«Медицина, – утверждает Сигерист, – тесно связана с культурой в целом, и любая трансформация медицинских представлений обуславливается изменением идей, составляющих конкретную эпоху» [107, 42]. Только что изложенная нами теория, одновременно медицинская, научная и философская, идеально подтверждает этот тезис. Представляется, что она одновременно удовлетворяет множеству интеллектуальных требований и постулатов того исторического и культурного момента, в который она была сформулирована.

В этой теории прежде всего проявляется рационалистический оптимизм, согласно которому зло не обладает какой бы то ни было реальностью. Отличительной чертой медицины XIX века (особенно до наступления эпохи Пастера) оказывается ее решительно монистский настрой. Вопреки ятрофизикам и ятрохимикам медицина XVIII века оставалась (за счет влияния анимистов и виталистов) дуалистичной, она была своеобразным медицинским манихейством. Здоровье и Болезнь сражались за человека, как Добро и Зло – за Мир. Не без удовольствия мы находим в анналах медицинской истории следующий пассаж: «Парацельс – иллюминат, ван Гельмонт – мистик, Шталь – пиетист. Каждый из них предложил гениальные инновации, но подвергался влиянию среды и наследовал определенным традициям. Оценка реформаторского вклада трех перечисленных великих мужей затрудняется невозможностью отделить их научные взгляды от религиозных верований. <..> Нельзя с уверенностью утверждать, что Парацельс не уверовал, будто нашел эликсир жизни. И вполне достоверно известно, что ван Гельмонт считал здоровье спасением, а болезнь – грехом, а Шталь, вопреки силе своего ума, прибегал в Истинной теории медицины (и делал это куда чаще, чем следовало бы) к концепции первородного греха и греховности человеческой природы» [48, 311]. «Чаще, чем следовало!» – отмечает автор, бывший обожателем Бруссе, заклятого врага любой медицинской онтологии. Отказ от онтологической концепции болезни, выступавший негативным следствием утверждения о количественном тождестве нормального и патологического, в сущности означает отказ признать существование зла. Разумеется, мы не подвергаем сомнению, что терапия, опирающаяся на научные методы, занимает более высокое положение, чем магия или мистика. Верно, что при необходимости действовать куда лучше знать, чем быть в неведении, и в этом отношении ценность философии Просвещения и позитивизма даже не обсуждается. Не может идти и речи о том, чтобы освободить медиков от изучения физиологии и фармакодинамики. Крайне важно не смешивать болезнь с грехом или проявлениями демонического. Но из посылки о том, что зло не существует, не следует, что само понятие зла лишено смысла; что среди жизненных ценностей нет отрицательных ценностей; что патологическое состояние есть не что иное, как нормальное состояние.

Аналогичным образом теория, рассмотренная нами, выражает гуманистическое убеждение, согласно которому воздействие человека на среду и на самого себя может и должно стать полностью прозрачным в рамках познания этих последних. Кроме того, это воздействие должно быть приложением науки, уже оформленной в качестве института. Согласно Лекциям о диабете, очевидно, что утверждение о реальной однородности и непрерывности нормального и патологического требуется, чтобы физиология в качестве науки могла обоснованно руководить терапией, используя науку о патологии в качестве посредника. В этом усматривается непризнание того факта, что даже в рамках нетеоретической деятельности – прагматики или техники – человеческое сознание обладает возможностью совершать инновации и теоретический прогресс. Отказывать технике в какой бы то ни было самостоятельной ценности, за исключением ее задачи воплощать наши успехи на поприще теории, – значит сделать полностью непознаваемой сбивчивую поступь познавательного прогресса и подчинение науки политической власти, которое столь часто констатировали позитивисты, выражая сожаление по этому поводу. Если бы в своей дерзости техника, игнорирующая любые препятствия, встречающиеся у нее на пути, постоянно не забегала вперед относительно осторожного кодифицированного познания, то нерешенных научных проблем, разгадка которых приносит столько изумления, ведь ей предшествовало столько провалов, было бы куда больше. Эта идея, восходящая к эмпиризму – философии интеллектуального авантюризма, представляется верной и сегодня, но как раз она не признается экспериментальным методом, испытывающим чрезмерное и реакционное искушение рационализировать себя[12].

Было бы несправедливо упрекать Бернара в том, что он не признавал влияние клинической практики на физиологию. Он признает, что отправной точкой для его экспериментов с гликемией и выработкой глюкозы в организме животного было наблюдение за диабетом и примечательной диспропорцией между получаемыми углеводами и глюкозой, выводимой через мочу. Сам же Бернар и предлагает следующий общий принцип: «Для начала необходимо поставить медицинскую проблему, как она намечается при наблюдении за больным, а затем – экспериментально проанализировать патологические явления, стремясь дать им физиологическое объяснение» [6, 349]. Так или иначе, для Бернара патологический факт и его объяснение обладают разным теоретическим достоинством. Патологическое явление не столько требует нового объяснения, сколько проверяет на прочность или подтверждает существующее объяснение соответствующего физиологического явления. Это становится более очевидным в следующем пассаже Бернара: «По сути болезни – физиологические явления, погруженные в новые условия, которые необходимо определить» [6, 346]. Для знающего физиологию болезнь подтверждает его физиологическое знание, но не учит ничему новому, поскольку в здоровье и болезни имеют место одни и те же явления, за исключением сопутствующих им условий. Дела обстоят так, как если бы мы желали определить суть явления, абстрагируясь от любых внешних условий; как если бы конкретные условия были маской или рамкой, которая не меняла бы стоящий за ними лик или общую картину. Чтобы прочувствовать всю значимость отдельных формулировок, следует сравнить это утверждение с ранее процитированным высказыванием Лериша: «Каждую секунду в нас содержится куда больше физиологических возможностей, чем предполагает физиология. Но чтобы они открылись нам, требуется болезнь».

Благодаря случайной библиографической находке мы вновь радостно констатируем, что наиболее парадоксальные на первый взгляд тезисы имеют свою традицию, через которую просматривается их логическая необходимость. Когда, пользуясь своим научным авторитетом, Бруссе поддерживает теорию, ложащуюся в основу физиологической медицины, эта теория провоцирует возражения со стороны почти неизвестного в то время врача Виктора Прюса (в 1821 году он получит награду Медицинского общества Гара за конкурсное исследование, посвященное строгому определению понятий воспаления и раздражения, а также их важности для практической медицины). После того как Прюс оспаривает, что только физиология служит естественным основанием медицины, что только она может лечь в основу изучения связей между симптомами и их смысла, что патологическая анатомия выводится из познания нормальных явлений, что возможность предсказать возникновение заболевания основывается на знании физиологических законов, он добавляет: «Если мы желаем исчерпывающе рассмотреть вопрос, выбранный в качестве темы настоящей статьи, нам остается показать, что физиология не просто не может лечь в основу науки о патологии, но в действительности скорее рождается из последней. В силу влияния, которое болезнь органа или полная остановка его работы оказывает на функции организма, мы можем оценить его общее значение. <..> Например, экзостоз, пережимающий и парализующий зрительный нерв, плечевой нерв или спинной мозг, может указать нам, в чем состоит их назначение. Бруссонне перестал запоминать имена существительные, а, когда он умер, при вскрытии в лобной доле его мозга обнаружился абсцесс, из-за чего мы приходим к мысли, что именно это место отвечает за удержание существительных в памяти. <..> Таким образом, как раз патология – при содействии анатомической патологии – творит физиологическое знание. Именно она ежедневно исправляет ошибки физиологии и способствует ее развитию» [95, L].

Написав Введение в изучение экспериментальной медицины, Бернар не просто хочет заявить, что практическая эффективность и наука идут рука об руку, но также хочет показать, что наука тождественна открытию законов, лежащих в основе явлений. В этом отношении между Бернаром и Контом царит полное согласие. Концепция, называемая Контом «доктриной условий существования», у Бернара получает имя «детерминизм». Бернар хвастается, что первым ввел это понятие в обиход французских ученых: «Думаю, что я первым воспользовался этим словом, но оно используется и философами, понимающими его иначе. Следует зафиксировать его смысл в моей будущей книге О детерминизме в науках. В общих чертах, это будет второе издание моего Введения в экспериментальную медицину» [103, 96]. Вера во всеобщий характер детерминизма утверждается принципом: «Физиология и патология составляют одно целое». В то время как патология всё еще лежала под грудой донаучных понятий, уже существовала физиологическая физико-химия, отвечавшая требованиям научного познания, то есть предполагающая изучение количественных законов, подтверждаемых экспериментально. Понятно, что, желая получить эффективную и рациональную науку о патологии, врачи, жившие в самом начале XIX века, видели в физиологии образцовую дисциплину, ближе всего стоявшую к их идеалу: «Наука отвергает идею недетерминированного, поэтому, когда в медицине мы стремимся сформулировать нашу точку зрения, опираясь на наитие или более или менее смутную интуицию о вещах, мы более не занимаемся наукой, а занимаемся фантастической медицинской практикой, которая представляет огромную опасность и может лишить больного здоровья и жизни, просто по причине того, что вдохновленному невежде что-то взбрело в голову» [6, 96]. Но поскольку из физиологии и патологии только первая предполагает законы и постулирует детерминистский характер своего объекта, мы, вопреки нашему оправданному желанию увидеть рациональную науку о патологии, не обязаны делать вывод, что законы и причинные связи патологических фактов тождественны законам и причинным связям нормальной физиологии. Нам известно, кому наследовал Бернар, размышляя об этой проблеме. Ученый предварит свою Лекцию о ядах и лекарствах (1857) выступлением о жизни и работах Франсуа Мажанди, своего учителя, должность и учение которого он унаследовал. Там он сообщит нам, что его старший коллега «черпал дух научности» у блистательного Лапласа. Известно, что Лаплас сотрудничал с Лавуазье, изучая дыхательную систему и тепло в организме животных. Это исследование было первым крупным успехом в изучении биологических законов с опорой на экспериментальные и количественные методы, пользующиеся доверием в физике и химии. С тех пор Лаплас сохранит свое пристрастие к физиологии и будет покровительствовать Мажанди. Тем не менее если Лаплас и не пользуется термином «детерминизм», то он один из духовных отцов доктрины, которую обозначают этим термином. Детерминизм для Лапласа – это не методологическое требование или исследовательский постулат, достаточно гибкий, чтобы не предрешить форму результатов, к которым он приведет. Лаплас воспринимает детерминизм в качестве самой реальности без возможности изменения [ne varietur] – реальности, нашедшей свое завершение в лапласовско-ньютоновской механике. Можно мыслить детерминизм в качестве доктрины, допускающей постоянное уточнение законов и понятий, которые связывают между собой формулы, выражающие эти законы, или же как доктрину, замкнувшуюся на своем окончательном содержании. Лаплас выстроил теорию закрытого детерминизма. И Клод Бернар мыслил в том же ключе. Без сомнений, этим объясняется, почему для него было немыслимо, чтобы взаимодействие патологии и физиологии могло способствовать постепенному уточнению физиологических понятий. Предшествующие размышления дают нам повод вспомнить слова Уайтхеда: «Науки совершают взаимные заимствования друг у друга, зачастую одалживая друг другу старье тридцати– или сорокалетней давности. Так допущения, на которых строилась физика времен моего детства, оказывают глубокое влияние на мышление физиологов» [19].

Итоговое следствие детерминистского постулата – сведение качества к количеству. Именно количество скрывается за сущностным тождеством физиологии и патологии. Свести различие между здоровым человеком и диабетиком к количественной разнице содержания глюкозы во внутренней среде организма, определять, кто диабетик, а кто нет, на основе почечного порога, выражающего простое количественное различие в уровне глюкозы, – значит следовать духу физических наук, которые, подчиняя явления законам, могут объяснить их, только найдя для них общую меру. Чтобы сопоставить термины и установить отношение между ними, прежде всего нужно обеспечить их однородность. Как показал Мейерсон, человек получил знание, сопоставив реальность и количество. Но не следует забывать, что, придавая качествам статус иллюзий и тем самым обесценивая их, научное познание всё же не упраздняет их. Количество – это качество, подвергшееся отрицанию, но не стертое. Качественное разнообразие обычного света, воспринимаемого человеческим глазом как цвет, сводится наукой к количественному различию в длине волны, но при расчете длины волны качественное разнообразие всё еще сохраняется, пусть и представая перед нами в виде количества. Гегель утверждает, что в силу своего увеличения или уменьшения количество переходит в качество. И это было бы совершенно немыслимо, если бы связь с качеством не сохранялась в том подвергнутом отрицанию качестве, что называется количеством [20].

В свете этого будет несправедливо утверждать, что патологическое состояние действительно образует количественную вариацию физиологического состояния. Либо подобное физиологическое состояние живого существа мыслится как имеющее качество и смысл [valeur], и тогда было бы абсурдным полагать, что этот смысл находит продолжение в патологическом состоянии, чьи качество и [биологический] смысл отличаются от изначального физиологического состояния и образуют с ним существенный контраст. Либо состояние, трактуемое нами в качестве физиологического, – выражение количества, не имеющее биологического значения или смысла, другими словами, простой физико-химический факт или система фактов. Но в последнем случае это состояние не сопряжено с какими бы то ни было жизненными качествами и нельзя называть его здоровым, нормальным или физиологическим. Понятия нормального и патологического теряют всякий смысл на уровне, где биологическая сущность рассматривается как продукт равновесия коллоидных систем и ионизированных растворов. Изучая состояние, которое он называет «физиологическим», физиолог, пускай и неосознанно, качественно характеризует его как таковое; он принимает это состояние за качественную характеристику, даваемую живым существом живому существу. Теперь это получившее качественную характеристику физиологическое состояние как таковое не находит продолжения и не сохраняет своего тождества в другом состоянии, которое необъяснимым образом характеризуется как болезненное.

Разумеется, мы не считаем, что анализ условий или продуктов функций, пораженных патологией, не даст химику или физиологу никаких количественных данных, которые можно будет сравнить с количественными данными, соответствующими функциям так называемого физиологического состояния. Тем не менее мы оспариваем утверждение, что такие термины, как «больше» или «меньше», когда они включаются в определение «патологического» как количественной вариации нормального, могут иметь исключительно количественный смысл. Таким образом, мы ставим под сомнение логическую связность принципа, защищаемого Клодом Бернаром: «Нарушение в работе нормального механизма, которое заключается в определенном количественном изменении, другими словами, усилении или затухании нормального явления, образует патологическое состояние». Комментируя соображения Бруссе, мы обращали внимание, что любые разговоры о «больше» или «меньше» возможны только в том случае, если имеет место норма. Например, гидратация тканей – физиологический факт, допускающий упомянутое «больше» или «меньше». Это же относится и к содержанию кальция в крови. Эти количественные данные не имели бы ни качества, ни смысла в лаборатории, если бы последняя существовала вне связи с клинической практикой и больницей, где эти результаты осмысляются или не осмысляются в виде диагнозов вроде «уремия» или «тетания». Поскольку физиология находится на пересечении лабораторной и клинической практик, в ней принимаются две точки зрения на биологические явления, но это не значит, что эти точки зрения совпадают. Замена качественной противоположности на количественную прогрессию не упраздняет это противопоставление. Сознание удерживает его в фоновом режиме, даже если ранее оно выбрало метрическую перспективу. Таким образом, когда утверждается, что здоровье и болезнь связаны через ряд промежуточных состояний, а из этой непрерывности между двумя состояниями делается вывод об их однородности, из виду упускается тот факт, что между этими крайними состояниями зияет различие, и в случае отсутствия этих крайностей промежуточные звенья едва ли могли бы играть свою опосредующую роль. Тем самым мы неосознанно, но без каких-либо на то оснований смешиваем абстрактное исчисление [количественных] тождеств и конкретное признание [качественных] различий.