В Эссе мы сопоставили онтологическое понимание болезни, согласно которому болезнь трактуется как качественная противоположность здоровью, с позитивистским пониманием, согласно которому она количественно выводится из нормального состояния. Когда болезнь рассматривается как зло, лечение способствует переоценки ценностей; когда же ее понимают как следствие недостатка или избытка, лечение призвано компенсировать. Мы противопоставили концепции Бернара о болезни такие недуги, как алкаптонурия, симптомы которой никак не могут быть выведены из нормального состояния и патологический процесс которой – нарушение метаболизма тирозина – не имеет количественной связи с нормальным процессом [60]. На сегодняшний день необходимо признать, что аргументация, приводимая в Эссе на момент его написания, могла бы выглядеть значительно убедительнее, будь она подкреплена большим числом примеров, например альбинизмом и цистинурией.
Болезни обмена веществ, возникающие в связи с блокировкой соответствующих химических реакций на промежуточной стадии, еще в 1909 году получили от сэра Арчибальда Гаррода говорящее имя: «врожденные ошибки метаболизма» [61]. Хотя речь и идет о наследственных биохимических расстройствах, эти генетические заболевания могут проявляться не с самого рождения, а дать знать о себе лишь позднее, при определенном стечении обстоятельств – например, при недостатке такого цитозольного фермента, как глюкозо–6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФД), который не выражается в виде каких бы то ни было расстройств, если у человека нет необходимости включать в свое питание бобы или примахин, используемый для лечения малярии. Примерно полвека назад медицина знала едва ли полдюжины подобных заболеваний, и они могли сойти за крайне исключительные явления. Этим объясняется, почему понятие врожденной ошибки метаболизма не получило распространения в патологии того периода, когда автор настоящей книги начал изучать медицину. Сегодня нам известно около сотни наследственных биохимических заболеваний. Распознание и лечение некоторых особо тяжелых из них, например фенилкетонурии, или фенилпировиноградной олигофрении, подарили надежду на разработку более глубокого, генетического объяснения этих болезней. Этиология спорадических или эндемических заболеваний, например опухолевидного увеличения щитовидной железы (зоба), пересматривается в сторону выявления биохимических аномалий наследственного происхождения [62]. В свете этого ясно, что понятие врожденной ошибки метаболизма, получило распространение в современной патологии, даже если все еще не полностью прижилось в ней. Кроме того, при рассмотрении биохимических явлений стали применяться такие термины, как «аномалия» и «повреждение» [lésion], позаимствованные из языка морфологической патологии [63].
Изначально понятие наследственной биохимической ошибки основывалось на выразительности метафоры, сегодня – на убедительности аналогии. Поскольку такие фундаментальные понятия биохимии аминокислот и макромолекул, как код или сообщение, заимствованы из теории информации, а структуры живой материи линейны, постольку отрицанием порядка является перестройка, отрицанием последовательности – спутанность, а замена одного порядка расположения другим – это ошибка. Здоровье – это генетическая и ферментативная корректность. Быть больным – значит фальшивить [faire faux], но не в смысле фальшивой купюры [faux billet] или ложного друга [faux frère], а в смысле неправильной скроенности, лишней складки [faux pli], или стиха, нарушающего правила просодии [vers faux]. Поскольку ферменты – это медиаторы, посредством которых гены управляют синтезом белка внутри клетки, а информация, необходимая для управления и наблюдения за этим процессом, вписана в молекулы ДНК на уровне хромосом, эта информация должна быть передана в виде сообщения из ядра в цитоплазму и проинтерпретирована, чтобы была воспроизведена или заново переписана последовательность аминокислот, образующая синтезируемый белок. Но вне зависимости от способа своего осуществления никакая интерпретация не исключает неточности. Замена одной аминокислоты другой приводит к нарушению порядка из-за неверного считывания команды. Например, в случае серповидноклеточной анемии, при которой происходит деформация эритроцитов и приобретение ими формы серпа, именно гемоглобин становится ненормальным, поскольку глутаминовая кислота в молекуле гемоглобина заменяется на валин, тем самым снижая способность эритроцитов переносить кислород.
Введение понятия ошибки в патологию – факт, имеющий решающее значение как в силу изменения отношения человека к болезни (изменения, которое это понятие скорее проясняет, чем осуществляет), так и в силу нового статуса, придаваемого этим понятием отношению между знанием и его объектом. Здесь возникает сильное искушение изобличить смешение мышления и природы, воспротивиться тому, чтобы природе приписывались приемы мышления, ведь ошибка присуща суждению, а природа может быть исключительно свидетелем, но никогда – судьей. Очевидно, всё происходит так, как если бы биохимик и генетик приписали элементарным единицам наследственности компетенции химика или генетика, как если бы ферменты могли или должны были знать те реакции, познание которых позволяет химии анализировать их действие, и могли в ряде случаев или в определенные моменты времени проигнорировать одну из таких реакций или неправильно прочесть ее формулу. Но не следует забывать следующее: теория информации не делит мир надвое и одинаково применяется как к самому знанию, так и к его объектам, материи или жизни. Познавать – значит получать информацию, учиться дешифровать и декодировать. Таким образом, не существует различия между ошибкой жизни и ошибкой мысли, между ошибкой информирующей информации и ошибкой информируемой информации. Именно первая дает нам ключи ко второй. С философской точки зрения мы имеем дело с новой разновидностью аристотелизма, с той оговоркой, что не следует смешивать аристотелевскую психобиологию и современную технологию передачи информации [64].
Понятие ошибки биохимической структуры того или иного компонента организма в ряде аспектов также является аристотелевским. Согласно Аристотелю, монстр, или урод, – ошибка природы, выбравшей не ту материю. Если в современной молекулярной патологии считается, что ошибка скорее приводит к порокам формы, то наследственные биохимические ошибки могут рассматриваться в ней как микроаномалии или микромонструозности. И так же, как определенное число врожденных морфологических аномалий интерпретируется как задержка развития эмбриона на стадии, которая с необходимостью должна быть преодолена в рамках нормы, ряд ошибок метаболизма интерпретируется как прерывание нормальной последовательности химических реакций.
При таком понимании болезни [maladie] зло [mal] действительно радикально. Если оно проявляется на уровне организма, взятого в качестве целого и находящегося в борьбе с окружающей средой, то связано оно с самими корнями организации, с уровнем, где оно еще является лишь линейной структурой и где начинается не царство, а порядок живого. Болезнь – это не грехопадение, которое мы совершаем, и не атака, которую нам не удается отразить, но изначальный порок макромолекулярной структуры. Если в своей основе организация – это особого рода язык, то конкретное генетическое заболевание следует воспринимать не как проклятие [malédiction], но как недопонимание [malentendu]. Как могут быть плохо [mauvaises] прочитанные рукописи, так могут быть и плохо прочитанные биохимические реакции с участием гемоглобина. Но речь здесь идет о слове, которое не звучит из чьих-либо уст, или о письме, которое не вышло из-под чьей-то руки: за описанными выше изъянами нельзя обнаружить злого умысла [malfaçon]. Быть больным – значит выражать плохое, дурное [mauvais], но не так, как плохой мальчишка [mauvais garçon], а как плохая почва [mauvais terrain]. Болезнь больше не связана с индивидуальной ответственностью. Ее нельзя объяснить неосмотрительностью или чрезмерностью, равно как и коллективной ответственностью в случае эпидемии. Как живые существа мы – следствие законов распространения жизни, а как больные – следствие свободного скрещивания, любви и случайности. Всё это делает нас поистине уникальными, о чем часто напоминают в соответствующей литературе, чтобы читатель примирился с тем фактом, что он – набор лотерейных шаров, наудачу вытянутых из урны наследственности, подписанной именем Менделя. Разумеется, уникальными, но случается, что нам выпадает совсем не выигрышное сочетание. Всё не так плохо, если речь идет, например, об ошибке метаболизма фруктозы, вызванной дефицитом альдолазы [65]. Однако дела обстоят куда хуже в случае гемофилии, возникающей в силу ошибки синтеза глобулина. И лучше вообще промолчать, если речь заходит об ошибке метаболизма триптофана, определяющей, по мнению Жерома Лежёна, монгольскую трисомию?[27]
Термин «ошибка» менее эмоционально окрашен, нежели такие слова, как «болезнь» [maladie] или «зло» [mal], но, быть может, такое отношение к нему напрасно, учитывая, что ошибка лежит в основе последующего провала или неудачи. Поэтому введение этого понятия – понятия, способствующего созданию [теоретической] иллюзии, – в словарь патологии позволяет рационально осмыслить отрицательные жизненные ценности. Фактически искоренение ошибки, если последняя найдена, неизбежно, в то время как выздоровление порой открывает дверь другому заболеванию, из-за чего и возникает парадокс «болезней, которые опасно лечить» [66].
Тем не менее можно утверждать, что понятие врожденных органических ошибок совсем не утешает. Требуется большая ясность ума вкупе с огромным мужеством, чтобы не предпочесть идею болезни, в которой еще остается место для индивидуальной ответственности, такому объяснению болезни, которое рассеивает множество породивших ее факторов по семейному геному – наследию, от которого наследник не может отказаться, ведь вместе они составляют единое целое. Но, в конце концов, нужно признать, что понятие «ошибки» в рамках науки о патологии отмечено неоднозначностью. Если изначально такую ошибку можно помыслить как неосторожную формулировку или принятие ложного за истинное, то как таковая она распознаётся по итогам врачебного разбирательства, которое ранее было вызвано жизненными трудностями, болью или смертью. Если фермент ошибочно «читает» цепь ДНК, то страдающий от этого человек, стремящийся преодолеть смерть, боль и жизненные трудности (причины существования медицины), обнаруживает себя в позиции водителя, нарушающего правила дорожного движения не по своей вине. Короче говоря, использование термина, указывающего на логическую ошибку, не позволяет полностью избавить его новообретенный медицинский смысл от следов тревоги, возникающей при мысли, что нам придется считаться с врожденной аномалией.
Еще менее обнадеживающе выглядит идея – когда она оформлена именно как идея, а не пожелание – о том, что медицине следует что-то делать с наследственными ошибками. Лечение, по определению, не может положить конец тому, что не принадлежит сфере случая, то есть тому, что не акцидентально. Наследственность же – это современное имя субстанции. Понятно, что можно нейтрализовать последствия ошибки обмена веществ, постоянно снабжая организм продуктом реакции, необходимым для осуществления функции, которой его лишает неполнота цепи химических реакций. И это успешно делается, например, при фенилпировиноградной олигофрении. Но пожизненно компенсировать испытываемый организмом дефицит – значит увековечить отчаянные попытки справиться с ним. Тем временем хороший способ справиться с ересью – вырвать ее с корнем. Не стоит ли открыть настоящую охоту на еретические гены, организовав своеобразную генетическую инквизицию? А пока ее нет, не следует ли лишить родителя возможности помещать свое семя во всякое лоно? Известно, что о таком мечтают не только биологи весьма своеобразной философской ориентации, если нам позволят так выразиться. Но предаваясь подобным мечтам, мы попадаем в иной мир, граничащий с дивным новым миром Олдоса Хаксли, из которого исчезли больные вместе со своими болезнями и врачами. Здесь вырисовывается жизнь естественной популяции, напоминающая лотерейный мешок. На чиновниках, уполномоченных самой наукой о жизни, лежит обязанность свериться с номерами, прежде чем игроки начнут тянуть из него шарики, проставляя номера в своем лотерейном билете. В самом начале этой мечты лежит великодушная амбиция ученых избавить невинных и беспомощных живых существ от суровой ноши представлять ошибки жизни. В конце – перед глазами встает образ полиции генов, которой покровительствует генетика. Тем не менее из этого не следует обязательство соблюдать принцип генетического «невмешательства [laisser-faire, laisser-passer]», но только обязательство напомнить медикам, что мечты об абсолютных лекарствах часто порождают лекарства худшие, чем само зло, что несет болезнь.
Хотя болезни, вызванные врожденными наследственными пороками, и многообразны, ни одна из них не является широко распространенной. Если бы дела обстояли иначе, то ранее рассмотренное понятие «мудрость тела» могло бы показаться совершенно неуместным. Впрочем, на это можно возразить, что ошибки организации никак не противоречат «мудрости» организма, другими словами, успешным организационным решениям. Сегодня место старой целесообразности заняла организация. Против целесообразности всегда приводили в пример всевозможные промахи жизни, отсутствие гармонии между организмами или соперничество между видами, будь они микро– или макроскопическими. Хотя перечисленное – это возражения против реальной онтологической целесообразности, в то же время каждый озвученный пункт может стать аргументом в пользу возможной операциональной целесообразности. Если и существует совершенная и завершенная целесообразность, другими словами, законченная органическая система, где всё со всем сочетается, то само понятие целесообразности как проект и модель для осмысления жизни не имело бы никакого смысла, ведь в отсутствие зазора между возможной и реальной организацией мышление не состоялось бы и мыслить было бы неуместно. Мышление о целесообразности указывает на ограниченный характер жизненной целесообразности. Если это понятие и имеет какой-то смысл, то лишь потому, что оно – понятие смысла, понятие возможной, следовательно, не гарантированной организации.
В действительности относительная редкость биохимических заболеваний объясняется тем, что наследственные аномалии метаболизма часто пребывают в скрытом виде, выступая пока еще не реализованной предрасположенностью. В отсутствие случайных столкновений с определенным компонентом жизненной среды или с определенным проявлением конкуренции эти аномалии могут остаться неизвестными их носителям. Патоген провоцирует инфекцию не у всякого носителя и не при любых обстоятельствах; схожим образом не всякое биохимическое повреждение проявляется в виде болезни. Случается, что при определенных экологических условиях эти дефекты дают преимущества тем, кого следовало бы назвать их бенефициарами. Например, дефицит фермента Г6ФД у человека был диагностирован только по случаю применения антималярийных лекарств (примахин) к темнокожему населению Соединенных Штатов. Тем не менее, согласно доктору Анри Пекиньо: «При изучении механизмов развития ферментопатии у темнокожего населения можно заметить, что субъекты, „болеющие“ ферментопатией, были куда более устойчивы к малярии. Их африканские предки были „нормальными“ относительно своих сородичей, ведь они обладали сопротивлением к малярии, в то время как другие умирали от нее» [67].
Признавая, что некоторые врожденные биохимические ошибки с определенной вероятностью приобретают патологический характер на основании отношения организма и среды, как оговорки и ошибочные действия приобретают характер симптома через их отношение к конкретной ситуации (Фрейд), мы должны проявить осторожность к определению категорий нормального и патологического через их отношение к адаптации. За последние четверть века это понятие получило такое широкое и зачастую неуместное распространение в психологии и социологии, что в рамках самой биологии его удается использовать, лишь проявляя крайнюю степень критичности. Психосоциальное определение нормального через «адаптированное» к среде подразумевает концепцию общества, в рамках которой последнее нелегитимно уподобляется среде, другими словами, системе, состоящей из разного рода детерминизмов, хотя общество – это система ограничений и предписаний, прежде всего включающая в себя – еще до возникновения каких-либо отношений между индивидом и этим самым обществом – коллективные нормы оценки качества этих отношений. Определить ненормальность через отсутствие социальной адаптации – значит в общих чертах согласиться с идеей, что индивид [раз и всегда] должен примириться с текущим положением дел в этом обществе, следовательно, приспособиться к нему как к действительности, которая вместе с тем является благом. Исходя из заключений, сделанных в первой главе настоящей работы, мы считаем правомерным отбросить такое определение, при этом не прослыв анархистами. Если общество – это плохо согласованный набор средств, то мы можем отказать ему в праве определять нормальность через инструментальное подчинение, которое оно превозносит под именем «адаптация». В сущности, когда понятие адаптации переносится в область психологии и социологии, оно возвращает себе свое первоначальное значение. Это обыденное понятие для описания технической деятельности. Человек приспосабливает [adapte] свои орудия, а косвенно и свои органы, к конкретному материалу или ситуации. В XIX веке, когда этот термин был введен в биологию, его семантика подразумевала отношение с внешней средой, идею столкновения между органической формой и окружением, которому она противостоит. Впоследствии это понятие было теоретически осмыслено через два противоположных принципа, один из которых был телеологическим, а другой – механистическим. Согласно первому, живое существо приспосабливается в соответствии с поиском удовлетворения от реализации своей функции; согласно второму, живое существо приспосабливается в силу потребностей механического, физико-химического или биологического порядка (реакция на других существ, населяющих биосферу). В рамках первой интерпретации адаптация является решением проблемы оптимума в результате сопоставления фактически данных ресурсов среды и требований живого существа; во втором случае адаптация выражает состояние равновесия, нижний предел которого определен худшим исходом для организма, а именно риском смерти. Но в обеих теориях среда считается физическим, а не биологическим фактом, то есть фактом сформировавшимся, а не тем, который еще только предстоит сформировать. Если же отношение между организмом и средой рассматривается как результат подлинно биологической деятельности, то есть как поиск ситуации, в которой живое существо не претерпевает, а активно отбирает те воздействия и качества, что отвечают его требованиям, то среда, в которой оказываются живые существа, размежевывается ими и сосредотачивается вокруг них. В этом смысле организм вовсе не заброшен в среду, под которую ему предстоит прогнуться, но структурирует свою среду, одновременно разворачивая свои органические возможности [68].
В частности, подобный подход к нормальности верен применительно к жизненной среде и образу жизни человека, живущего внутри различных видов техно-экономических ансамблей, которые, составляя часть конкретной географической среды, в меньшей степени характеризуются деятельностью, которая навязывается им извне, нежели выбором оной. В подобных условиях нормальное и ненормальное определяются не столько столкновением двух независимых причинных рядов, представленных организмом и средой, сколько количеством энергии, которой располагает органический агент, чтобы размежевать и структурировать то поле опыта и начинаний, которое называется его средой. Но некто спросит: где же та мера количества энергии, что отделяет нормальное от ненормального? Ее нельзя найти в каком-то ином месте, нежели в истории каждого из нас. Каждый устанавливает свои нормы, выбирая свою модель самоосуществления: по сути своей норма марафонца не совпадает с нормой спринтера. Каждый из нас изменяет нормы, основываясь на своем возрасте и более ранних нормах. Норма бывшего спринтера более не совпадает с его нормой во времена, когда он был чемпионом. Норма, другими словами, соответствует биологическим законам старения, что постепенное сокращение резерва органической безопасности влечет за собой снижение порога сопротивляемости агрессивным воздействиям среды. Нормы дряхлого старика были бы приняты за явные недостатки у взрослого мужчины. Признать индивидуальную и хронологическую относительность норм не означает впасть в скептицизм перед лицом многообразия норм, но проявить терпимость к их вариативности. В Эссе 1943 года мы назвали нормативностью биологическую способность ставить под вопрос привычные нормы, если того требует критический характер текущей ситуации, а также предложили определять здоровье на основе тяжести органических кризисов, преодолеваемых путем установления нового органического порядка [69].
В восхитительно-будоражащем Рождении клиники Мишель Фуко показал, как Ксавье Биша заставил «медицинский взгляд обратиться на саму смерть», чтобы потребовать «от смерти отчета о жизни» [70]. Не хотелось бы думать, что в момент написания Эссе нам – а мы не физиологи – хватило заносчивости требовать у болезни отчитаться о здоровье. Прямо сейчас довольно очевидно, что в этом и состояла наша амбиция. Впрочем, мы находим облегчение и утешение в том факте, что Анри Пекиньо преследовал схожие цели: «В прошлом все люди, пытавшиеся учредить науку о нормальном, не отправляясь от непосредственных данных патологического, получали лишь смехотворные результаты» [71]. Выражая убеждение (получившее свою теоретическую разработку выше), что познание жизни, как и общества, отдает приоритет нарушению, а не постоянству, мы хотим закончить наши новые размышления о нормальном и патологическом, предложив набросок парадоксальной патологии нормального человека и продемонстрировав, что осознание биологической нормальности содержит определенное отношение к болезни и прибегает к последней как к пробному камню, который признаётся и затребуется подобным осознанием.
Как следует понимать «болезнь нормального человека»? Не в том смысле, что только нормальный человек может стать больным подобно тому, как только невежда может стать ученым. В равной степени и не в том смысле, что иногда незначительные происшествия нарушают, при этом не искажая, постоянство и равновесие: насморк, мигрень, зуд, боль в животе – всякое происшествие, не расцениваемое в качестве симптома или в качестве сигнала тревоги без повода для беспокойства. Болезнь нормального человека – расстройство, которое рождается при длительном постоянстве нормального состояния, нетленном единообразии нормального; это болезнь, которая рождается из отсутствия болезней, из такого существования, что почти несовместимо с болезнью. Следует признать, что нормальный человек может принять себя за нормального лишь в мире, где никто не является таковым, признать себя способным заболеть подобно тому, как лоцман осознаёт, что может сесть на мель, а учтивый человек осознаёт свою способность проявить небрежность. Нормальный человек чувствует, что может «посадить на мель» свое тело, но также убежден, что сумеет не допустить этого. В разговоре о болезни нормальный человек – тот, кто выражает уверенность в своей возможности сопротивляться и даже победить то, что легко погубило бы другого человека. Таким образом, если он хочет считать и называть себя нормальным, ему требуется вовсе не предчувствие болезни: он должен ощутить, как ее тень нависла над ним.
Если ты не болеешь в мире, где есть больные, то со временем начинаешь испытывать дискомфорт [malaise]. Что если это не потому, что некто сильнее болезни и других людей, но банально потому, что ему повезло не заболеть? И что если, как только эта удача закончится, упомянутый нормальный человек окажется столь же – или даже более – слабым и безоружным, чем все остальные? Так нормальный человек начинает волноваться насчет своей возможности остаться нормальным и ощущает потребность в болезни, чтобы испытать свое здоровье. Это волнение подталкивает его к бессознательному поиску и провоцированию болезни, поиску испытания. Болезнь нормального человека – изъян в биологическом доверии к себе самому.
Разумеется, наш набросок патологии нормального человека – вымысел. Несложно догадаться, что он идет по стопам Платона: «Думаю, мы только в просторечье так выражаемся: „ошибся врач“, „ошибся мастер счета“ или „учитель грамматики“; если же он действительно то, чем мы его называем, он, я думаю, никогда не совершает ошибок. По точному смыслу слова, раз уж ты так любишь точность, никто из мастеров своего дела в этом деле не ошибается. Ведь ошибаются от нехватки знания, то есть от недостатка мастерства» [72]. Попробуем применить сказанное выше о враче к его пациенту. Тогда мы скажем, что здоровый человек не заболевает, пока здоров. Здоровый не болеет, потому что он болен только тогда, когда здоровье покинуло его. Следовательно, называющий себя здоровым едва ли действительно здоров. Его здоровье – равновесие, восстановленное после изначального нарушения, тогда как одна из составляющих здоровья – риск заболеть.