Дорогие врачи скорой и коллеги-интенсивисты! Вы пользуетесь гайдами и рекомендациями? И следуете ли вы интерактивным схемам диагностики и лечения по принципу «да – нет» на вызове или у реанимационной койки? Правильно! На это теперь есть «кардиопульт» – пусть подумает и скажет, что с больным и куда его везти. В ОРИТ вообще не надо заморачиваться: консультации и телемедицина online, если пациент уже сам не в состоянии зайти на сайт «Найди врача по рекомендациям (выживших)».

Простите мне этот стеб, уважаемые коллеги, так уж достали эти вебинары с баллами НМО[54]! Платили бы нормально да оставили нас в покое – всем бы счастья и здоровья прибавилось. Но понять этих профэссоров-д`центов тоже можно: больных они видят реже, чем мы своих родных, еще реже – пытаются их лечить (и слава Богу!), наверное, поэтому проявляют такой живой интерес к публикациям в Critical Care, New England Yornal of Medicina[55] и прочие Guidlines[56]. Но, как говорится, кто на кого учился.

Мы же, врачи посиндромной терапии, что видим, то и лечим, минута выигрывает час, час – сутки или даже жизнь пациента. При условии, что диагноз поставлен правильно, конечно. Короче, ближе к телу.

Дежурю «на выходе», то есть бегаю в приемник, занимаюсь сортировкой больных и пострадавших: кого – к нам в реанимацию, кого – сразу в операционную, кого – в профильное отделение или домой с рекомендациями. По ходу лечу, что вижу, и не всегда в соответствии с предварительным диагнозом.

Ну вот скажите, какая может быть беременность, вдруг возникшая после продолжительного запоя у женщины 42 лет? Хотя увеличенный живот действительно тянет месяцев на 8 как минимум! Но при аускультации вместо сердцебиения плода слышу бульканье – асцит это, то есть жидкость в брюшной полости. Лицо одутловатое, мешки под глазами… Отеки на ногах и судороги также спишем на осложнение беременности – эклампсию[57]? Увеличенная печень – как проявление HELLP-syndrome[58]? Может быть… Только ее перегар перебивает весь Guidlines! (Руководство для лечения.)

К тому же у «будущей мамаши» сердце радостно бьется под 200 ударов в минуту и периодически замирает от счастья так, что падает давление. Дышать она может только сидя, упершись руками, потому что «большой плод» уперся под самую диафрагму и не дает вдохнуть полной грудью. Поэтому, спасая «мать и дитя», на кислородной маске быстро поднимаемся с ней в ОРИТ. При подключении к монитору – фибрилляция предсердий с частотой 180–220 уд/мин, сменяющаяся неустойчивыми пароксизмами желудочковой тахикардии, а это опасно, потому что заключительным аккордом может быть фибрилляция желудочков[59], то есть остановка кровообращения.

На введение антиаритмиков «роняет давление» до нуля и отключается. Сейчас заинтубируем и того гляди похороним. Не хотелось бы…

Блин… Где же вы теперь, друзья-однополчане? Один в отпуске, другой на рыбалке. Я дежурю с Людой, но она чистый анестезиолог, в электрике не шарит, и по ходу сегодня мне одному придется «чинить проводку» (то есть проводить электроимпульсную терапию)! Но я был еще молодой, и мне нужна была группа поддержки. Звоню кардиологам: мол, так и так, принял больную с аритмией, нестабильная, посмотрите ее насчет кардиоверсии – дефибрилляции!

Ясно ведь, как божий день, что ее надо «стукнуть» или, по терминологии нашего заведующего, «еб*м токнуть», иначе зафибриллирует, и мы ее спустим в холодильник.

Кардиологи пришли не сразу, но во главе с профессором, который как раз прилетел из Тюмени читать им лекции по «современным стандартам и рекомендациям в кардиологии». Ситуация с этой больной была нестандартная, потому что предварительный диагноз скорой «Беременность 30–35 недель. Эклампсия» явно противоречил моему клиническому «Алкогольная кардиомиопатия[60]. Сердечная недостаточность. Аритмогенный шок». Зачатие в таком состоянии, конечно, возможно, но вынашивание беременности как-то сомнительно. Честно сказать, в чьих-либо рекомендациях я как дежурный реаниматолог не нуждался. Наоборот, по тяжести состояния больной следовало «по витальным показаниям» быстро принимать решение.

Высокий и тщедушный профессор кафедры кардиологии в сопровождении завотделением и окружении ординаторов, покачивая седой головой, не спеша подошел к койке больной, посмотрел-пропальпировал-проаускультировал «будущую мамочку» и порекомендовал прежде всего сделать эхо (кардиографию), УЗИ (полости перикарда, плевральных полостей и брюшной полости), «посмотреть вены нижних конечностей на предмет тромбов», а уж затем «решать вопрос о проведении электроимпульсной терапии совместно с акушерами». Слава Богу, отказался от предложенного кофе и, окруженный свитой, вышел, неторопливо передвигаясь на х-образных ногах.

Потом наш заведующий Пал Есич, великий диагност, мне объяснял, что в детстве у человека был рахит, но «ты на это не смотри», потому что в «их тщедушном тельце – агромадный интеллект» – профессор большой специалист по порокам сердца, особенно у беременных, читает свои лекции по всему миру и к нам его «сам Бог послал». Мне хотелось ответить, что лучше бы Господь ему куда-нибудь в другое место командировку выписал.

Дальше, пользуясь тем, что группа поддержки расписалась в консилиуме и никто не стоял у меня над душой, одновременно с УЗИ всего тела пациентки под внутривенной анестезией я перевел больную на ИВЛ и, приложив «утюги», жахнул все 200 Дж!

Наверное, в это время у Славяна клюнуло, а у Коляна екнуло, потому что на мониторе «пошел синус», давление стабилизировалось, и я начал «мочить больную».

Не подумайте чего, гражданские читатели, – так мы называем мочегонную терапию. После чего, как говорят во всех ОРИТ, «потекла моча – это радость для врача», но не для санитарки тети Вали. Она и так за день умаялась, и, чтобы дать ей немного поспать, я опустил катетер в 10-литровое ведро и, пользуясь тем, что пациентка была стабильна, сам тоже прилег в ординаторской.

Утром перед обходом, убедившись, что больная тоже проснулась от наркоза, отлучил ее от аппарата, экстубировал и стал искать признаки беременности. Увы, мой диагностический поиск не увенчался успехом: отеки на ногах «беременной» почти сошли, живот стал меньше на 2–3 месяца от вчерашних «сроков беременности» и уже был доступен глубокой пальпации. Правда мешала увеличенная печень, но хорошо, что не сморщенная, – значит, «нарзан» пить еще не поздно, тем более что почки фильтруют нормально: за сутки выжал с нее 9 л 800 мл.

– Костька, ты что творишь! – Это наш Пал Есич, как всегда, пришел в 07:00. – Щас через край польется, кардиологию затопим! У них в ординаторской этот профэссор тюменский отдыхает. Ему сегодня в Тель-Авив лететь с лекциями. Утопим светилу – греха не оберемся! Как отдежурил? Беременную от порока вылечил? Как думаешь, сама родит или кесарить[61] придется? И кто ж ее, такую, осчастливил?..

– Да змий зеленый, наверное, постарался.