинаково, а из-за множества демографических и статистических подводных камней интерпретировать их непросто. Однако определенные результаты, полученные независимыми исследователями, сообщаются настолько последовательно, что мы можем быть в них уверены. Постоянно обнаруживается, что двум психиатрическим синдромам и двум типам ассоциированных симптомов предшествует высокая частота разрывов аффективных связей в детстве. Синдромы — психопатическая (или социопатическая) личность и депрессия; симптомы — стойкая делинквентность и самоповреждающие наклонности.
Психопат (или социопат) — человек, который, не будучи психотиком или умственно отсталым, настойчиво совершает: а) действия против общества, например преступления; б) действия против семьи, например пренебрежение обязанностями, жестокость, сексуальная распущенность или перверсии; в) действия против себя, например зависимости или попытки покончить с жизнью, неоднократный уход с работы. У таких людей способность создавать и поддерживать аффективные связи всегда нарушена, а нередко и вовсе отсутствует.
Чаще всего обнаруживается, что детство таких людей было омрачено смертью, разводом или раздельным проживанием родителей либо другими событиями, приведшими к разрыву связей. Причем частота таких нарушений намного выше, чем в любой другой сопоставимой группе, будь то выборка из общей популяции или пациенты с другими психиатрическими расстройствами. Например, в исследовании более тысячи последовательно обратившихся амбулаторных психиатрических пациентов моложе 60 лет А. и Б. Эрл[133] диагностировали 66 человек как социопатов и 1357 как страдающих другими расстройствами. Приняв за критерий отсутствие матери в течение полугода или более до шестого дня рождения ребенка, исследователи обнаружили частоту в 41% для социопатов и 5% для остальных.
Когда критерий расширяется, частота возрастает. Так, Майкл Крафт, Джеффри Стивенсон и Клайв Грейнджер[134] приняли в качестве критерия отсутствие матери или отца (либо обоих) до десятого дня рождения ребенка. Из 76 мужчин — пациентов специальных больниц для агрессивных психопатов — не менее 65% имели такой опыт. В исследовании нескольких контрольных групп Крафт показывает, как частота детского опыта такого рода растет вместе со степенью антисоциального поведения, демонстрируемого членами группы.
Другие исследователи, сообщившие о схожих статистически значимых результатах для групп психопатов и стойких делинквентов, — С. Несс[135], С. Грир[136], Ф. Браун и П. Эппс[137]; а для людей с зависимостями — К. Деннехи[138].
Среди психопатов высока частота рождений вне брака и перебрасывания ребенка из одного «дома» в другой. Не случайно Иэн Брэйди, совершивший «убийства на болотах», был одним из таких людей.
Еще одна группа, демонстрирующая заметно повышенную частоту утрат в детстве, — пациенты с саморазрушительным (аутоагрессивным) поведением: те, кто совершает попытки самоубийства и те, чьи попытки привели к летальному исходу[139]. Утраты чаще всего происходили в первые пять лет жизни и были вызваны не только смертью родителя, но и другими долговременными причинами, в частности рождением вне брака и разводом. В этом смысле такие пациенты, как правило, напоминают социопатов и, как вы увидите позже, отличаются от депрессивных больных.
Из многих исследований, в которых сообщается об очень высокой частоте детских утрат среди лиц, совершивших попытку самоубийства[140], С. Грир, Дж. Ганн и К. Коллер[141], пожалуй, наиболее тщательно контролировали процесс. Серия из 156 таких случаев сравнивалась с сопоставимыми по численности выборками несуицидальных психиатрических пациентов, а также хирургических и акушерских пациентов без психиатрического анамнеза; обе контрольные группы были подобраны в соответствии с группой суицидентов по возрасту, полу, социальному классу и другим релевантным переменным. Приняв как критерий утраты непрерывное отсутствие одного или обоих родителей в течение по крайней мере двенадцати месяцев, Грир обнаружил, что такие события происходили до пятого дня рождения в три раза чаще в группе совершивших попытку самоубийства, чем в любой из контрольных групп — 26% против 9% для остальных (табл. 1).
Таблица 1. Частота утраты или непрерывного отсутствия одного или обоих биологических родителей в течение по крайней мере 12 месяцев до 15-го дня рождения
Кроме того, утраты в этой категории пациентов чаще касались обоих родителей и носили постоянный характер, а в других они чаще касались только одного родителя и были временными, вызванными такими обстоятельствами, как болезнь или работа[142].
В дальнейшем исследовании той же группы лиц, совершивших попытку самоубийства[143], было обнаружено, что те, кто пережил родительскую утрату до своего пятнадцатилетия, значимо отличались в определенных отношениях от тех, кто этого не пережил. Одно из таких различий, согласующееся с другими данными, заключается в том, что тем, кто пережил утрату в детстве, чаще ставили диагноз социопатии, чем тем, кто не пережил такой утраты (18% против 4%).
Еще одно состояние, ассоциированное со значительно повышенной частотой детских утрат, — депрессия. Однако тип пережитой утраты, как правило, отличается от распада семьи, типичного для детства психопатов и суицидентов. Во-первых, в детстве депрессивных больных утрата чаще вызвана смертью родителя, чем незаконнорожденностью, разводом или раздельным проживанием. Во-вторых, у депрессивных больных частота тяжелой утраты обычно возрастает во втором пятилетии детства, а в некоторых исследованиях — и в третьем. О результатах такого рода сообщали Ф. Браун[144], А. Мунро[145], К. Деннехи[146], а также О. Хилл и Дж. Прайс[147]. Данные указывают на то, что смерть родителя встречается в группе депрессивных больных примерно вдвое чаще, чем в популяции в целом[148].
Таким образом, теперь кажется вполне достоверным, что в нескольких группах психиатрических пациентов частота разрыва аффективных связей в детстве значимо повышена. Более поздние исследования подтверждают ранние выводы относительно повышенной частоты потери матери в раннем детстве, а также расширяют их. Для нескольких видов расстройств повышенная частота разорванных связей теперь касается также отцов и обнаруживается в период от пяти до четырнадцати лет, как и в первые пять лет. Более того, при крайних состояниях — социопатии и самоповреждающих наклонностях — вероятна не только первоначальная утрата в раннем возрасте, но и то, что человек ушел навсегда и за потерей последовала череда сменяющихся родительских фигур в жизни ребенка.
Однако продемонстрировать повышенную частоту какого-либо фактора — это одно, а доказать, что он играет причинную роль, — совсем другое. Хотя большинство авторов упомянутых исследований полагают, что повышенная частота детских утрат имеет причинную связь с последующим психическим расстройством, и существует множество клинических записей, указывающих на это[149], альтернативные объяснения также возможны. Например, повышенная частота материнской и отцовской смертности у психиатрических пациентов может быть результатом того, что их родители были старше среднего возраста на момент их рождения. В таком случае не только ранняя смерть родителя была бы более вероятной, но и существовал бы больший риск рождения потомства с неблагоприятной генетической нагрузкой. Таким образом, детерминанта, которая представляется средовой, может оказаться генетической.
Проверить эту гипотезу непросто. Для ее подтверждения требуется, во-первых, чтобы средний возраст матерей и/или отцов психиатрических пациентов на самом деле оказался выше среднего по популяции в целом; во-вторых, чтобы было показано, что старший возраст родителей оказывает неблагоприятное влияние на генетику потомства так, что вероятность психической инвалидности возрастает. Первое требование вполне может быть выполнено: полученные данные[150] предполагают, что средний возраст родителей психиатрических пациентов может превышать таковой для их социальной группы. Однако получить доказательства по второму параметру сложнее. Очевидно, для решения этого вопроса необходимо время.
Однако те, кто считает, что связь между разрывом аффективных связей в детстве и нарушением способности поддерживать их, типичным для расстройств личности в более позднем возрасте, — причинная, указывают на другие доказательства в поддержку своей гипотезы. Они касаются того, как ведут себя человеческие детеныши и приматы, когда аффективная связь разрывается в результате разлуки или смерти.