Респираторные симптомы у пациентов с бронхиальной астмой – это хрипы, одышка с затруднением выдоха, кашель и/или стеснение в груди. [1] Они могут:
• часто усиливаться ночью или ранним утром;
• полностью исчезнуть после приема бронхолитических препаратов или самостоятельно;
• меняться с течением времени по своей интенсивности;
• вызываться вирусными инфекциями (простудными заболеваниями), физическими нагрузками, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или такими раздражителями, как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи.
Астма имеет несколько фаз, о которых пациент должен знать. Это поможет ему самому оценить свое состояние и принять правильный препарат.
Период предвестников. Данная фаза характеризуется резким началом – от нескольких минут до нескольких часов или суток. У пациента отмечается одышка, сухость слизистых и приступообразный кашель, быстрая утомляемость и резкая смена настроения. Пациент чувствует, что скоро возникнет приступ удушья.
Приступ удушья часто возникает ночью, также может быть кашель. У пациента возникает ощущение нехватки воздуха. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациент садится, фиксирует пояс верхних конечностей (руки зафиксированы, пациент держится за спинку кровати, стула и т. д.).
Период обратного развития приступа. Данный период характеризуется затруднением дыхания, одышкой, слабостью, иногда может наблюдаться жажда или голод, упадок сил. Обычно данный период длится несколько часов. [18]
Таковы основные симптомы бронхиальной астмы, и хотя само заболевание весьма серьезное, описание его симптоматики заняло совсем немного места. Мы будем еще неоднократно возвращаться к обсуждению этих симптомов, поскольку они являются главным индикатором эффективности проводимого лечения.
• Хочу подчеркнуть основные моменты, которые пациент, страдающий бронхиальной астмой, должен контролировать [1]:
• наличие дневных симптомов (если они присутствовали, то сколько раз в неделю);
• наличие ночных симптомов (если они присутствовали, то сколько раз в неделю);
• как часто использовались препараты для облегчения состояния (бронхолитики);
• было ли ограничение физической нагрузки из-за астмы.
Выделенный выше текст каждый пациент должен фиксировать (в памяти, на бумаге, в телефоне и т. д.). Это, пожалуй, один из основных посылов для человека с диагнозом «бронхиальная астма». Каждый человек, страдающий астмой, должен внимательно следить за этими моментами. Прочитав книгу целиком, вы узнаете, каким образом применять полученные знания, и освоите искусство жизни с астмой, избежав проявлений ее симптомов.
Далее хотелось бы уделить внимание описанию некоторых нетипичных проявлений астмы, поскольку это действительно является проблемой, так как осложняет постановку диагноза, с одной стороны. С другой стороны, пациент не всегда понимает серьезность ситуации и считает, что атипичное проявление астмы – это нечто иное, это не так страшно, «как-нибудь рассосется».
Основным признаком этого типа астмы является наличие так называемой аспириновой триады:
• непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других препаратов этой группы;
• приступы удушья, возникающие в том числе в ответ на прием вышеуказанных препаратов;
• полипоз носа. [4]
Провоцирующими факторами могут также быть контакт с аллергенами, лор-патология, включая оперативное вмешательство, физическая нагрузка.
Тем не менее основным фактором все же является прием аспирина. В качестве ответной реакции на прием аспирина у больного астмой наблюдается приступ удушья (достаточно сильный), обильное слизистое отделяемое из носа, слезотечение, покраснение кожи головы, шеи.
Случается, что пациент первично обращает внимание на полипы в носу, не связывая их с проблемами дыхания. Вроде бы астма – сама по себе, полипы в носу – сами по себе. Человек обращается к отоларингологу, лечит полипы, не сообщив врачу о наличии астмы, а врач не задает уточняющих вопросов. Иногда проводится хирургическое вмешательство, полипы устраняются, казалось бы, остается только радоваться. Однако через некоторое время полипы вновь начинают расти. Эта ситуация подтверждает мнение, что простое удаление полипов не решает проблему окончательно. Полностью избавиться от полипов возможно лишь тогда, когда проводится комплексное лечение, направленное одновременно и на устранение самого заболевания (бронхиальной астмы), и на профилактику повторного появления полипов в полости носа.
К сожалению, этот вариант бронхиальной астмы является одним из наиболее серьезных, так как при прогрессировании заболевания (когда оно правильно не лечится) исчезает сезонность, т. е. симптомы проявляются у пациента круглый год. Больные отмечают слабую эффективность бронхолитических средств. Поэтому нужно как можно скорее обращаться к врачу и выполнять все его рекомендации.
Это, пожалуй, одна из форм заболевания, которую не хотят признавать пациенты, отказываясь верить, что у них астма. Почему так происходит?
Приступы удушья при этой форме заболевания возникают во время (а чаще после) физической нагрузки. Человек тренировался в спортзале, спокойно переносил достаточно сильные физические нагрузки, все было хорошо, вышел в раздевалку – а тут приступ удушья.
Это происходит потому, что во время физической нагрузки дыхание учащается, слизистая оболочка бронхов охлаждается, не успевает вовремя увлажниться, бронхи раздражаются. В ответ на эти факторы происходит высвобождение из иммунных клеток веществ, которые способствуют сужению бронхов. [4]
Случай из практики.
Был у меня на приеме один пациент. Внешне ну просто «качок»: налицо здоровый образ жизни. Пришел с жалобами на приступы удушья после физических нагрузок. Когда я поставила ему диагноз, объяснила механизм заболевания и назвала подходы к лечению, он растерялся. Затем рассказал, что несколько лет назад обращался по этому поводу к врачу. Врач говорил про астму, но мужчина не поверил и забыл об этом визите. Научился жить со своей одышкой, но сейчас, услышав название препарата для лечения, он вспомнил и того врача, и те назначения. Пациент очень сожалел, что упустил столько времени и не лечился.
Единственным симптомом на первых стадиях этого вида астмы является кашель, который провоцируется вдыханием холодного воздуха, эмоциональной речью и не купируется противокашлевыми препаратами.
Однако, если исследовать бронхи таких пациентов, обнаружатся те же изменения, что и при классической астме, только менее выраженные. [19]
Если этот вариант астмы перейдет в классическую, то к кашлю прибавятся свистящее дыхание, тяжесть в груди, хрипы, одышка.
Любое переохлаждение дыхательных путей, холодные еда и напитки могут спровоцировать приступ кашля. Достаточно съесть мороженое, и кашель возобновляется с новой силой.
Так же действует и курение: табачный дым или дым от различных курительных смесей сильно раздражает чувствительные дыхательные пути и приводит к обострению заболевания.
Приведу пример клинического случая, который очень хорошо описывает пациента с кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
Пациент вспоминает, как много лет назад, казалось бы, без видимых причин появился кашель. Он был какой-то необычный: без мокроты, более надрывный, мучительный. Ночью кашель усиливался. Пациент обратился к отоларингологу. Доктор назначил «какие-то заливки в горло», спрей в горло и противокашлевое средство. К сожалению, особого эффекта от лечения не было. Повторно этот пациент обратился к другому лор-врачу, и тот назначил курс антибиотиков. Улучшения тоже не наступило, но кашель чуть уменьшился. Пациент понял, «что это, скорее всего, из-за длительного кашля у него истончилась слизистая бронхов», и стал активно употреблять витамины, делать ингаляции с физраствором (увлажнять слизистую), старался глубоко не вдыхать. Так он жил несколько лет, не обращаясь больше к врачу, лечился самостоятельно.
Заставило его обратиться к врачу-пульмонологу присоединение одышки. Мужчине был сделан рентгеновский снимок, чтобы исключить другие заболевания, при которых кашель может быть основным симптомом. (Хочу напомнить о раке, туберкулезе и др.) Также были сделаны общий анализ крови, спирометрия.
Тогда-то и был диагностирован кашлевой вариант бронхиальной астмы.
Если кашель возникает периодически, на протяжении двух и более месяцев у взрослых и более одного месяца у детей, есть повод задуматься и обратиться к врачу.
Почему-то об этом варианте мало пишут, но у меня было достаточно много таких пациентов. В литературе указывают, что это «защитно-приспособительный вариант» бронхиальной астмы. [4] Бронхоспазм – это защитная реакция организма в ответ на потенциальную угрозу. У одной категории больных симптомы астмы служат своеобразной защитой, позволяющей скрыть собственную неуверенность или несостоятельность. Другая категория пациентов, используя приступы, умело манипулирует людьми, близкими, добиваясь с помощью приступа удушья желаемого результата. Некоторые, боясь принять решение, бессознательно вызывают приступ астмы в качестве оправдания.
Лечение такого варианта астмы должно проводиться совместно с психологом или психотерапевтом. Изменения в бронхах, характерные для астмы, у таких пациентов присутствуют наряду с наличием нервно-психических нарушений.
Приведу несколько примеров из практики.
Пациентке диагноз «бронхиальная астма» был поставлен много лет назад. Обострения заболевания частые, 3–4 раза в год, на фоне приема высоких доз препаратов. Пациентка достаточно грамотная в отношении заболевания, правильно выполняла врачебные назначения, вела дневник, посещала астма-школу. Поверьте, для большинства пациентов с астмой, строго соблюдающих назначения врача, добиться положительного результата совсем несложно. Поэтому, когда не получается, врач начинает искать причину, пробовать различные варианты подходов к лечению. Что интересно, при смене препаратов у этой пациентки все осталось без изменений: такая же частота симптомов, те же жалобы. Пришлось возвратиться к истокам болезни и детально выяснить всю историю развития патологии. Каково же было мое удивление, когда пациентка, рассказав все о начале заболевания, добавила: «У меня были проблемы с мужем, и я просила Бога дать мне какую-нибудь болезнь, чтобы муж пожалел меня, обратил на меня внимание». Тут все встало на свои места. Пациентка была направлена для лечения к психотерапевту. Подчеркиваю: на фоне базисного лечения астмы.
Еще одна пациентка поступила в стационар с классическим обострением бронхиальной астмы. Работает на табачной фабрике (вот он – аллерген!). Мы проводим ей всю необходимую терапию. В течение трех дней результата лечения нет. Собираем консилиум, меняем терапию, проходит еще три дня, а результата по-прежнему нет. К этому моменту у меня плановое дежурство в стационаре, и эта женщина – моя главная подопечная, требующая особого внимания. Времени достаточно, поэтому я отправляюсь к ней в палату и начинаю подробнейший опрос, начиная с момента первого проявления болезни. Спустя 10–15 минут ее монолога (говорила в основном она) вижу, что одышка уменьшается, у пациентки улучшается настроение. Потом узнаю, что у нее проблемы в семье. Пока она подробно рассказывала о своих проблемах, состояние полностью стабилизовалось. На следующий день к ней был приглашен психолог. Эту пациентку я продолжала наблюдать еще несколько лет. Проблемы в семье решились, психологическое лечение еще какое-то время проводилось, но астма осталась. Женщина продолжила получать противоастматическое лечение.
И еще один интересный случай. Ребенок, которому в раннем детском возрасте был поставлен диагноз «бронхиальная астма», наблюдался у специалистов, все назначения выполнялись. Как правило, родители, напуганные диагнозом «бронхиальная астма», строго соблюдают врачебные рекомендации. Периодически случались обострения, достаточно тяжелые. Ребенок вырос и в возрасте 18 лет пришел на прием. Пришел без мамы (что естественно), с жалобами, указывающими на обострение астмы. Объяснить причину обострения молодой человек не смог, как и не смог вспомнить ни одного фактора, провоцирующего приступы астмы в детстве. Я попросила его на повторный прием прийти с мамой. Он ответил, что мама в командировке, как вернется, так придет. Получив от меня необходимые назначения, молодой человек ушел и исчез, как многие пациенты его возраста. Спустя какое-то время появился вновь с очередным обострением, а мама опять была в командировке. Пришлось связаться с мамой по телефону. К нашему общему удивлению, мы выяснили, что состояние юноши действительно ухудшалось именно в периоды отсутствия его матери дома.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – это заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, обусловленное повторяющимся спонтанным рефлюксом кислого содержимого желудка в пищевод.
ГЭРБ может вызвать такие симптомы, как изжога, боль в эпигастральной области или груди, также это может являться причиной возникновения сухого кашля.
ГЭРБ утяжеляет течение астмы, так как кислое содержимое желудка раздражает рецепторы не только пищевода, но и трахеи, вызывая кашель. Кашель же, в свою очередь, может приводить к повторным эпизодам рефлюкса.
Клинические признаки, описанные при сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ:
• интенсивный приступообразный кашель;
• приступы кашля и удушье чаще всего возникают ночью, в горизонтальном положении;
• больше подвержены развитию данной патологии люди с избыточным весом или употребляющие пищу перед сном либо ночью. [4]
Избыточный вес и ожирение повышают риск возникновения астмы, особенно в детском возрасте и у девочек. Вместе с этим возникают сопутствующие заболевания, такие как остановка дыхания во сне, ГЭРБ, механическое воздействие на дыхательные пути. Кроме того, недостаточная физическая активность и уменьшение объема легких вследствие накопления жировых отложений в области живота могут способствовать возникновению одышки.
Таким образом, при данной патологии очевидна необходимость контроля веса и снижение массы тела. [1]
У большинства пациентов с астмой, как аллергической, так и не аллергической, наблюдается сопутствующий ринит. Было установлено, что симптомы назальной аллергии отмечаются у 28–78 % пациентов с астмой, при том что распространенность аллергического ринита значительно меньше (10–40 %). Такие пациенты жалуются на заложенность носа, обильное слизистое отделяемое из носа, зуд в носу, чихание. [20]
Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы демонстрирует общие механизмы развития заболеваний за счет единства структуры слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. В основе как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы лежит эозинофильное воспаление. Также исследователи отмечают, что раздражение слизистой носа может спровоцировать бронхоспазм. Соответственно, подходы к лечению этих заболеваний едины.
Обязательным условием для таких пациентов является одновременное лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы.
В первую очередь хочу подчеркнуть, что речь идет о любых курительных смесях и их разновидностях. Что бы ни говорили о каких-то изменениях в производстве сигарет, электронных сигарет, кальянов и прочей курительной продукции, – сути негативного влияния на бронхи это не меняет. Вещества, входящие в состав курительных смесей, являются мощнейшими аллергенами и могут спровоцировать приступ удушья. По мере вдыхания курительных смесей меняется чувствительность органов дыхания к веществам, содержащимся во вдыхаемом воздухе, следовательно, меняется и реакция иммунной системы.
Длительное курение влияет на слизистую бронхов, повреждаются реснички, выстилающие бронхи. Соответственно, слизистая бронхов не может полноценно очищать вдыхаемый воздух. Организм начинает самостоятельно бороться с чужеродным воздействием, пытается защитить слизистую путем выделения большого количества слизи. У пациентов увеличивается количество мокроты. Однако нервные окончания тоже реагируют на вдыхание этих веществ: сужая просвет бронхов, стараются снизить негативное влияние. В результате бронхи закупориваются большим количеством мокроты. Обилие слизистого секрета является благодатной средой для развития инфекционных заболеваний, вследствие чего к эозинофильному воспалению при астме прибавляется нейтрофильное, а это уже шаг до необратимых изменений в бронхах. [21]
Под влиянием курения действие ингаляционных препаратов, в том числе гормональных, ослабляется. Пациенту постоянно увеличивают объем терапии, а это повышает риск развития побочных эффектов.
Не забываем, что нет никакой разницы между активным и пассивным курением.
Несколько слов о том, чем опасно курение для родителей и детей [22]:
У родителей-курильщиков снижаются репродуктивные способности. У мужчин сперматозоиды становятся менее подвижными, меняют форму, что препятствует их проникновению в яйцеклетку. У женщин затрудняется движение яйцеклетки по маточным трубам, снижаются шансы на приживление эмбриона.
Возникают трудности с рождением мальчика. Y-хромосома определяет мужской пол будущего ребенка. По своей структуре она более чувствительна к негативным факторам, влияющим на возникновение беременности, чем Х-хромосома. У курящих родителей мальчики рождаются в два раза реже, чем девочки. Основная причина – внутриутробная гибель плода с Y-хромосомой.
Ребенок заранее обречен на проблемы в репродуктивной системе. Набор яйцеклеток у девочки формируется еще во время ее внутриутробного развития и не обновляется в течение жизни. Курение наносит вред не только репродуктивной системе женщины, но и репродуктивной системе ее дочери.
У сыновей курящих родительниц недостаточно развиваются яички, размер которых обычно меньше, чем у сыновей некурящих матерей. Меньше у них и количество сперматозоидов (на 20 %), чем у сверстников из некурящих семей.
От курения страдает плацента, что приводит к выкидышу или внутриутробной смерти плода. У курильщиц выкидыши по той или иной причине и на разных сроках беременности случаются в среднем в два раза чаще.
У детей при рождении нарушены функции легких. В организме ребенка, пострадавшего от курения матери, нередко диагностируется нехватка сурфактанта – вещества, препятствующего слипанию стенок альвеол.
Чаще встречается синдром внезапной младенческой смерти. Чаще всего в первые месяцы жизни умирают малыши курящих матерей.
Влияние беременности на течение астмы неоднозначно. Примерно у 30 % женщин сохраняется ремиссия или улучшается состояние, однако около 70 % женщин имеют более тяжелое состояние. Противоречивы мнения экспертов о состоянии плода и влиянии на него существующей астмы. Однако у женщин с бронхиальной астмой частота токсикозов, кровотечений, осложнений во время беременности в два раза выше, чем у здоровых женщин. На развитие плода также влияет длительное кислородное голодание, которое начинает испытывать женщина уже при незначительной одышке. [4]
• Отсюда следующие рекомендации:
• беременность нужно планировать;
• беременность желательна на фоне контролируемого заболевания;
• при наступлении беременности нужно как можно раньше обратиться к врачу, встать на учет;
• ничего не скрывать от врача, чаще посещать аллерголога/пульмонолога.
Случай из практики.
Говоря о беременности, сразу вспомнила одну пациентку. Она с детства страдает бронхиальной астмой с частыми обострениями. Родителям рекомендовали сменить климат. Их семья сменила не только климат, но и страну проживания. Но, увы, ничего в состоянии здоровья ребенка не изменилось. Обострения случались достаточно часто. Девочка выросла, состояние осталось без особых изменений, но она научилась жить с этим. К врачам практически не обращалась. Пришла пора замужества и рождения ребенка. К сожалению, с ребенком ничего не получалось. Со стороны репродуктивной системы она и ее супруг абсолютно здоровы. Тем не менее семья копит деньги на дорогостоящее обследование и т. д. Совершенно случайно я встретилась с ней на отдыхе, услышала ее шумное дыхание, и разговор пошел о бронхиальной астме, ее лечении и контроле. Когда я сказала, что нужно обратиться к врачу, подобрать базисную терапию, девушка ответила, что сейчас у нее на первом плане стоят проблемы с беременностью. Я объяснила и убедила, что планировать беременность можно только на фоне отсутствия одышки и при обязательном контроле астмы. Мы довольно долго общались и стали поддерживать контакт в дальнейшем. Я узнала, что девушка обратилась к пульмонологу, ей была назначена базисная терапия астмы и достигнут контроль над заболеванием. Спустя шесть месяцев пациентка забеременела и родила здоровую девочку. Никакого лечения, кроме противоастматического, она не получала.
Мы не будем сильно углубляться в проблему детской астмы, потому что для этой темы нужна отдельная книга. Остановимся на ключевых факторах и ошибках, которые допускают взрослые, имея детей, страдающих бронхиальной астмой.
1. Диагноз «бронхиальная астма» может быть поставлен в любом возрасте.
2. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, его нельзя вылечить, но можно контролировать.
3. Для установления диагноза «бронхиальная астма» нужно провести массу обследований, чтобы исключить другие заболевания, которые также сопровождаются свистящими хрипами.
4. У детей бронхиальная астма чаще имеет аллергическую природу. Именно поэтому нужно проявлять настороженность в отношении аллергии, проводить соответствующие обследования и наблюдаться у аллерголога. Пока не сформировалась астма, возможно исключение контакта с аллергенами или назначение специфического лечения.
5. Инструментальные методы диагностики астмы, такие как спирография, пикфлоуметрия, проводятся детям после четырех лет.
Бытует мнение, что «ребенок астму перерастает», приступы исчезают в период полового созревания.
Остановимся на этом подробнее. С возрастом у детей увеличивается просвет бронхов, начинается перестройка иммунной системы и развивается так называемая иммунологическая толерантность (устойчивость). Однако доказано, что при стойком отсутствии приступов бронхиальной астмы сохраняется гиперреактивность бронхов. Соответственно, если ребенок не достигает контроля астмы, получая лечение, направленное на снижение гиперреактивности, то достижение стойкой ремиссии практически невозможно. По данным литературы, 30–50 % детей с диагнозом «бронхиальная астма» избавляются от симптомов заболевания в возрасте между 10–20 годами, однако часть из них сталкивается с рецидивами уже во взрослом возрасте. Около 5 % детей имеют переход астмы в тяжелую форму. [1, 4]
Не нужно ослаблять внимание, питать надежду на спонтанное выздоровление. Необходимо проводить регулярное наблюдение и лечение независимо от возраста пациента.