Интересно, что в рамках своей дисциплины современные психиатры сумели выработать и затем откорректировать собственные понятия нормального и патологического. Однако врачи и физиологи не обратили внимания на их достижения, чтобы суметь извлечь из них пользу. Быть может, следует искать причины такого положения дел в тесных отношениях психиатрии с философией через посредничество психологии. Во Франции Блондель, Лагаш и Э. Минковский внесли особый вклад в определение сущности болезненного, или ненормального, психического факта в его связи с нормальным. В книге Болезненное сознание: очерк общей психопатологии [La conscience morbide] Блондель описывает случаи «отчуждения», при которых больные предположительно не могли ни быть понятыми окружающими, ни понять сами себя. При работе с подобными случаями у врача складывалось впечатление, что он имеет дело с иной структурой душевной жизни. Он объяснил это невозможностью больного облечь в привычные понятия свои общие ощущения [les données de leur cœnesthésie]. Таким образом, врач никак не мог понять опыт, переживаемый больным, отталкиваясь от рассказа самого больного. Дело в том, что люди с такими душевными расстройствами, пользуясь привычными понятиями, выражают вовсе не свой непосредственный опыт, но его интерпретацию, для которой им недостает адекватных понятий.

В свою очередь Лагаш далек от подобного пессимизма. Он полагает, что, работая с сознанием ненормального, не следует путать различия по природе и различие в степени: в отдельных психозах личность больного чужеродна предшествующей личности, в других между ними можно установить преемственность. Опираясь на Ясперса, Лагаш различает подлежащие и не подлежащие пониманию психозы. В первом случае можно проследить связь психоза с предшествующей жизнью. Таким образом, если мы исключим общую проблему понимания другого, психопатология представляется источником материалов, полезных для общей психологии, – материалов, проливающих свет на работу нормального сознания [66, 8.08–8]. Однако позиция Лагаша – и мы обязательно затронем этот сюжет – в корне отличается от концепции Рибо, которую мы упоминали ранее. Согласно Рибо, болезнь как стихийный, но методологический заменитель эксперимента помогает выявить ранее недоступное, но не нарушает природу нормальных составляющих, на которые болезнь раскладывает нормальные психические функции. Болезнь вносит беспорядок, но не преобразует, разоблачает, но не искажает. Лагаш, в отличие от Рибо, не уподобляет болезнь эксперименту. Эксперимент требует исчерпывающего анализа условий существования явления и строгого определения условий, которые можно изменять для наблюдения за результатами. Тем не менее ни по одному из этих пунктов болезнь не сравнима с проведением эксперимента. Для начала «нет вещи менее известной, нежели условия, при которых природа учреждает опыт душевного расстройства: в большинстве случаев начало психоза ускользает от врача, пациента и его окружения; патофизиология и анатомопатология блуждают в потемках по этому поводу» [66, 8.08–5]; «в основе иллюзии о подобии между патологическим методом в психологии и экспериментальным методом лежит атомистическое и ассоционистское представления о душевной жизни, а также психология способностей» [Ibid.][13]. В силу того, что не существует простейших психических фактов, которые можно было бы изолировать, нельзя сравнивать патологические симптомы с простейшими составляющими нормального состояния. По этой причине симптом обретает патологическое значение только в клиническом контексте, который выражает более общее расстройство. Например, психомоторные вербальные галлюцинации предполагаются бредом, тогда как последний предполагается изменением личности [66, 8.08–7]. Таким образом, общая психология может пользоваться данными психопатологии, предполагая, что они обладают тем же эпистемологическим достоинством, что и наблюдение за поведением нормальных людей, но лишь с учетом их патологической специфики. Лагаш, в противоположность Рибо, полагает, что патологическая дезорганизация не образует зеркальной симметрии для нормальной организации. В патологическом сознании могут существовать формы, не имеющие аналога в нормальном состоянии, но всё же обогащающие общую психологию: «Даже наиболее чужеродные [нормальному сознанию] структуры, помимо их познавательного интереса, способны предоставить нам данные для решения проблем, которые ставит общая психология. Эти структуры ставят перед последней новые проблемы, и любопытная особенность словаря психопатологии состоит в том, что он содержит отрицательные выражения, для которых не находится позитивного аналога в словаре общей психологии: как можно не признать, что такие понятия, как „разлад“ [discordance], проливают свет на наше познание человеческого существа?» [66, 8.08–8].

Оскар Минковский полагает, что отчуждение нельзя трактовать исключительно как болезнь, определяемую через отсылку к четкой идее среднестатистического или нормального существования. Мы интуитивно характеризуем другого человека как умалишенного и делаем это, «вставая на позицию человека, а не специалиста». Душевнобольной «выходит за рамки» не столько относительно других людей, сколько относительно самой жизни. Он не столько отклоняется от нормы, сколько выражает иной способ существования: «Посредством аномалии человеческое существо отрывается от целого, которое образуют люди и жизнь. Аномалия раскрывает смысл совершенно „своеобразной“ или „единичной“ формы существования, и в ней этот смысл проявляется наиболее радикальным и наглядным образом. Этим обстоятельством объясняется, почему понятие „больной“ не исчерпывает феномен душевного отчуждения, который настойчиво кажется нам „инаковостью“ в качественном смысле этого слова, и сразу же открывает для психопатологии пространство для размышлений в этом ключе» [84, 77]. Согласно Минковскому, душевное отчуждение, или психическая аномалия, обладает особыми признаками, которые не содержатся в понятии болезни. Прежде всего в аномалии преобладает отрицательное: зло отделяется от жизни, в то время как добро перемешивается с динамикой жизни и отыскивает свой смысл исключительно в постоянном поступательном развитии, «призванном выйти за пределы любых понятий, описывающих пресловутую норму» [84, 78]. Не обстоят ли дела схожим образом при разговоре о соматических заболеваниях? Другими словами, разве вопрос о здоровье не ставится исключительно потому, что существуют болезни? Но для Минковского душевное расстройство – категория, которая находится в более непосредственном отношении с жизнью, чем категория болезни. Соматическое заболевание может получить высокую степень эмпирического уточнения и за счет этого быть лучше определено; соматическое заболевание не становится причиной, по которой прерываются наши отношения с себе подобными, ведь такой больной для нас представляется тем же, чем он выступает для себя, тогда как психически ненормальный не осознает свое состояние: «Индивидуальное господствует в сфере душевных отклонений куда в большей степени, чем в сфере соматических заболеваний» [84, 79].

В этом вопросе мы расходимся с Минковским. Вслед за Леришем мы полагаем, что здоровье – жизнь в молчании органов; что биологическое нормальное, как мы заявляли ранее, раскрывается лишь посредством нарушений нормы; наконец, что конкретное, или научное, сознание жизни возникает только через болезнь. Мы присоединяемся к Сигеристу, когда тот утверждает, что «болезнь ставит особняком или изолирует» [107, 86], и, даже если «эта изоляция не отдаляет от других людей, а, напротив, сближает их с больным» [107, 95], ни один проницательный больной не будет игнорировать жертвы и ограничения, на которые идут здоровые люди для подобного сближения. Вместе с Гольдштейном мы полагаем, что в разговоре о патологии мы должны считать нормой прежде всего индивидуальную норму [46, 272]. Резюмируя нашу точку зрения, мы скажем, что рассматривать жизнь в качестве динамической силы самопреодоления – как это делает Минковский, чьи симпатии к философии Бергсона проявляются в таких текстах, как Шизофрения или Проживаемое время, – значит взять на себя обязанность одинаково воспринимать соматическую и психическую аномалию. Когда Анри Эй, одобряя точку зрения Минковского, заявляет: «Нормальное – это не среднестатистическое, коррелирующее с социальным представлением о нем, это не суждение о фактах, но оценочное суждение, предельное понятие, которое определяет максимальную степень психической способности отдельного существа. Не существует верхней границы нормальности» [84, 93], – мы полагаем, что в вышеприведенной формулировке достаточно заменить «психическое» на «физическое», чтобы получить достаточно корректное определение понятия «нормального» – понятия, которое ежедневно используется физиологией и медициной, не слишком озадаченными прояснением его смысла.

Впрочем, эта беззаботность объясняется рядом уважительных причин, которые мог бы привести в свое оправдание практикующий врач. В конечном счете чаще всего именно больные, исходящие из очень разных перспектив, выносят суждение относительно своей нормальности или успешности своего возвращения в нормальное состояние. Для человека, представляющего свое будущее, отталкиваясь от прошлого, вернуться в нормальное состояние – значит вернуться к деятельности, прерванной болезнью, или, по крайней мере, соответствующей его индивидуальным вкусам или общественным ценностям, установившимся в конкретной среде. Даже если эта деятельность представлена в урезанном виде, а спектр возможных поведенческих установок не так разнообразен и гибок, как раньше, это не так важно, поскольку индивид не будет столь дотошно всматриваться в себя. Суть возвращения к нормальности – подняться из бездны бессилия и страдания, где больной едва не остался, в итоге легко отделавшись. Возьмем пример недавно наблюдавшегося молодого человека, который попал под циркулярную пилу: его рука была практически целиком поперечно рассечена, хотя сосуды и нервы остались невредимыми. Оперативная и продуманная врачебная помощь позволила сохранить руку. В то же время имела место атрофия мышц, в том числе и в районе предплечья. Конечность окоченела и приняла синюшный окрас. Электромиография показала явную дистрофию мышц-разгибателей. Сгибание, разгибание и супинация предплечья были ограничены (сгибание локтя было ограничено 45 градусами, разгибание – углом в 170 градусов), пронация сохранила приблизительно нормальное состояние. Больной был счастлив узнать, что сможет практически полностью восстановить подвижность своей руки. Разумеется, что – на фоне со здоровой – некогда поврежденная и хирургически восстановленная рука не будет нормальной ни с трофической, ни с функциональной точки зрения. Тем не менее человек сумеет вернуться к выбранной или иной профессии, подвернувшейся или навязанной ему в силу обстоятельств, – профессии, дающей ему пусть и скромную, но причину жить. Даже если отныне этот человек будет получать те же технические результаты, пользуясь иными методами, предполагающими более сложную жестикуляцию, он, так или иначе, будет оцениваться в соответствии с текущими социальными нормами: он по-прежнему останется каретником или водителем, а не бывшим каретником или водителем. Больной забудет, что в силу своей травмы он утратил значительный резерв адаптационных возможностей и нервно-мышечной пластичности, другими словами, утратил способность улучшить свою производительность и превзойти себя – способность, которую он мог никогда и не использовать, но только в силу того, что у него не было повода это делать. Таким образом, больной держит в уме, что он избежал явных признаков инвалидности. Понятие инвалидности заслуживает отдельного изучения медиками-экспертами, которые не станут сводить организм к машине, чью производительность следует фиксировать в виде цифр. Кроме того, такой эксперт должен обладать достаточной психологической квалификацией, чтобы он мог оценить травму, вред организму или его заболевание, думая о них с точки зрения утраченных возможностей, а не потери в производительности [21]*. Но, как правило, эксперты занимаются психологией только с целью выявить бред притязания [кверулянтность] или порассуждать о питиатизме[14]. Как бы то ни было, определяя нормальное и ненормальное, практикующий врач часто ориентируется на индивидуальные нормы своих пациентов, разумеется, за исключением случаев, когда больной наотрез отказывается признавать минимальные анатомо-физиологические условия растительной или животной жизни. Мы вспоминаем, как однажды в отделение хирургии поступил наивный фермер, чью ногу переехала телега, сломав две берцовые кости. Его начальник не озаботился лечением своего работника, испугавшись возможной ответственности за это происшествие, и впоследствии кости этого фермера срослись под тупым углом. Благодаря донесению соседей он был отправлен в госпиталь, но врачам пришлось вновь сломать его ногу с целью зафиксировать берцовые кости в правильном положении. Очевидно, что заведующий отделением хирургии, принявший это решение, руководствовался совсем иным образом человеческой ноги, нежели пострадавший бедняга и его начальник. Разумеется, нормальное состояние, в которое вернулся наш простак, никоим образом не удовлетворило бы ни Жана Буэна, ни Сержа Лифаря[15].

Ясперс прекрасно осознавал, с какими сложностями мы сталкиваемся, когда определяем понятия «нормального» и «здоровья» в подобном ключе: «Врач никогда не забивает себе голову вопросом о том, что есть здоровье вообще и что есть болезнь как таковая. Врач, как ученый, имеет дело с многообразными жизненными проявлениями и конкретными заболеваниями. То, какой смысл вкладывается в понятие „болезнь“, зависит не столько от суждения врача, сколько от суждения пациента, а также от того, какие представления господствуют в соответствующей культурной среде» [59, 5; рус. пер.: 931]. Общее для актуальных и более ранних определений понятия «болезнь» – быть суждением о потенциальной [virtuel] ценности. «„Болезнь“ – это отрицательное оценочное суждение общего характера, объединяющее в себе всякого рода частные негативные суждения» [59, 9; рус. пер.: 936]. Быть больным – значит приносить вред, выступать нежелательным лицом или быть социально обесцененным. На контрасте с этим с физиологической точки зрения представляется вполне очевидным, почему здоровье столь желанно, и как раз это придает понятию физической болезни относительно устойчивый смысл. Ценности, делающие здоровье желанным, сопряжены с потребностью «сохранить жизнь, продлить жизнь, сохранить способность к воспроизведению, физическую дееспособность, силу, минимизировать утомляемость и болезненные ощущения, сделать так, чтобы на собственное тело – если не считать приятных ощущений, обусловленных осознанием своего физического бытия в мире, – можно было обращать как можно меньше внимания» [59, 6; рус. пер.: 931–932]. Так или иначе, задача медицинской науки не состоит в спекуляциях на тему этих избитых понятий, чтобы на их основе сформировать понятие болезни. Ее настоящая задача – определить, в связи с какими жизненными явлениями люди начинают называть себя больными, выяснить истоки и законы развития этих явлений, выработать меры, позволяющие преобразовать их. Ценность здоровья в целом подразумевает множество конкретных понятий о существовании. Хотя и существует видимость того, что эти эмпирические понятия не содержат в себе оценочного суждения, врачи всё равно продолжают говорить о «болезнях» [в негативном ключе], ведь в силу существования изначального медицинского сбора данных при посещении врача и самого факта лечения врач постоянно сталкивается с оценочными суждениями больного касательно его состояния [59, 6; рус. пер.: 931].

Таким образом, мы легко можем себе представить, почему врачи потеряли интерес к понятию, слишком избитому и метафизическому в их понимании. Куда в большей степени врачи заинтересованы в диагностике и лечении. Главным образом вылечить – значит привести в норму организм или функцию, отклонившуюся от нее. Обычно врач заимствует свое понятие нормы из физиологии, так называемой науки о «нормальном» человеке, из своего личного опыта нормальной работы функций, а также из общепринятого представления о норме в конкретный момент. Представляется, что среди трех перечисленных инстанций физиология обладает наибольшим авторитетом. Современная физиология содержит устоявшийся перечень неизменных величин, связанных с процессами гормональной и нервной регуляции. Эти постоянные величины характеризуются в качестве нормальных, поскольку они соотносятся с признаками, наблюдаемыми в абсолютном большинстве практических случаев. Кроме того, эти постоянные именуются «нормальными», поскольку в терапии, выступающей нормативной деятельностью, они выполняют роль идеального ориентира. Таким образом, физиологические постоянные нормальны одновременно в статистическом (описательном) и терапевтическом (нормативном) аспектах. Однако следует выяснить, не конвертирует ли медицина – и каким образом? – описательные и полностью теоретические понятия в биологические идеалы. Иначе говоря, получая от физиологии понятие о фактах и коэффициентах, сопутствующих нормальной работе функций, не вырабатывает ли медицина понятие нормы, использующееся в нормативном смысле этого слова, что, вероятно, происходит втайне от физиологов? Совершая этот жест, разве медицина не забирает у физиологии то самое, что она сама же ей и дала? Вот сложная проблема, которую прямо сейчас нам предстоит исследовать.