Disclaimer

Писать о современном состоянии любого процесса, тем более процесса мирового значения, – рискованная и почти неподъемная задача. Любые глобальные события накладывают неизбежный отпечаток на мировоззрение пишущего о них, при этом не давая возможности взять временную дистанцию и подумать о проблеме отстраненно. Но нельзя создать полноценной панорамы состояния проблемы медикализации религии, если не осветить современного состояния психиатрии. Дальнейшая картина будет составлена на основании исследований многочисленных историков, социологов, антропологов, биологов, психиатров, критически настроенных по отношению к современной психиатрии. Это не маргиналы, многие из них – ученые с мировыми именами, одни сыграли значительную роль в развитии биологической революции, другие подтверждают свои выводы анализом огромных массивов данных. Мы сознаем, что приведенная ниже модель не отражает всех позиций и в официальных источниках информация по многим вопросам будет диаметрально противоположной. Но наше исследование обращается к проблемам психиатрии с целью ответить на вопрос: есть ли основания считать, что современная наука имеет достаточно данных для понимания и интерпретации религиозных переживаний? Для реализации этого замысла целесообразнее всего привлекать самую современную и наиболее серьезную критику, дабы испытать на прочность основания научного знания.

Что не так с диагностикой?

Если познакомиться с современной социальной рекламой, связанной с проблемами депрессии, то можно прийти к неутешительным выводам: мы живем в обществе, где каждый четвертый может испытывать проблемы с психическим здоровьем. Но ведь это по меньшей мере странно – психиатрия пережила период биологической эйфории лишь затем, чтобы констатировать, что четверть населения страдает от психических расстройств. Так в чем же прогресс научного знания? Критики замечают, что четверть населения не может страдать болезнями мозга, такая цифра возможна лишь благодаря влиянию культуры. А то, что психиатрия последовательно входит в пространство культуры, очевидно, ведь фактически сейчас она чрезвычайно преуспела в объяснении социальной реальности, медикализировав широкий спектр проявлений жизни и сделав нарративы медикализации нормой повседневного общения и самооценки. Процесс этот включает в себя несколько составляющих, и первая – уже знакомая нам система диагностирования.

В своем труде по критике психоаналитического наследия в психиатрии, написанном в начале XXI века, Джоэл Перис в целом радужно оценивает перспективы дисциплины в новом тысячелетии, но некоторые моменты вызывают у него немалую обеспокоенность, один из них – система диагностирования болезней. Как психиатр с многолетним стажем и университетский преподаватель, он видит в ней угрозу развития дисциплины, в частности замечая:

DSM никогда не предназначалось для описания болезней так, как это могли бы сделать обычная медицина или хирургия, а только для того, чтобы обеспечить общий язык для дисциплины. Основные психиатрические диагнозы – не «настоящие болезни»… Некоторые проблемы, присущие DSM, исчезают, как только мы понимаем, что это всего лишь примерная карта неизведанной области. Я учу своих студентов основательно изучать DSM, но не принимать его за истину в последней инстанции. Реалистичный взгляд заключается в том, что это временная система, которая лучше, чем та, что была до нее470.

Проблема в том, что такой взгляд на психиатрические диагнозы не разделяется массовой культурой, фармацевтической промышленностью, многими врачами-практиками и идет вразрез с имиджем, который создала себе психиатрия.

Любой медицинский диагноз, если он не имеет неоспоримых биологических оснований, с неизбежностью будет частью культурных норм. Как показывает история, психиатрия всегда была хранителем общественной морали, что хорошо иллюстрируют диагнозы, ранее игравшие значительную роль: истерия, гомосексуализм, садомазохизм (не как патологическая агрессия, а как известный тип сексуальной ролевой игры). Каждый из них утерял свою значимость вовсе не из‑за научных открытий, а по причине смены культурной моды. У критиков вызывают вопросы и подозрительные совпадения психиатрического дискурса о психических болезнях, вызываемых современными социальными медиа, компьютерными играми или гаджетами, с нравоучительными рассуждениями старшего поколения471. Поскольку психиатрия была частью традиционного общества, то медикализация считавшейся девиантной роли женщины также была (и во многом остается) стандартной для психиатрии. Вот как, например, выглядела реклама либриума: «Многие женщины считают роли жены и матери неполноценными …в своем негодовании некоторые женщины могут восстать не только против женской роли в обществе, но и против самой женственности»472. Понятно, что, согласно логике рекламного проспекта, либриум поможет сделать из них нормальных, соответствующих ожиданиям общества женщин. Кому-то может показаться, что в современности дискурс нормальности, тем более нормальной женственности, вовсе не актуален, но это не так. Одним из самых распространенных сегодня диагнозов расстройств настроения у женщин является постродовая депрессия. Обычным делом для молодой матери стало заполнение опросника, где из списка симптомов473 она может выбрать те, которые, как предполагается, должны ее беспокоить. Шкалы этих опросников чрезвычайно широки и базируются лишь на формальных симптомах, подсчитывается количество набранных пациентом очков. Как полагают критики, количество симптомов не равно их качеству474. Молодые родители всегда будут испытывать проблемы со сном, что с неизбежностью скажется на концентрации и внимании, ухудшит аппетит, по формальным же критериям это прямой повод обратиться к врачу с подозрением на депрессию, но ведь и без сна и аппетита люди могут радоваться новорожденному. Пусть так, но что, если мать почему-то не рада своему ребенку, является ли это поводом считать ее психически нездоровой? Есть мнение, что сама идея постродовой депрессии построена на общей культурной норме и служит сигналом, что женщина не соответствует общественным ожиданиям относительно стереотипных представлений о материнстве – испытывает страдания, когда должна испытывать блаженство. С точки зрения исследований культуры любая форма долженствования есть порождение конкретных социальных реалий и не связана с биологией. В таком случае диагноз – лишь отражение общественных конвенций.

Сходная история и с феноменом расстройств личности. Некоторые исследователи считают, что это лишь наполненная оценочными суждениями песочница для лепки диагнозов475. Фактически этот диагноз определяет склонность человека к типу расстройств и во многом является наследием психоаналитического мышления, когда существовало представление о континууме между неврозом и психозом. Перис, много лет специализировавшийся на исследовании расстройств личности, отмечает, что необходимо «признать серьезную проблему, связанную с общей концепцией расстройства личности. У каждого человека есть личность, и у каждого… бывают проблемы в жизни. Так в какой момент ставить диагноз „расстройство“? …как и многие другие диагнозы в психиатрии, расстройство личности по краям переходит в норму. Опросы, основанные на критериях DSM, показали, что 10% населения соответствуют формальным критериям расстройства личности»476. Подобного мнения придерживаются многие психиатры, работающие с пациентами, у которых диагностировано расстройство личности. Эту же картину зафиксировала Таня Лурман в своем исследовании психиатрии477. Таким образом, мы возвращаемся к проблеме болезни как культурного конструкта, о которой так много писали антипсихиатры.

Преобладание культурных норм в мышлении психиатров и практиках диагностирования иллюстрирует современная ситуация с медицинским применением каннабиса. Интоксикация каннабисом выступает как непререкаемый диагноз во всех версиях DSM, там же утверждается, что его употребление само по себе провоцирует психические расстройства. В то же время с конца 1990‑х годов в медицине возникает экспериментально обоснованное движение за разрешение использования каннабиса в терапевтических целях, в первую очередь при профилактике депрессивных расстройств, сейчас он рекомендован к применению в 30 странах. Уильям Дольфин и Мишель Ньюхарт так описывают суть проблемы для медицинского сообщества:

…наследие классификации каннабиса как опасного наркотика позволяет врачам легко отмахиваться от историй успеха, связанных с каннабисом, как от анекдотических, а от людей, сообщающих о них, как от ненадежных… Даже сегодня ссылки на высказывания XIX века являются обычным делом, и многие медицинские эксперты указывают на прочную связь между употреблением каннабиса и последующим диагнозом психотического расстройства или расстройства настроения478.

Этот случай подтверждает, что для самих врачей процесс диагностирования и назначения лекарств обусловлен их культурными установками, а не открытиями в сфере медицины.

Если опять обратиться к истории DSM, то можно заметить, что вся она вращается вокруг вопросов культурного конструирования. Уже на этапе работы над редактированием третьего переиздания DSM возникли проблемы общественно-политического характера. Во-первых, из‑за изменения отношения к гомосексуалам диагноз «гомосексуальное расстройство», сомнений в котором не высказывали ни аналитики, ни биологи, исчезает как нерелевантный, то же самое происходит и с диагнозом ПМС, который убирают уже под влиянием феминистской критики479. В то же время под большим общественным влиянием порождаются иные диагнозы. Так хорошо известное сегодня «посттравматическое стрессовое расстройство» появляется как ответ психиатрического сообщества на запрос ассоциации ветеранов боевых действий, требующей объяснить те состояния, которые испытывают солдаты после службы в горячих точках.

Но далеко не все диагнозы возникают под давлением социальных групп, многие отвечают нуждам фармацевтической индустрии. Среди них лидирует феномен детских психических болезней. Есть мнение, что в силу нестабильности и подвижности детской психики говорить о психических расстройствах в ее случае крайне затруднительно, но история с детскими диагнозами утверждает противоположное. Начинается она с возникновения синдрома дефицита внимания, спорной категории, медикализирующей гиперактивное поведение, в принципе свойственное детскому возрасту. Позднее возникает детское посттравматическое стрессовое расстройство, которое можно диагностировать после любого шокового переживания, включая просмотр фильма ужасов. Благодаря творческим усилиям Джозефа Бидермана480 в 1995 году синдром дефицита внимания превращается в детское биполярное расстройство, а то в свою очередь разрастается до расстройства деструктивного поведения – самого глобального и популярного среди американских детских психологов диагноза481, приведшего к активному использованию атипичных нейролептиков в детском возрасте482. В 2000‑е годы начинается скандальная и не раз освещавшаяся в академической литературе история с детской депрессией483.

Значительную роль в трансформации практики диагностирования играет абсолютная коммерциализация психофармакологической сферы, которая с середины 1990‑х годов превращается в отрасль агрессивного маркетинга со всеми вытекающими отсюда последствиями484. Так, нормой становится проведение «научных» симпозиумов под руководством и на деньги фармацевтических компаний, где лидеры общественного мнения (психиатры, занимающие ведущие университетские кафедры и в то же время имеющие множество постов в фармацевтических корпорациях) рассказывают только то, что требуется, за что платят. Для простых врачей на таких симпозиумах с очевидными целями снимают бесплатные рестораны, организуют поездки и т. д. По той же схеме проводятся курсы повышения квалификации, работают медийные кампании новых лекарств, в распространении которых немалую роль играют красочные журналы и система торговых представителей – чаще всего симпатичных молодых людей без врачебного образования. Различные фармацевтические корпорации полностью спонсируют многочисленные психиатрические кафедры, медицинские центры и школы. Сейчас уже не секрет, что многое из публикуемого под именами крупных психиатров является заказными статьями. Для многих психиатрических лидеров компании готовят всё (презентации, речи, статьи, учебники), чтобы озвучивалось нужное мнение. Не лучше обстоят дела и с академической научной прессой485. В этом плане скандал с самым влиятельным психиатром США начала нулевых Чарльзом Немероффом (1949), членом 30 консультативных советов, продвигавшим печально известное испытание антидепрессанта паксил, где все данные были фальсифицированы, вследствие чего он потерял пост заведующего кафедрой в Университете Эмори (правда, после этого возглавил кафедру в Техасе), – лишь вершина айсберга486.

Ту же роль играет изменение критериев диагностирования. Аллан Хорвиц приводит по этому поводу показательный случай487: изменение, произошедшее в DSM-IV, когда биполярное расстройство стало возможным диагностировать, если фаза мании длится не менее четырех дней. После этого уточнения количество больных всего за год возросло на порядки. А почему это произошло и в чем тут проблема, проиллюстрируем зарисовкой, предложенной Хорвицем: положим, молодой человек познакомился с девушкой на дискотеке, после этого несколько дней подряд они не спали, проводили время вместе, чередуя различные типы активности, а затем по каким-то причинам расстались. Если молодой человек обратится к психиатру, пожаловавшись на классические (и вполне ожидаемые в его ситуации) симптомы депрессии, то, учитывая маническую фазу активности, предшествовавшую резко наступившей депрессивной, он рискует получить диагноз «маниакально-депрессивное расстройство», соответственно от него и лечиться.

Одним из самых распространенных диагнозов эпохи становится клиническая депрессия, или большое депрессивное расстройство. Среди медиков стандартным оборотом речи стало говорить о психической эпидемии депрессии, поразившей современное общество. А все дело в том, что эпидемия депрессии – тоже следствие диагностического мышления. С выпуском прозака возникает не только косметическая психиатрия: доступность медицинского препарата, способного улучшать состояние, приводит к медикализации и патологизации тех переживаний, которые считаются условиями т. н. «плохого состояния», ведь до этого депрессия не была столь распространенным заболеванием, каковым принято ее считать сейчас. Ситуация подогревается основательной культурной пропиской болезни, начавшейся после 1993 года, когда выходит известный бестселлер «Слушая прозак» доктора Питера Крамера, превративший депрессию в болезнь, которая с нами навечно. Вслед за этим разворачиваются активные и поныне кампании по повышению осведомленности о депрессии, возбуждающие культурный интерес к проблеме, превращающие диагноз в расхожее средство объяснения внутренних проблем и переживаний для всех групп населения. Распространенность диагноза «клиническая депрессия» сегодня столь широка, что критики говорят о «психиатрической простуде» и «новой истерии». Популярность диагноза приводит к понятной и коммерчески выгодной ситуации – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина становятся самой выписываемой группой психиатрических препаратов.

Диагностическое мышление таким образом оказывается культурной нормой не только для терапевтов, но и для потребителей (вряд ли здесь можно вести речь о пациентах, ибо коммерческая составляющая рынка психиатрических услуг в данном случае начинает превалировать). В США в какой-то момент некоторыми социальными группами диагнозы начинают восприниматься как удачный способ позиционирования себя в обществе. Есть мнение, что огромный рост диагноза «аутизм» (2000–2010 годы – 119%) может быть связан с серьезными льготами и появлением особых школ для детей-аутистов488. Как отмечает Ян Хакинг, «многие взрослые неудачники сегодня склонны признать себя аутистами. Навешивание ярлыка на свои странности приносит умиротворение особого рода, выражающееся во вздохе облегчения: так вот кто я на самом деле»489. Сходную, но еще более характерную функцию стал играть диагноз «расстройство гендерной идентичности», подразумевающий несоответствие между анатомическим полом и гендерной идентичностью. В США он воспринимается как болезнь, обязывающая страховщиков платить за операцию по смене пола. Товарное измерение диагноза становится все более значимым с распространением диагностического мышления. Психиатры в такой ситуации нередко оказываются заложниками системы, поскольку к ним зачастую обращаются с уже готовым набором симптомов, и больные, как и их семьи, могут требовать назначать именно то лечение, о котором они осведомлены. Так диагнозы начинают заменять собой как экспертную оценку врача, так и внутреннее состояние больного, конструируя и первую, и второе.

Частной проблемой нормативности современной диагностической системы, по мнению историков, становится феномен забытых болезней. Это, мягко говоря, не совсем стандартная ситуация для медицины, ведь эти болезни забыты вовсе не из‑за того, что их научились удачно лечить, просто диагноз пропал, а состояние осталось. В такой ситуации культурное нормирование диагнозов выглядит еще очевиднее. Например, современная диагностическая система полностью лишилась психиатрических диагнозов для маниакальной ярости (в культуре известной, например, как амок), сведя ее к «взрывному типу личности», вымещающему гнев для достижения катарсического эффекта. Таким образом, кровавого маньяка превратили в раздраженного офисного работника. Сложность не в том, что больше нет людей, одержимых неконтролируемой яростью и нередко выражающих ее диким образом, а в том, что для нее в современной сетке диагнозов нет места, поэтому теперь люди с такой проблемой переданы в компетенцию правоохранительных органов490.

Проблема конструирования болезни возникла, разумеется, не с появлением диагностических руководств, она существовала всегда и связана со спецификой психиатрии как дисциплины. Но сегодня появилась возможность осознать, что в психиатрическом диагностировании «нет описательной нозологической рамки, это всего лишь схема наименования»491, к которой нужно подходить с максимальной настороженностью и рефлексией. Но не будем сводить все лишь к проблемам социального конструирования, ведь и открытия в самой психиатрии показывают ее внутреннюю противоречивость.

Великая триада – 2: деконструкция

Шизофрения, без сомнения, одна из самых известных болезней в психиатрии, но что это за болезнь? На вопрос об этиологии шизофрении некоторые современные психиатры дают необычный ответ: «Этиология шизофрении – доктор Блейлер»492. И действительно, существует достаточно доказательств, позволяющих утверждать, что шизофрения – одна из величайших диагностических катастроф психиатрии493, фактически это мусорная корзина симптомов, фиксирующих то, что человек безумен. Любопытно, что сам термин с началом XXI века стал восприниматься как стигматизирующий и унижающий личность, поэтому на Дальнем Востоке прошли кампании по изменению наименования расстройства на «расстройство дезинтеграции» (Япония) и «расстройство сонастройки» (Корея). Немецкий психиатр Курт Шнайдер в 1920 году предположил, что симптомами шизофрении первого порядка должны быть два голоса, звучащие в голове больного и разговаривающие друг с другом, иногда комментирующие поведение, либо убеждение больного в том, что люди могут прочитать его мысли. Критерии Шнайдера прочно закрепились в психиатрии. В общем понимании шизофрения стала собирательным названием для всех психозов494, а отличительной ее чертой признаны галлюцинации (что, кстати, хорошо заметно по использованию ее как самой распространенной объяснительной модели для религиозных переживаний). Но исследования показали, что галлюцинации (в частности, и голоса в голове) вовсе не признак шизофрении, то же самое наблюдается и в маниакально-депрессивном психозе, тяжелых депрессиях495, нередко их вызывает долгая депривация сна, посттравматическое состояние496. Более того, согласно последним исследованиям оказалось, что есть немалый процент людей с социальной и личностной точек зрения нормальных, но слышащих голоса. Их опыт от патологии отделяет характер голосов: в патологических случаях они носят негативную эмоциональную окраску, нередко содержание связано с причинением вреда больному или окружающим497.

Сейчас под вопрос ставится сама граница между депрессией и шизофренией, ведь очевидно, что многие шизофреники депрессивны, а депрессия нередко приводит к тяжелым психозам. Размышляя о смысле понятия «шизофрения», некоторые предлагают рассматривать ее как когнитивную болезнь498, другие говорят о медленном и незаметном ухудшении функционирования психики как главной черте заболевания499. Проблема с унитарностью диагноза неплохо показана американским нейрорадиологом Робертом М. Кесслером:

Есть люди, которые рождаются неуклюжими, возможно, выглядят слегка забавно, плохо учились в школе, были социально изолированы, затем в подростковом возрасте у них начинаются галлюцинации, и их вдруг называют шизофрениками. А есть люди, которые очень общительны, преуспевают в учебе, имеют высокие достижения, учатся в школах Лиги Плюща, имеют высочайшие показатели IQ, много друзей… затем около тридцати или сорока у них случается психический срыв, и они становятся шизофрениками. У того, у кого не все было в порядке с рождения, болезнь может сильно отличаться от болезни того, кто преуспевал по философии в вузе500.

Сейчас есть достаточные основания утверждать, что под рубрикой «шизофрения» кроются несколько совершенно различных расстройств: кататония, онейрофрения, аменция501, подростковое безумие и, возможно, иные. Самый большой успех связан с выделением кататонии, ранее считавшейся типом шизофрении, в отдельное расстройство, которое имеет четкие биологические маркеры и поддается терапии. Главная проблема с неверными диагнозами в том, что, ориентируясь на них, невозможно эффективно лечить пациентов.

Сходная картина и со второй частью великой триады – маниакально-депрессивным расстройством. Этот диагноз возникает с принятием за норму открытия полярности расстройств Карла Леонгарда. Сегодня нет убедительных доказательств того, что депрессия в обоих случаях (одно- и двухполярном) различна или что случайные вспышки мании, переходящие в депрессивную картину, представляют собой самостоятельное заболевание. Исторически можно показать, что меланхолии с эпизодами мании фиксируются с XVI века, но весь XIX век врачи не стремились выделять это расстройство в особый тип.

Третья столь же проблемная, как и шизофрения, категория современной психиатрии – депрессия. Как мы помним, в XIX веке эта болезнь не входила в тройку самых значимых, более того, до 1970‑х она считалась тяжелым, но редким заболеванием, часто требующим госпитализации. По некоторым симптомам она пересекалась с большим спектром невротических расстройств, которые в те годы лечили с помощью успокоительных. Сегодня ситуация значительно изменилась. Во-первых, основательная культурная прописка и эпидемиологический статус превратили болезнь, которая раньше (даже в тяжелых случаях) могла пройти самостоятельно без всякого лечения, в одно из самых распространенных смертельно опасных заболеваний, по тяжести сравниваемых с ВИЧ, туберкулезом, метастатическим раком и тяжелым слабоумием502. Во-вторых, если обратиться к известной повести «Зримая тьма» Уильяма Стайрона, а это одна из немногих сделанных выдающимся писателем зарисовок тяжелой депрессии изнутри, то можно увидеть, что помимо факта спонтанного излечения (Стайрон лежал в больнице, и это уберегло его от суицида, но он всячески подчеркивает, что лечение само по себе ему не помогало) в тексте сквозит мысль о том, что диагноз «депрессия» слишком узок и мелок для описания испытываемых переживаний. Причина этого довольно проста. Работая с DSM, его идеологи (прежде всего Спитцер) создали кентавра большого депрессивного расстройства, как и в случае с шизофрений смешав, правда осознанно, несколько разных заболеваний. Самое тяжелое из них веками было известно истории как меланхолия503. Исследования последних лет показывают, что это расстройство имеет конкретные биологические маркеры и не менее серьезно, чем пневмония, оно не лечится плацебо (как все остальные расстройства, составляющие диагноз «депрессия»), от него не помогают разговорная терапия или шоколад с аэробикой. Для более точного понимания его специфики лучше привести фрагмент из той же книги Стайрона, где после положительного ответа на формальный вопрос психиатра о наличии суицидальных мыслей автор приводит расшифровку того, что на самом деле происходит в состоянии депрессии:

Я не стал вдаваться в детали – поскольку не видел в том необходимости – и не рассказал ему, что в действительности многие места и предметы в своем доме я начал воспринимать как потенциальные средства самоуничтожения: балки на чердаке (а также пара кленов за окном) предоставляли мне возможность повеситься, в гараже я мог отравиться угарным газом, в ванне – вскрыть вены. Кухонные ножи имели для меня лишь одно-единственное назначение. Смерть от сердечного приступа выглядела особенно заманчивой перспективой, поскольку освободила бы меня от ответственности и необходимости самому предпринимать какие-то действия, а еще я размышлял над возможностью нарочно заболеть воспалением легких, совершив долгую прогулку по лесу под дождем в одной рубашке. Как вариант рассматривал я и мнимый несчастный случай… выскочить перед грузовиком на проходящем поблизости шоссе. Может показаться, что все эти мысли – смертельно зловещие (натужный каламбур), но именно так я в ту пору и думал…504

Эта болезнь смертельна, поскольку побуждает человека свести счеты с жизнью, причем тихо, методично и с максимальной эффективностью505; страдающий ею человек не склонен жаловаться и предупреждать о своем поступке других. Самое интересное, что меланхолия поддается лечению ЭСТ, об этом уже давно существует специальная медицинская литература506. Когда столь серьезную болезнь слили в один котел с неврастенической507 и атипичной

депрессиями508 и обыденными стрессовыми состояниями, тогда статус проблемы понизился. Т. е. меланхолия перестала считаться серьезным заболеванием, поскольку формально она имеет те же симптомы, как и у подростка, которого только что бросила девушка, в то же время любая подавленность настроения, вызванная скоротечными социальными проблемами, превратилась в болезнь, требующую немедленного медикаментозного лечения. По замечанию специалистов, «у некоторых людей, а может, и у большинства нет болезней; они страдают от того, что они люди. Они несчастливы из‑за ограничений и жизненных травм. Эти переживания являются экзистенциальным аспектом всех человеческих страданий… Люди ждут от врача помощи, мы можем назвать это депрессией, назначить им медикаментозное лечение»509. Здесь очевидны две проблемы: патологизация неотъемлемых от жизни человеческих переживаний (грусти, усталости, отсутствия удовольствия, интереса и т. п.) и фармацевтизация, предлагающая при любых переживаниях, кажущихся проблемными, прибегать к помощи медикаментов, тем самым формируя физическую зависимость (т. е. невозможность жить полноценной жизнью без лекарств). В 2010 году, накануне принятия последней версии DSM, за устранение диагноза «большое депрессивное расстройство» в западной психиатрии прошла кампания, инициаторами которой были одни из самых крупных американских ученых-психиатров, включая архитектора DSM-III Спитцера510.

Крах трех био

На все сказанное выше можно возразить: хорошо, пусть терапевтические категории меняются вместе с ветрами коммерции, но ведь психические болезни существуют, значит, в принципе психиатрия работает как настоящая hard science. То, что это не так, удобнее всего показать на провальной попытке создания на текущий момент последней, пятой редакции DSM. Цель пересмотра была заявлена максимально оптимистично: разработать наконец руководство (с 1970‑х это так и не было осуществлено), полностью основанное на строгих научных данных. В эти годы нормой становится говорить о модели «био-био-био», расшифровывающейся как «генетика – нейрология – фармакология», этот триумвират должен был заложить прочный фундамент для обновления психиатрии. Путь к оформлению триумвирата был указан еще в 1990‑е годы, когда после объявления конгрессом США десятилетия мозга Национальный институт психического здоровья сделали главным органом по отысканию нейрологических корней психических болезней. Тогдашний руководитель института Томас Инзель так рассуждал о перспективах исследований: «Одно из фундаментальных открытий современной неврологии заключается в том, что психические заболевания – это расстройства мозга… геномика будет важна для выявления рисков, а клеточная неврология должна обеспечить цели для новых методов лечения этих расстройств, наиболее вероятно, что инструменты системной неврологии позволят получить биомаркеры, необходимые для революционного изменения психиатрической диагностики и лечения»511. Но достаточная продолжительность исследований и солидное финансирование не принесли никаких значимых результатов512, что вынужден был признать сам Инзель, фактически дезавуировавший систему DSM и отказавший в институтской поддержке руководству рабочей группы по ее подготовке. Инзель отметил, что «итоговый продукт содержит в основном незначительные изменения по сравнению с предыдущим изданием… пациенты с психическими расстройствами заслуживают большего»513. Уже в 2011 году институтом была выдвинута инициатива полного отказа от DSM и предложена разработка альтернативной системы – «Критериев области исследования» (Research Domain Criteria), основанных на сплаве нейронаук, генетики и когнитивных исследований. Основным вектором разработки этих критериев должна была стать максима «Верьте в мозг, а не в DSM». Позднее, когда Инзель оставил пост главы института, оценивая свою роль в продвижении модели трех био, он не без горечи заметил: «Я провел 13 лет в НИПЗ, продвигая неврологию и генетику психических расстройств. Оглядываясь назад, я понимаю, что мне удалось опубликовать множество крутых статей крутых ученых при немалых затратах (примерно 20 миллиардов долларов). Но это не привело к снижению числа самоубийств, сокращению числа госпитализаций, улучшению процесса выздоровления… Я считаю себя ответственным за это»514.

Все рассуждения о том, что у психических расстройств обязательно должна быть биологическая основа, на первый взгляд, могут производить разумное впечатление, но если изучить проблему глубже, то все окажется не так просто. Хенгартнер приводит хороший пример, которым можно проиллюстрировать проблематичность биологического подхода. Представьте себе женщину ближе к пятидесяти годам, долго прожившую в счастливом браке, которая внезапно узнала о том, что у ее мужа есть юная любовница. Разумеется, у нее сразу же возникнут потеря интереса к жизни и всем развлечениям, удовольствиям, негативные мысли, возможно, и суицидальные, страх за будущее, не говоря уже о проблемах со сном и потере аппетита. Если все это продлится более двух недель, ее состояние полностью соответствует диагнозу «депрессивное расстройство». Но как этот уникальный личный опыт, вызванный жизненной катастрофой, и следующие из него симптомы свести лишь к изменениям функций мозга, выявить только через них и лечить лишь на их основании? А ведь ситуацию можно и усложнить, если добавить, что женщина могла вести активный образ жизни, а после разрыва с мужем несколько недель не выходила из дома, выпивала, ела нездоровую пищу и стала принимать снотворное. Очевидно, все это скажется на ее здоровье, в том числе и на биохимии мозга, и эти изменения можно будет зафиксировать с помощью аппаратуры515. Что же в таком случае первично: мозговые изменения или эмоционально-психологическое состояние? По замечанию Миллера, «не может быть всеобъемлющего нейробиологического описания эмоций, потому что эмоции относятся к чему-то психологическому. Мы можем стремиться к нейробиологическому описанию того, как мозг и периферия реагируют на эмоции. Несомненно, эта цель интересна и ценна, но она не может быть полным описанием эмоций, которые являются психологической конструкцией»516.

На генетические исследования в психиатрии делали ставку начиная с 1970‑х годов, успех с датско-американским исследованием шизофрении давал основания полагать скорое нахождение генетических основ большинства психиатрических расстройств, но проблемы оказались гораздо серьезнее. Все те заявления об открытии генов шизофрении, которые мы периодически слышим, основаны на «ассоциациях» между шизофренией и геномными областями («локусами»). Как констатировал Инзель, «в отличие от мутаций, обнаруженных при раке или редких заболеваниях, ни один из генетических вариантов, связанных с психическими заболеваниями, не может считаться причинно-следственным»517. Стоит напомнить, что наследуемость – не то же, что наследственность. Наследуемость – свойство популяции, а не индивидуумов. Оценки наследуемости применимы только к определенной популяции в определенное время в определенной среде, даже при 100% наследуемости изменение окружающей среды может оказать важное профилактическое или лечебное воздействие. Ситуация усугубляется тем, что в дизайне поиска наследуемости были допущены катастрофические ошибки. Начать нужно с вопроса: а какую шизофрению искали генетики 1960–1970‑х годов? Теперь мы знаем, что эта болезнь – собрание разных диагнозов, а в те годы под влиянием психоанализа и абстрактной системы диагностирования шизофренией можно было назвать что угодно. Но даже если предположить, что существовала некая болезнь, которую можно наследовать, детальный анализ показывает, что все исследования с приемными семьями не учитывали факторы детской травмы, евгенической политики, проводившейся во всех странах, где проходило исследование518. Напомним, что евгеническая политика, в частности, включала стерилизацию людей, считавшихся душевнобольными, следовательно, у них не могло быть потомства. Исследования близнецов, разлученных в детстве и воспитывавшихся в разных семьях, казалось бы, должны давать точный результат. Но дело в том, что дети, с которыми работали, были разлучены в возрасте не менее шести лет, когда элиминировать культурные факторы зарождения болезни и уж тем более исключить взаимовлияние близнецов друг на друга просто невозможно; кроме того, по замечанию Джозефа Джея, «исследования близнецов не говорят сами за себя, все привносит интерпретация»519. Самые известные датско-американские исследования приемных семей на поверку оказались идеальным примером подтасовки фактов520.

Две самые известные биологические теории, обыгрывающие роль нейротрансмиттеров в возникновении болезни (норэпинефриновая и серотониновая гипотезы депрессии), на практике оказываются полностью нерабочими. Причем это хорошо известный факт521, который всячески замалчивается в массовой культуре. На самом деле сомнения в работе гипотезы о нейротрансмиттерах высказывались с 1974 года, а к 1984‑му теория дисбаланса была дискредитирована, в научном сообществе от нее полностью отреклись. Но при поддержке PR фармацевтических компаний именно эта гипотеза становится флагом для продвижения антидепрессантов третьего поколения, а влиятельные психиатры по сей день говорят о ней как о само собой разумеющемся факте. Это и не удивительно, поскольку гипотеза создает иллюзию знания реальных биологических истоков расстройств. Даже если считать гипотезу о нейротрансмиттерах рабочей, то до сих пор никто еще не предложил убедительной теории, объясняющей, как единичная нейрохимическая аномалия может привести к такому множеству совершенно различных поведенческих изменений и почему если некоторые антидепрессанты «повышают уровень серотонина, некоторые снижают его, а некоторые вообще на него не влияют …все они обладают одинаковым терапевтическим эффектом»522. В целом в психиатрии до сих пор не найдены четкие биологические маркеры психических расстройств, исключение составляют прежде всего меланхолия, кататония, паническое расстройство, а большинство существующих сегодня лекарств направлены лишь на симптоматическое лечение, которого избегает непсихиатрическая медицина. Как выразился по этому поводу Э. Шортер, «в настоящее время в психиатрии мы используем в основном „аспирин“; „антибиотиков“ очень мало»523.

С тем, как эти лекарства выходят на рынок, – отдельная история. Многочисленные критические исследования показывают524, что современная экспериментальная проверка психиатрических препаратов провальна по ряду параметров525. До сих пор так и не было проведено ни одного настоящего лонгитюдного изучения эффекта психофармакологических препаратов – они ограничиваются максимум парой лет. Испытания считаются удачными, если достигнут статистически значимого порога положительных результатов, при этом фармацевтические компании нередко проводят эксперименты, из которых публикуют результаты только удачных. Проблемность диагностических критериев, о которой мы говорили выше, вызывает вопросы о целесообразности самих испытаний, ведь фактически убираются симптомы, а не болезнь. Некоторые критики призывают вспомнить старый психиатрический метод, предполагавший одного врача, ведущего конкретных больных и после пристального наблюдения дающего им те лекарства, которые, кажется, должны помогать именно им. В апелляции к прошлому критики акцентируют внимание на том, что психиатрия лишь сравнительно недавно стала встраиваться в жесткие рамки естественных наук, тогда как до этого могла пониматься и как искусство. Таким образом, старая психиатрия не укладывается в нормативы царства количества, тогда как новая рассматривается многими как неотъемлемый атрибут общества позднего капитализма526.

Еще одной актуальной проблемой представляется нормативное использование в современной психофармакологии и исследованиях мозга животных как поведенческой модели, на которой отслеживается протекание расстройств человеческой психики. Сама по себе идея, что психический мир человека и его расстройства можно изучать по экспериментам над животными, у гуманитариев не может не вызвать недоумения, но для ученых-биологов эксперименты по пониманию механизмов психопатологического насилия у преступников через изучение интенсивной агрессии у плодовых мушек или измерение «тревожности» у крыс с помощью приподнятого лабиринта, равно как и изучение «депрессии» и «шизофрении» у мышей посредством принудительного плавания, оказываются вполне разумными и подходящими средствами объяснения и корректировки поведения человека. Очевидно, что даже если предполагать общность психического развития животных и человека, мышь или мушка, помещенные в лабораторные условия, никогда не проявят своих естественных качеств. Лаборатория – среда, в которой животное не может организовать свое окружение, искусственные условия дают искусственный результат. Также ясно и то, что такие сложные состояния, как грусть, любовь, агрессия, страх, не идентичны у человека и животных. Всегда, когда речь заходит об экспериментальном лечении депрессии у крыс или агрессии у плодовых мушек, предполагается антропоморфизация, единственно адекватной формулировкой в таком случае может быть лишь «подобное»: поведение, подобное агрессии, поведение, подобное тревожности527. Но если идти дальше по линии критики, то следующий аргумент заключается в том, что животные – аналогии, а не гомологии, они могут лишь внешне напоминать людей, и пока отсутствует четкое понимание патофизиологии у людей, животные будут лишь симулякром528.

Фактически в экспериментах такого плана решается задача с двумя неизвестными: мы не понимаем причин болезней у человека и помещаем животных в контролируемую среду. Усугубляет ситуацию и симпатия экспериментаторов лишь к особым видам животных, наиболее подходящих для лабораторных исследований и выращенных путем долгосрочного искусственного генетического отбора. Логика эксперимента здесь базируется на убеждении в том, что общие принципы сохраняются у разных видов из‑за эволюционного процесса. Это убеждение решительно критикует Томас Инзель: «Психиатры-биологи, по-видимому, предполагают, что мышь – это маленькая крыса, крыса – это маленькая обезьяна, обезьяна – это маленький человек, и что все они являются „моделями“ для изучения аномального поведения или аномальной функции мозга у людей. Неспособность учитывать различия между видами не только лишает возможности понять механизмы разнообразия, но и обрекает на неудачу»529.

Так ли все плохо?

Можно констатировать, что глубокая вовлеченность коммерческой составляющей, превратившей производство психиатрических препаратов лишь в отрасль рынка услуг, привела к двум проблемам. Первая – чрезмерная медикализация, выраженная прежде всего в бесконтрольном назначении лекарств всем обращающимся за помощью. Вторая, связанная с ней, – практически полное отсутствие разговорной терапии и гуманистического подхода к больному. Нередко цель визита к психиатру как для врача, так и для пациента сводится к назначению лекарства, отвечающего симптомам, но такой подход противоречит как идее психиатрии, так и современному состоянию знаний о болезни. Эдвард Шортер в своей характерной манере пишет по этому поводу: «…не нужно иметь степень доктора медицины и 4 года обучаться в аспирантуре, чтобы сказать: „У вас депрессия“, – и выписать прозак. Это мог бы сделать автомеханик из гаража. Ни с какой другой медицинской специальностью не произошло такого ухудшения. Психиатрия уникальна»530. Все усугубляется тем, что влияние современных препаратов (в первую очередь антидепрессантов третьего поколения531) на жизнь человека далеко не всегда нейтрально и уж тем более положительно.

Поворот к модели трех био, с одной стороны, делает психиатрию более похожей на прочие отрасли современной медицины, но, с другой, – уничтожает в ней ту уникальную ориентированность на человека, которая была присуща ей изначально. Многие пожилые психиатры в Америке, имеющие возможность сопоставления своего опыта современной психиатрии с психиатрией в 1960–1970‑е, усматривают в прошлом не только ошибки фрейдизма, но и уникальные находки. Так, тот же Перис пишет: «Медицина в целом помешалась на молекулах. Но психические заболевания – это совсем другое. Даже будучи студентом, я не понимал, как изучение движения ионов через мембраны нейронов может объяснить сложности человеческого поведения. Существует множество аспектов психиатрии, требующих исследования на уровне отдельного человека или даже социума»532. Этому мнению вторят и другие533. Провал с созданием из DSM‑V руководства, укорененного в биологизме, привел к тому, что психиатрическое сообщество стало интересоваться альтернативными моделями понимания болезни. После 2015 года появляются исследования, анализирующие влияние социальных факторов на развитие расстройств, сопоставляющие различные культурные и национальные контексты и выявляющие их влияние как на процесс диагностирования, так и на процесс протекания болезни534. Так, в последние годы доказанным является тот факт, что в Индии шизофрения (с учетом точности понимания лежащих за этим термином расстройств) протекает в более мягкой форме, чем на Западе. Сходную роль играют и крупные исследования поколений, переживших голландскую голодную зиму 1944 года и Великий китайский голод 1959–1961 годов, выявившие, что многие родившиеся в эти годы впоследствии получили диагноз «шизофрения». Несмотря на всю неоднозначность выводов этих исследований и их дизайн, они свидетельствуют о разрушении модели трех био, так как постулируют внешние факторы (культурные и экологические) как равные биологии условия развития психического заболевания535. Эти исследования – только часть на пути по выведению психиатрии из состояния укорененности в монокаузальной биологически ориентированной системе болезней, в то время как в целом в медицине склоняются сейчас к мультикаузальности536. Психиатрия всегда была пограничной дисциплиной, связующей биологические и гуманитарные знания о человеке; попытки перетянуть ее как в одну, так и в другую сторону разрушают ее.

Таким образом, несмотря на все успехи психиатрии за последние полвека и на то, что она действительно может облегчать жизнь больных, основные задачи дисциплины все еще не решены. Вопрос, что есть психиатрическая болезнь и почему она возникает, до сих пор остается без ответа. Современная диагностическая система – пока лишь эмуляция некой реальности болезни, удобная для терапии, но не определяющая сущности болезни. Сама эта эмуляция существует благодаря множеству культурных конвенций, мод, стереотипов537, влияющих на понимание болезни, ее лечение и распространение.

Кажется, что основным контраргументом против критики современной психиатрии по всем параметрам всегда может выступать свидетельство от практики. Мы знаем (скажут врачи, пациенты и члены их семей) по собственному опыту, что психиатрия помогает, она вернула многих к жизни и спасла от смерти или существования хуже смерти. На этот вполне справедливый и самый значимый контраргумент можно возразить двояко. Первое возражение – спонтанные ремиссии, тот самый главный способ «лечения», на который ориентировалась психиатрия древности, не стал менее значим сегодня. По остроумному комментарию Хенгартнера, если бы при обращении за очередным рецептом антидепрессантов врач прописал шоколад, танцы или садоводство, то заметил бы улучшение. Очевидно, что психиатрия не сводится лишь к эффекту плацебо538, в ней всегда было и есть нечто большее. Второе возражение – личностные отношения врача и пациента (там, где они еще остались). По этому поводу Шортер пишет: «Несмотря на интеллектуальную катастрофу, психиатры остаются высокоэффективными клиницистами. Итак, вот где находятся психиатры: их лекарства в лучшем случае являются неспецифическими средствами для улучшения самочувствия, а в худшем – плацебо; их диагнозы представляют собой неразборчивую мешанину бессмысленных ярлыков. Так в чем же секрет успеха психиатрии? Главным образом это личные отношения психиатров со своими пациентами, терапевтический альянс»539. Нередко придание смысла личным переживаниям пациента помогает ему почувствовать себя лучше. Именно в уникальном феномене помощи одного человека другому, а не в уповании на открытия реального устроения мозга и кроется секрет психиатрии.