Верно, что при рассмотрении проблемы нормального и патологического Бернар не ссылается на Конта, хотя и решает ее очевидно схожим образом. Однако также верно, что он не мог не знать мнение Конта относительно этой проблемы. Известно, что Бернар внимательно читал Конта. Об этом свидетельствуют заметки (1865–1866), опубликованные Жаком Шевалье в 1938 году [11]. Для врачей и биологов, живших при Второй империи, Мажанди, Конт и Бернар были троицей божеств (или демонов), входящих в один пантеон. Литтре, изучая экспериментальную деятельность Мажанди, учителя Бернара, анализирует те ее постулаты, что пересекаются с идеями Конта касательно биологического экспериментирования в связи с наблюдением патологических явлений. В статье Развитие физиологических наук Эжен Глей первым показал, что Бернар самостоятельно воспроизвел закон трех стадий, а кроме того, участвовал в научной работе ассоциаций, проникнувшихся духом позитивизма благодаря Шарлю Робену [44, 164–170]. В 1864 году Шарль Робен вместе с Броун-Секаром выпускает Журнал нормальной и патологической анатомии и физиологии человека и животных, чьи первые выпуски содержат мемуары Клода Бернара, Мишеля Шеврёля и других врачей. Клод Бернар был вторым президентом Общества биологии, основанного Робеном в 1848 году. В докладе, обращенном к другим основателям общества, Робен формулирует его основные принципы: «При изучении анатомии и классификации живых существ наша цель – прояснить устройство функций организма, тогда как при изучении физиологии – суметь понять, как возможно изменение органов, а также осмыслить те пределы, в которых функции могут отклониться от нормального состояния» [44, 166]. В свою очередь Лами показал, что художники и писатели XIX века, которые искали источник вдохновения в физиологии и медицине, практически не проводили различий между идеями Конта и Бернара [68].
Учитывая сказанное, необходимо добавить, что излагать идеи Клода Бернара касательно проблемы смысла и природы патологических явлений – весьма деликатное и непростое занятие. Это значимый ученый, чьи открытия и методы всё еще не исчерпали себя, ученый, на которого постоянно ссылаются врачи и биологи, притом что всё еще не существует полного и критического собрания его сочинений. Большую часть лекций, прочитанных в Коллеж де Франс, составили и опубликовали его ученики. Однако сочинения самого Бернара, например его переписка, так и не стали предметом вдумчивого и методичного изучения. Время от времени разные журналы и издания публикуют его заметки или тетради, вокруг которых тотчас возникает полемика. Причем полемика, столь тенденциозная, что возникает вопрос, не стоящие ли за ней цели, стали причиной публикации всех фрагментов такого рода. Мысль Клода Бернара всё еще представляет проблему. Единственным честным решением этой проблемы, на которое еще предстоит отважиться, будет методичная публикация его рукописей и учреждение архива [10]*.
В работах Клода Бернара тождество – надо ли говорить о тождестве их механизмов или тождестве их признаков, или о том и другом? – и непрерывность патологических и соответствующих им физиологических явлений в большей степени становится предметом монотонного повторения, нежели темой, которая получает содержательную разработку. Заявление об их тождестве встречается в Лекциях по экспериментальной физиологии в применении к медицине (1855), в частности во 2-й и 22-й лекциях второго тома, а также в Лекциях о температуре тела у животных (1876). Однако нашим главным источником станут Лекции о диабете и гликогенезе (1877), которые наряду с прочими работами Бернара могут рассматриваться в качестве наиболее иллюстративных для его теории [утверждающей тождество нормального и патологического]: здесь клинические и экспериментальные факты не только представляют философско-методологическую «мораль», но и ценны как источник сведений о физиологии.
Клод Бернар рассматривает медицину в качестве науки о болезнях, а физиологию – как науку о жизни. В науке именно теория проясняет практику и господствует над ней. Рациональная терапия может направляться исключительно патологией, тогда как последняя, будучи наукой, должна основываться на физиологии. Тем не менее диабет – это заболевание, ставящее перед нами проблемы, решение которых снабжает нас доказательством ранее озвученного тезиса. Бернар пишет: «Здравый смысл подсказывает, что исчерпывающее познание физиологического явления позволяет объяснить любые расстройства, которые претерпевает это явление в патологическом состоянии: „Физиология и патология сливаются воедино и составляют одно целое“» [9, 56]. Диабет – заболевание, состоящее исключительно в нарушении нормальной функции: «В состоянии болезни соответствующая нормальная функция выражается в усиленном, ослабленном или нарушенном виде. Если в текущий момент нам и не удается объяснить все заболевания, то лишь потому, что физиология не получила достаточного развития, а огромное число нормальных функций всё еще нам неизвестны» [9, 56]. Тем самым Клод Бернар противопоставляет себя большинству физиологов своего времени, сходящихся во мнении, что заболевание – это внефизиологическое состояние, образующее надстройку относительно организма. Исследования диабета не подкрепляют их точку зрения: «Диабет характеризуется следующими симптомами: полиурией, полидипсией (усиленная жажда), полифагией (чрезмерное потребление пищи), аутофагией и гликозурией. Ни один из этих симптомов нельзя назвать чем-то новым или чуждым нормальному состоянию, если не принимать в расчет их интенсивность, меняющуюся при переходе от нормального состояния к состоянию болезни» [9, 65–66]. Это несложно показать применительно к полиурии, полидипсии, полифагии и аутофагии, но несколько сложнее в случае гликозурии. Клод Бернар утверждает, что гликозурия – явление «скрытое и незаметное» в нормальном состоянии, но дающее о себе знать при чрезмерном развитии [9, 67]. Однако Клод Бернар не приводит убедительных доказательств выдвигаемых тезисов. В 16-й лекции, сопоставив точки зрения физиологов, признающих или отрицающих постоянное присутствие сахара в нормальной моче, показав сложность проведения подобных опытов и их контроля, Бернар добавит: в моче здорового животного, питающегося азотосодержащими продуктами, лишенными сахара и крахмала, ему ни разу не удалось зафиксировать присутствие сахара даже в малых количествах, но дела обстоят совсем иначе с животными, употреблявшими в пищу продукты, содержащие сахар и крахмал. Было бы вполне естественно предположить, говорит Бернар, что в определенных количествах содержание глюкозы в крови может стать причиной поступления сахара в мочу: «Не думаю, что тезис о существовании сахара в нормальной моче может быть воспринят как непреложная истина. Но я могу допустить, что во многих случаях в моче обнаруживаются его следы: существует легкая форма гликозурии, которая помогает установить существование трудноуловимого переходного этапа, лежащего между нормальным и патологическим состоянием. Однако я согласен с врачами-клиницистами: гликозурия действительно приобретает характер полноценной патологии только в тех случаях, когда наблюдается постоянно» [9, 390].
Деликатность ситуации состоит в том, что Клод Бернар, стремящийся подкрепить эту интерпретацию фактами, просто воспринял ее как факт, хотя и не имел соответствующего экспериментального подтверждения, а затем предположил, что она не может быть подтверждена при помощи общепринятых методов, используемых для постановки подобных диагнозов[8]. Высказываясь по этому поводу, Анри Фредерик допускает, что не существует нормальной гликозурии, тогда как при высоком потреблении жидкости и избыточном диурезе глюкоза не реабсорбируется в проксимальных канальцах почек и «вымывается» из организма [40, 353]. Этим объясняется, почему отдельные авторы, в частности Пьер Нольф, могут допускать существование нормальной бесконечно малой гликозурии. Если гликозурия не характерна для нормального состояния, то количественным эквивалентом какого физиологического явления оказывается диабетическая гликозурия?
Нам известно, что Клод Бернар проявил свой гений, показав, что в животном организме глюкоза производится самим организмом, а не привозится из растительного царства в качестве «импортного» продукта, поэтому в норме кровь содержит глюкозу, тогда как почки фильтруют глюкозу, препятствуя ее попаданию в кровь, если показатель гликемии достигает определенного порога. Иначе говоря, гликемия является постоянным явлением, не зависящим от приема пищи, в силу чего отсутствие глюкозы в крови оказывается отклонением от нормы, а гликозурия – следствием того, что уровень глюкозы превышает определенное пороговое значение. При диабете патологическим явлением оказывается не гликемия как таковая, но ее повышенный уровень. Гликемия сама по себе – нормальный и постоянный «феномен, характерный для здорового состояния организма» [9, 181]. «Не существует какого-либо патологического модуса гликемии: она образует постоянное состояние организма как в диабете, так и в норме. Однако для нее характерно различие по интенсивности: гликемия, не превышающая 3–4%, не приводит к гликозурии, тогда как превышение этого уровня приводит к гликозурии. Анализируя явление гликемии, невозможно зафиксировать переход от нормального состояния к патологическому, и, пожалуй, именно проблема диабета как нельзя лучше подходит, чтобы показать тесную связь между физиологией и патологией» [9, 132].
Усилия, которые прикладывает Бернар, чтобы проиллюстрировать свой тезис, не производят впечатления избыточных, если мы рассмотрим последний в исторической перспективе. В 1866 году Сигизмунд Жакку, бывший преподавателем на медицинском факультете Парижского университета, в ходе клинического занятия, посвященного диабету, заявил, что гликемия – это непостоянное и патологическое явление, а выработка сахара в печени, согласно работе Фредерика Пэйви, патологическое явление: «Нельзя объяснять диабетическое состояние усилением физиологического процесса, которого не существует. <..> Невозможно рассматривать диабет как усиленное проявление обычного процесса, поскольку при диабете мы наблюдаем выражение процесса, совершенно чуждого нормальной жизни» [57, 826]. В 1883-м всё тот же Жакку, ставший преподавателем внутренней патологии, спорит с Бернаром в Трактате по внутренней патологии, хотя теория последнего и приобрела более прочные основания, чем это было в 1866 году: «Преобразование гликогена в сахар – патологическое или трупное явление» [58, 945].
Если мы стремимся понять смысл и значение утверждения о непрерывности между нормальными и патологическими явлениями, следует помнить, что тезис, на который направлена критика Бернара, допускает качественное различие механизмов жизнедеятельности и ее продуктов при нормальном и патологическом состоянии. Это противостояние лучше всего просматривается в Лекциях о температуре тела у животных: «Вопреки тому, что думали в Античности и продолжают думать некоторые современные практикующие врачи, здоровье и болезнь – это не два различных модуса. Не следует превращать их в два отдельных начала или две сущности, которые борются за организм и делают его сценой, на которой разворачивается эта борьба. На сегодняшний день эта идея устарела. На деле эти два способа бытия различны только по степени: чрезмерность, диспропорция, дисгармония нормальных явлений образуют болезненное состояние. Нет ни одного случая, когда болезнь породила бы новое состояние, спровоцировала бы полную смену декораций, произвела на свет нечто новое и особенное» [8, 391]. Опираясь на эти рассуждения, Бернар приводит пример, который он находит подходящим, чтобы высмеять позицию своих оппонентов. Два итальянских физиолога, Филиппо Луссана и Карло Амброссоли, повторившие его опыты по препарированию симпатической нервной системы и получившие те же результаты, отрицали физиологический характер температуры, возникшей в силу вазодилатации в конкретных органах. Итальянцы воспринимали эту температуру как болезненное явление, которое во всех отношениях отличалось от физиологической, нормальной температуры: вторая возникает при сжигании энергии от продуктов питания, в то время как первая – при сжигании тканей. Как будто сжигание энергии от продуктов питания происходит не в тканях – отвечает Бернар. Полагая, что он с легкостью опроверг гипотезу итальянских ученых, Бернар добавляет: «Физико-химические явления могут иметь место внутри или вовне организма, наблюдаться в здоровье или в болезни, однако никакой из этих факторов не преобразует их по природе. Есть лишь один источник тепла. Будь то камин или продукт питания внутри организма, в качестве источника тепла он тождественен себе. Мы не должны различать физическое тепло и животное тепло, и еще в меньшей степени – патологическое и физиологическое. Болезненная животная температура и физиологическая животная температура различаются только по степени, но не по природе» [8, 394]. Отсюда появляется следующее заключение: «Идеи о борьбе между двумя противоположными действующими силами, об антагонизме между жизнью и смертью, здоровьем и болезнью, грубой материей и живой природой отжили свое. Необходимо повсюду видеть непрерывность между всеми перечисленными явлениями, их едва заметный переход друг в друга и внутреннюю гармонию» [Ibid.].
Упомянутые тексты (Лекции о температуре тела у животных и Трактат по внутренней патологии) особенно иллюстративны, потому что доносят до читателя связь между идеями, которая не затрагивалась в Лекциях о диабете. Идея о непрерывности между нормальным и патологическим непосредственно связана с идеей о непрерывности между жизнью и смертью, органической и неорганической материей. Нет никаких сомнений, что мы обязаны Клоду Бернару устранением некогда общепринятых противопоставлений между минеральным и органическим, растительным и животным. Кроме того, Бернар закрепил общезначимость детерминистского постулата и материальное тождество физико-химических явлений, где бы и в какой бы форме они ни протекали. Бернар не был первым, кто утвердил тождество между продуктами лабораторной и живой химии (эта идея появилась еще в 1828 году, когда Вёлер синтезировал мочевину), но просто-напросто усилил движение в направлении физиологии, которое было инициировано Жан-Батистом Дюма и Юстусом фон Либихом в рамках органической химии [11]. Однако именно Бернар стал первым, кто указал на физиологическое тождество соответствующих друг другу растительных и животных функций. До Клода Бернара считалось, что дыхание растений выступало своего рода изнанкой дыхания животных: растения фиксировали углерод, а животные сжигали его, растения производили синтезы, а животные – разрушали их, пользуясь продуктами этих синтезов и не имея возможности самостоятельно производить их.
Эти понятийные противопоставления отрицались Клодом Бернаром, а открытие гликогенной функции печени стало одним из крупнейших успехов в деле обоснования непрерывности физиологических и патологических явлений.
Мы не будем задаваться вопросом о том, насколько адекватным было представление Клода Бернара о противопоставлении или контрасте и было ли обоснованно рассматривать пару «здоровье – болезнь» в качестве симметричной паре «жизнь – смерть», чтобы на основании отождествления терминов второй пары отождествить термины первой. Нас будет интересовать, что имеет в виду Бернар, когда утверждает единство жизни и смерти. Вопрос о том, был ли Клод Бернар материалистом или виталистом, нередко задается в ходе полемики, которую ведут между собой атеистически настроенная и религиозная общественность относительно вероисповедания этого ученого [12]. Представляется, что внимательное чтение Лекций о жизненных явлениях предлагает внятный ответ. Клод Бернар даже не допускает, что существует химическое различие между органикой и минералами: «Лабораторная химия и химическая динамика жизни подчиняются одним и тем же законам» [10, I, 224]. Это равносильно утверждению о том, что раз научный анализ и лабораторные методы позволяют опознавать и воспроизводить определенные минеральные виды, они же могут опознавать и воспроизводить в лабораторных условиях продукты жизненного синтеза. Однако это означает лишь однородность живой и неживой материи; при этом, отвергая механицизм, Клод Бернар утверждает своеобразие живой формы и ее функций: «Хотя жизненные явления находятся под влиянием физико-химических условий, нельзя объяснить, как последние сгруппировались и обрели гармонию в том порядке и последовательности, какие мы наблюдаем на примере живых существ» [10, II, 218]. В другом месте это выражено еще яснее: «Вместе с Лавуазье мы полагаем, что живые существа подчиняются общим законам природы, тогда как последние проявляются в виде физических и химических явлений. Однако, в отличие от физиков и химиков, мы не усматриваем витальное в мире неживой материи, а, напротив, публично признаем, что, хотя результат действия этих законов будет тождественным, путь к нему будет приобретать частное выражение. Ни одно химическое явление не осуществляется в теле так же, как вне него» [Ibid.]. Цитата Бернара могла бы послужить эпиграфом к работе Жака Дюкло о Физико-химическом анализе жизненных функций. Согласно Дюкло, чья дистанция относительно спиритуализма явно просматривается в этом тексте, ни одна внутриклеточная химическая реакция не может быть представлена уравнением, полученным в результате экспериментальной деятельности in vitro: «В момент, когда тело становится представимым с помощью наших символов, живая материя начинает рассматривать его как врага, которого необходимо упразднить и нейтрализовать. <..> Человек создал химию, которая получает разработку на основе естественной химии, но не совпадает с ней» [36].
Так или иначе очевидно, что признание непрерывности между явлениями не означает для Бернара непризнание их своеобразия. Можем ли мы сказать – по аналогии с тем, что он говорит по поводу неживой («грубой») и живой материи, – что, хотя существует только одна физиология, не следует искать патологические явления в физиологических? Пусть первые в конечном счете тождественны вторым, но нам следует учитывать, что патологические процессы имеют свой собственный способ выражения и механизм осуществления. Существует ли хоть одно явление, которое в больном организме протекает так же, как в здоровом? И с какой целью безоговорочно утверждается тождество болезни и здоровья, хотя подобный жест не совершается в отношении жизни и смерти, с которых мы и калькируем отношение между здоровьем и болезнью?
В отличие от Бруссе и Конта, Бернар подкрепляет общий принцип патологии верифицируемыми аргументами, строгим соблюдением правил проведения экспериментов и, в частности, методами, позволяющими выразить ряд физиологических понятий в виде количественных величин. Гликогенез, гликемия, гликозурия, метаболизм, гипертермия – не качественные понятия, а обобщение результатов измерений. Теперь мы точно понимаем, что имеем в виду, когда утверждаем, что болезнь – чрезмерное или ослабленное проявление нормальной функции. Или по меньшей мере появляется способ узнать, что подразумевается под этим утверждением, ведь, несмотря на неоспоримое логическое развитие своей теории, Бернар так и не сумел полностью устранить все ее двусмысленности.
Прежде всего следует отметить, что при определении патологических явлений у Клода Бернара имеет место тайный альянс количественных и качественных понятий, что было также характерно для Биша, Бруссе и Конта. Патологическое состояние то оказывается «нарушением в работе нормального механизма, которое заключается в определенном количественном изменении, другими словами, усилении [exagération] или затухании нормального явления» [9, 360], то «чрезмерностью [exagération], диспропорциональностью или дисгармонией нормального явления» [8, 391]. Разве может не броситься в глаза, что один и тот же термин имеет явный количественный смысл в рамках первого определения и скорее качественный смысл – во втором? Полагает ли Клод Бернар, что упразднил все качественные коннотации термина «патологическое» посредством таких понятий, как «рас-стройство» [dé-rangement], дис-пропорция [dis-proportion], дис-гармония [dés-harmonie]?
Разумеется, эта двусмысленность понятия «патология» поучительна: она демонстрирует, как проблема продолжает существовать в рамках того решения, которое было предложено для нее. Эта проблема формулируется следующим образом: соотносимо ли понятие болезни с объективной реальностью, которую можно познать с помощью количественного научного подхода? Когда живое существо проводит ценностное различие между нормальным и патологическим состоянием, то следует ли ученому обоснованно отрицать это различие, рассматривая его в качестве обыкновенной иллюзии? Если такое устранение качественного контраста между этими состояниями теоретически возможно, то ясно, что оно легитимно. В противном случае вопрос о легитимности такой операции излишен.
Ранее можно было заметить, что Клод Бернар синонимично использует два выражения: количественное изменение и различие по степени. Таким образом, у него есть два понятия: однородность и непрерывность. Первое лишь подразумевается, тогда как второе проговаривается в явном виде. Однако эти на первый взгляд синонимичные понятия подразумевают разные логические следствия. Когда утверждается однородность двух объектов, я должен установить как минимум природу одного из них или общее, составляющее их природу. Если же утверждается непрерывность, я могу разве что расположить между двумя крайностями все наличествующие у меня промежуточные звенья, задающие интервалы, с помощью которых и сокращается дистанция между двумя этими крайностями. Некоторые авторы используют положение о непрерывности между здоровьем и болезнью как предлог, чтобы отказаться от определения одного или другого [13]. Не существует, говорят они, полностью нормального состояния или совершенного здоровья. Что значит: все люди больны. Мольер и Жюль Ромен шутливо показали, что за ятрократия могла бы заниматься обоснованием такого утверждения. Но из этого можно сделать и прямо противоположный вывод: не существует больных, – и это не менее абсурдно. Возникает вопрос, осознают ли врачи, что, утверждая несуществование совершенного, или идеального, здоровья [santé parfaite], они просто-напросто воспроизводят проблему существования совершенного существа и делают ход, напоминающий онтологический аргумент.
Долгое время мы стремились понять, можно ли доказать существование совершенного существа, исходя из его совершенства: обладая всеми совершенствами, такое существо должно обладать и существованием. Ситуация аналогична, когда мы размышляем о действительном существовании идеального здоровья. Задаваясь подобным вопросом, мы ведем себя так, как если бы оно не было нормативным понятием или идеальным типом. Строго говоря, нормы не существует, ведь ее роль – обесценить существование и создать возможность его корректировки. Сказать, что идеального здоровья не существует, – значит заявить, что сущность или вещь, соответствующая этому понятию, не существует, а само оно является нормой, функция и значение которой заключаются в том, чтобы преобразовать существующее, приводя его в соответствие с собой. Тем не менее это не значит, что здоровье – пустое понятие.
Клод Бернар, безусловно, далек от столь примитивного релятивизма, поскольку, согласно его мысли, утверждение о непрерывности всегда подразумевает утверждение об однородности, и, кроме того, Бернар полагает, что его понятие нормального всегда может быть подкреплено опытным материалом. Например, так называемая нормальная моча животного – это моча, взятая натощак, всегда пребывающая в одном и том же состоянии, если животное голодает. Она служит идеальным образцом для любой мочи, получаемой не в условиях голодания [5, II, 13]. Позднее мы рассмотрим отношение между нормальным и экспериментальным. Однако сейчас мы хотим уточнить, какой точки зрения придерживается Бернар, когда рассматривает патологическое явление как количественную вариацию нормального явления. Разумеется, если в ходе этого уточнения мы обращаемся к недавним физиологическим и клиническим данным, то вовсе не для того, чтобы упрекнуть Бернара в незнании того, чего он не мог знать.
Если мы рассматриваем гликозурию как основной симптом диабета, то наличие сахара в моче диабетика качественно отличает ее от нормального состояния. Патологическое состояние, тождественное своему главному симптому, образует качественно новое состояние относительно нормального. Но если, рассматривая мочу как продукт почечной секреции, врач исследует почки и влияние их функции на состав крови, то он рассматривает гликозурию как избыточную гликемию. Глюкоза, превышающая определенное пороговое значение, ничем качественно не отличается от глюкозы, уровень которой не превышает такое значение. Здесь мы видим лишь количественную разницу. Если мы рассматриваем определенные следствия мочевыделения (его физиологическое воздействие на организм или болезненные проявления), то болезнь покажется нам качественно новым состоянием. Если же мы рассматриваем этот механизм как таковой, то болезнь сведется лишь к количественной вариации нормального состояния. Примером того, как нормальный химический механизм порождает аномальный симптом, служит алкаптонурия. Это редкое заболевание, открытое в 1857 году Бедекером, связано с нарушением метаболизма конкретной аминокислоты, тирозина. Гомогентизиновая кислота – нормальный продукт жизнедеятельности, возникающий в процессе метаболизма при распаде тирозина [41, 10.534]. У больных гомогентизиновая кислота не расщепляется, попадает в мочу и при взаимодействии с щелочью преобразуется в черный пигмент в силу окисления, тем самым окрашивая мочу и сообщая ей новое качество, которое нельзя назвать усилением какого-либо качества, характерного для нормальной мочи. Алкаптонурия может быть вызвана экспериментально – при приеме высокой дозы тирозина (около 50 г в сутки). Таким образом, вот пример патологического явления, которое может получить качественное или количественное определение, зависящее от того, рассматривается ли жизненное явление на уровне его воздействия на организм или его механизма.
Но действительно ли мы стоим перед выбором точки зрения? Не очевидно ли, что желание разработать науку о патологии подразумевает рассмотрение реальных причин патологических явлений, а не их видимых признаков, – функциональных механизмов, а не их симптомов? И разве не очевидно, что Клод Бернар, устанавливающий отношение между гликозурией и гликемией, а также между гликемей и печеночным гликогенезом, рассматривает механизмы, научное объяснение которых требует учесть целую связку или комплекс количественных отношений? Среди последних значатся: физический закон мембранного равновесия, законы растворов, а вместе с ними – иные законы, описывающие химические реакции организма.
Всё это не вызывало бы никаких вопросов, если бы мы могли принять физиологические функции за механизмы: рассмотреть пороговые значения как заграждения, сравнить регулятивные функции с предохранительными клапанами, сервотормозами или термостатами. Но в таком случае, не попадаем ли мы в ловушки, расставленные ятромеханицистскими концепциями? Если исходить из примера диабета, то на сегодняшний день мы довольно далеки от идеи, что гликозурия зависит от гликемии и что почки задают для фильтрации глюкозы определенное пороговое значение или почечный порог (концентрация сахара в крови не должна превышать 1,70%, а не 3%, как думал Бернар). Согласно Шабанье и Лобо-Онеллю, «по сути своей почечный порог подвижен и имеет различные значения у каждого пациента» [25, 16]. С одной стороны, у людей с нормальным уровнем гликемии может наблюдаться уровень гликозурии, который характерен для диабетиков. В таком случае принято говорить о почечной гликозурии. С другой стороны, у людей, чей уровень сахара в крови порой достигает 300 мг/дл, гликозурия может практически отсутствовать – в этом случае принято говорить о гипергликемии в чистом виде. Кроме того, два диабетика, наблюдаемые в схожих условиях и демонстрирующие одинаковый уровень в 250 мг/дл гликемии натощак, могут демонстрировать разный уровень гликозурии: при мочеиспускании один из них может терять 20 г глюкозы, тогда как другой – 200 г [25, 18].
Таким образом, возникла необходимость преобразовать или пересмотреть классическую схему, которая связывала гликозурию с расстройством функции почек в результате повышенной гликемии. Это преобразование заключается в том, что мы по-новому продумываем связь между гипергликемией и гликозурией, когда вводим понятие почечного порога [comportement rénal] [25, 19]. Говоря о подвижности почечного порога, другими словами, о его способности меняться, мы уже вводим в объяснение механизма выделения мочи понятие, которое не полностью поддается анализу и количественному выражению[9]. Собственно говоря, стать диабетиком – значит поменять почку [на ее качественно новую версию]. Этот тезис кажется абсурдным только тем, кто отождествляет функцию и ее анатомическую локализацию. Таким образом, мы вправе заключить, что замещение симптомов механизмами при сравнении физиологического и патологического состояний не упраздняет качественного различия между этими состояниями.
Это заключение еще в большей степени напрашивается, когда мы перестаем разделять болезнь на множество функционально отклоняющихся механизмов и рассматриваем ее в качестве события, затрагивающего организм в целом. Это в высшей степени относится к диабету как наиболее показательному примеру. Сегодня признаётся, что диабет – это «снижение способности утилизации глюкозы в зависимости от уровня гликемии» [25, 12]. Экспериментальное открытие панкреатогенного диабета Йозеформ фон Мерингом и Оскаром Минковским в 1889 году, открытие эндокринной части поджелудочной железы Лагессом, обнаружение инсулина (это открытие было сделано Бантингом и Бестом в 1920-м), выделяемого островками Лангерганса, – все упомянутые научные достижения позволили утверждать, что фундаментальное нарушение, характерное для диабета, сводится к пониженному уровню инсулина. Подтверждают ли эти исследования, о которых Бернар просто не мог знать, принципы общей патологии? Разумеется, нет, поскольку в 1930–1931 годах Усай и Бьязотти, опираясь на пример одновременного удаления поджелудочной железы и гипофиза у жабы и собаки, показали важную роль антагонизма гипофиза и поджелудочной железы в процессе метаболизма углеводов. После ампутации поджелудочной железы здоровая собака проживает не более 4–5 недель. Но в то же время одновременное хирургическое удаление гипофиза (гипофизэктомия) и поджелудочной железы (панкреатэктомия) значительно облегчает протекание диабета: гликозурия снижается или вовсе исчезает в состоянии натощак, полиурия пропадает, уровень сахара приближается к норме, потеря веса значительно замедляется. Таким образом, всё это позволило сделать вывод, что воздействие инсулина на метаболизм углеводов выражается косвенным образом, поскольку диабет может смягчиться и без использования инсулина. В 1937 году Янг установил, что трехнедельные ежедневные инъекции экстракта, взятого из передней доли гипофиза, могут с некоторой вероятностью превратить здоровую собаку в собаку, больную диабетом. Эдон и Лубатьер, продолжившие экспериментальные исследования диабета, начатые Янгом, заключили, что «временное повышение функции передней доли гипофиза может не просто стать причиной кратковременного расстройства углеводного обмена, но и привести к возникновению диабета, сохраняющегося на протяжении неопределенно долгого промежутка времени после исчезновения породившей его причины» [54, 105]. Не вернулись ли мы от гипотезы снижения к гипотезе повышения [секреции], обнаруживая проницательность Клода Бернара в тот самый момент, когда посчитали его размышления несостоятельными? Едва ли. Дело в том, что гиперсекреция в области гипофиза может быть симптомом его опухоли или перестройки эндокринной системы в целом (переходный возраст, менопауза, беременность). При изучении внутренней секреции, как и при изучении различных симптомов нервной системы, ее локализация оказывается первоочередным вопросом, однако не исчерпывающим ее изучение: зачастую пониженная или повышенная секреция оказывается выражением более системной перестройки целого. Ратри пишет: «Было бы ошибочно полагать, что метаболизм углеводов опирается исключительно на поджелудочную железу и присущий ей механизм секреции. Метаболизм углеводов зависит от множества факторов: а) эндокринных желез; б) печени; в) нервной системы; г) витаминов; д) минеральных веществ и т. д. Любой из этих факторов может вызвать диабет» [98, 22]. Рассматривая диабет как болезнь питания, а постоянный уровень сахара – как фактор, необходимый для поддержания организма как целого (Камиль Сула) [14], мы едва ли сумеем извлечь из исследований диабета те же заключения касательно общей патологии, что сделал Бернар в 1877 году.
Впрочем, мы не столько упрекаем Бернара за ошибочность его выводов, сколько за их неполный характер. Они проистекают из не вполне легитимных обобщений на основании только одного случая, а также из неточностей, допущенных Бернаром при изложении его точки зрения. Вполне верно, что некоторые симптомы – это количественно измененные механизмы, присущие нормальному физиологическому состоянию. Пример такого симптома – гиперхлоргидрия при язвенной болезни желудка. Кроме того, возможно, что некоторые механизмы проявляют себя одинаково в здоровье и болезни. Например, при язвенной болезни желудка рефлекс, побуждающий выделение желудочного сока, всегда запускается пилорической, или привратниковой, пещерой [antrum pyloricum], если принять как данность, что именно стенозирующие язвы, размещающиеся вблизи привратника, провоцируют гиперсекрецию, тогда как удаление антрального отдела сопровождается сокращением секреции.
Но, комментируя случай язвенной болезни желудка, мы прежде всего должны уточнить, что суть этой болезни состоит не в гиперхлоргидрии, а в том, что желудок переваривает сам себя, порождая состояние, сущностно отличающееся от нормального. Мимоходом следует сказать, что этот пример хорошо подходит, чтобы прояснить наше понимание нормальной функции. Функцию следует назвать нормальной, пока она сама не затрагивается действием, которое сама же и совершает. Желудок находится в нормальном состоянии, покуда он переваривает, не переваривая себя. Мы наблюдаем схожую логику на примере работы весов: сначала точность, затем – чувствительность.
Кроме того, следует сказать, что не все патологические случаи могут уложиться в объяснительную схему, предложенную Клодом Бернаром. Прежде всего это касается случая, упомянутого в Лекциях о температуре тела у животных. Разумеется, не бывает «нормальной» и «патологической» температуры, поскольку как повышенная, так и пониженная температура выражается подъемом ртутного столба в градуснике при измерении ректально или подмышечно. Но качественное тождество этих двух температур не предполагает, что их провоцирует один и тот же источник, как и не предполагает задействование одного и того же механизма сжигания калорий. Возражая своим итальянским оппонентам, Клод Бернар говорил, что основой для поддержания температуры животного оказывается происходящее на уровне тканей сжигание калорий, полученных из пищи. Но калории, полученные из одного и того же продукта, могут сжигаться разными способами, а расщепление питательных веществ – останавливаться на множестве различных стадий. Небезосновательное заявление о тождестве законов химии и физики не подразумевает, что мы будем игнорировать своеобразие явлений, которые отражают эти законы. Когда женщина, страдающая базедовой болезнью, дышит в герметичной камере, то – в процессе установления уровня базального метаболизма – изменение объема кислорода в ней будет выражать показатель его потребления. В рамках этого опыта кислород будет сжигаться согласно законам окисления (5 калорий на 1 литр О2). Полагая постоянство этих законов применительно к этому конкретному случаю, мы сможем вычислить степень изменения метаболизма и на основе этого охарактеризовать его как ненормальный. В этом строго ограниченном смысле можно говорить о тождестве физиологического и патологического. Тем не менее легитимно ли утверждать, что имеет место тождество химического и патологического? Все согласятся, что такие заявления только размывают понятие патологического, а не проясняют его. Не обстоят ли дела похожим образом, когда мы утверждаем, что патологическое и физиологическое однородны?
Подведем итоги. Теория Клода Бернара работает лишь в ряде конкретных случаев.
1. Когда патологическое явление сводится к отдельному симптому, оторванному от его клинического контекста (гиперхлоргидрия, гипертермия или гипотермия, повышенная рефлекторная возбудимость).
2. Когда мы возводим симптоматическое к отдельным функциональным механизмам (например, объясняем гликозурию через гипергликемию, а алкоптонурию через нарушение метаболизма тирозина).
Даже ограниченная лишь этими конкретными случаями теория Бернара наталкивается на множество трудностей. Кто будет объяснять гипертонию увеличением артериального давления, игнорируя сущностную перестройку структуры и функций ряда важных органов (сердце, сосуды, почки и легкие) – перестройку настолько существенную, что это формирует для организма новый образ жизни, новое поведение, которое должна учитывать достаточно осмотрительная терапия, не пытаясь любой ценой понизить давление до нормального состояния? Кто будет объяснять повышенную чувствительность к определенным токсичным веществам количественным изменением нормальной реакции, предварительно не задавшись вопросом, не выступает ли она внешним проявлением чего-то иного (внешним проявлением, обусловленным нарушением почечной фильтрации или чрезмерно быстрым всасыванием), и не различая при этом непереносимость [isotoxique], при которой мы видим лишь количественное преобразование [нормальных] явлений, и переносимость [hétérotoxique], при которой появляются новые симптомы, связанные с изменением клеточной реакции на яд (Альфред Шварц) [15]. Схожим образом дела обстоят и с функциональными механизмами: эксперименты над каждым из них могут совершаться по отдельности, однако в живом организме все функции взаимно связаны друг с другом, а их ритмы взаимно согласуются – функции почек можно отделить от работы организма в целом лишь в теории.
Клод Бернар берет чрезмерно однобокие примеры, связанные с работой метаболизма (диабет, жар у животных) и обобщает их не без некоторого произвола. Как его идеи могут объяснить инфекционные заболевания, чьи этиология и патогенез в его эпоху постепенно покидают область донаучного и начинают изучаться? Разумеется, теория инаппарантной (бессимптомной) инфекции Шарля Николя [16], а также теория предрасположенности к заболеваниям позволяют утверждать, что инфекционное заболевание находит определенные истоки уже в нормальном состоянии. Но это распространенное мнение едва ли выступает безукоризненным. Ненормально, когда дифтерийная палочка находится в горле здорового человека. В то же время выведение фосфатов через мочу и сужение зрачка при внезапном появлении света – явления вполне нормальные. Отложенная болезнь или ремиссия расходится с нормальным состоянием не так, как это происходит в случае с отключением жизненно необходимой функции. В равной степени, если нам и следует учитывать, как это советовал Пастер, предрасположенность [человека к инфекционному заболеванию], то всё же не стоит воспринимать сами микробы в качестве эпифеномена. Как для процесса кристаллизации нужен затравочный кристалл, так и микроб – для возникновения инфекции. Без сомнений, типичные заболевания вроде пневмонии или тифа могли быть вызваны физическим или химическим поражением внутренних органов [80]. Но, если придерживаться классического объяснения инфекции, можно попытаться, при условии наличия заражения, установить определенную непрерывность между состоянием до и после заражения, тем самым выявляя ряд этиологически предшествующих ему этапов. Сложно всерьез утверждать, что заражение инфекцией никак не воздействует на образ жизни конкретного существа и не создает прерывность относительно его предшествующего состояния.
Другой факт, который нельзя объяснить исходя из принципов Клода Бернара, – это болезни нервной системы. Длительное время эти заболевания объяснялись с опорой на такие термины, как «чрезмерность» [exagération] и «дефицит». Когда мы принимаем высшую нервную деятельность за сумму безусловных рефлексов, а отдельные участки мозга или мозговые центры – за картотеку образов и отпечатков, то мы оказываемся перед настойчивой необходимостью объяснять патологические явления в количественной перспективе. Тем не менее концепции Хьюлингса Джексона, Генри Хэда и Чарльза Шеррингтона, подготовившие более современные теории (Гольдштейн), направили исследования в область, где факты стали трактоваться в более общем ключе, учитывающем измерение качества, – манере, которая изначально никем не признавалась. Мы вернемся к этому позже. Пока достаточно сказать, что, согласно Гольдштейну, в случае речевых расстройств патологическое может прояснить нормальное поведение только при условии, что у нас будет идея того, как болезнь преобразует личность. В более общей перспективе нам не следует соотносить то или иное действие нормального субъекта с аналогичным действием субъекта больного, не учитывая смысл и ценность патологического действия для существования преобразованного организма: «Необходимо с осторожностью отнестись к убеждению, что самые разнообразные установки больного – это лишь остатки нормального поведения, уцелевшие после разрушения. Поведенческие установки, якобы сохранившиеся у больного пациента, в действительности никогда не встречаются в такой форме у нормального субъекта, даже если мы примем в расчет предшествующие стадии как его онтогенеза, так и его филогенеза, хотя допущение о подобном регрессе часто имеет место. Болезнь придает особую форму этим поведенческим установкам, и их можно понять, только если мы сконцентрируемся на болезненном состоянии» [45, 437].
Короче говоря, тезис о непрерывности нормального и патологического едва ли отражает реальное положение дел в случае инфекционных заболеваний, что верно и для тезиса об однородности в случае заболеваний нервной системы.
Подытоживая, следует сказать, что, работая в поле медицины и пользуясь авторитетом новатора, который доказывает правильность своего подхода на практике, Клод Бернар выразил сущностную интуицию целой эпохи, верившей во всемогущество техники, основанной на науке, и в то же время обнаружившей свою причастность жизни. Каждое из этих верований существовало, с одной стороны, благодаря романтикам, а с другой – вопреки. Искусство жизни – а медицина выступает таковым во всей смысловой полноте, – подразумевает науку о жизни. Эффективное лечение предполагает экспериментальную патологию, тогда как последняя неотделима от физиологии: «Физиология и патология сливаются воедино и составляют одно целое». Но следует ли с наивной простой выводить из этого, что жизнь тождественна самой себе в болезни и здравии, и ничему не научается в опыте болезни и посредством нее? Наука о противоположностях – это одна наука, говорил Аристотель. Следует ли заключить из этого, что противоположности не выступают таковыми? Наука о жизни придает одинаковую теоретическую значимость так называемым нормальным и патологическим явлениям, считая, что они могут взаимно прояснить друг друга. Она делает это, чтобы соответствовать превратностям жизни, многообразию ее повадок [allures][10]. Подобная установка науки о жизни не просто оправданна, но настоятельно необходима прямо сейчас. Это не означает, что патология есть не что иное, как физиология, а болезнь, соотносимая с нормальным состоянием, сводится к чрезмерному усилению или, напротив, угасанию явлений, присущих нормальному состоянию. Понятно, что медицина нуждается в объективной патологии, но исследование, которое упраздняет свой объект, не может считаться объективным. Можно отрицать, что болезнь – это нарушение в работе организма, и считать ее событием, которое организм производит в результате взаимодействия своих постоянных функций, но при этом соглашаться с идеей, что подобное взаимодействие образует нечто новое для организма. Поведение организма может быть непрерывно связано с его предшествующим поведением, но быть иным по отношению к нему. Поэтапный характер наступления события не исключает самобытности этого события. Хотя патологический симптом, рассматриваемый изолированно, выражает гиперактивную работу конкретной функции, чей продукт строго тождественен продукту той же функции в нормальном состоянии, из этого нельзя делать вывод, что органический недуг, мыслящийся как полностью иная повадка всего функционального целого, а не как сумма симптомов, не образует для организма нового способа взаимодействия со средой.
В конечном счете не следует ли сказать, что патологический факт как таковой, мыслимый как изменение нормального состояния, может быть выявлен только на уровне сознательного индивида как целого, для которого болезнь и оказывается своеобразным злом? Для человека быть больным – значит жить другой жизнью, в том числе и в биологическом смысле этого слова. Мы вернемся к примеру диабета. Последний не следует рассматривать ни как болезнь почек, определяемую на основе гликозурии, ни как болезнь поджелудочной железы на основании пониженного инсулина, ни как болезнь гипофиза. Болезнь – это производная от организма, все функции которого претерпели изменения. Вследствие этих изменений организм будет подвергаться угрозе возникновения туберкулеза и хронической гнойной инфекции, а гангрена и артрит сделают его конечности бесполезными. В то же время диабет – болезнь репродуктивных функций обоих полов. Помимо возможного впадения в кому, которое может грозить обоим полам, при диабете мужчины часто страдают импотенцией, а женщины – бесплодием, тогда как беременность, если таковая возникает, оборачивается катастрофой, ведь беременная женщина – как если бы секреция была способна на иронию, – плачет сладкими слезами [17]. Создается впечатление полной искусственности, когда болезнь рассеивается на симптомы или ставится особняком от вызываемых ею осложнений. Что представляет собой симптом, если мы лишаем его контекста и фона его протекания? Что представляет собой осложнение в отрыве от того, что оно осложняет? Когда мы характеризуем изолированный симптом или конкретный функциональный механизм как патологические, мы забываем, что именно их интеграция в неделимое целое, представленное индивидуальным поведением, и сделала их таковыми – другими словами, сделала их патологическими. Таким образом, если физиологический анализ отдельных функций сталкивается с патологическими фактами, то сама возможность установить их патологический характер обязана предшествующей клинической картине, ведь именно в клинических реалиях врач имеет дело с конкретными и цельными индивидами, а не с органами и их функциями. Патология, представленная анатомией или физиологией, прибегает к анализу с целью лучшего понимания болезни, но она может идентифицировать себя как патологию, позиционировать себя как изучение механизмов заболевания, только потому, что она заимствует понятие болезни из клинических реалий – понятие, чьи истоки можно отыскать в опыте человека в его отношении со средой.
Если предыдущие положения имеют какой-либо смысл, то как объяснить, что современный клинический врач куда охотнее встает на точку зрения физиолога, нежели больного? Без сомнений, в силу того факта, что субъективный опыт проживания симптомов и объективные симптомы болезни редко совпадают. Слова уролога о том, что человек, жалующийся на почки, имеет здоровые почки, – совсем не шутка. Дело в том, что для больного почки – мышечно-кожная область в районе поясницы, тогда как для врача это органы, связанные с другими внутренними органами. Хорошо известно, что больные жалуются на боли, вразумительное происхождение которых остается загадкой для врачей и для самих больных. Учитывая это, не следует полагать, что боли, субъективно воспринимающиеся пациентами как главные симптомы, имеют устойчивую связь с внутренними органами, на которые они предположительно указывают. Скрытое протекание различных дегенеративных изменений, неявный характер заражения и последующего развития инфекций вынуждают врача полагать непосредственный болезненный опыт пациента вещью, которой можно пренебречь, более того, побуждают думать, что этот субъективный опыт систематически вводит в заблуждение относительно объективной патологии. Узнав это, а иногда и столкнувшись на собственном опыте, врач понимает, что непосредственные ощущения, присущие органической жизни, не тождественны науке об организме и совсем не выступают безукоризненным знанием о месте и времени, когда произошли патологические поражения, к которым человеческое тело и проявляет интерес за счет подобного субъективного переживания.
Быть может, вот почему патология до сих пор столь редко акцентировала внимание на том факте, что болезнь знаменует для больного радикально иную жизненную поступь. Разумеется, патология вправе ставить под сомнение и корректировать мнение больного, который, чувствуя себя иным, также полагает, что ему известно, почему и как он пришел к этому состоянию. Если больной явно ошибается по поводу второго (как и почему), то из этого не следует, что он ошибается и по поводу первого (своей инаковости). Быть может, его ощущения – предчувствие того, что начинает осознавать современная наука о патологии: патологическое состояние не просто представляет собой продолжение нормального состояния (количественно измененного), но выступает его иным [18]*.