Несостоятельность суждения больного относительно сути его болезни – значимый аргумент в пользу теории заболевания Рене Лериша, теории конкретной и глубокой, хотя порой и немного зыбкой. Представляется необходимым изложить и исследовать концепцию Лериша, который развивает определенные аспекты теории Бернара, в то же время явно дистанцируясь от нее. Знаменитый врач пишет: «Здоровье – это жизнь на фоне молчания органов» [73, 6.16–1], тогда как «болезнь осложняет обычную [normal] жизнь человека со всеми ее заботами и приносит ему страдание» [73, 6.22–3]. Состояние здоровья – это бессознательность субъекта в отношении своего тела, тогда как осознание своего тела возникает благодаря ощущению его пределов, осознанию угроз и препятствий для здоровья. Пытаясь исчерпывающе осмыслить эти формулировки, мы поймем, что интуитивное представление о нормальном зависит от возможности нормы быть нарушенной. В конечном счете вот определение, которое не сводится к простой игре слов, ведь отношение противопоставляемых терминов выражено корректно. Здоровье – позитивный термин, а болезнь – негативный, но эта негативность подразумевает противопоставление здоровью, а не его отсутствие. Сформулируем это иначе: здоровье – позитивный термин, однако это не одиночный термин, который не имеет пары: «болезнь» составляет его пару, но указывает не на лишение или – мы повторимся – отсутствие здоровья, но на состояние, составляющее оппозицию здоровью.
Так или иначе, если в дальнейшем в определение здоровья не привносится каких бы то ни было оговорок или исправлений, то определение болезни будет непосредственным образом корректироваться. Ведь такое определение болезни принадлежит больному, а не врачу. Оно интуитивно верное, но не с точки зрения науки. Лериш показывает на реальных примерах, что «молчание органов» не с необходимостью совпадает с отсутствием болезни: в организме могут существовать повреждения [lésions] или функциональные нарушения, длительное время незаметные для тех, чью жизнь они ставят под угрозу. Мы часто платим высокую цену, если с запозданием ощутили нарушения в работе организма, – расплачиваемся за внутреннее изобилие, что было вложено в наш организм, имеющий слишком много тканей: больше легочных тканей, чем необходимо для нормального дыхания, больше почечных тканей, чем необходимо для выделения мочи в нужном количестве, чтобы предотвратить интоксикацию. Лериш заключает: «Если мы желаем определить болезнь, необходимо дегуманизировать ее» [73, 6.22–3]. Более жесткая формулировка этого вывода гласит, что «самое незначимое в болезни – это человек» [73, 6.22–4]. Таким образом, вовсе не страдание или функциональная неспособность в сочетании с социальной дезадаптацией составляют заболевание: суть заболевания сводится к анатомическому изменению или физиологическому нарушению. Заболевание реализуется на уровне тканей, и в этом смысле болезнь может существовать без больного. Возьмем пример человека, который, не осознавая, что он болеет, был убит или погиб в результате дорожного происшествия. Согласно теории Лериша, если судебно-медицинская экспертиза обнаружит рак почки, о котором было неизвестно покойному, мы должны бы были заключить о наличии болезни, хотя ее теперь и некому приписать: ее нельзя приписать ни трупу, ведь трупы не болеют, ни – ретроактивно – живому человеку, который не имел о ней ни малейшего понятия, поскольку умер еще до того, как рак достиг той стадии, когда, согласно любым клиническим прогнозам, боль дала бы знать о болезни. Болезнь, которая никогда не существовала в сознании человека, обретает свое существование в медицинской науке. Тем не менее мы полагаем, что наука не озадачивается ничем, что ранее не было представлено в сознании. В интересующем нас случае именно точка зрения больного составляет истину, и вот почему. Врачи (в частности, хирурги) располагают сведениями и иногда используют лабораторные техники, позволяющие идентифицировать в качестве больных людей, которые не чувствуют себя таковыми. Это факт. Факт, который необходимо истолковать. Врач – наследник медицинской культуры, передаваемой практикующими врачами из предыдущих поколений. По этой причине сегодняшние практики могут опережать и превосходить в проницательности своих постоянных или случайных пациентов. В любые времена пациенты, жалующиеся на то, что они страдают или перестали быть нормальными, – другими словами, перестали быть тождественными своему прошлому состоянию, привлекали внимание врача к конкретным симптомам (не следует исключать, что последние могут быть объективными). Если сегодня изучение болезней может предотвратить их, то это объясняется тем, что порой больным случалось удачно описать свое заболевание. Де-юре и, быть может, де-факто медицина существует, поскольку есть люди, ощущающие себя больными. Таким образом, люди узнают о своих болезнях не потому, что существует медицина. Историческое развитие отношений между врачом и больным, если мы говорим об опыте клинических консультаций, ничего не меняет для извечного отношения больного и его болезни.
Эта критика оправданна, поскольку Лериш, поменявший свою точку зрения относительно наиболее радикальных из своих ранних тезисов, отчасти ее подтверждает. С тщательностью различая статический и динамический взгляд на патологию, Лериш требует выдвинуть второй на первый план. Любому, кто отождествляет болезнь и повреждение, Лериш возражает, что анатомический факт следует считать делом «второстепенным и даже вторичным: второстепенным, поскольку он порождает примитивное функциональное отклонение в тканях; вторичным, поскольку он выступает одной из причин, способствующих возникновению заболевания, но не определяющих его» [73, 6.76–6]. Вследствие этого болезнь, как ее понимает больной, неожиданным образом становится понятием, адекватным заболеванию, по крайней мере более адекватным, чем понятие патологоанатома: «Камень в атрофированном желчном пузыре может годами не проявлять себя в виде симптомов или болезни, хотя такое состояние может характеризоваться как патологическая анатомия. <..> Таким образом, при наличии одних и тех же анатомических признаков пациент может быть больным и не быть таковым. <..> Более не следует упускать эту сложность, утверждая, что существуют зачаточные и „молчаливые“ формы заболеваний, ведь такие заявления – обычное пустословие. Возможно, морфологического поражения недостаточно, чтобы породить болезнь, требующую клинического наблюдения, болезнь больного. Последняя отличается от болезни патологоанатома» [Ibid.]. Не следует приписывать Леришу больше, чем он сам решился утверждать. Дело в том, что Лериш видит в больном не столько индивида, просто сознающего свои органические функции, сколько деятельный и функциональный организм. В рамках этого нового определения больной не совсем тот же больной, что из приведенного ранее, первого определения, где он понимается как человек, сознающий свою благоприятную или неблагоприятную жизненную ситуацию. Больной перестал быть анатомической сущностью, но остался сущностью физиологической, ведь Лериш делает следующее уточнение: «Это новое представление о болезни требует от медицины установить более тесные контакты с физиологией, наукой о функциях, и озадачиться как физиологической патологией, так и патологической анатомией» [Ibid.]. Таким образом, совпадение болезни и больного возникает в рамках физиологической науки, но всё еще не в сознании конкретного человека. И всё же нам достаточного этого начального совпадения, поскольку сам Лериш предоставляет нам средства продумать это совпадение на более глубоком уровне.
Обращаясь к Бернару, Лериш также утверждает непрерывность и неразличимость между нормальным и патологическим состояниями. Например, разрабатывая теорию явлений вазоконстрикции (сжатия сосудов), сложностью которых ранее пренебрегали, и их последующей трансформации в спазмы, Лериш пишет: «Между тонусом и вазоконстрикцией (другими словами, гипертонией), а также между вазоконстрикцией и спазмом нет никакой границы. Нет никакого перехода между одним и другим состоянием, и различение этих состояний основывается на их воздействии на индивида, а не на самой вещи. Таким образом, нет порога между нормальным (или физиологическим) и патологическим состояниями» [74, 234]. Последнее утверждение следует правильно трактовать: между ними не существует количественного порога, который можно было бы объективно измерить. Тем не менее одна и та же причина, которая варьируется в количественном аспекте, может привести к последствиям, которые различаются или вовсе противопоставлены друг другу в качественном аспекте: «Даже с учетом полного сохранения структуры артерии спазм в перспективе оказывает на нее серьезное патологическое воздействие: он вызывает боль, производит частичный или обширный некроз. В конечном счете, и это особенно важно, спазм провоцирует закупорку сосудов и артерий в периферийной части кровеносной системы» [74, 234]. Закупорка сосудов, некроз, страдание – вот набор патологических фактов, для которых бесполезно искать эквивалент в рамках нормальной физиологии. Физиологически закупоренная артерия больше не выступает артерией – это препятствие, а не путь циркуляции крови; клетка, пораженная некрозом, физиологически перестает быть клеткой, поскольку, даже если у трупа есть анатомия, то у него не может быть физиологии, исходя из этимологии последней; в конечном счете, согласно Леришу, боль не является физиологическим ощущением, поскольку «боль не входила в планы природы».
Нам известен самобытный и глубокий тезис Лериша касательно боли. Невозможно рассматривать ее в качестве выражения нормальной деятельности организма, в качестве чувства, которое постоянно включено, чувства, которое производится органом посредством специальных периферических рецепторов, чтобы затем пройти по нервам и достигнуть конкретных центральных анализаторов. В равной степени невозможно воспринимать ее ни как детектор или изощренную сигнализацию, уведомляющую о событиях, которые угрожают целостности организма изнутри или снаружи, ни как спасительную защитную реакцию, к которой врач должен отнестись внимательно или даже усилить ее. Боль – «индивидуальное монструозное явление, а не закон вида. Сам факт болезни» [74, 490]. Мы осознаем всю важность последнего замечания Лериша: теперь не боль определяет болезнь, но, скорее, сама боль представляется болезнью. На этот раз Лериш понимает под болезнью вовсе не количественное преобразование физиологического, или нормального, явления, но подлинно ненормальное состояние: «Боль-болезнь находится в нас, напоминая осложнение, которое развивается наперекор тому, как устроено нормальное ощущение… В ней нет ничего нормального, и она противится закону» [Ibid.]. На этот раз Лериш понимает, что порвал с классической догмой, хотя он и испытывает потребность подчеркнуть ее величие ровно в тот момент, когда вынужден подорвать ее основания: «Нет никаких сомнений, что патология всегда представляется отклонением от физиологического. Эта идея родилась на кафедре медицины Коллеж де Франс и с каждым днем кажется нам всё более верной» [74, 482]. Таким образом, феномен боли в определенной степени подтверждает теорию Лериша, согласно которой состояние болезни порождает «физиологическую новизну». Эта концепция робко наметилась на последних страницах шестого тома Французской энциклопедии (1936): «Болезнь не кажется нам паразитом, поселившимся в человеке и живущим за счет этого человека, выпивая из него жизнь. Мы видим в ней следствие отклонения – первоначально минимального – от физиологического порядка. В этом плане болезнь – новый физиологический порядок, к которому терапия должна стремиться адаптировать больного человека» [73, 6.76–6]. Но еще более отчетливо эта концепция вырисовывается в пассаже, следующем дальше: «Спровоцировать у собаки возникновение симптома, пускай и наиболее характерного для отдельного заболевания, не означает, что мы смогли вызвать у нее человеческое заболевание. Последнее всегда образует некую совокупность. Сумма факторов, производящих в нас это заболевание, столь тонко затрагивает наши жизненные пружины, что их ответная реакция не столько будет напоминать отклоняющуюся [от нормы] физиологию, сколько совершенно новую физиологию, с которой наш организм в качестве целого войдет в странный резонанс, подстраиваясь под новый тон жизни» [76, 11].
В этой работе мы не можем изучить теорию боли Лериша со всем вниманием, которого она заслуживает, но тем не менее мы должны указать, что она представляет интерес для проблемы, поставленной в этом тексте. Крайне важно, чтобы врач усматривал в боли реакцию целого организма, которая имеет смысл и может ощущаться только в измерении человеческой индивидуальности. «Физическая боль не сводится к простому нервному току, который определенным образом движется по нерву. Она вытекает из конфликта между возбудителем и индивидом в целом» [74, 488]. Крайне важно, чтобы врач понимал, что человек как целое проживает свою боль[11], что также верно для его болезни или состояния скорби. Да, человек скорее совпадает со своей болью, нежели получает или претерпевает ее. И напротив, воспринимать боль в качестве оттиска или воздействия, оказываемого на конкретную точку нашего тела, а затем передаваемого в мозг, – значит предполагать ее уже в качестве заранее сформированной и лишенной всякого отношения к деятельности субъекта, который испытывает ее. Вполне возможно, что недостаток анатомических и физиологических данных, связанных с этой проблемой, оставляет Леришу полную свободу отрицать, базируясь на ряде позитивных аргументов, своеобразие, присущее феномену боли. Однако отрицание своеобразия анатомо-физиологического нервного аппарата, создающего боль, не с необходимостью подразумевает отрицание ее функционального характера. Разумеется, слишком очевидно, что боль не сигнализация, работа которой всегда точна и бесперебойна, и сторонники финализма дурно шутят, когда наделяют ее такими предсказательными способностями и ответственностью, какие не хотела бы возложить на себя ни одна наука. Кроме этого, понятно, что безразличие живого к условиям его существования и качеству взаимодействия со средой представляется сущностно ненормальным. Можно признать, что боль – жизненно важное чувство, при этом не допуская, что она – особый орган или энциклопедический источник по топографии организма и его функциям. Физиолог может разоблачить иллюзию боли, как физик делает это со зрением. Это означает, что чувство не является знанием, а его смысл не обладает теоретической ценностью. Но это не значит, что у боли нет смысла. Представляется, что прежде всего нужно тщательно различить боль поверхностного и висцерального происхождения. Если последняя действительно считается ненормальной, то сложно спорить с тем, что боль, рождающаяся на поверхности, отделяющей организм от окружающей среды и в то же время соединяющей их, носит нормальный характер. Подавление поверхностной боли, возникающее при склеродермии или сирингомиелии, может привести к тому, что организм перестанет реагировать на возможную угрозу для его целостности.
Однако следует запомнить, что, определив болезнь, Лериш не смог определить ее иначе, чем через ее действие. Однако начав разговор о подобном действии – другими словами, о боли, мы покидаем плоскость абстрактной науки, тем самым смещаясь в сферу конкретного сознания. На этот раз мы сталкиваемся с полным совпадением болезни и больного, поскольку «боль – болезнь» (если мы воспроизводим манеру выражаться, присущую Леришу) – факт, обнаруживающийся на уровне индивидуального сознания. И замечательный анализ Лериша, указывающий на сопричастность и согласованность индивида с его болью, позволяет нам охарактеризовать ее как «поведение».
Теперь мы хорошо понимаем, как идеи Лериша продолжают концепции Конта и Бернара и одновременно отстраняются от них, учитывая большее число нюансов и реальную медицинскую практику. Различия между ними объясняются тем, что Лериш судит об отношениях физиологии и патологии как практик, а не философ (случай Конта) или ученый (случай Бернара). Несмотря на существование различий в их намерениях, о которых было упомянуто в начале, общая идея для Бернара и Конта состоит в том, что при нормальном положении дел [normalement] техника – приложение науки. Такова фундаментальная позитивистская идея: знать, чтобы действовать. Физиология должна разъяснить патологию и таким образом стать основой для терапии. Конт полагает, что болезнь служит заменой эксперимента, тогда как Бернар считает, что опыт, даже проводимый на животном, дает представление о болезнях человека. Но в конечном счете они сходятся во мнении, что логически возможен только переход от экспериментального познания физиологии к медицинской технике. По мысли Лериша, де-факто мы чаще всего переходим – и де-юре это происходит почти всегда – от медицинско-хирургической техники, требующейся в силу патологического состояния, к знанию о физиологии. Знание о физиологическом состоянии возникает благодаря ретроспективному построению отвлеченного и основанного на клиническом опыте и лечении представления о таком состоянии: «Мы можем задаться вопросом, будет ли когда-либо достаточно изучить нормального человека, пускай и основываясь на изучении животных, чтобы получить полные сведения о нормальной жизни этого самого человека. Великодушие замысла, согласно которому мы созданы, порождает огромные трудности для анализа, который прежде всего означает изучение разного рода дефицитов, возникающих в связи с угнетением работы конкретных органов. Тем самым это исследование предполагает внедрение различных переменных факторов в жизненный уклад организма и поиск последствий такого воздействия. К сожалению, опыт здорового существа всегда крайне прямолинеен в своем детерминизме: здоровый человек крайне быстро исправляет любую спонтанно возникшую недостаточность. Вполне вероятно, что куда проще наблюдать за подобными воздействиями, когда упомянутые факторы незаметно внедряются в организм здорового человека болезнью или терапевтом в ходе лечения болезни. Именно таким образом больной может послужить для познания нормального человека. Анализируя больного, мы обнаруживаем у него различные дефициты, которые даже самый изощренный эксперимент не сумеет спровоцировать у животных. Анализ подобных дефицитов может помочь нам вернуть пациента в нормальное состояние. Тем самым целокупное изучение болезни всё в большей и большей степени становится сущностным элементом для знания о нормальной физиологии» [73, 6.76–6].
По-видимому, изложенные идеи куда ближе к Конту, нежели к Бернару. И всё же между ними пролегает сущностное различие. Конт считает, что обычно познание нормального состояния предшествует суждению о патологическом состоянии, и, строго говоря, это знание могло бы быть выработано без каких бы то ни было отсылок к патологии. В то же время Конт отстаивает независимость теоретической биологии от медицины и терапии [27, 247]. В отличие от него Лериш полагает, что физиология – совокупность решений проблем, которые ставят больные своими болезнями. Вот одна из наиболее глубоких мыслей касательно проблемы патологического: «Каждую секунду в нас содержится куда больше физиологических возможностей, чем предполагает физиология. Но чтобы они открылись нам, требуется болезнь» [76, 11]. Физиология – наука о функциях и аллюрах [то есть повадках и поступях] жизни. Но именно жизнь демонстрирует физиологу множество повадок, законы которых ему предстоит кодифицировать. Физиология не может предписать жизни лишь те повадки, чей механизм ей понятен. Болезни – это новые повадки жизни. Без болезней, которые непрерывно обновляют и расширяют исследовательское поле, физиология ходила бы исключительно по уже проторенным тропинкам. Однако предшествующая мысль может трактоваться иначе, хотя смысл едва ли поменяется. Болезнь делает для нас наглядными нормальные функции в тот самый момент, когда она не позволяет нам их осуществлять. Болезнь лежит в основании той спекулятивной чуткости, которую жизнь проявляет по отношению к жизни через посредничество человека. Если здоровье – это жизнь в молчании органов, то, строго говоря, не существует науки о здоровье. Здоровье – это органическая невинность. Как и всякая невинность, она должна быть потеряна, чтобы познание стало возможным. Физиология начинается с удивления, что, согласно Аристотелю, верно для всякой науки. Но подлинное удивление жизни – это тревога, провоцируемая болезнью.
Мы не преувеличивали, когда во введении к этой главе заявили, что концепции Лериша, рассмотренные в исторической перспективе, могут приобрести неожиданные очертания. Отныне кажется невозможным, чтобы философское или медицинское исследование теоретических проблем, возникающих в связи с феноменом болезни, могло игнорировать концепции Лериша. Рискуя оскорбить людей, для которых интеллект проявляется только через интеллектуализм, повторимся: если отбросить критику, затрагивающую отдельные нюансы, значимость теории Лериша состоит в том, что этот врач выстраивает теорию техники, в рамках которой техника понимается не как покорная служанка категоричных приказов теоретического знания, но становится советницей и вдохновительницей, привлекающей внимание к конкретным проблемам и указывающей исследователю на проблемы, не вынося никакого предварительного суждения касательно их теоретического решения.