У нас нет цели описать все шаги постановки диагноза «бронхиальная астма». Это сделает врач. Наша задача – разобрать основные методы обследования, технику их проведения. Пациент должен понимать необходимость каждого метода.
Начнем мы с диагностики других заболеваний, не имеющих отношения к бронхиальной астме.
Сахарный диабет – это заболевание, в основе которого лежит повышение уровня сахара в крови. Каждый больной сахарным диабетом перед визитом к врачу измеряет уровень сахара в крови. Он может сдать кровь в лаборатории, а может воспользоваться глюкометром, который есть у него дома. Без этого анализа визит к специалисту теряет смысл.
Гипертоническая болезнь – это стойкое повышение артериального давления. Пациент знает, какую таблетку при каком уровне артериального давления ему нужно принять; когда обратиться к врачу, если давление слишком высокое, или вызвать скорую. У каждого гипертоника есть тонометр, и общается он с врачом исключительно с указанием показателей своего артериального давления.
Пациент, страдающий бронхиальной астмой, тоже должен оперировать цифрами. Он должен контролировать свою одышку, т. е. измерять скорость выдоха. Пациент должен быть объективен.
Зачастую больной, приходя на прием к врачу, предъявляет жалобы на одышку с затруднением выдоха. Далее он рассказывает, что «сегодня одышка была сильнее, чем вчера» или «вчера почти успокоилась одышка, а ночью была такая сильная, что невозможно было спать» и т. д. Вариантов жалоб может быть много. Одышка, кажущаяся сильной для одного пациента, для другого таковой не является. Поэтому для пациентов, имеющих обструктивную патологию легких, также существуют измерительные приборы.
Все знают, что для диагностики астмы, с одной стороны, и для контроля лечения, с другой стороны, назначается спирометрия. Это самый простой и распространенный метод диагностики бронхиальной астмы и других заболеваний легких.
Легкие – это орган, в котором постоянно находятся определенные объемы воздуха. В легких происходит газообмен между вдыхаемым воздухом, из которого забирается кислород, и выдыхаемым воздухом, содержащим углекислый газ. Проведение воздуха к легким осуществляется по бронхам разного диаметра. Заболевания легких или бронхов приводят к изменению легочных объемов, скорости проведения воздуха через бронхи, также часть вдыхаемого воздуха может вообще не участвовать в газообмене. Для того чтобы объективно судить о той или иной патологии легких и/или бронхов, проводят спирометрию. Это исследование определяет различный легочный объем и скорость проведения воздуха на том или ином уровне бронхолегочной системы.
Спиромертия не устанавливает диагноз, но она дает возможность:
• выявить причину респираторных симптомов;
• отслеживать течение заболевания;
• определять тяжесть заболевания;
• определять эффективность проводимой терапии;
• оценить прогноз заболевания;
• оценить возможность проведения оперативного лечения.
Этот метод обследования абсолютно безопасен, его можно проводить неограниченное количество раз. Тем не менее для каждого метода обследования есть своя обоснованная частота проведения. Так, пациентам с бронхиальной астмой данное обследование назначается при обострении, затем еще несколько раз при подборе терапии.
Есть относительные противопоказания к проведению спирометрии:
• наличие у пациента инфекционного заболевания, например пневмонии;
• обострения хронического гнойного заболевания легких, т. е. когда у пациента есть отделение гнойной мокроты;
• кровохарканье;
• первые две недели инфаркта миокарда.
Это основные состояния, при которых процедура не проводится, но в любом случае решение принимает врач.
Для пациента, страдающего бронхиальной астмой, очень важен показатель ОФВ1. Это, пожалуй, основной показатель, который расшифровывается как объем форсированного выдоха в первую секунду. По этому показателю проводят оценку состояния бронхов.
Пациентам, страдающим обструктивными заболеваниями, такими как бронхиальная астма и ХОБЛ, обязательно проведение пробы с бронхолитическим средством. Процедура подразумевает проведение спирометрии с измерением всех спирографических показателей, включая ОФВ1. Затем пациенту дают вдохнуть бронхолитический препарат (например, сальбутамол) и спустя 15 минут повторно измеряют ОФВ1.
Поэтому если вы пользуетесь бронхолитиком для купирования приступов удушья, то принесите этот препарат на обследование, вам с ним сделают пробу. Таким образом можно будет оценить его эффективность.
Теперь давайте пошагово рассмотрим основные этапы проведения спирометрии. Это очень важно для понимания сути процесса.
В течение двух часов до исследования пациент не должен курить.
Исследование проводится в утренние часы натощак или через два часа после легкого завтрака.
Перед кабинетом спирометрии нужно отдохнуть 10–15 минут.
Исследование проводится сидя, одежда должна быть свободной, она не должна стеснять движение грудной клетки.
Процедура должна быть разъяснена пациенту, в том числе пациент должен быть информирован, что у него будет зажат нос специальным зажимом.
Пациент должен четко выполнять все команды медицинской сестры.
В течение 2–3 минут пациент будет спокойно дышать, потом нужно будет сделать максимально возможный форсированный выдох.
Важность качества спирометрии состоит в правильной подготовке пациента, выполнении команд медицинской сестры. Качество проведения медицинская сестра оценивает сразу, поэтому некоторые элементы процедуры могут быть многократно повторены. Это обеспечивает объективность результатов. [24]
Спирометрия хоть и безопасный метод исследования, но ее не будешь проводить часто, а в домашних условиях тем более (как в случае с тонометром). Для оценки пиковой, или максимальной, скорости выдоха, с которой воздух будет выходить из легких, используется пикфлоуметр.
Это портативный прибор индивидуального использования. Он измеряет один-единственный и самый важный показатель – пиковую скорость выдоха (ПСВ). Этого измерения достаточно, чтобы подтвердить диагноз «бронхиальная астма» и оценить состояние пациента.
Пикфлоуметрия позволяет [25]:
• определить степень тяжести бронхиальной астмы;
• определить уровень контроля астмы;
• оценить эффективность лечения;
• предупредить обострение;
• определить провоцирующие факторы.
Давайте разберем, как проводят пикфлоуметрию, а затем применим результаты пикфлоуметрии на практике.
Для начала нужно определить норму, т. е. показатель выдоха, который должен быть у пациента в соответствии с его ростом, возрастом и полом. В интернете имеется много сайтов, на которых публикуются эти нормы. Зачастую они выдаются за стандартные, но источник стандарта при этом не называется. Обычно это сайты производителей пикфлоуметров или сайты с медицинскими рекомендациями по лечению астмы.
Ниже я привожу стандартные таблицы (табл. 1, 2) значений ПСВ для женщин и мужчин.
В этих таблицах приведены данные для среднестатистического пациента. Однако для физически тренированных пациентов эти нормы неприемлемы. Они однозначно будут показывать более высокие цифры. Таким пациентам рекомендуется в течение 21 дня (трех недель) проводить измерения, а затем брать усредненное наилучшее значение ПСВ. Лучшие показатели для определения персональной нормы обычно достигаются при измерении сразу после полудня, после максимального объема терапии, стабилизировавшей состояние пациента. [27]
Для удобства интерпретации результатов пикфлоуметрии при бронхиальной астме в зависимости от показателей выделяют условно три зоны – зеленую, желтую и красную.
Таблица 1
Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для женщин [26]
Зеленая зона свидетельствует о том, что терапия эффективна, приступов астмы в ближайшее время не будет и пациенту нужно продолжать текущий вариант терапии. Зеленой зоне соответствуют показатели ПСВ выше 80 % от нормы согласно таблице.
Желтая зона – сигнал тревоги, следует обратиться к врачу и изменить схему лечения или увеличить дозировки принимаемых препаратов. Желтая зона – это значения от 60 до 80 % от нормы по таблице.
Таблица 2
Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для мужчин [26]
Красная зона свидетельствует об ухудшении состояния и необходимости принимать срочные меры. К красной зоне относятся показания пикфлоуметра ниже 60 % от нормы у данного пациента.
Пикфлоуметрию проводят каждый день, делая измерения утром и вечером, желательно в одно и то же время. Пациент делает измерения трижды и фиксирует лучший показатель. Измерения проводятся до приема базисных препаратов. Пациент ведет дневник, где он отмечает не только показатели пикфлоуметрии, но и принимаемые препараты.
Информативность измерений наиболее ценна, если их проводить на постоянной основе.
Однако практика показывает, что многие пациенты игнорируют рекомендации и пропускают ведение дневников самоконтроля. Ведь большинство препаратов принимаются дважды в сутки, и многим кажется излишним дополнительно контролировать свое состояние. Поэтому хотелось бы подробнее рассмотреть данную тему и на примерах показать важность регулярного мониторинга пикфлоуметрии.
Пациент, 54 года, рост 170 см, страдает бронхиальной астмой. Считает, что астму контролирует, и практически не испытывает жалоб.
Рассчитаем его норму ПСВ, которая равна 582 л/мин (табл. 3).
Далее нужно определить его зоны контроля.
Зеленая зона ПСВ – от 80 % и выше (в нашем случае 80 % от 582 = 464 л/мин).
Желтая зона ПСВ – от 60 до 80 % (в нашем случае 60 % от 582 = 349 л/мин).
Красная зона ПСВ – ниже 60 % (в нашем случае ниже 349 л/мин).
Перенесем полученные данные в дневник (рис. 5).
Пациент измеряет утреннюю и вечернюю ПСВ, и результаты заносятся в дневник. Желательно делать измерения в одно и то же время. Напомню, что пациент делает три попытки, лучший показатель заносится в дневник (рис. 6).
Обратите внимание, что сверху указана дата.
Таблица 3
Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для мужчин
Также можно увидеть, что ПСВ в целом находится в желтой зоне. Значит, имеются жалобы, возможно несильно выраженные. Однако видно, что 17.06 и 20.06 ПСВ была достаточно низкой, была одышка и симптомы были выраженными. Также пациент может посчитать разброс показателей (вариабельность), т. е. взять разницу между лучшим (530 л/мин) и худшим (325 л/мин) показателями. Разброс (вариабельность) получился равным 41 %. Это тревожный знак.
Рис. 5. Пример дневника с выделенными зонами контроля ПСВ
Рис. 6. Пример дневника с ежедневными данными ПСВ
Только у больных, имеющих показатели вариабельности ПСВ, равные или меньше 10 %, отсутствуют ночные приступы затрудненного дыхания или кашель, исчезает потребность в скоропомощных препаратах. У таких больных кривая выглядит так, как показано на рисунке 7.
Рис. 7. Пример ПСВ у пациента с контролируемой астмой
Заметьте, что кривая находится в зеленой зоне, разброс показателей (максимальная ПСВ – 550 л/мин, минимальная – 480 л/мин) составляет 8 %. Ожидаемо отсутствие каких-либо клинических симптомов.
В чем еще ценность подобных измерений? Очень удобно общаться с пациентом. Когда в разговоре об ухудшении состояния пациент, помимо жалоб, говорит, что его ПСВ равна, например, 320 л/мин, – это уже красная зона. Врачу сразу понятно состояние пациента. Случается, что некоторые пациенты, долгое время пользующиеся пикфлоуметром, затем перестают делать замеры, а при появлении симптомов сразу замеряют ПСВ и тут же пишут об этом врачу. Как правило, это выглядит так: «Здравствуйте доктор, что-то мне плохо. ПСВ 250». На что доктор отвечает: «Немедленно приходите на прием». Как видите, быстро, четко и понятно.
Еще один интересный вопрос: почему мы видим кривую линию на графике, а не прямую и почему разнятся показатели измерений? Дело в том, что это как раз и есть вариабельность бронхиальной проходимости, изменения в течение определенного промежутка времени. Показатели пиковой скорости выдоха могут значительно колебаться в течение суток.
При помощи такого графика можно измерить циркадный ритм бронхиальной проходимости и значительно снизить прием препаратов. Как это делается? Пациент в течение трех дней измеряет ПСВ каждые два часа. Врач строит графики, где четко видны периоды взлета и падения ПСВ, и определяет время приема препарата – перед снижением ПСВ.
И последнее. Ценность пикфлоуметра состоит еще и в том, что пациент сам может определить, подходит ему конкретный ингалятор или нет. Бывает так, что пациент начинает сомневаться в препарате, т. е. раньше тот хорошо купировал одышку, а сейчас как-то не так, не те ощущения. В таком случае нужно измерить ПСВ, затем дважды вдохнуть лекарство и через 10 минут снова измерить ПСВ. Если показатель увеличился более чем на 20 % – препарат эффективен. Если менее чем на 20 % – нужно обратиться к врачу для замены скоропомощного препарата.
Пикфлоуметры различных производителей продаются в аптеках, стоимость их сопоставима со стоимостью тонометра. Выглядят приборы по-разному, однако подходы к измерению пиковой скорости выдоха у них одинаковые. Один из них представлен на рисунке 8.
Рис. 8. Пикфлоуметр
Техника проведения пикфлоуметрии [25]:
1. Протрите загубник салфеткой.
2. Присоедините загубник к пикфлоуметру.
3. Сдвиньте указатель на нулевую отметку шкалы.
4. Встаньте. Держите пикфлоуметр горизонтально. Следите за тем, чтобы пальцы не препятствовали перемещению бегунка.
5. Сделайте максимально глубокий вдох открытым ртом.
6. Быстро и крепко сожмите губы вокруг загубника. Не закрывайте отверстие загубника языком.
7. Выдохните как можно сильнее и быстрее. Помните, что результаты пикфлоуметрии сильно зависят от прилагаемого усилия!
8. Указатель поднимется вверх и остановится. Не трогайте указатель. Запишите число, около которого он остановился. Дважды повторите пп. 3–7. Выберите наилучший из трех результатов и отметьте его в дневнике самоконтроля.
9. Извлеките мундштук, прополощите его в теплой воде с мылом. Протрите мундштук и закрепите его на приборе.
Общий анализ крови. Рекомендуется как при первичной диагностике, так и в динамике для определения и контроля эозинофильного воспаления по уровню количества эозинофилов. Повышение уровня эозинофилов в организме не является постоянным и специфическим маркером, однако в ряде случаев может быть ассоциировано с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных групп препаратов.
Общий анализ мокроты. Повышенное количество эозинофилов (не всегда) в мокроте ≥ 3 % рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при бронхиальной астме.
Аллергодиагностика. Повышение уровня общего иммуноглобулина (IgЕ,) обнаружение специфических IgE к различным аллергенам (пыльцевым, бытовым, эпидермальным, инфекционным, инсектным, пищевым, лекарственным, профессиональным и др.) в сыворотке крови. Степень повышения вариабельна.
Обнаружение одного или тем более нескольких характерных изменений в лабораторных тестах повышает достоверность диагноза «бронхиальная астма», однако отрицательные результаты данных исследований не исключают вероятность присутствия бронхиальной астмы.
Рентгенография легких. При бронхиальной астме изменений на рентгенограмме нет. Тем не менее на фоне бронхиальной астмы могут развиться другие легочные заболевания. Поэтому рекомендуется обязательная рентгенография легких один раз в год, при затруднениях диагностики или неэффективности лечения – по потребности.