Разграничив аномалию и патологию, биологическую изменчивость и отрицательную жизненную ценность, мы делегировали самому живому, динамически производящему собственную поляризацию, заботу очертить, где начинается болезнь. Это значит, что в разговоре о биологических нормах следует ориентироваться на индивида: именно последний, согласно Гольдштейну, «может удовлетворять требованиям, исходящим от присущей ему среды» [46, 265], другими словами, находиться в органическом состоянии, которое могло бы оказаться неадекватным требованиям среды другого индивида. Как и Ложье, Гольдштейн утверждает, что среднее значение, полученное благодаря статистике, не позволяет вынести решение о нормальности конкретного индивида. Мы не можем исходить из него, когда несем медицинские обязательства перед конкретным пациентом. Когда речь заходит о надындивидуальной норме, то в таком случае просто не удается содержательно определить «больное существо» (Kranksein). Тем не менее это представляется возможным для индивидуальной нормы [46, 265, 272].

Точно так же Сигерист настаивает на индивидуальной относительности биологической нормы. Если верить преданиям, нормальный пульс Наполеона составлял 40 ударов в минуту, даже когда он был в добром здравии! Раз организму достаточно этих 40 сокращений для удовлетворения предъявляемых ему требований, то он здоров, и 40 ударов, пусть это число сильно отклоняется от среднестатистических 70 ударов, – норма для этого организма [31]. Исходя из этого Сигерист заключает: «Не нужно довольствоваться сравнением с нормой, полученной на основе среднего значения, но, насколько это возможно, принимать в расчет конкретные условия обследуемого индивида» [107, 108].

Если нормальное воспринимается не как закостенелый факт, требующий коллективного принуждения, но представляется в качестве гибкой нормы, трансформирующейся в силу своей соотнесенности с индивидуальными условиями, то вполне понятно, что граница между нормальным и патологическим размывается. Но это ни в коей мере не подводит нас к положению о непрерывном характере нормального и патологического, по сути тождественных друг другу во всём, помимо количественного аспекта, или к идее об относительности здоровья и болезни, которые смешиваются настолько, что мы не знаем, где заканчивается здоровье и начинается болезнь. Граница между нормальным и патологическим размыта для множества индивидов, которые рассматриваются одновременно, но она абсолютно четко просматривается для одного и того же индивида, взятого во временнóй последовательности. Нормальное, являющееся нормативным в одних условиях, может стать патологическим в других. Именно индивид выносит суждение о возможной трансформации нормального в патологическое, поскольку именно он страдает от нее в тот самый момент, когда чувствует, что уступает вызовам, возникающим в новой ситуации. Иллюстрацией этих идей может служить случай няни, которая идеально справлялась со своими обязанностями и впоследствии узнала о своей гипотонии только по расстройству вегетативной нервной системы, возникшему в результате поездки на дачу в горах. Да, никто не обязан жить высоко в горах. Но быть способным на это – значит обладать определенным превосходством, ведь в какой-то момент такая необходимость может возникнуть. Жизненная норма превосходит другую, когда она включает как допускаемое, так и воспрещаемое этой последней. Но в разных ситуациях существуют разные нормы, и все они, будучи разными, имеют свою ценность. Тем самым они все оказываются нормальными. Рассуждая в таком ключе, Гольдштейн уделяет большое внимание симпатэктомии, или удалению симпатических нервов, – опыту над животными, который проводили Кэннон и его коллеги. Животные, потерявшие привычную терморегуляционную гибкость и неспособные бороться за пищу или против своих естественных врагов, могут быть нормальными только в лабораторных условиях, где они защищены от слишком грубых изменений среды и тем самым избавлены от необходимости адаптироваться к ним [46, 276–277]. И подобное нормальное нельзя назвать по-настоящему нормальным: для неодомашненного и ранее не выступавшего подопытным живого существа нормально жить в среде, где возможны новые события и колебания.

Вследствие сказанного мы должны заметить, что патологическое, или ненормальное, состояние – это не отсутствие всяческих норм. Болезнь также является жизненной нормой, но это норма более низкого порядка, поскольку не допускает ни малейшего отклонения от условий, в которых она действенна [elle vaut], и не может быть преобразована в иную норму. Нормы больного существа работают только в конкретных условиях существования, а оно само теряет свою способность задавать иные нормы в иных условиях. Уже давно врачи обратили внимание, что при туберкулезном остеоартрите колена сустав лишается подвижности, фиксируясь в порочном положении (так называемое положение Бонне). Нелатон первым дал классическое объяснение этого явления: «При таком диагнозе конечность редко сохраняет свою привычную подвижность: чтобы облегчить страдания, больные инстинктивно приводят конечность в промежуточное положение между сгибанием и разгибанием, тем самым позволяя мышцам оказывать меньшее давление на суставную поверхность» [88, II, 209]. Этот пример прекрасно демонстрирует гедонистический и, следовательно, нормативный смысл патологического поведения. Под воздействием контрактуры мышц сустав фиксируется в положении, обеспечивающем ему максимально возможный объем [его полости], тем самым самопроизвольно предотвращая боль. Это положение считается порочным только по отношению к использованию сустава, допускающему все возможные положения, помимо выгибания колена вперед [fléxion anterieur]. Но за этим пороком сустава скрывается иная норма, обусловленная иными анатомо-физиологическими условиями.

* * *

Постоянное клиническое наблюдение за больными, получившими в ходе Первой мировой войны черепно-мозговые травмы, позволило Гольдштейну сформулировать несколько общих принципов неврологической нозологии, которые заслуживают краткого изложения.

Если верно, что патологические явления – закономерное изменение нормальных явлений, то первые могут пролить свет на вторые только при условии, что нам удастся понять изначальный смысл этих изменений. Таким образом, следует начать с понимания патологического как проявления измененной индивидуальной структуры. Всегда нужно помнить о трансформации личности больного. Без этого мы рискуем упустить из виду, что больной, пускай и способный проявлять те же реакции, что и ранее, может достигать их совершенно иными путями. Эти реакции, внешне эквивалентные прежним нормальным реакциям, не являются остатками когда-то нормального поведения. Они не результат оскудения или истощения и не разность между нормальной жизнью и тем, что не подлежит в ней восстановлению. Они – реакции, которые в такой форме никогда не возникли бы у нормального субъекта в прежних обстоятельствах [45].

Чтобы определить нормальное состояние организма, необходимо учитывать его предпочтительное поведение, а чтобы понять болезнь – его катастрофическую реакцию. Говоря о наиболее предпочтительном поведении, мы имеем в виду, что организм, оказавшийся в экспериментальных условиях, задействует лишь некоторые из своих возможных реакций. Жизненная поступь, проявляющаяся в наборе предпочтительных для организма реакций, – это способ, посредством которого живое существо наилучшим образом отвечает на требования окружающей среды, чтобы жить с ней в гармонии; способ, предполагающий наибольшую степень порядка и стабильности и в то же время – минимум колебаний, растерянности и «катастрофических» реакций [46, 24; 49, 131–134]. Физиологические показатели (пульс, артериальное давление, температура и др.) выражают это стабильное и упорядоченное поведение индивидуального организма при конкретных условиях окружающей среды.

«Патологические симптомы – выражение того факта, что отношение организма и среды, соответствующее норме, изменилось, поскольку изменился сам организм. Таким образом, многие вещи, ранее нормальные для организма, больше не являются таковыми для его измененной версии. Болезнь привносит в наше существование шаткость и подвергает его опасности. Следовательно, отправной точкой для определения болезни будет понятие индивидуального существа. Болезнь проявляется, когда организм изменяется таким образом, что его реакции становятся „катастрофическими“ в обычной для него среде. Это выражается не только в функциональных расстройствах, связанных с дефицитом, но в более общем плане: как мы только что видели, нарушение поведения почти всегда репрезентирует нарушение поведения организма в целом» [46, 268–269].

Наблюдая за своими пациентами, Гольдштейн обнаружил, что те устанавливают новые жизненные нормы путем сокращения своей активности в связи с новой, но своего рода урезанной средой. Ограничение среды у больных, пострадавших от черепно-мозговых травм, связано с их невозможностью отвечать на требования прежней нормальной среды. В недостаточно безопасной среде эти больные могут проявлять исключительно «катастрофические» реакции. Тем не менее, покуда больной не поддается болезни, его главная забота – избежать тревоги перед катастрофическими реакциями. Отсюда одержимость порядком и педантичность таких больных, а также их приверженность монотонности и обстоятельствам, которые они могут контролировать. Больной болен, поскольку его образ жизни допускает лишь одну норму. Обратимся к идее, которая уже была нам полезна: больной ненормален не в силу отсутствия нормы, но в силу своей неспособности проявить нормативность.

Мы понимаем, сколь велика дистанция между таким видением болезни и концепцией Конта и Бернара. Болезнь – опыт позитивного обновления живого существа, а не количественное уменьшение или увеличение какого бы то ни было физиологического явления. Содержательно патологическое состояние не может быть выведено из здоровья: болезнь – это не изменение параметров здоровья, это новое измерение жизни. Хотя французская публика может найти в этих взглядах определенную новизну [32]*, не следует забывать, что они стали результатом длительного и плодотворного развития идей в области неврологии, истоки которого восходят к Хьюлингсу Джексону.

Заболевания нервной системы, обеспечивающей связь [с миром], Джексон представляет как распад [какой-либо из ее] иерархически упорядоченных относительно друг друга функций. Всякая болезнь затрагивает определенный уровень этой иерархии. Поэтому, интерпретируя патологические симптомы, необходимо учитывать как «негативные», так и «позитивные» аспекты последних. Болезнь – это одновременно и лишение, и переустройство. Поврежденный вышестоящий нервный центр перестает регулировать и контролировать нижестоящие центры. Да, повреждения влекут за собой утрату некоторых функций, но нарушения сохранившихся функций следует объяснять активностью вышедших из-под контроля нервных центров. Согласно Джексону, никакой позитивный факт не может быть обусловлен негативно [causes nêgatifs]: лишь утраты или отсутствия недостаточно для возникновения расстройства сенсомоторного поведения [38]. Вовенарг говорил, что не следует судить людей, основываясь на их незнании; напротив, следует руководствоваться тем, что они знают и как именно они это знают. Джексон предлагает схожий методологический принцип, названный Хэдом «золотым правилом»: «Зафиксируйте, что пациент действительно может понять, и избегайте таких терминов, как „амнезия“, „алексия“ или „словесная глухота“» [87, 759]. Нет никакого смысла говорить, что больной утратил определенную речевую функцию, покуда мы не определим, в какого рода ситуациях эта утрата возникает. Например, мы можем спросить у страдающего афазией субъекта: «Ваше имя – Жан?» Он ответит: «Нет». Но если мы потребуем от него сказать «Нет», то он попытается и потерпит неудачу. Одно и то же слово может быть произнесено, если оно служит междометием, и не может, если служит оценочным суждением. Иногда больной не способен произнести то или иное слово, но достигает своей цели быть услышанным благодаря перифразе. Предположим, говорит Мург, что, увидев чернильницу, больной, неспособный указывать на некоторые вещи с помощью их привычных имен, произносит: «Это вещь, которую я назову фарфоровым горшочком для чернил», – страдает он амнезией или нет? [87, 760].

Великое открытие Джексона состоит в том, что язык, а в более широком смысле всякая функция, обеспечивающая связь [со средой], может осуществляться по-разному, в частности намеренно или автоматически. В намеренных действиях существует предпонимание: до того, как это действие осуществляется на самом деле, его совершают в потенции, делают его предметом воображения. В случае языка можно различить два момента разработки намеренно высказываемого предложения, имеющего отвлеченный смысл: понятия приходят на ум сами собой (субъективный момент); они намеренно выстраиваются определенным образом, исходя из структуры предложения (объективный момент). Тем не менее Андре Омбредан обратил внимание, что в зависимости от языка зазор или дистанция между этими двумя моментами варьируется: «Существуют языки, в которых эта дистанция ярко выражена, что можно наблюдать на примере постановки глагола в конец предложения в немецком языке, но есть примеры языков, где она сокращается. Кроме того, если вспомнить, что, согласно Джексону, для афатика практически невозможно выйти за рамки субъективного момента выражения, то вслед за Арнольдом Пиком можно признать, что степень тяжести афатического расстройства зависит от структуры языка, на котором больной пытается изъясняться» [91, 194]. В сущности, разъяснение концепции Джексона должно послужить введением в идеи Гольдштейна: больного следует оценивать, исходя из ситуации, на которую он реагирует, и инструментов, которыми его для этого снабжает среда, например языка, если мы работаем с расстройствами языковой функции. Не существует патологического расстройства в-себе, ненормальное можно усмотреть только через отношение.

Но сколь бы справедливыми ни были параллели, проведенные сразу четырьмя авторами – Омбреданом [91], Эйем с Руаром [38] и Кассирером [22] – между Джексоном и Гольдштейном, нельзя отрицать ни существенное различие между последними, ни самобытность идей Гольдштейна. Джексон стоит на эволюционистских позициях, допуская, что функциональная иерархия нервных центров, обеспечивающих взаимодействие со средой, и различные способы осуществления их функций соотносятся с разными стадиями эволюции. Более высокое положение одной функции относительно других связано с ее местом во временной последовательности, за счет чего понятия «высшее» [superieur] и «более позднее» [posterieur] начинают совпадать между собой. Более позднее возникновение высших функций объясняет их хрупкость и неустойчивость. Болезнь, знаменующая распад, также выступает и регрессией. Афатик или апраксик вновь обретают язык или жестикуляцию ребенка или даже животного. Болезнь, хотя она и выступает реорганизацией всего оставшегося в целости, а не просто потерей наличного, ничего не создает; она, как говорит Кассирер, «отбрасывает больного на предшествующий этап того пути, который длительное время прокладывался человечеством ценой постоянных усилий» [20, 566]. Однако если верно, что, согласно Гольдштейну, болезнь проявляется в своего рода «урезании» прежнего образа жизни, не допускающего теперь творческого изобилия – ведь здесь больше нет места для смелого нововведения, – то в любом случае для индивида болезнь – это новая жизнь, характеризующаяся новыми физиологическими константами и новыми механизмами достижения всё тех же результатов. Именно из этих соображений вытекает ранее цитировавшееся предостережение: «Необходимо с осторожностью отнестись к убеждению, что самые разнообразные установки больного – это лишь остатки нормального поведения, уцелевшие после разрушения. Поведенческие установки, якобы сохранившиеся у больного пациента, в действительности никогда не встречаются в такой форме у нормального субъекта, даже если мы примем в расчет предшествующие стадии как его онтогенеза, так и его филогенеза, хотя допущение о подобном регрессе часто имеет место. Болезнь придает особую форму этим поведенческим установкам, и их можно понять, только если мы сконцентрируемся на болезненном состоянии» [45, 437]. Если действительно возможно сравнить жестикуляцию больного взрослого с жестикуляцией ребенка, то уподобление одного другому позволило бы симметрично определить поведение ребенка как поведение больного взрослого. Такое определение было бы абсурдным, поскольку оно не учитывает ту алчность, с которой ребенок совершает восхождение к новым нормам, – алчность, глубоко противоположную заботе о самосохранении, которая и движет больным в его навязчивом и изнурительном усилии удержать только те жизненные нормы, внутри которых он чувствует себя более или менее нормальным, другими словами, ощущает себя в состоянии использовать характерную для него среду и господствовать над ней.

Эй и Руар усматривают неполноту концепции Джексона именно в этом: «В области психических функций распад приводит и к регрессу отдельных психических способностей, и к инволюции, возвращению личности на предшествующий уровень развития. Подобное возвращение не воспроизводит предшествующую стадию, но скорее сближается с ней (расстройство языковой функции, восприятия и др.). Инволюцию личности в качестве всеохватывающего явления нельзя уподобить исторической фазе онтогенетического или филогенетического развития, так как она несет в себе признаки регрессии, но в то же время, прямо сейчас будучи реактивной модальностью личности, пускай и лишившейся своих высших структурных компонентов, не может полностью вернуться к реакциям, характерным для предыдущего этапа развития. Ровно поэтому мы не можем сделать вывод о тождестве между двумя этими состояниями, несмотря на солидное количество аналогий между бредом и душевной жизнью ребенка или первобытного человека» [38, 327].

Кроме того, это идеи Джексона побудили Дельма-Марсале объяснить результаты, полученные им на основе нейропсихиатрического лечения с использованием электрошока. Однако, в отличие от Джексона, Дельма-Марсале не довольствуется исключительно различением негативных расстройств, обусловленных дефицитом, и позитивных расстройств, возникающих в результате освобождения оставшихся компонентов нервной системы, но вслед за Эйем и Руаром акцентирует внимание на ненормальном, или новом, которое возникает в результате болезни. В мозге, подвергающемся токсическому, травматическому или инфекционному воздействию, могут протекать изменения, заключающиеся в возникновении новых связей и новой динамики в его различных зонах. Не меняясь с количественной точки зрения, клетки мозга способны приобрести совершенно новое устройство, порождая различные связи, выступающие «изомерами» для предшествующих, подобно тому, как химические изомеры образуют сложные соединения, имеющие одинаковый атомарный состав, но различное химическое строение. Исходя из терапевтической перспективы, нам необходимо допустить, что, несмотря на сопутствующий распад нейропсихических связей, кома, вызванная электрошоком, может спровоцировать такое восстановление, которое необязательно означает повторное появление прежних нейронных связей, какими они были до распада. Иногда выздоровление может пониматься как изменение устройства мозга (его переход из одного состояния в другое), но в то же время – как восстановление изначального состояния [33]. Эти относительно недавние концепции излагаются с целью показать, до какой степени напрашивается идея о том, что патологическое не может быть линейно выведено из нормального. Если кому-то претит язык и стиль изложения Гольдштейна, то он, так или иначе, согласится с заключениями Дельма-Марсале на основании того, что лично мы считаем недостатком его доктрины – словаря и образов, напоминающих психологический атомизм (структура, кладка, планировка[19], архитектура и т. д.). Но, несмотря на выбор терминологии, не вызывающий у нас одобрения, Дельма-Марсале с добросовестностью устанавливает ряд клинических фактов, заслуживающих внимания.

* * *

Возможно, нам захотят возразить, что, излагая идеи Гольдштейна и связывая последние с концепцией Джексона, мы попадаем в область психических, а не соматических расстройств: даем описание нарушениям психомоторных функций, а не изменению или искажению физиологических функций в строгом смысле, хотя именно эту перспективу мы и обозначали как основную для настоящей работы. Мы могли бы ответить на это, что не только изложили, но и обратились к идеям Гольдштейна в последнюю очередь и что все примеры патологий, приводимых в поддержку наших гипотез и положений (для которых идеи Гольдштейна служат стимулом, а не являются источником вдохновения) были заимствованы непосредственно из области патологической физиологии. Но вместо этого мы обратимся к работам по патологической физиологии, авторы которых ничем в плане направления своих исследований не обязаны Гольдштейну.

На основании клинических исследований и экспериментов по неврологии уже давно подмечено, что перерезание нервов влечет за собой появление симптомов, происхождение которых не может быть объяснено исключительно нарушением анатомической непрерывности. В ходе войны 1914–1918 годов вновь появилась острая необходимость в изучении вторичных сенсомоторных расстройств, ставших следствием полученных ранений или хирургических вмешательств. Некогда объяснение этих расстройств основывалось на идеях анатомической компенсации [suppléance anatomique], псевдовосстановления и за неимением лучшего на питиатизме, или самовнушении. Большая заслуга Лериша состоит в том, что с 1919 года он систематически изучал физиологию культей нервов и систематизировал свои клинические наблюдения, используя выражение «синдром нейроглиомы». Жан Нажотт назвал ампутационной невромой вздутый, зачастую весьма большой узелок, сформировавшийся из осевых цилиндров и нейроглии, который образуется из центрального [то есть проксимального] конца перерезанного нерва. Лериш первым увидел, что неврома становится отправной точкой для определенного явления рефлекторного типа, и усмотрел первопричину этого «рефлекса» в [беспорядочном] разрастании нейритов из центрального отрезка культи [нерва]. Синдром нейроглиомы подразумевает как негативный, так и позитивный аспекты, которые лежат в основе совершенно нового расстройства. Предполагая, что возбуждение, исходящее от нейроглиомы, передается по симпатическим волокнам, Лериш считает, что это возбуждение «обуславливает вазомоторные рефлексы особого рода – несвоевременные, почти всегда сосудосуживающего типа, и именно эти рефлексы, вызывая гипертонус гладкой мускулатуры, порождают совершенно новое заболевание периферической нервной системы, которое накладывается на сенсомоторный дефицит, ставший результатом перерезания нерва. Эта новая болезнь характеризуется цианозом, охлаждением, отеком, трофическими расстройствами и болью» [74, 153]. Вывод Лериша как врача гласит, что необходимо предотвратить образование нейроглиомы, что может быть достигнуто посредством трансплантации нервной ткани. Возможно, что трансплантат не восстановит анатомическую непрерывность тела, но обрамит окончание центрального конца [нерва] и направит растущие нейриты к верхнему концу. Кроме того, может быть использована техника, предложенная Отфридом Фёрстером: немецкий врач предлагает сделать лигатуру неврилеммы с последующим иссушением культи посредством введения спирта [под оболочку нерва].

Решая ту же задачу, Вейс полагает (и выражается он прямее, чем Лериш), что необходимая и достаточная мера – удалить нейроглиому, не тратя времени на «имитацию» восстановления анатомической непрерывности с помощью пересадки нервной ткани или перевязки [неврилеммы]. Конечно, таким образом не всегда можно ожидать полного восстановления поврежденной области нерва. Но речь идет о выборе. Например, в случае с такой деформацией пальцев, как «когтистая кисть» [возникающей при поражении локтевого нерва], надо решить, ждать ли возможного прохождения паралича, если в результате пересадки нервной ткани целостность восстановится, или предоставить больному возможность сразу же пользоваться конечностью, которая частично парализована, но всё же обладает удовлетворительным уровнем функциональности.

Возможно, гистологические исследования Кляйна помогут объяснить каждое из явлений [119]. Невзирая на специфику конкретных случаев (склероз, воспаление, кровоизлияние и т. д.), всякое гистологическое исследование невромы выявляет один непреложный факт: устойчивая связь между нейроплазмой осевых цилиндров[20] и разрастанием – иногда весьма значительным – неврилеммы (так называемой шванновской оболочки). Установление этого факта позволяет выстроить аналогию между невромой и рецепторными окончаниями общей чувствительности, состоящими из терминальных ветвлений нейритов и различных элементов, которые, однако, производны от шванновской оболочки, или неврилеммы. Эта аналогия могла бы подтвердить концепцию Лериша, трактующую нейроглиому как источник возбуждения особого рода.

Как бы то ни было, Вейс и Вартэ обоснованно заявляют: «Нейроглиома как заболевание выходит далеко за пределы простого нарушения сенсомоторных функций и очень часто, в силу тяжести протекания, становится основной причиной инвалидности. Это столь очевидно, что если каким-либо образом удается избавить больного от сопутствующих нейроглиоме расстройств, то сенсомоторные трудности становятся второстепенной проблемой и зачастую совместимы с более или менее нормальным использованием пораженной конечности» [118].

Нейроглиома, на наш взгляд, прекрасная иллюстрация того, что болезнь – это не только упразднение определенного физиологического порядка, но возникновение нового витального порядка. Эта идея, которую разделяет как Лериш (что мы знаем по первой части книги), так и Гольдштейн, очень хорошо согласуется с пониманием беспорядка у Бергсона. Согласно Бергсону, не существует беспорядка, существует лишь замещение ожидаемого или предпочтительного порядка другим порядком, с которым можно либо сжиться, либо страдать от него.

* * *

Делая уточнение, что функциональное восстановление, удовлетворительное для больного и его врача, может быть достигнуто без анатомического restitutio ad integrum [восстановления в целости], Вейс и Вартэ неожиданным образом подтверждают идеи Гольдштейна касательно выздоровления. «Быть здоровым, – пишет Гольдштейн, – значит быть способным к упорядоченному поведению, которое может иметь место, несмотря на отсутствие некоторых возможностей, доступных ранее. Однако <..> новообретенное здоровье не будет тождественно предшествующему. Поскольку содержание прежней нормальности было строгим образом определено, изменения этого содержания принадлежат новой нормальности. Это само собой вытекает из нашего понимания организма и приобретает крайнюю важность для нашего поведения в отношении выздоровевшего человека. <..> Выздороветь, несмотря на сохраняющиеся недостатки, означает потерять, но в то же время и обрести новый физиологический порядок, которому будет отвечать новая индивидуальная норма. Насколько важно восстановить порядок при выздоровлении, видно из того, что организму важно сохранить или приобрести определенные особенности, позволяющие реализовать эту цель. Таким образом, организм в первую очередь стремится обрести новые физиологические константы. Несмотря на сохраняющиеся недостатки, в ходе выздоровления мы можем наблюдать преобразование ряда отделов организма относительно их предшествующего состояния, однако их свойства вновь обретают постоянство. Выздоравливая, мы вновь находим константы как в соматической, так и в психической сфере: например, пульс, демонстрирующий иное, но всё еще относительно устойчивое значение, артериальное давление, гликемия, общее психическое поведение и т. д. Новые постоянные гарантируют новый физиологический порядок, и мы сумеем понять поведение выздоровевшего организма, только если обратим внимание на них. Кроме того, мы не вправе пытаться преобразовать эти константы, поскольку таким образом мы вновь создадим беспорядок. В определенный момент мы поняли, что не всегда нужно бороться с температурой, поскольку ее повышение стало рассматриваться как одна из тех постоянных, что необходимы для выздоровления. То же самое верно для повышенного артериального давления или определенных изменений в психике. Существует множество других констант, изменения которых мы стремимся избежать, считая его опасным, хотя было бы куда лучше никак не воздействовать на эти изменения» [46, 272].

Несмотря на цитату Гольдштейна, которая может показаться читателю введением в заумную или даже парадоксальную версию физиологии, мы сознательно хотим подчеркнуть объективность и даже избитость его идей. В одном направлении с исследованиями Гольдштейна движутся не только наблюдения клиницистов, не разделяющих его теоретические положения, но и экспериментальные исследования. Разве в 1932-м Кайзер не писал следующее: «Отсутствие рефлексов, наблюдаемое после поперечного рассечения спинного мозга, вызвано прерыванием рефлекторной дуги. Последующий выход из шокового состояния, сопровождаемый возвращением рефлексов, нельзя назвать восстановлением в полном смысле, но образованием нового, „сокращенного“ или „ограниченного“ индивида. Тем самым мы создали новую сущность, „спинальное животное“ (фон Вайцзеккер)» [63 bis, 115]?

Утверждая, что новые физиологические нормы не тождественны нормам, предшествующим болезни, Гольдштейн подтверждает фундаментальный биологический факт: для жизни нехарактерна обратимость ее состояний. Но даже если жизнь и не допускает полного восстановления прежнего состояния, то она способна давать что-то взамен, порождающее физиологическое обновление. И именно сокращение ее возможностей к самообновлению определяет тяжесть заболевания. Что же до здоровья в абсолютном смысле: оно представляется не чем иным, как способностью учреждать новые биологические нормы, чьи пределы и границы изначально неопределенны.

* * *

Обложка IV тома Французской энциклопедии, которая носит заголовок «Человек» и была опубликована под редакторством Лериша, делает образцом здоровья атлета, толкателя ядра. Этот простой образ довольно поучителен, как и все последующие страницы, посвященные описанию нормального человека. Теперь мы хотим объединить все наши размышления, рассеянные в ходе предшествующего изложения, чтобы сформировать из них набросок нашего определения здоровья. Если мы признаем, что болезнь остается своего рода биологической нормой, то подобное утверждение влечет за собой вывод, что патологическое состояние нельзя считать чем-то абсолютно ненормальным: оно ненормально, только когда соотносится с конкретной ситуацией. Аналогичным образом быть здоровым и быть нормальным не совсем одно и то же, поскольку патологическое – тоже своего рода нормальное. Быть здоровым не просто означает быть нормальным в конкретной ситуации, но и проявлять нормативность как в этой, так и в прочих возможных ситуациях. Здоровье характеризуется возможностью выйти за пределы нормы, определяющей текущее нормальное, вынести нарушения привычной нормы и устанавливать новые нормы в новых ситуациях. Человек, оставшийся с одной почкой, нормален в конкретной среде с конкретной системой требований. Но такой человек больше не может позволить себе роскошь потерять почку: необходимо бережно обращаться как с ней, так и с собой. Разумные медицинские предписания настолько привычны нам, что мы не ищем в них никакого глубинного смысла. И всё же как удручающе трудно подчиняться врачу, который говорит: «Заботьтесь о себе!» Во время консультации в поликлинике мать семейства безо всякой иронии или умысла может ответить на увещевания врача следующее: «Легко сказать, заботьтесь о себе, но мне нужно заботиться о хозяйстве». Хозяйство предполагает, что твои муж или ребенок могут заболеть; оно предполагает порвавшуюся одежду, которую придется зашить, как только ребенок отправится спать, ведь у него нет запасной одежды; поход за хлебом в магазин, который далеко, если булочная поблизости закрыта за нарушение, и т. д. Заботиться о себе – трудно, если ты живешь, но не знаешь, в котором часу поешь, сможешь ли ты в очередной раз осилить подъем на пятый этаж, успеешь ли на последний трамвай, ведь если он уйдет, домой придется возвращаться пешком.

Здоровье – это порог устойчивости, позволяющий сталкиваться с нестабильностью среды. Но не абсурдно ли говорить о нестабильности среды? Это приемлемо для человеческой социальной среды, где учреждения носят шаткий характер, конвенции подлежат отмене, а мода меняется со скоростью света. Но разве космическая или животная среда не отождествляется с системой механических, физических и химических констант? Разве она не упирается в определенные постоянные? Разумеется, среда, которую определяет наука, соткана из законов, но эти законы – теоретические абстракции. Живые существа не обитают среди законов, но обитают среди существ и событий, которые образуют вариации этих законов. Птицу держит ветка, а не законы упругости. Если свести ветку к законам упругости, то уже нельзя говорить о птице, но лишь о дисперсии коллоидных частиц. На столь отвлеченном аналитическом уровне речь более не идет о среде, существующей для живого существа, здоровье или болезни. Лиса ест куриное яйцо, она не ест альбумины и законы эмбриологии. Поскольку живое существо, обладающее качествами, живет в мире вещей, обладающих качествами, оно живет в мире возможных непредвиденных обстоятельств. Здесь нет рассчитываемой случайности, ибо всё происходящее приобретает статус события. Вот почему среда неустойчива, а ее неустойчивость – это ее становление и ее история.

Для живого существа жизнь не сводится к монотонной дедукции или прямолинейному движению: ей неведома геометрическая строгость, она находится в прениях со средой или постоянно истолковывает ее (то, что Гольдштейн называет Auseinandersetzung), в ходе чего происходят протечки, возникают дыры, совершаются неожиданные маневры и оказывается сопротивление. Повторим это еще раз. Мы не проповедуем индетерминизм, уже изрядно поистрепавшийся. Мы утверждаем, что жизнь живого существа – даже если это амеба – признаёт категории здоровья и болезни только в плоскости опыта (прежде всего выступающего переживанием в качестве аффекта), а не в плоскости самой науки. Наука объясняет опыт, но она не упраздняет его.

Здоровье – это сочетание запаса прочности и гарантий [d'assurances] (немцы называют это Sicherungen), прочности в настоящем и гарантий на будущее. Подобно тому, как может существовать психологическая уверенность [assurance], которая не имеет ничего общего с самомнением, может существовать и биологическая уверенность, представляющая собой не излишек, но здоровье. Здоровье – регулятор возможных реакций, тогда как жизнь обычно разворачивается в пределах этих возможностей. Тем не менее при необходимости она превосходит эти возможности, что можно увидеть на примере защитных реакций воспалительного типа. Если бы победа над инфекцией была мгновенной, воспаления не было бы. Если бы защитные механизмы организма сразу сработали, воспаления тоже не было бы. Воспаление возникает постольку, поскольку защитные противоинфекционные механизмы одновременно захвачены врасплох и задействованы. Быть здоровым – значит иметь возможность заболеть и выздороветь; это биологическая роскошь.

И наоборот, суть болезни в том, чтобы снизить порог устойчивости в отношении нестабильности среды. Говоря «снизить», мы не собираемся подпадать под озвученную нами же критику концепций Конта и Бернара. Смысл этого «снижения» заключается в том, что отныне можно жить только в иной среде, а не среди определенных сегментов старой. Именно это так хорошо понял Гольдштейн. По сути, беспокойство людей по поводу осложнений от болезней выражает их реакцию на упомянутое снижение порога устойчивости. Мы больше озабочены болезнью, которую может спровоцировать у нас то или иное заболевание, чем самим заболеванием, потому болезни скорее провоцируют друг друга, чем являются осложнениями. Каждая болезнь ослабляет нашу способность противостоять другим болезням, она изнашивает биологический запас прочности, без которого не было бы самой жизни. Корь – ничто, боимся мы бронхопневмонии. Сифилис страшен только из-за его последствий для нервной системы. Диабет также не столь страшен, если он выражен только гликозурией, однако именно здесь стоит вспомнить о потенциальном впадении в кому или гангрене. Что будет, если для разрешения этих проблем понадобится хирургическое вмешательство? Гемофилия не так уж пугающа, пока дело не дошло до травмы. Но кто в принципе застрахован от травмы, если у нас нет плана регрессировать до внутриматочного существования? И всё же!

Философы дискутируют о том, что составляет фундаментальную установку живого: самосохранение или рост и развитие. Медицинский опыт может внести весомый вклад в эту дискуссию. Гольдштейн замечает, что болезненное желание избегать ситуаций, с некоторой вероятностью порождающих катастрофическую реакцию организма, выражает инстинкт самосохранения. Согласно Гольдштейну, этот инстинкт не составляет общее правило жизни, но правило жизни, отрекшейся от себя. Здоровый организм стремится не столько сохранить свое нынешнее состояние и среду обитания, сколько осуществить свою природу. Однако для этого он должен принять возможность катастрофических реакций. Здоровый человек не прячется от проблем, которые может поставить перед ним перемена, порой внезапная, в его жизненных привычках. Он отмеряет свое здоровье, исходя из способности преодолевать органические кризисы и устанавливать новый порядок [49].

Человек чувствует себя в добром здравии – а это и есть здоровье, – когда он ощущает себя более чем нормальным, то есть приспособленным к среде и ее требованиям, но при этом нормативным, способным следовать новым нормам жизни. Разумеется, природа создала человеческий организм с такой расточительностью – с избытком (особенно относительно нашего вегетативного состояния) почек, легких, околощитовидных желез, поджелудочной железы, даже мозга – вовсе не с целью дать людям почувствовать присущий им излишек [33]*. Подобный ход мыслей выражал бы крайне наивную форму финализма. Но факт остается фактом: будучи устроенным подобным образом, человек чувствует себя наделенным излишком средств, и для него нормально злоупотреблять ими. Вопреки тем врачам, что склонны видеть в болезни преступление, ведь заболевшие отчасти сами виноваты в нем из-за своих излишеств или упущений, мы полагаем, что возможность и искушение заболеть – один из сущностных признаков человеческой физиологии. Перефразируя Валери, мы говорили, что возможное злоупотребление здоровьем – часть здоровья.

Чтобы определить, где нормальное, а где патологическое, не следует ограничивать человеческую жизнь вегетативным состоянием. В крайнем случае можно жить с морфологическими пороками и недугами, но сложно представить, как можно распорядиться такой жизнью. Разумеется, даже с такой жизнью всегда можно что-то сделать, ведь всякий организм, покуда он совместим с жизнью, по итогу станет в сущности нормальным. Тем не менее за такую нормальность приходится платить отсутствием всяческой возможности проявить нормативность, если того потребует ситуация. Даже физически человек не сводится к своему организму. Продолжая свои органы орудиями, человек видит в своем теле средство, позволяющее прибегать к множеству прочих возможных средств. Таким образом, необходимо отвлечься от тела, чтобы оценить, выступает ли нечто нормальным или патологическим для этого тела. При таком недуге, как астигматизм, или дефекте в виде близорукости человек может оставаться нормальным в сельскохозяйственном или скотоводческом обществе, но на флоте или в авиации его состояние ненормально. Тем не менее, когда человечество технически усовершенствовало свои средства передвижения, стало возможным почувствовать себя ненормальным, получив запрет на деятельность, выступающую для человека одновременно потребностью и атрибутом идеального образа жизни. Таким образом, если нам удастся осмыслить, как проявление органической жизненной силы человека принимает форму технической гибкости и рьяного желания овладеть средой, то нам удастся понять, как один и тот же человек может в различные моменты чувствовать себя нормальным и ненормальным, находясь в человеческой среде.

Оставляя вышеприведенный анализ и возвращаясь к конкретному ощущению того состояния, которое он был призван определить, мы можем прийти к заключению, что человек ощущает здоровье как гарантию, данную ему самой жизнью, и это ощущение не знает границ. Латинское valere означает «хорошо себя чувствовать». Здоровье – способ вступить в существование, не просто ощущая себя владельцем или обладателем ценностей [valeur], но – при необходимости – их творцом, учредителем жизненных норм. Отсюда проистекает то очарование, которое вызывает в нас образ атлета. Тем не менее современное пристрастие к рационализированному занятию спортом представляется для нас лишь печальной карикатурой на этот образ [34].