В результате этого анализа становится очевидным, что определение физиологии в качестве науки о законах или постоянных нормальной жизни представляется нестрогим по двум причинам. Во-первых, нормальное – это не понятие, указывающее на существующую реальность, которая поддается объективному измерению. Во-вторых, патологическое следует понимать как разновидность нормального, поскольку ненормальное – это не то, что не является нормальным, а то, что является другим нормальным. На основании этого нельзя сделать вывод о ненаучности физиологии. Напротив, поскольку она исследует постоянные и неизменные показатели, пользуясь своими метрическими категориями и собственным аналитическим методом, она выступает подлинной наукой. Но если с точки зрения ее метода несложно определить, почему физиология считается наукой, то значительно сложнее определить, чем занимается эта наука с точки зрения ее объекта. Назовем ли мы ее наукой об условиях здоровья? На наш взгляд, такое определение звучит уже лучше, чем наука о нормальных функциях жизни, поскольку ранее мы разграничили нормальное состояние и здоровье. Когда мы думаем об объекте отдельной науки, мы думаем об устойчивом и тождественном объекте. Материя и движение, подчиненные [закону] инерции, гарантируют это. Но что насчет жизни? Разве она не характеризуется развитием, вариациями форм, выработкой нового поведения? Разве ее структура не выступает в одинаковой степени исторической и гистологической? В таком случае физиология сближается с историей, которую, несмотря ни на что, нельзя считать наукой о природе. Правда, не в меньшей степени можно поражаться стабильности жизни. Таким образом, определение физиологии целиком зависит от нашей идеи о здоровье. Рафаель Дюбуа – на нашей памяти единственный автор XIX века, который предлагает в своей работе не просто этимологическое или чисто тавтологическое определение физиологии, но выводит его смысл из теории Гиппократа о natura medicatrix: «Роль natura medicatrix смешивается с ролью нормальных функций организма, каждая из которых более или менее непосредственно отвечает за его самосохранение или защиту. Физиология изучает не что иное, как функции живых существ, то есть нормальный живой протеон, или биопротеон» [35, 10]. Но если вслед за Гольдштейном допустить, что консервативное стремление существует только в рамках болезни, тогда как здоровый организм стремится сталкиваться с новыми ситуациями и учреждать новые нормы, то такой точкой зрения нельзя удовлетвориться.
Когда Сигерист пытается определить физиологию, основываясь на гарвеевском открытии кровообращения в 1628-м, научном достижении, ознаменовавшем эту науку, он в характерной для себя манере соотносит это открытие с особенностями конкретного момента в интеллектуальной истории нашей цивилизации. Почему концепция жизни, основанная на понятии функции, возникает именно в это время, а не столетием раньше или позже? Сигерист неразрывно связывает науку о жизни, зародившуюся в 1628 году, с общим, скажем, философским представлением о жизни, которое выражалось тогда в различных установках человека по отношению к миру. Пластические искусства рубежа XVI–XVII веков закрепили стиль барокко, тем самым повсеместно раскрепостив движение. Дистанцируясь от своих коллег из классической эпохи, художник барокко усматривает в природе лишь незавершенное, виртуальное и всё еще не очерченное. «Человек барокко не интересуется тем, что есть, он интересуется тем, что будет. Барокко – нечто гораздо большее, чем просто стиль в искусстве, оно выражает форму мышления, которая царствовала в любых проявлениях духа того времени: литература, музыка, мода, государство, образ жизни и даже наука» [107, 41]. Закладывая основания анатомии, люди конца XVI века отдавали предпочтение статичному аспекту живой формы, обладающей четкими границами. Если Вёльфлин говорит о барочном художнике, что тот созерцает перед собой не глаз, но взгляд, то примерно то же говорит Сигерист о враче начала XVII века: «Он созерцает не мышцу, но ее сокращение и производимое воздействие. Вот как рождается anatomia animata [живая анатомия], или физиология. Объект этой науки – движение. Она открывает дверь в безграничность. Каждая проблема физиологии ведет к истокам жизни и позволяет прорваться к бесконечному» [Ibid.]. Хотя Гарвей и был анатомом, он видел в теле не форму, а движение. Его исследования основываются не на описании строения сердца, но на наблюдении за пульсом и дыханием – движениями, с исчезновением которых прекращается и жизнь. Идея функции, как ее понимает медицина, пронизывает искусство Микеланджело и механику Галилея [107, 42] [35].
После предшествующих размышлений касательно здоровья само собой разумеется, что описываемый выше «дух» зарождающейся физиологии должен схватываться определением физиологии в качестве науки об условиях здоровья. Мы неоднократно говорили об аллюрах, повадках или поступях жизни, иногда отдавая предпочтение термину «поведение», чтобы лучше прочувствовать, что жизни свойственна динамическая полярность. Представляется, что определяя физиологию в качестве науки о «стабилизированных» повадках жизни, мы сумеем удовлетворить практически все требования, вытекающие из наших предыдущих положений. С одной стороны, мы назначаем объект исследования, тождество которого самому себе производно скорее от привычки, чем от природы, и относительная устойчивость которого больше соответствует тем всё же изменчивым явлениям, с которыми имеет дело физиолог. С другой стороны, мы заранее предполагаем, что жизнь может преодолевать биологические константны или инварианты, кодифицированные и конвенционально принятые в качестве норм на текущем этапе развития физиологического знания. Такое определение обусловлено тем, что повадки жизни могут обрести устойчивость только после их апробирования путем нарушения прежней стабильности. В конечном счете, исходя из предложенного выше определения, представляется возможным более корректно разграничить отношения между физиологией и патологией.
Жизнь может приобретать неожиданные для нее повадки двумя способами. Во-первых, они могут стабилизироваться в рамках новых констант, но так, что возникшая устойчивость не помешает им в дальнейшем преодолеть эти постоянные. Ценность или смысл этих нормальных констант – в «побуждении» [жизни к новым нормам]. Они подлинно нормальны именно за счет своей нормативности. Во-вторых, они могут стабилизироваться в рамках таких постоянных, при которых все беспокойные усилия живого будут направлены на защиту этих постоянных от любых изменений. Такие константы всё еще могут считаться нормальными, но их ценность или смысл состоит в «отторжении» [любых нарушений нормы] и в них выражается смерть нормативности. В этом отношении они патологичны, хотя и выступают нормальными, покуда живое существо может жить с ними. В общем, в момент нарушения физиологической стабильности, то есть в переломный период развития живого организма, физиология теряет свои права, но не свою путеводную нить. Ей неизвестно заранее, станет ли новый биологический порядок физиологическим порядком, но в дальнейшем у нее появится средство отыскать среди множества констант те, что она сочтет своими по праву. Например, это может быть экспериментальное изменение среды с целью установить, могут ли рассматриваемые константы без катастрофических последствий выдержать колебания текущих условий существования. Именно эта путеводная нить позволит нам понять, в чем состоит различие между иммунитетом и анафилаксией. Присутствие антител в крови объединяет как нормальную иммунную, так и анафилактическую реакцию. Но в то время как иммунитет придает организму невосприимчивость к вторжению микробов или токсинов во внутреннюю среду, анафилаксия – это приобретенная гиперчувствительность к проникновению во внутреннюю среду организма определенных веществ, особенно белковых [104]. После первого изменения внутренней среды (в результате инфекции, инъекции или интоксикации) организм, выработавший иммунитет, игнорирует повторное проникновение, тогда как в случае анафилаксии оно провоцирует шоковую реакцию крайней степени тяжести, часто с летальным исходом, которая наступает столь внезапно, что вызывающую ее экспериментальную инъекцию охарактеризовали как взрывную [déchaînante], то есть как обусловливающую типично катастрофическую реакцию. Таким образом, поскольку организм реагирует изменением своих постоянных показателей [антител] на первую агрессию окружающей среды и подстраивается под нее, наличие антител в сыворотке крови всегда является нормальным, но в одном случае мы говорим о физиологической нормальности, в другом – о патологической.
Согласно Сигеристу, Рудольф Вирхов определял патологию в качестве «физиологии с препятствиями» [107, 137]. Интерпретация Вирхова, выводящего болезнь из нормальных функций, нарушенных в результате постороннего воздействия, которое затрудняет, но не изменяет их работу, сближается с идеями Клода Бернара и развивается из достаточно простых принципов патогенеза. Нам известно, как устроены сердце или почка, каким образом кровь или моча проходят через них. Если мы вообразим язвенный эндокардит митрального клапана или камень в почечной лоханке, мы непосредственным образом сумеем понять патогенез таких симптомов, как аускультация сердца или иррадиирующая боль при почечных коликах. Тем не менее, по-видимому, в этой концепции имеется путаница между соображениями педагогического и эвристического порядка. Обучение медицине начинается с анатомии и физиологии нормального человека, из которых без особого труда можно вывести, допуская некоторые механические аналогии, причину ряда патологических состояний, относящихся к системе кровообращения (сердечно-печеночный синдром, брюшная водянка, отеки) или сенсомоторике (половинная слепота или параплегия). Тем не менее представляется, что порядок приобретения знаний об этих анатомо-физиологических соответствиях был обратным. Именно больной в определенный момент первым замечает: «Что-то не так». Он заметил заставшие его врасплох болезненные изменения в своей морфологической структуре или поведении. Так или иначе, но он обратил на это внимание врача. Расспросив больного, врач приступает к методичному исследованию явных и скрытых симптомов. В случае если больной умирает, проводится вскрытие и с помощью различных средств пытаются обнаружить особенности в строении его органов, сравнивая их с органами других умерших, никогда не проявлявших подобных симптомов. Клинические наблюдения сравнивают с протоколом вскрытия. Именно так, благодаря анатомической патологии, а также – гипотезам и знаниям о функциональных механизмах, патология становится «физиологией с препятствиями».
Тем не менее во всём этом присутствует профессиональная деформация или «забывчивость», которая, вероятно, могла бы получить объяснение за счет фрейдовской теории оговорки или ошибочного действия. Врачи склонны забывать, что именно больной вызывает врача, тогда как физиолог – что терапия и клиническая медицина предшествовали физиологии (причем такое положение дел не всегда казалось абсурдным). Если мы избавимся от этой «забывчивости», то столкнемся с мыслью, что именно опыт подобных физиологических препятствий, переживаемый конкретным человеком в форме болезни, инициирует патологию в двух возможных аспектах: клинической семиотике и физиологической интерпретации симптомов. Не будь патологических препятствий, не существовало бы и физиологии, поскольку не существовало бы физиологических проблем, требующих разрешения. Обобщая гипотезы, которые мы предложили в ходе рассмотрения идей Лериша, мы можем заявить, что в биологии именно pathos обуславливает logos, ведь это первый обращает зов ко второму. Это ненормальное порождает теоретический интерес к нормальному. Нормы признаются как таковые только в результате их нарушения, тогда как функции обнаруживаются лишь вследствие сбоя в их работе. Жизнь возвышается до осознания самой себя или науки о себе лишь через дезадаптацию, провалы и боль. Вслед за Эрнестом Навиллем Шварц подмечает очевидную диспропорцию между местом, которое занимает сон в жизни человека, и местом, что приписывают ему трактаты по физиологии [105], точно так же, как Жорж Дюма отмечает, что библиография, посвященная удовольствиям, ничтожна по сравнению с обилием работ, посвященных боли. Дело в том, что сон и наслаждение позволяют жизни идти своим чередом, не заставляя последнюю отчитываться об этом.
В Трактате о нормальной и патологической физиологии [1] Абелус ставит в заслугу Броуну-Секару создание эндокринологии, поскольку в 1856 году тот обнаружил, что удаление надпочечников влечет за собой смерть животного. Кажется, что этот факт является самодостаточным: не возникает вопроса, каким образом Броуну-Секару пришло в голову удалить надпочечники. Если функции надпочечника неизвестны, то подобное решение не принимается вследствие предшествующей ему дедукции. Подобный эксперимент просто имитирует несчастный случай. В самом деле, Сигерист показывает, что именно клиническая практика дала толчок для появления эндокринологии. В 1855 году Аддисон описал болезнь, которая была названа его именем после того, как он соотнес ее симптомы [сильная боль в ногах, пояснице или животе] с поражением надпочечников [107, 57]. Отталкиваясь от этого, нам следует осмыслить и опытные исследования Броуна-Секара. Во всё том же Трактате по физиологии [112, 1011] Турнад справедливо указывает на связь между Броуном-Секаром и Аддисоном и приводит следующий анекдот, имеющий большое эпистемологическое значение: в 1716-м Академия наук Бордо устроила конкурс, участникам которого было предложено ответить на вопрос: «Каково назначение надпочечников?» Монтескьё, которому поручили отчитаться о результатах конкурса, заявил, что ни один из имеющихся докладов не смог удовлетворить любопытство Академии наук. Кроме того, он добавил: «Быть может, однажды случай приведет нас к тому, чего мы не смогли достичь тщательными разысканиями».
Обратимся к еще одному примеру из той же области исследований. Все физиологи связывают открытие в 1889 году действия гормона поджелудочной железы при углеводном обмене с фон Мерингом и Минковским. Однако часто забывают, что если этим двум исследователям и удалось вызвать у собаки – ныне столь же известной в патологии, как собака святого Роха в агиографии, – диабет, то произошло это совершенно непреднамеренно. Собака фон Меринга и Минковского лишилась поджелудочной железы, поскольку наши исследователи пытались изучить, как выделения поджелудочной железы влияют на пищеварительный процесс. Бернхард Нáунин, лаборатория которого использовалась для проведения этого опыта, рассказывал, что операция проходила летом, и что [после удаления железы] лаборант был поражен числом мух, слетевшихся к клеткам с животными. Нáунин, исходивший из принципа, что мухи появляются там, где есть сахар, посоветовал проанализировать мочу собаки. Так за счет панкреатэктомии фон Меринг и Минковский вызвали явление, аналогичное диабету [2]. Именно так искусственное ухищрение привело к ясности, хотя этому не предшествовала теория.
Оставаясь в рамках этой же темы, заострим внимание на словах Жюля Дежерина: «Практически невозможно строго описать симптомы паралича языкоглоточного нерва, поскольку, с одной стороны, физиология всё еще не установила, за какую моторику отвечает этот нерв, а с другой – паралич этого нерва никогда не наблюдался в клинических условиях в качестве самостоятельного заболевания. На деле повреждения языкоглоточного нерва наблюдается вместе с повреждением пневмогастрального или спинномозгового нерва и т. д.» [31, 587]. Представляется, что изначальная, если не единственная причина, по которой физиология всё еще с точностью не установила зоны, чью двигательную иннервацию обеспечивает этот нерв, состоит в том, что сам по себе он не может породить никакого отдельного патологического синдрома. Когда Изидор Жоффруа Сент-Илер объясняет таксономическую лакуну, которой для тератологии того времени были гетеротаксии, отсутствием всяких морфологических и функциональных симптомов, он проявляет крайнюю проницательность.
Вирховская концепция отношений между физиологией и патологией представляется неполной не только потому, что Вирхов упускает из виду нормальный порядок логической взаимосвязи между физиологией и патологией. Помимо этого, ее неполнота выражается в идее, что болезнь ничего не порождает. В настоящей работе мы уделили опровержению последнего пункта слишком много времени, чтобы возвращаться к нему еще раз. Однако две ошибки Вирхова кажутся нам связанными между собой: поскольку Вирхов не усматривает в болезни какой бы то ни было биологической нормы, у него нет особых ожиданий и от физиологии как науки о нормах жизни. Препятствие задерживает, останавливает или смещает движение силы или потока, но качественно не изменяет их. Как только препятствие устранено, патологическое становится физиологическим – тем же физиологическим, которое было до этого. Но как раз с этим мы не можем согласиться, поскольку это противоречит идеям как Лериша, так и Гольдштейна. Новая норма не совпадает с прежней. И поскольку способность учреждать новые константы, приобретающие статус нормы, представляется нам определяющим аспектом физиологии живого, мы не можем принять идею о том, что физиология могла сформироваться до патологии и независимо от нее, чтобы объективно обосновать ее.
На сегодняшний день представляется немыслимым опубликовать трактат по нормальной физиологии, не сопроводив его главой, посвященной иммунитету и аллергии. Изучение иммунитета способствовало открытию того факта, что приблизительно 97% белых людей демонстрируют положительную кожную реакцию на туберкулин [экстракт белка, получаемый из микробактерий туберкулеза], при этом не болея туберкулезом. Тем временем основа для этого открытия была заложена знаменитой ошибкой Коха. Установив, что инъекция туберкулина имеет тяжелые последствии при введении в организм больного туберкулезом, хотя она совершенно безобидна для здорового субъекта, Кох решил, будто тем самым он обнаружил беспроигрышный способ диагностики. Тем не менее уверовав, будто туберкулин может стать лекарством от туберкулеза, Кох получил результаты, печальные воспоминания о которых поблекли только благодаря последующему вкладу фон Пирке, открывшему кожную реакцию на туберкулин. Почти во всех случаях, когда ученые, занятые человеческой физиологией, говорят: «На сегодняшний день мы знаем, что…» – при внимательном рассмотрении выясняется, что сама проблема уже была поставлена ранее, а ее решение намечено клинической и врачебной практикой, причем с биологической точки зрения зачастую за счет больного. Если в 1891 году Кох открыл явление, которое стало носить его имя, но в то же время составило предпосылку теории аллергии и техники диагностики туберкулеза на основе туберкулиновой кожной реакции, то еще в 1886 году Марфан, в силу своей врачебной интуиции, начал догадываться, что некоторые проявления туберкулеза могут определять иммунитет к другим его проявлениям. Он понял это, исходя из редкости сосуществования таких случаев туберкулеза костей, как коксалгия или болезнь Потта, с чахоткой. Другими словами, в случае аллергии, общего явления, разновидностью которого выступает анафилактический шок, мы видим переход, осуществляемый за счет клинической практики и терапии, от физиологии, которая находится в неведении относительно самой себя, к ее научной версии. Сегодня объективная патология исходит из физиологии, но еще вчера физиология исходила из патологии, которую следует назвать субъективной патологией. В подобной, субъективной науке о патологии присутствует значимый риск, но также отвага, закладываемая в основу развития. С точки зрения завтрашнего дня всякая патология субъективна.
Но разве она субъективна только из перспективы завтрашнего дня? В этом смысле наука, объективная в силу своего метода и объекта, субъективна в перспективе завтрашнего дня, ведь, даже если сейчас мы считаем ее полной и завершенной, многие сегодняшние истины приобретут статус заблуждений вчерашнего дня. Когда Клод Бернар и Вирхов амбициозно стремились учредить объективную патологию (один в форме патологии функциональной регуляции, другой – клеточной патологии), они оба склонялись к включению этой дисциплины в категорию наук о природе, стремясь заложить в ее основание законы природы и детерминизм [36]*. Именно эту претензию мы и хотим подвергнуть критическому исследованию. Тем не менее если ранее оказалось невозможным сохранить определение физиологии в качестве науки о нормальном, то представляется еще более затруднительным допустить, что может существовать наука о болезни, другими словами, допустить, что может существовать чисто научная патология.
Подобные вопросы, связанные с методологией медицины, не вызвали большого интереса во Франции ни со стороны философов, ни со стороны медиков. Насколько нам известно, статья Пьера Дельбэ, некогда опубликованная в сборнике Метод в науке [32], так и осталась без ответа. Напротив, за границей, например в Германии, эти проблемы рассматриваются с большой последовательностью и тщательностью. Наша дальнейшая задача позаимствовать у Герксгеймера, написавшего работу Krankheitslehre der Gegenwart [Современная патология] (1927), изложение концепций Густава Рикера, работавшего в университете Магдебурга, и тех дискуссий, которые были вызваны его идеями. Мы намеренно придаем этому изложению форму обобщающего вольного пересказа, разбавленного цитированиями. Мы основываемся на 6–18 страницах упомянутого труда Герксгеймера [55] [37].
Рикер последовательно излагает свои идеи в следующих текстах: Патология отношений [Entwurf einer Relationspathologie] (1905), Начала логики физиологии как чистой науки о природе [Grundlinien einer Logik der Physiologie als reiner Naturwissenschaft] (1912), Физиология, патология, медицина [Physiologie, Pathologie und Medizin] (1923), Патология как наука о природе – патология отношений [Pathologie als Naturwissenschaft – Relationspathologie] (1924). Рикер размежевывает физиологию, патологию, биологию и медицину в качестве отдельных областей. Науки о природе опираются на методичное наблюдение и осмысление этих наблюдений с целью объяснения, то есть установления причинно-следственных связей между воспринимаемыми физическими процессами, происходящими в окружающей человека среде, к которой сами люди принадлежат как физические существа. Тем самым психические явления исключаются из объекта наук о природе. Анатомия описывает морфологию, а ее результаты сами по себе не имеют объяснительной силы. Тем не менее они приобретают ее благодаря своей связи с результатами других методов, тем самым способствуя объяснению явлений, которые оказываются объектом такой самостоятельной науки, как физиология: «Пока физиология исследует протекание наиболее частых и регулярных процессов, в силу этого называемых нормальными, патология (которую искусственно отделили от физиологии) занимается их более редкими формами, обозначаемыми как „ненормальные“; эта последняя дисциплина также должна подчиняться научному методу. Физиология и патология, объединенные в единую науку, которую нельзя назвать иначе нежели „физиология“, наблюдают за человеком, физическим существом, усматривая в нем явления с целью их теоретического научного познания» (Патология как естественная наука, с. 321) [55, 7]. Физиология-патология должна определить причинные отношения между физическими явлениями, но поскольку не существует научного понятия жизни (помимо чисто диагностической категории), такая научная дисциплина не имеет ничего общего с целями или задачами, а следовательно, и с ценностями, связанными с жизнью. Никакая телеология (не только трансцендентная, но даже имманентная), исходящая из целеполагания организма или соотносящаяся с таким целеполаганием, с сохранением жизни и т. д., следовательно, никакое ценностное суждение не принадлежит естественным наукам и тем более – физиологии-патологии [55, 7].
Этим не исключается законность таких ценностных суждений или их практическое применение. Но первые относятся к биологии, которая является частью философии природы, а значит, и к самой философии; второе же обнаруживается в медицине и гигиене – науках, которые носят одновременно прикладной, практический и телеологический характер и задачей которых является использование в соответствии со своими целями того, что было объяснено: «Телеологическое мышление медицины опирается на суждения о причинно-следственных связях из физиологии и патологии, которые формируют научное основание для медицины» [55, 8]. Будучи чистой наукой о природе, физиология должна исследовать причинные отношения, а не выносить оценочные суждения.
Отвечая на эти общие размышления, Герксгеймер говорит, что не имеет привычки относить биологию, как это делает Рикер, к разряду философии, поскольку, учитывая идеи таких представителей философии ценностей, как Виндельбанд, Мюнстерберг и Риккерт, мы не можем признать за биологией право обращаться к нормативным ценностям, а поэтому ее следует относить к естественным наукам. Кроме того, ряд понятий (движение, питание и размножение), которые рассматриваются Рикером как теологические, неотделимы от патологии как по психологическим причинам, присущим субъекту, который занимается ею, так и по причинам, заключенным в самих объектах, которые изучаются ею [55, 8].
С одной стороны, даже по отношению к объектам, лежащим по ту сторону ценностного измерения, научное суждение остается аксиологическим суждением, ведь оно выступает психологическим актом. Исходя из логической или научной перспективы может быть «выгодно», по словам самого Рикера, принять определенные постулаты и конвенции. В этом смысле мы можем согласиться с Карлом Вейгертом или Петерсом, допускающими, что организация и функции живого организма имеют конечную цель. Тогда «активность», «адаптация», «регуляция», «самосохранение» – те понятия, что Рикер хотел бы элиминировать, – сохраняются в физиологии и, следовательно, в патологии [55, 9]. Таким образом, научное мышление, по удачному замечанию Рикера, находит в повседневном языке, ненаучном языке большинства людей, дефектный инструмент. Но, как утверждает Маршан, мы не обязаны «высматривать в каждом обычном описательном термине телеологическую подоплеку». Повседневный язык представляется недостаточным, поскольку его понятия часто принимают абсолютное значение, тогда как мы намеренно придаем им относительный смысл. Например, заявление, что опухоль «живет своей жизнью», не означает того, что опухоль действительно полностью независима от тех анатомических каналов, питательных веществ и способов их получения, которые задействуются другими тканями, но лишь то, что по сравнению с этими последними она выступает относительно независимым образованием. Даже если в физике и химии мы используем термины и выражения, на первый взгляд имеющие телеологический окрас, никто не думает, будто они реально указывают на психические акты [55, 10]. Рикер требует, чтобы мы не выводили биологические процессы и отношения из качеств или способностей. Последние следует аналитически разбить на множество частичных процессов, после чего установить взаимные реакции между ними. Однако сам Рикер допускает, что если такой анализ не удается, например в случае исследования возбудимости нерва, то понятие качества неизбежно и может служить стимулом для исследования соответствующего [ему не-качественного] процесса. При разработке механики развития (Entwickelungsmechanik) Вильгельму Ру пришлось допустить, что у яйца наличествуют качества и свойства, и прибегнуть к понятиям «преформация», «регуляция» и ряду прочих понятий, и всё же исследования Ру направлены на причинное объяснение нормальных и ненормальных процессов развития [55, 11–12].
С другой стороны, если мы исходим из перспективы самого объекта исследования, нам следует констатировать невозможность ограничиться описанием исключительно физико-химических механизмов не только в биологии, но также в физике и химии. Так или иначе, патологи, которые утвердительно отвечают на вопрос о том, следует ли сохранять телеологический аспект биологических явлений, довольно многочисленны. В их число входят Ашофф, Любарш, Циген, Бир, Херинг, Мейер, Бейцке, Фишер, Хек, Рёссле, Ф. Шварц. Например, размышляя о тяжелых поражениях мозга, таких как табес или прогрессивный паралич [при сифилисе], Теодор Циген задается вопросом, в какой степени это разрушительные процессы, а в какой – защитно-восстановительные, подчиненные определенной цели, даже если они не могут достичь ее [55, 12–13]. Также необходимо упомянуть эссе Шварца «Исследование смысла как категории медицинской мысли». Шварц считает причинность категорией – в кантовском понимании этого слова – физики: «Физическая концепция мира определяется применением категории причинности к измеримой и рассеянной [на множество частей] материи, не имеющей качеств». Пределы применения этой категории пролегают там, где подобное разделение на части невозможно. Например, в биологии встречаются объекты, характеризующиеся всё более явными единообразием, индивидуальностью и целостностью. Для их описания подходит категория «смысл». Шварц пишет: «Если можно так выразиться, смысл – это орган, за счет которого мышление схватывает структуру или наличие формы; смысл отражает структуру в сознании наблюдателя». К «смыслу» Шварц добавляет вспомогательное понятие «цель», хотя оно и принадлежит другому порядку ценностей. Тем не менее каждое из понятий имеет схожую функцию, одно в области познания, другое – становления, то есть в тех областях, из которых они и черпают свои общие качества: «Так мы постигаем смысл нашей собственной организации, проявляющей стремление к самосохранению, но мы можем усмотреть подобную цель только потому, что на уровне своей структуры наша окружающая среда содержит смысл. Принимая цели в расчет, мы вдыхаем реальную жизнь в абстрактную категорию смысла. Однако попытка учесть цели (что можно воспринимать в качестве эвристического метода) – временная, так сказать, заместительная мера, актуальная до тех пор, пока нам не удалось установить абстрактный смысл интересующего нас объекта. Другими словами, телеологический взгляд на вещи в основном принимается большинством современных патологов, хотя, не отдавая себе в этом отчета, они и раньше использовали терминологию телеологического содержания» [55, 15–16]. Разумеется, подобное принятие в расчет биологических целей не должно избавлять исследование от последующего объяснения причинно-следственных связей. Таким образом, кантовское понятие целесообразности органической природы остается актуальным и сегодня. Факт, что удаление надпочечников приводит к смерти. Утверждение о том, что капсула надпочечника необходима для жизни, – это ценностное биологическое суждение, которое не освобождает от необходимости поиска причин, по которым возникает такое биологическое следствие. Но даже если мы предполагаем возможным исчерпывающее объяснение функций надпочечника, то при возникновении такого объяснения телеологическое суждение, признающее жизненную необходимость капсулы надпочечника, не теряет ценности в силу своего практического применения. Анализ и ценностное обобщение составляют одно целое, не претендуя на взаимозаменяемость. Необходимо, чтобы мы осознавали различие между двумя концепциями объяснения [55, 17]. Верно, что термин «телеология» нагружен отсылками к трансцендентному, чтобы можно было эффективно его использовать. Представляется, что слово «целевой» [final] больше подходит нам, но термин «организмический», что использует Юрген Ашофф, может сойти за наилучший выбор, ведь в нем прослеживается отсылка к целостности. Подобный способ выражения соответствует вновь наметившейся в патологии тенденции выдвигать на первый план организм в его целокупности вместе с его поведением [55, 17].
Без сомнения, Рикер не считает необходимым полностью отказаться от подобных размышлений, но он желает исключить их из патологии, естественной науки, чтобы затем отнести к философии природы, которую он называет биологией, и медицине, где они находят свое практическое применение. Однако именно здесь уместно задаться вопросом, насколько целесообразно такое различение. На этот вопрос единодушно – и, похоже, небезосновательно – был дан отрицательный ответ. Маршан пишет: «Верно, что патология не просто выступает естественной наукой, но ставит перед собой задачу использовать результаты своих исследований в практической медицине». Вернер Хек, ссылающийся на Маршана, утверждает, что без ценностной и телеологической интерпретации, от которой отказывается Рикер, это было бы невозможно. Представим себе хирурга. Какова будет его реакция, если после биопсии опухоли патолог заявит ему, что вопрос о доброкачественном или злокачественном характере этой опухоли находится в компетенции философа? Что мы выигрываем от того разделения труда, за которое ратует Рикер? Скорее всего, практическая медицина не смогла бы обрести твердую научную почву под своими ногами. Поэтому мы не можем согласиться с Хонигманом, который, одобряя идеи Рикера касательно патологии, в то же время считая их нерелевантными для практикующего врача, делает вывод, что необходимо переместить физиологию-патологию и анатомию с факультета медицины на факультет естественных наук. В результате медицина была бы обречена на чистую спекуляцию, тогда как физиология-патология лишилась бы источника, сильнейшим образом стимулирующего ее развитие. Отто Любарш справедливо высказался на этот счет: «Опасность, угрожающая общей патологии и анатомической патологии, кроется в том, что они могут стать слишком односторонними и обособленными; более тесные связи между этими дисциплинами и клинической практикой, существовавшие во времена, когда патология всё еще не была отдельной специализацией, стали бы огромным преимуществом для каждой из них» [55, 18].
Нет никаких сомнений в том, что, определяя физиологическое состояние через распространенность, а патологическое через редкость механизмов и структур, которые они проявляют, Рикер может с полным основанием предположить, что к обоим применим один и тот же эвристический и объяснительный подход. Поскольку мы не признаем пригодность статистического критерия [для определения патологического], мы также не можем признать, что патология выступает на равных с физиологией и становится наукой, при этом оставаясь наукой о патологическом. На деле все исследователи, которые соглашаются свести здоровые и патологические явления к статистическим фактам, относительно быстро признают вытекающий отсюда постулат, озвученный Майнцером и процитированный Гольдштейном: «Не существует различия между здоровой и болезненной жизнью» [46, 267].
В ходе рассмотрения теории Бернара мы уже видели, с каких позиций защищается подобный тезис. Нам стремятся показать, что и в здоровье, и в болезни действуют одни и те же законы – законы физики и химии. Тем не менее, когда мы не можем принять допущение, что жизнь способна произвести различие между этими состояниями, то мы обрекаем себя на неспособность отличить пищу от экскрементов. Разумеется, отходы одного существа могут быть питанием для другого, но они не будут таковыми для их производителя. Размежевание питания и экскрементов упирается не в физико-химическую реальность, но в биологическую ценность. Схожим образом отличие физиологического и патологического заключается не в объективной физико-химической реальности, а в биологической ценности этих состояний. Согласно Гольдштейну, когда нас подводят к идее о том, что «болезнь» не стоит воспринимать как биологическую категорию, то нам следует усомниться в предпосылках, из которых исходит попытка мыслить в подобном ключе: «Болезнь и здоровье не биологические понятия! Даже если мы отвлечемся от крайней сложности этих состояний у человека, то это правило не сработает и в отношении животного, ведь именно в животном мире болезнь зачастую решает быть или не быть индивидуальному организму. Следует задуматься и о той роковой роли, которую играет болезнь в жизни дикого животного, другими словами, животного, которое не извлекает пользы из того, что находится под защитой человека. Если бы наука о жизни не была способна осмыслять патологические явления, то следовало бы серьезно усомниться в справедливости ее основополагающих категорий» [46, 267].
Без сомнения, Рикер признаёт существование биологических ценностей, но он отказывается делать последние объектом науки: постижение этих ценностей должно стать задачей философии. Тем не менее его справедливо упрекали – в этом мы присоединяемся к Герксгеймеру, – за попытку внедрить биологию в философию.
Когда мы занимаем строго объективную точку зрения, то не удается обнаружить никакого различия между физиологией и патологией. Если же мы пытаемся усмотреть различие между ними в их биологической ценности, то покидаем область науки. Так как же разрешить эту трудность?
В качестве отправных пунктов для решения наметившейся проблемы мы предлагаем следующие соображения.
I. В том строгом смысле, в каком этот термин употребляется во Франции, наука об объекте существует, только если этот объект допускает измерение и причинно-следственное объяснение, короче говоря, анализ. Таким образом, всякая наука стремится количественно определить и описать свой объект путем установления констант и инвариантов.
II. Подобная научная точка зрения абстрактна: она выражает выбор, а следовательно, необходимость чем-то пренебречь [negliger] в результате этого выбора. Искать, чем в действительности является опыт, переживаемый людьми, – значит пренебрегать той ценностью, которую подобный опыт приобретает для самих людей. До науки именно техника, искусства, мифология и религии стихийно наделяли человеческую жизнь ценностью. С возникновением науки эта функция никуда не исчезла, но ее неизбежный конфликт с наукой должен быть улажен философией, понятой как философия ценностей.
III. Живое, которое стало человечеством и обзавелось методами и потребностью научного определения [détérmination] реальности, созерцает, как амбиция определить реальность с научных позиций простирается на саму жизнь. Жизнь становится – точнее, стала исторически, хотя не всегда была таковой, – объектом науки. Наука о жизни, таким образом, предполагает жизнь сразу и как субъект, раз наука – это предприятие живого человека, и как объект.
IV. Стремясь выявить константы и инварианты, которые действительно определяют жизненные явления, физиология занимается подлинно научной работой. Однако в попытке отыскать жизненный смысл этих констант, одни из которых характеризуются ею как нормальные, а другие – как патологические, физиолог делает нечто большее (и точно не меньшее), нежели занимается научной работой в строгом смысле этого слова. Он не просто рассматривает жизнь как самотождественную реальность, но воспринимает ее как поляризованное движение. Сам того не ведая, физиолог больше не рассматривает жизнь с безразличием физика, изучающего материю, – он рассматривает жизнь, будучи живым существом, которое в определенном смысле пронизано ею.
V. Научная деятельность физиолога, какой бы изолированной и самостоятельной он ни представлял ее, сидя в лаборатории, сохраняет более или менее тесную и неоспоримую связь с медицинской деятельностью. Именно неудачи жизни привлекают и привлекали внимание к ней. Всякое познание находит свой исток в неудаче или осечке, допускаемой жизнью. Это не означает, что наука представляет собой руководство к действию. Напротив, наука получает импульс, когда встречается с препятствием для действия. Именно жизнь, проводя различие между побуждающим и отторгающим поведением, вводит категории здоровья и болезни в сознание человека. Эти категории в биологическом смысле техничны и субъективны, а не научны и объективны в том смысле, который исключал бы биологическое. Живые существа предпочитают здоровье болезни. Врач открыто встает на защиту живого и стоит на службе у жизни. Говоря о нормальном и патологическом, он выражает динамическую полярность жизни. Физиолог зачастую оказывается врачом, при этом всегда выступая и живым существом, вследствие чего физиология вкладывает в свои базовые понятия следующую интуицию: если функции живого существа и проявляют себя посредством повадок, каждая из которых может быть единообразно объяснена ученым, то это не значит, что они воспринимаются столь же единообразно самим живым существом.
Подведем итог. Различие между физиологией и патологией имеет и может иметь только клиническое значение. Вот почему мы идем наперекор всем текущим медицинским привычкам и заявляем, что некорректно говорить о больных органах, тканях или клетках.
Болезнь – поведение, имеющее отрицательную ценность для конкретного, индивидуального живого существа, находящегося в отношении со своей средой. В этом смысле речь идет не только о человеке (указывая на страдание [pathos] и боль [mal], такие термины, как «патологическое» или «болезнь», подразумевают, что они приложимы ко всем живым существам, вызывающим сочувствие, исходя из своей близости к тому опыту, который переживает человек), но о всяком живом существе: болезнь возможна лишь для органического целого. Существуют и болезни собаки, и болезни пчелы.
Поскольку анатомический и физиологический анализ раскладывает организм на органы и простейшие функции, он стремится локализовать заболевание не на уровне структуры или поведения организма в целом, а помещает его в определенный частичный анатомический или физиологический сегмент. Исходя из степени тонкости конкретного анализа, болезнь будет локализована на уровне органа (Морганьи), ткани (Биша) или клетки (Вирхов). При этом забывают, что исторически, логически и гистологически мы сумели добраться до клетки, пошагово отступая от организма в целом, и по крайней мере если не наш взгляд, то наше мышление всегда было направлено именно к нему. Таким образом, в ткани или клетке искали решение проблемы, которую организм в целокупности ставил сначала перед больным, а затем – перед врачом. Стремление обнаружить болезнь на уровне клетки подразумевает смешение плоскости конкретной жизни, где биологическая полярность производит различие между здоровьем и болезнью, и плоскости абстрактной науки, где проблема получает решение. Мы не имеем в виду, что клетка не может быть больной, если под клеткой мы понимаем живое целое (например, простейший организм). Наша идея состоит в том, что болезнь живого существа не локализуется в отдельных частях организма. Разумеется, правомерно говорить о больном лейкоците, поскольку мы вправе рассматривать лейкоцит вне любых отношений с ректикуло-эндотелиальной системой и соединительными тканями. Но в этом случае лейкоцит рассматривается нами как орган и даже в большей степени как организм, который защищается или реагирует на среду. Размышляя на эту тему, мы сталкиваемся с проблемой индивидуальности. Одна и та же биологическая данность может восприниматься в качестве части или в качестве целого. Мы настаиваем на идее, что лишь в качестве целого она может быть или не быть названа больной.
Сегодня патологоанатом, никогда не бывавший в поликлинике или больнице, может назвать клетки почечной, легочной или селезеночной паренхимы больными и пораженными тем или иным заболеванием только в силу того факта, что эти клетки были взяты на анализ вчера или сто лет назад практикующим врачом, клиницистом или терапевтом у трупа или ампутированного органа. Это настолько верно, что Морганьи, основатель патологической анатомии, предваряя свой фундаментальный труд замечательным посланием, адресованным хирургу по фамилии Трев, говорит о формальном обязательстве любого патологоанатомического исследования постоянно соотноситься с анатомией нормального живого организма, но также – и прежде всего – с клиническим опытом [85]. Приходя на помощь Альфреду Вельпо в его знаменитой дискуссии с французскими микроскопистами, обосновывающими идею о видовой специфике, присущей раковой клетке, Вирхов заявляет, что если микроскоп и способен заменить клинику, то именно клиника определяет и проясняет способ, каким он будет использован [116]. Верно, что Вирхов с предельной четкостью сформулировал теорию заболевания отдельной части организма – теорию, которую ранее мы стремились опровергнуть. Разве он не говорил в 1895 году: «В моем представлении суть заболевания кроется в преобразовании отдельной части организма, клетки или скопления клеток (будь то ткань или орган). <..> Фактически любая часть тела, находящаяся в болезненном состоянии, находится в паразитарном отношении со здоровым телом, которому она принадлежит, и живет за счет здорового целого» [23, 569]? Кажется, что на сегодняшний день мы ушли от этой атомистической теории патологического и куда в большей степени стали видеть в болезни реакцию органического целого на выходку его отдельной составляющей, нежели атрибут последней. В Германии именно Рикер стал наиболее серьезным оппонентом клеточной теории патологии Вирхова [38]*. Когда Рикер говорит о «патологии отношений», то он подразумевает, что болезнь локализуется не на уровне предположительно автономной клетки, но вытекает из отношения клетки с кровью и нервной системой, другими словами – внутренней средой и координирующим органом, которые делают функционирование организма целостным [55, 19]. Не так важно, что содержательно теория патологии Рикера представляется спорной Герксгеймеру и ряду других исследователей, поскольку нас интересует сам характер его нападок [на Вирхова]. Другими словами, когда мы говорим об объективной патологии и думаем, что анатомические и гистологические исследования, физиологические тесты и бактериологическое исследование – методы, которые позволяют проводить научную диагностику больного (отдельные исследователи полагают, что этим можно обойтись, исключив клинической осмотр и беседу с больным), то мы становимся жертвой серьезнейшей философской путаницы, порой весьма опасной с терапевтической точки зрения. Микроскоп, градусник, чашка Петри не обладают медицинскими знаниями. Они дают результат, который сам по себе не обладает никакой диагностической ценностью. Чтобы определить диагноз, необходимо наблюдение за поведением больного. Например, мы можем обнаружить, что человек, в горле которого завелась бацилла Леффлера, не страдает дифтерией. И наоборот, углубленное клиническое и корректное обследование другого больного может навести на мысли о наличии у него болезни Ходжкина, в то время как биопсия выявит у него существование доброкачественного или злокачественного образования в области щитовидной железы.
В вопросах патологии первое слово исторически принадлежит клинической практике, ей же, но уже логически, принадлежит и последнее слово. Тем не менее клиника не является и никогда не будет наукой, хотя она и пользуется всё более и более научно обоснованными средствами. Клиника неотделима от терапии, тогда как последняя тождественна технике установления или восстановления нормального, технике, чья цель (субъективное удовлетворение от установления нормы) выходит за пределы юрисдикции объективного знания. Мы не учреждаем жизненные нормы, находясь в научной перспективе. Жизнь – поляризованные прения со средой, и в этих прениях жизнь ощущает себя нормальной или ненормальной в зависимости от наличия или отсутствия нормативности ее положения. Что же до врача, то он занимает сторону жизни, а наука способствует ему в выполнении тех обязательств, которые рождаются из его выбора отстаивать позиции жизни. До врача доносится зов больного [39], и отголоски этого страдающего призыва побуждают нас охарактеризовать в качестве «патологических» все науки, которые использует медицинская техника, спеша на помощь жизни. Таковы анатомия, физиология, гистология и эмбриология, характеризуемые как «патологические». Однако их «патологический» характер находит свои истоки в технике и тем самым – в субъективности. Не существует объективной науки о патологии. Структуры и поведение – явления, поддающиеся объективному описанию, но мы не можем назвать их «патологическими» на основе того или иного чисто объективного критерия. Объективно можно определить только вариации и различия, не имеющие ни позитивной, ни отрицательной ценности.