На сегодняшний день наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы рассматривается как основополагающий фактор. Бронхиальная астма – это генетически обусловленное заболевание. Исследования подтвердили значение наследственной предрасположенности к бронхиальной астме и позволили оценить степень риска возникновения заболевания. По данным авторов, наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями выявляется в 48,0–68,8 % случаев. [7]
Доказано, что гены играют важную роль в развитии предрасположенности к бронхиальной астме. Более чем 100 различных генов ассоциированы с бронхиальной астмой. Кроме того, существуют генетические вариации, способные повысить риск развития астмы. Такие гены могут повлиять на структуру и функцию бронхов, вызывая в них соответствующие изменения. В результате образуются уязвимые участки, предрасположенные к воспалительным процессам и сужению, что является предпосылкой к развитию бронхиальной астмы. Также установлены гены, регулирующие иммунные ответы. Мутации в них повышают предрасположенность к развитию астмы.
Ранее мы отмечали, что астма – это многофакторное заболевание, обусловленное различными причинами.
Астма характеризуется сложным взаимодействием между факторами внешней и внутренней среды, в числе которых присутствует и генетический компонент. Другими словами, если у человека есть генетическая предрасположенность к астме, она может и не развиться, если не будет воздействия соответствующих факторов окружающей среды. И наоборот, если человек находится в неблагоприятных условиях окружающей среды, то риск развития астмы увеличивается. [4]
Аллергены
Основным представителем группы бытовых аллергенов является домашняя пыль. Пыль может включать вещества животного, растительного, микробного, грибкового происхождения. Проблема домашней пыли связана с клещами. Обнаружено более 50 видов домашних клещей. Нужно помнить, что клещи могут вызывать не только бронхиальную астму, но и крапивницу, аллергический ринит, дерматит.
Особенности заболевания:
• эффект накопления, т. е. уменьшение или исчезновение симптомов вне дома, например в туристической поездке, санатории, на даче;
• обострение круглогодичных симптомов астмы в холодное время года (ранней весной, поздней осенью, зимой);
• появление или усиление симптомов астмы при уборке помещения;
• возникновение симптомов в первой половине ночи за счет контакта с постелью;
• сопутствующий аллергический ринит. [4]
Вспоминается пациент, который регулярно, раз в месяц, поступал в стационар с приступами удушья и другими симптомами астмы. Особенностью этого пациента было то, что его состояние улучшалось на 2–3-й день госпитализации, причем ему назначалась не очень интенсивная терапия. Спустя несколько месяцев пациент заявил, что у него «аллергия на жену», и был твердо в этом убежден. При более детальном опросе выяснилось, что мужчина несколько месяцев назад женился и переехал жить в квартиру жены. Вот тогда стало ясно, что в этой квартире находится аллерген, который и провоцирует обострение астмы. Была проведена беседа с супругой и пациентом, пациент посетил все занятия астма-школы, и эта семья смогла справиться с бытовыми аллергенами.
Пыльцевые аллергены
Знаете ли вы, что основоположником аллергологии является английский врач Чарльз Блэкли, который доказал, что пыльца является причиной такого заболевания, как поллиноз? Аллергенами, способными привести к развитию астмы, могут быть около 200 видов ветроопыляемых растений. Это зависит от местности и характера растительности. Иногда человек идет в лабораторию, сдает анализы на выявление всевозможных аллергенов, среди которых есть и такие, с которыми он, возможно, никогда и не встретится. Тем не менее пациент пытается все это лечить, решает, как «жить дальше», и т. д.
Отсюда вывод: делать анализы нужно по показаниям, после назначения врача, что позволит избежать ненужных трат.
Особенности заболевания:
• сезонность обострений и клинических проявлений заболевания, в том числе появление симптомов после прогулки там, где потенциально может происходить контакт с растениями;
• возникновение пищевой аллергии как сопутствующего заболевания (пациенты могут отмечать непереносимость БАДов и других растительных препаратов);
• сочетание астмы с аллергическим ринитом, конъюнктивитом. [4]
Пищевые аллергены
Аллергия на пищевые продукты как причина астмы больше характерна для детского возраста (4–6 %), у взрослых чуть меньше (1–4 %).
В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. [8–11]
Пищевые аллергены могут изменять свои антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, изменения белка при термической обработке продукта приводят к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными. [12]
Большое значение в развитии пищевой аллергии имеет патология переваривания и всасывания пищи. Слишком большие молекулы пищевых остатков, поступающих в кровь, у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения (гастрит, холецистит, панкреатит, дисбактериоз кишечника и т. д.) способствуют повышенной чувствительности организма и формированию аллергии. Клинические симптомы часто появляются после приема острых блюд, алкоголя, которые усиливают проницаемость слизистой оболочки желудка или кишечника.
Важное практическое значение также имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты. Высоко распространены реакции на пищевые добавки (от 2 до 7 %). [13]
Поэтому нужно с особой осторожностью относиться к продуктам, содержащим большое количество искусственных добавок, красителей, усилителей вкуса.
Особенности заболевания:
• сочетание бронхиальной астмы и аллергических заболеваний кожи (дерматит, крапивница и т. д.);
• наличие хронических заболеваний органов желудочно-кишечного такта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит, колит и т. д.);
• возникновение клинических проявлений бронхиальной астмы спустя несколько минут (иногда часов) после приема пищи. [4]
Для определения «виновных» продуктов удобно ведение пищевого дневника, где пациент записывает дату, время приема пищи, съеденные блюда, лекарственные препараты и возникающие симптомы. Не всегда лаборатория имеет весь спектр реактивов, чтобы полностью определиться с пищевыми аллергенами.
Также пациентам с пищевой аллергией рекомендуется переходить на более «простое» питание: овощи, фрукты по сезону (меньше вероятности, что они напичканы удобрениями и различными активаторами роста и созревания), меньше специй, соусов, пакетированных соков и т. д.
Случай из практики.
На занятия астма-школы пришла пациентка, чтобы понять заболевание, в котором, как ей казалось, она разбиралась очень хорошо. Она очень четко выполняла врачебные рекомендации, принимала препараты, обострений не было. Однако стала замечать, что раз в неделю, иногда реже, ее состояние ухудшается: возникает одышка, появляется свист и заложенность в груди, которые затем (без приема препаратов) проходят, и далее женщина чувствует себя хорошо. Мы стали обсуждать возможные пусковые факторы, но ничего не нашли. Также выяснилось, что женщина любит готовить и баловать свое семейство вкусными, здоровыми, разнообразными блюдами. Я предложила ей вести пищевой дневник. Две недели понадобилось, чтобы выявить пищевой аллерген и исключить его из рациона.
Лекарственные аллергены [4]
Аллергическая реакция на лекарственный препарат развивается при повторном контакте с лекарством. Для этого больной должен был получать этот препарат ранее (хотя бы раз). Если это первый курс лечения данным препаратом, то, как правило, реакция возникает не ранее 7–9-го дня от начала лечения. Однако не стоит забывать, что в современном сельском хозяйстве широко используются антибиотики, их добавляют «куда можно и не можно». И иногда даже после употребления, казалось бы, обычных продуктов мы уже имеем первый контакт с аллергеном. Поэтому при приеме антибиотиков нужно быть особенно внимательным и осторожным.
К сожалению, аллергическая реакция не зависит от дозы препарата и пути его введения. Аллергическую реакцию может вызвать и капля препарата, и целая таблетка. После отмены препарата аллергическая реакция регрессирует.
Однако нужно помнить, что аллергия на данное вещество не пройдет, и не стоит пытаться попробовать повторить прием препарата еще раз. Это очень опасно.
Особая рекомендация – любителям принимать несколько препаратов одновременно, как говорится «горсть на завтрак, горсть на обед, горсть на ужин». Не нужно этого делать, особенно если начинаете принимать какой-то новый препарат. Существует риск развития так называемой перекрестной аллергии (это аллергия не только на конкретное лекарство, но и на препараты, схожие с ним по химической структуре).
Если возникнет аллергическая реакция, прием препарата нужно будет отменить. Если медикаментов много, придется отменить их все. Поэтому пациентам, страдающим астмой, лучше принимать препараты с некоторым интервалом.
Нужно стараться запомнить, а лучше записать все лекарства, на которые у вас наблюдалась аллергическая реакция. Если есть сомнения, была ли это аллергическая реакция или нет, все равно нужно запомнить это лекарство и обязательно сообщать врачу о непереносимости препаратов. Как правило, специалист отмечает это в карте пациента. Сейчас перед проведением хирургических операций или стоматологических процедур проводится лабораторная диагностика для выявления возможных аллергических реакций на используемые препараты. Некоторые пациенты выражают недовольство или пытаются обойти этот этап, однако подобные меры направлены исключительно на обеспечение вашей безопасности.
Проявления бронхиальной астмы также возникают после контакта с вирусами, бактериями, грибами. В настоящее время мы наблюдаем большое количество инфекционных агентов, различную реакцию пациентов и бесконтрольное самолечение. Это действительно очень сложная проблема, с которой разбирается врач. Здесь же хотелось бы остановиться на некоторых важных моментах.
Многие пациенты считают, что кашель и простуда лечатся исключительно антибиотиками, и полагают, что если начинается простуда, нарастают симптомы, то нужно как можно быстрее принять антибиотик. Этого делать нельзя!
Антибиотики не применяются при вирусной инфекции, поскольку они убивают не только патогенные бактерии (если это все-таки бактериальная инфекция), но и иммунные клетки, которые обезвреживают эти бактерии.
Мало того, наш организм не стерилен, он населен условно-патогенной флорой, которая обычно безвредна, но при определенных условиях способна стать патогенной. Бесконтрольное использование антибиотиков может привести к тому, что наши условно-патогенные микроорганизмы станут резистентными, т. е. устойчивыми к данному препарату, и в случае серьезного заболевания терапия окажется неэффективной. Если кто-то надеется, что создадут новые антибиотики, то я вас разочарую: пока создания принципиально новых антибиотиков в мире не предвидится. Я имею в виду новые химические группы или молекулярные структуры, а не существующие лекарства с новыми названиями.
Случай из практики.
Никогда не забуду свою пациентку, которая долго лечила простуду. Заболела она после переохлаждения, появился кашель, мокрота, одышки не было. Сначала лечилась сама, естественно антибиотиками. Потом пошла к врачу. Врач сделала назначения, подтвердив, что это простуда. Назначения врача больная не выполнила, однако была стойко убеждена, что «добить до конца простуду» поможет еще один антибиотик. Лучше не стало. Значит, плохой врач. Сменила врача. Назначили массу обследований. Денег и времени потратила много. К симптомам добавилась одышка. У женщины сформировалось стойкое убеждение, что «все врачи плохие». Пошла лечиться в аптеку. Там порекомендовали очень дорогой, но «самый лучший» антибиотик и ингалятор сальбутамол от одышки. Антибиотик она приняла полным курсом, «как назначили», а вот ингалятор использовать побоялась. Купила таблетки эуфиллина, которые помогли, но при этом появилась тахикардия и «все внутри трястись начало». Ей посоветовали обратиться к пульмонологу. В итоге больная пришла ко мне с кучей жалоб, проблем и абсолютным недоверием к врачам. Конец этой истории таков: пациентке был поставлен диагноз «бронхиальная астма». Лечение проходило не слишком эффективно, поскольку врачебные рекомендации не соблюдались в полной мере.
Отмечена прямая связь обострений бронхиальной астмы с острой вирусной инфекцией. Выявлена связь между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и обострениями бронхиальной астмы. Обратите внимание, что до 80 % всех обострений астмы имеют вирусную причину. Подчеркиваю – именно причину развития обострений. Более того, выявлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией.
Респираторные вирусы также способствуют развитию аллергии. Отмечено совпадение перенесенной респираторной инфекции и дебюта сенсибилизации к аллергенам, находящимся в воздухе. Аллергия в таких случаях развивается через 1–2 месяца после перенесенной респираторной вирусной инфекции.
Респираторные вирусы, и в первую очередь риновирус и респираторно-синцитиальный вирус, обладают способностью активировать эозинофилы, способствуя развитию эозинофильного воспаления. [14]
Вирусы и бактерии запускают иммунологические процессы в стенках бронхов без клинически выраженного инфекционного воспалительного процесса, при этом присутствует бронхиальная обструкция, сужение бронхов.
Особое внимание хотелось бы обратить на роль плесени и дрожжей в развитии заболевания. Частота грибковой сенсибилизации составляет до 30 %, и сейчас это значение неуклонно растет. Насчитывается большое количество различных видов грибов, вызывающих бронхиальную астму. Сенсибилизацию организма вызывают грибы и споры грибов, находящиеся в воздухе, пыли, на коже. К развитию заболевания может привести проживание в сырых помещениях, применение антибиотиков, грибковое поражение кожи.
Особенности заболевания:
• непереносимость пива, кваса, молочнокислых продуктов, т. е. продуктов, содержащих дрожжи;
• ухудшение состояния в сырую и влажную погоду. [4]
Случай из практики.
На одном из занятий астма-школы мы с пациентами активно обсуждали причины возникновения астмы. Когда дошли до обсуждения плесени и грибов, участники делились своими наблюдениями. Спустя какое-то время приходит на прием один пациент из этой группы. Он сдал анализы, у него выявлена сенсибилизация только к плесневым грибам. Однако плесени в доме нет, а приступы есть, в сырую погоду хуже себя чувствует. Пиво не пьет. Мы с ним долго рассуждали на эту тему. Потом я предложила хорошо проверить дом, ведь частный дом близок к земле, возможно, плесень где-то есть. Ответ его меня просто потряс: «У меня в подвале плесень, но я туда не хожу».
Горшочные растения также способствуют развитию бронхиальной астмы. На сегодняшний день ученые акцентируют внимание пациентов, у которых дома или на работе много таких растений. На первый взгляд, развитие аллергии можно связать с пыльцой и запахом, однако не все комнатные растения цветут и пахнут. Причина заключается в плесени, которая присутствует в земле цветочных горшков. Об этом тоже нужно знать.
Эпидермальные аллергены – это перхоть, шерсть животных, частички кожи человека, которые обладают выраженным сенсибилизирующим действием. Также к аллергенам относится слюна, моча, фекалии животных, их микрочастицы, находящиеся в воздухе. Наиболее аллергенными считаются морские свинки, крысы, мыши, хомяки, лошади, кошки, собаки.
Пациенты, как правило, и без аллергологической диагностики указывают на наличие аллергии. Но здесь возникает дилемма, поскольку домашний питомец – это фактически член семьи, и отказаться от него практически невозможно.
Для меня это всегда проблема – обсуждать с пациентом его питомцев и их влияние на бронхиальную астму. Многие пациенты, зная, что у них аллергия на животных, скрывают от врача наличие питомца. Они в первую очередь будут считать, что это терапия неэффективна, но не признают влияния своего питомца на состояние здоровья.
Все животные вырабатывают аллергены и могут вызывать специфическую сенсибилизацию. Однако многочисленные исследования показывают, что в сообществе, где от 20 до 40 % семей имеют домашнего питомца (например, кошку), в семьях, где дома нет животного, уровень гиперчувствительности такой же (или даже выше), как у тех, кто держит питомцев дома. Почему это происходит? Частицы шерсти, перхоть животного могут циркулировать в воздухе, оседать на одежде, предметах. Происходит своего рода распространение аллергенов от лиц, имеющих домашнего питомца, к людям, не имеющим его. Также было доказано, что владельцы кошек могут иметь отсроченную аллергическую реакцию, т. е. симптомы у них могут проявиться спустя несколько лет. [15]
Случай из практики.
Вспоминаю случай с одной моей очень сложной пациенткой, которую я лечила много лет. Сначала она несколько раз госпитализировалась с обострением бронхиальной астмы, потом были амбулаторные посещения. Я надеялась, что пациентка выполняет все мои рекомендации. Однако была какая-то неудовлетворенность. Я не могла быть до конца уверена, что астма контролируется. Все в ее состоянии было как-то шатко. Я советовалась с коллегами, искала разного рода информацию в источниках и не могла успокоиться. Тем не менее несколько лет относительно стабильного состояния (обострения редкие, 1–2 раза за пару лет) позволили мне принять данную ситуацию. В один из дней раздался звонок от этой пациентки. Я слышу одышку при разговоре и просьбу проконсультировать ее на дому, так как она сломала ногу. Когда мне открыли входную дверь, то в нос ударил специфический кошачий запах, потом я увидела красивого серого персидского кота. Тут все встало на свои места. Пациентка смутилась, ведь она столько лет меня обманывала и заверяла, что никаких животных в доме нет.
Людям, имеющим эпидермальную аллергию, нужно быть предельно внимательным при вакцинации. Возможно развитие тяжелых аллергических реакций на введение различных вакцин, например противостолбнячной, противодифтерийной и т. д., иммуноглобулинов.
Инсектные аллергены – это аллергены насекомых, которые поступают в организм при укусах (ужалении), а также контактным или ингаляционным путем. Речь идет о комарах, осах, пчелах, тараканах и др. Укусы насекомых могут вызывать как местную реакцию (зуд, отек, покраснение), так и общую – симптомы астмы.
В настоящее время подчеркивается, что сенсибилизация к тараканам, обитающим в квартирах и домах, распространена не менее, чем к клещам домашней пыли. Аллергенами являются слюна, фекалии и ткани тела погибших особей.
Большой риск несут в себе дафнии, которые являются компонентом корма аквариумных рыб. Дафнии также являются сильнейшим аллергеном. [4]
На долю профессиональной бронхиальной астмы приходится около 15 % от всех причин бронхиальной астмы. [16] В настоящее время рассматриваются две разновидности профессиональной астмы:
1. Профессиональная астма, причинами развития которой являются факторы производства (астма мукомолов, животноводов, астма рабочих хлопкообрабатывающей промышленности и т. д.).
2. Астма, которая уже имеется у человека, но обострения заболевания возникают на рабочем месте. Обострения могут быть вызваны запахами, физической нагрузкой и т. д.
Известно более 360 соединений, которые могут вызывать профессиональную бронхиальную астму. Часть из них является классическими аллергенами, способными вызвать как астму, так и ее обострение. Другая часть соединений оказывает раздражающее, токсическое действие на слизистую бронхов. Запускаются иммунные процессы, выделяются эозинофилы, тучные клетки. Также идет блокирование рецепторов бронхов, что приводит к бронхоспазму. [4, 16]
Факторы, способствующие развитию профессиональной астмы: наследственность, различные виды аллергии, хронические заболевания легких, курение. [4]
Поллютанты – это различные химические вещества, находящиеся в атмосферном воздухе в высоких концентрациях, способные вызвать различные заболевания, в том числе бронхиальную астму.
Поллютанты содержатся в воздухе, загрязненном выбросами промышленных предприятий и выхлопными газами. Источником поллютантов могут также быть камины, обогреватели, кухонные плиты, обои, лаки, краски.
Поллютанты повреждают реснички, выстилающие дыхательные пути, способствуют повышенной проницаемости слизистой бронхов, тем самым облегчают проникновение и контакт аллергенов с иммунными клетками организма, в результате чего быстрее запускаются иммунологические реакции организма. [4]
Неблагоприятные метеорологические условия также могут вызвать обострение бронхиальной астмы. Сухой воздух высушивает слизистую, активирует рефлексы парасимпатической нервной системы, за счет чего учащаются ночные астматические приступы. Влажный воздух увеличивает кровоснабжение слизистой оболочки бронхов, они становятся отечными, в них образуется больше секрета. [17]
Климатические факторы (температура, влажность, направление ветра) оказывают влияние на характер растительности и процесс цветения и распространения пыльцы (поллинацию). Из-за глобального потепления сроки формирования пыльцы сокращаются, количество ее возрастает. Как следствие, пациенты тяжелее реагируют на ветер, усиливающий перенос этого аллергена. [4]
Специалисты также не рекомендуют открывать окна во время грозы. Ветер, часто сопутствующий грозовому фронту, поднимает в воздух большое количество пыльцы. [15]
Метеочувствительность отмечают пациенты, имеющие грибковую сенсибилизацию. Их самочувствие ухудшается во время дождя, во влажные промежутки времени (начало осени), что связано с увеличением спор грибов в воздухе в это время года. [4]