Представьте, как усердно Рамани работала, чтобы справляться с болью и преодолевать ограничения, которые эта боль накладывала на ее жизнь. Подумайте о смелости, которая ей потребовалась, чтобы изменить свои повседневные привычки – готовку, питание, социальную жизнь, распорядок дня, – и сделала она это в возрасте почти шестидесяти лет, одновременно с этим потратив несколько лет на то, чтобы освоить физические упражнения, чтобы тем самым улучшить свои функциональные способности. Учтите, сколько помощи она получила от врачей, диетологов и тренеров – все эти оценки, инструкции и рекомендации, которым она доверяла, которые тестировала и адаптировала под собственные цели. Вообразите, насколько ей повезло найти такую помощь и получить доступ к оборудованию для тренировок, которое помогало ей в нелегком процессе трансформации. А потом сопоставьте все эти аспекты личного опыта Рамани с данными.

Эти данные взяты из «Глобального доклада ВОЗ о старении и здоровье», опубликованного в 2015 году и основанного на исследованиях в области экспериментальной, эпидемиологической, общественной и экономической медицины. Этот обзор, подготовленный для ВОЗ австралийским физиотерапевтом Эндрю М. Бриггсом и коллегами, озаглавлен тревожно: «Заболевания опорно-двигательного аппарата – глобальная угроза здоровому старению».

Согласно прогнозам Организации Объединенных Наций, к 2050 году численность людей старше 65 лет удвоится – с 771 миллиона до 1,6 миллиарда человек. Их доля в пропорциях населения планеты возрастет с 10 до 16% – с каждого десятого до каждого шестого. По мере увеличения численности пожилого населения будет увеличиваться и количество таких, как Рамани, страдающих от наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательной системы, а это, помимо остеоартрита, болей в пояснице, остеопороз, переломы и последствия падений.

«Распространенность и влияние скелетно-мышечных заболеваний растут со старением населения, – отмечают Бриггс и коллеги, – а нагрузка на систему здравоохранения уже превышает ее возможности». Нагрузка усугубляется осложнениями, которые могут развиться в результате того, что скелетно-мышечные проблемы ограничивают физическую активность. Мировая система здравоохранения подчеркивает важность «ведения активного образа жизни для профилактики ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, рака, остеопороза и диабета у пожилых. Однако болезненные состояния опорно-двигательного аппарата серьезно ограничивают возможность таких изменений образа жизни».

Что может помочь? «Необходимы многоуровневые стратегии и подходы к терапии, которые учитывают комплексность последствий» скелетно-мышечных недугов, пишут Бриггс и коллеги. Эти стратегии должны быть обоснованными доказательствами и реалистичными, они должны быть «человекоцентричными», что определяется как «такие терапевтические стратегии, в которых уникальные потребности индивида учитываются при выборе методов лечения и их последовательности». Эффективные стратегии также подразумевают «совместную заботу» – она определяется как сочетание профессиональной медицинской помощи и активного самоуправления со стороны самого пациента.

В деталях эта модель эффективного здравоохранения в точности соответствует тому, что пережила Рамани в Сиднейском университете, в качестве лекарства от артрита колена ей прописали изменения в диете и упражнения – и эти рекомендации Рамани активно и изобретательно адаптировала под себя при поддержке специалистов.

Отчасти призвание Марии Фиатароне Сингх – расширить доступность такого медицинского ухода, чтобы такие случаи, как Рамани, перестали быть исключением из правил. Как она однажды сказала коллегам, «я думаю, что наша миссия – не превращать всех и каждого в спортсменов, а» – далее она цитировала одного из своих наставников, бывшего профессора медицинской школы Стэнфорда Уолтера Бортца II – «утверждать и гарантировать реализацию человеческого потенциала».

Начиная с 1999 года многие открытия, сделанные в результате клинических испытаний Марии Фиатароне Сингх, изучавшей прогрессивные тренировки с сопротивлением (включая и те, которые она провела совместно со своим мужем Налином Сингхом), были внедрены на практике в клинике, которую создал Налин. Там Налин Сингх начал назначать силовые тренировки пожилым пациентам в качестве лечения с целью профилактики и исцеления хронических заболеваний, а также для сохранения и улучшения их функциональных способностей в повседневной жизни.

Со временем исследования Марии и терапевтические практики Налина эволюционировали: если поначалу они были сосредоточены на построении мышечной силы, то позже перешли к изучению мышечной мощности. Вдобавок к своим исследованиям влияния тренировок с сопротивлением на хронические заболевания они обнаружили, что поднятие тяжестей может стать центральным элементом комплексных терапевтических программ по снижению риска развития тяжелых последствий переломов бедра и падений у пожилых. Исследования Марии охватили влияние упражнений для всех возрастов – и она показала, что тренировки с весами могут быть реалистичными и здоровыми физическими практиками для тех слоев населения, которые, с точки зрения статистики подвержены риску стать малоподвижными, например дети и подростки с ожирением.

Эпидемиологи находят подтверждения связи силовых тренировок со здоровьем на популяционном уровне. Все больше данных эпидемиологических исследований свидетельствует: прогрессивные силовые упражнения и связанные с ними физиологические последствия, включая увеличение мышечной массы и силы, могут снижать риск хронических заболеваний и смертности. Эти доказательства указывают на такую возможность, что для многих людей тренировки с отягощениями могут быть вопросом жизни и смерти – не меньше.

Как гериатр, Фиатароне Сингх остро чувствительна к вопросам жизни и смерти. Даже подпись под ее электронными письмами несет в себе напоминание о смертности: «Любите безмерно. Жизнь – не генеральная репетиция».

* * *

Для начала стоит сказать, что одна конкретная жизнь и смерть научили ее важности физических упражнений и предопределили ее призвание в жизни. Ее бабушку по материнской линии, Жанну Мари Селин Торре Сен-Годенс, отличало энергичное жизнелюбие, которое можно назвать прерогативой бабушек. Оно хорошо уравновешивало своенравный и несколько бунтарский детский темперамент юной Марии.

К 6 годам, то есть к 1960 году, Мария уже имела четкие предпочтения в жизни. Она любила лошадей и терпеть не могла быть современной. Любила спорт и ненавидела быть девочкой. Почему ей нельзя носить ту же одежду и делать те же вещи, что и мальчикам? В любых видах спорта она как минимум не уступала мальчишкам.

Кроме того, она любила кое-что еще: навещать свою бабушку, проживавшую в большом доме в викторианском стиле в Сан-Франциско. Жанна Мари родилась в 1895-м на улице Наполеона в городе Бастия, что на далеком французском острове Корсика. В 1896-м она эмигрировала с родителями в Калифорнию. Теперь, будучи бабушкой, она с удовольствием рассказывала своей внучке невероятные семейные истории из прошлого. Например, про землетрясение в Сан-Франциско 1906 года, когда Жанне Мари было десять лет, а ее матери – прабабушке Марии – не посчастливилось оказаться на унитазе в момент начала тряски, отчего она застряла в нем, так что вытаскивать ее пришлось силами троих человек! Представлять это было так забавно – Мария всегда смеялась.

Жанна Мари была ростом 4 фута 9 дюймов (144,78 см) и на всем протяжении своей взрослой жизни весила 90 фунтов (40,82 кг). У нее были густые темные волосы, оттенявшие ее комплекцию, всегда служившую поводом для множества комплиментов (она всем говорила, что ее секретом было масло Olay); дом она любила прибирать со всей тщательностью – в резиновых перчатках, в фартуке и с рулоном бумажных полотенец Scott под мышкой она сновала туда-сюда. Но когда снимала свой фартук, вспоминает ее внучка, «мы обязательно исполняли Джека ЛаЛэйна».

Шоу Джека ЛаЛэйна начало выходить в эфир местного телеканала за несколько лет до рождения Марии. К тому времени, как Жанна Мари и Мария начали смотреть его вместе, эта программа – одной из первых телевизионных шоу, учивших людей физическим упражнениям, – уже была сенсацией. Люди смотрели его даже на другом конце планеты, в Австралии.

На громоздком телевизоре, стоявшем в гостиной у Жанны Мари, Джек ЛаЛэйн, красивый, счастливо женатый мужчина с крупными округлыми мускулами, зачастую появлялся в компании Илейн ЛаЛэйн, своей симпатичной, жизнерадостной жены. Джек сообщал зрителям своей программы: «Я здесь по одной-единственной причине: чтобы показать вам, как чувствовать себя лучше, как выглядеть лучше и как прожить дольше». Потом он и Илейн, часто облаченные в похожие наряды для тренировок, делали растяжку, высоко поднимали колени, маршировали и прыгали на месте, двигая своими телами в унисон, пока Мария и ее бабушка пытались повторять за ними движения; а пока удавалось достичь идеальной координации, все четверо одновременно делали одно и то же – исполняли Джека ЛаЛэйна.

Сегодня Мария Фиатароне Сингх считает, что примеры Джека, Илейн и Жанны Мари помогли ей, еще маленькой девочке, понять, что физические упражнения – они для всех и ни пол, ни возраст значения не имеют. «Все было не так, что „женщины делайте это, а мужчины это“. Все было в стиле „Все люди делают это“».

С возрастом бабушка и внучка пришли к разным телесным практикам. В старшей школе Мария открыла для себя фехтование; а Жанна Мари сражалась с неумолимым временем.

Когда ей исполнилось семьдесят пять, Жанна Мари овдовела, и ее одолела депрессия. Часто впадая в дезориентацию, она простаивала в продуктовых, глядя на консервированные овощи, и не понимала, какие лучше выбрать – настолько ее сковывала нерешительность. За депрессией пришло помутнение рассудка и лечение в психиатрической клинике.

В следующем году, в возрасте 76, Жанна Мари упала и сломала бедро. Перелом обернулся множеством осложнений. Прикованная к постели, она страдала от обезвоживания и недостаточного питания. У нее появились пролежни. Потом случился сепсис. Инсульт. Многие доктора пытались лечить многие ее заболевания множеством лекарств, в том числе нейролептиками. Ее вес упал до 70 фунтов (31,75 кг).

Когда Мария и ее семья навестили Жанну Мари в больнице, они обнаружили ее привязанной к кровати смирительными ремнями. Мария сорвала ремни, вынесла их на улицу и выбросила в мусорный контейнер и «именно тогда решила, – вспоминает она, – что это место и должно быть тем, куда мне нужно пойти, в медицине». Тем местом, куда ей нужно было пойти как врачу, была старость.

Ее целью было помочь другим избежать самых болезненных аспектов судьбы ее бабушки. Она мечтала построить гериатрическую клинику спортивной медицины и центр превентивного здравоохранения. Она объединила бы навыки врача спортивной медицины, диагностируя и контролируя расстройства и травмы, связанные с физической нагрузкой, с навыками специалиста по лечебной физкультуре, диагностируя и контролируя физическую активность для профилактики и лечения болезней. Ее клиника лечила бы богатых и обслуживала бедных, используя платежи от состоятельных клиентов для субсидирования лечения тех, у кого меньше денег. Пожилые люди, подверженные риску падений, приходили бы в клинику, учились бы упражнениям и становились сильнее, чтобы больше не падать.

Однако будущие амбиции, какими бы достойными или исполненными страсти они ни были, не решали текущих проблем Марии. Мария не могла одновременно удерживать в голове весь хаотический комплекс множественных, взаимосвязанных расстройств, болезней и синдромов ее бабушки, а также великое множество лекарств, которые врачи прописали для лечения всех этих проблем. Мария и остальные члены семьи Жанны Мари, как и большинство семей, считали, что у них нет выбора, кроме как принять лучшие рекомендации врачей.

Какое-то время Жанне Мари удавалось снова ходить, но после очередного ухудшения она провела последний год жизни прикованной к постели дома у своей дочери Марии-Луизы, матери Марии.

Жанна Мари умерла за несколько месяцев до того, как Мария окончила медицинскую школу в 1981 году.

* * *

Исследования Марии Фиатароне Сингх по физическим упражнениям – это дань уважения ее бабушке. Как и горе, из которого они выросли, эти исследования одновременно необъятны и остры. С самых первых испытаний упражнений в Тафтсе ее протоколы тренировок и техники были четко структурированы, целенаправленны и проверены, всегда следуя принципу специфичности – тому физиологическому термину, который описывает, как системы органов, включая нервно-мышечную, опорно-двигательную и сердечно-сосудистую системы, адаптируются специфическим образом, развивая специфические качества в ответ на конкретные требования к ним.

В Бостоне в конце 1980-х и начале 1990-х, как и большинство ее коллег, изучавших силовые упражнения, она концентрировалась главным образом на одном качестве мышц: максимальной силе. Затем область изменилась. В начале нового века больше исследователей сосредоточились на другом качестве: быстрой силе, или мощности.

Уолтер Фронтера, чье исследование силовой подготовки пожилых мужчин проложило дорогу первым исследованиям высокоинтенсивных силовых тренировок среди девяностолетних, говорит, что в предотвращении падений «главная проблема не в максимальной генерации силы, а в быстрой генерации определенного уровня силы». Разница между возможностью поднять 60 или 80 фунтов на тренажере для разгибания ног играет меньшую роль, если вы теряете равновесие, чем наличие мышц, пересекающих суставы бедер, коленей и лодыжек, которые могут приложить силу достаточно быстро, чтобы остановить воздействие гравитации на все ваше тело.

Один из самых выдающихся бывших студентов Фронтеры, Джонатан Бин, ныне профессор Гарвардской медицинской школы, подтвердил приоритетность мышечной мощности для движения в пожилом возрасте, используя данные итальянского продольного исследования под названием InCHIANTI – измерения силы, мощности и функциональных способностей более чем 800 человек, проживавших в регионе Кьянти в Тоскане. Бин обнаружил, что именно мощность, а не сила определяет способность людей безопасно и проворно ходить и подниматься по лестнице в пожилом возрасте.

Мышечная мощность в большей степени, чем мышечная сила, помогает людям справляться с внезапными изменениями темпа и непредсказуемыми сценариями. По мере старения «мы теряем мощность быстрее, чем силу, – и разница между ними, по сути, кроется во времени, – говорит Уолтер Фронтера. – Мощность – это сила, умноженная на расстояние, деленное на время. Или: сила, умноженная на скорость. Так что главный вопрос, если задуматься, – это время».

К восьмому десятку жизни многие люди теряют до 75% мышечной мощности, которую они имели в двадцатилетнем возрасте, а также около 50% силы. Такая степень снижения не является неизбежной. Но ходьба и общая физическая активность и даже поддержание режима высокоинтенсивных аэробных тренировок, как упоминалось ранее, недостаточны, чтобы компенсировать эти потери.

Одно из ранних исследований, показывающих, как разные типы упражнений могут сохранять некоторые присущие молодости качества мышц в пожилом возрасте, было проведено в Дании и опубликовано в 1990 году. Исследование сравнивало группу здоровых, но ведущих малоподвижный образ жизни мужчин в возрасте около тридцати лет с четырьмя группами мужчин в возрасте от шестидесяти пяти до семидесяти с небольшим лет – неактивной группой, не занимавшейся спортом; группой увлеченных бегунов-любителей; группой таких же энтузиастов плавания и группой, занимавшейся поднятием тяжестей. Все пожилые мужчины не были элитными спортсменами, но они регулярно тренировались различными способами около трех раз в неделю на протяжении 12–17 лет.

Исследователи обнаружили, что мышечные волокна, связанные с силой и мощью в ногах у неактивных пожилых мужчин, были примерно вдвое меньше, чем у молодых мужчин. Эти волокна, волокна II типа, не были значительно лучше сохранены у пожилых спортсменов, занимавшихся аэробными тренировками. Несмотря на годы занятий бегом и плаванием, их волокна II типа были примерно того же размера, что и соответствующие волокна у их неактивных ровесников. Но в мышцах ног пожилых мужчин, поднимавших тяжести, исследователи обнаружили, что размер волокон II типа был «необычайно большим» – и, по сути, «идентичным» мышцам молодых мужчин. В измерениях силы, мощности и площади поперечного сечения целых мышц исследование обнаружило схожие различия между молодыми мужчинами и тремя группами пожилых – бегунами, пловцами и малоподвижными. Но, как резюмирует Мария Фиатароне Сингх, мышцы семидесятилетних, занимавшихся тяжелой атлетикой, были «схожего размера, функциональности и сократительных свойств по сравнению с мышцами мужчин, которые были на пятьдесят лет моложе».

После того как Налин и Мария Фиатароне Сингх переехали в Австралию в 1999 году, исследования мышечной мощности вдохновили новый этап их исследований прогрессивных силовых тренировок. Мария вспоминает, как думала: «Что я могу сделать, чтобы обеспечить наилучший способ силовых тренировок для пожилых людей? Если я хочу максимизировать их функцию. Максимизировать их кости. Стимулировать волокна II типа по максимуму. Максимизировать все, что возможно. Мощностные тренировки казались подходящим способом для этого». Такие тренировки, как она думала, могли бы стать краеугольным камнем силовых тренировок в качестве метода профилактической медицины.

Технически отличия между силовыми тренировками и тренировками мощности, отражающие разницу между силой и мощностью, завязаны главным образом на время – хотя по причине еще одной странной и сложной особенности нервно-мышечной системы, эффективные мощностные тренировки для пожилых людей могут зависеть от психологического восприятия времени занимающимся, а не только от длительности эмпирически измеримого времени, как физической величины.

Ранние исследования силовых тренировок Сингхов, как и исследования Уолтера Фронтеры, следовали распространенной практике силовых тренировок, когда вес перемещается медленно: две-три секунды вверх, задержка на одну секунду, две-три секунды вниз. В рамках исследований силовых тренировок Сингхов тренер инструктировал занимающегося «толкать так сильно, как только можешь». (И в силовых, и в мощностных тренировках вес опускался медленно.) Но тренировки мощности характеризуются множеством оговорок, особенно когда речь идет о скорости.

Фиатароне Сингх подчеркивает: «Нужно действовать осторожно». Мощностные тренировки для спортсменов и молодых людей обычно включают быстрое движение с легкими весами, говорит она; но для пожилых людей – особенно для тех, у кого есть или могут быть дегенеративные изменения суставов, – быстрое движение с легкими весами может быть опасным. Тренировки мощности с высокой интенсивностью, с поднятием более тяжелых весов, гораздо безопаснее для пожилых, даже если это означает более медленное перемещение ими веса. Она говорит: «Для некоторых суставов, особенно плечевых или коленных, нужно делать упражнения с низкой скоростью», чтобы избежать риска разрывов мышц или сухожилий. Но поскольку «именно намерение стимулирует задействование волокон II типа» – намерение в данном случае – это сигнал, идущий от центральной нервной системы к альфа-мотонейронам и мышечным волокнам, – важно прилагать усилия, чтобы двигать вес быстро.

Вместе с физиологом упражнений Натаном Дж. де Восом, который в то время был одним из аспирантов Марии, Сингхи исследовали эффекты мощностных тренировок при различных степенях интенсивностях и скоростях; и для Марии главным уроком этого исследования стало следующее: «Позитивная сторона высокоинтенсивных/высокоскоростных тренировок в том, что вас замедляет сама сила. И хотя вы пытаетесь поднять вес быстро, у вас не получается. Что хорошо. Потому что у вас остается намерение. То, чего хочет ваш мозг. Но у вас нет реального баллистического движения. Ваши сухожилия этого не хотят. Так что это самый безопасный способ мощностной тренировки». Она говорит: «Низкоинтенсивные/высокоскоростные тренировки потенциально опасны для пожилых. Спортсмены могут их делать. Но эти ребята – нет. Поэтому мы никогда так не делаем».

* * *

С момента знакомства Сингхи были профессиональными соратниками, но Мария всегда больше фокусировалась на исследованиях, а Налин – на клинической практике. Когда они переехали в Австралию, Налин воспользовался возможностью открыть новый тип врачебного кабинета, реализовав их давнюю общую мечту: интеграцию физических упражнений, прописанных в качестве лечения, в основном программ прогрессивных силовых тренировок, с традиционной медициной.

Спустя почти двадцать лет после того, как Налин начал эту практику, в 2019 году, я провел несколько дней с ним в Центре силовой медицины, расположенном по соседству с музыкальной школой в Пимбле, северном пригороде Сиднея. В главном зале клиники – тренажерном зале площадью почти 2000 квадратных футов – я насчитал тридцать три силовых тренажера, каждый с названиями упражнений, которые прописывал врач: приседания, отведение/приведение бедра стоя, отведение/приведение бедра сидя, разгибание спины, разгибание ног сидя, сгибание ног сидя, жим ногами, подъем на носки сидя, тяга к подбородку, разгибание на трицепс, жим от груди, тяга верхнего блока, сведение в тренажере «бабочка», сгибание на бицепс, подъем плеча… Единственное зеркало в этом зале выглядело как реликт викторианской спальни – овальное, в полный рост, в темной деревянной раме, наклоненное между изящными навершиями – и стояло напротив тренажера для бицепсов.

Сингх рассказал мне, что за прошедшие годы он прописал силовые тренировки примерно 5000 пациентам со средним возрастом семьдесят три года и в среднем четырьмя заболеваниями, для лечения которых они использовали в среднем пять разных препаратов. Он обнаружил, что 50% прироста силы, как правило, происходили в первые три месяца тренировок. Показатели функциональности – скорость ходьбы, подъем со стула, тесты на равновесие – обычно улучшались на 20–50%. Он также подчеркнул, что реакция людей на тренировки сильно варьируется и невозможно предсказать, как отреагирует тот или иной человек.

Для каждого пациента Сингх подбирал программу упражнений на основе функциональной и физиологической оценки. Тренировки начинались с тестов на одно повторение с максимальным весом (1ПМ), чтобы установить подходящие пациенту веса. Индивидуализированные программы упражнений приблизительно соответствовали оригинальным предписаниям Томаса ДеЛорма, и пациенты учились поднимать веса примерно в 80% от 1ПМ. На каждой тренировке пациенты консультировались с тренерами, чтобы подобрать уровень нагрузки, который представлял бы трудность для них, но вместе с тем был бы достижимым, следуя базовому принципу прогрессии ДеЛорма. По истечении трех месяцев, после новой порции силовых тестов, программа тренировок участников корректировалась по мере необходимости, с индивидуальной адаптацией всех прописанных движений под нужды пациента.

Например: Сингх назначил упражнение на трицепс (разгибание рук на блоке) пациенту по имени Джон.

Когда я вижу Джона, тренирующегося в зале клиники, его снежно-белые короткие волосы зачесаны на одну сторону, а три пуговицы его клетчатой рубашки расстегнуты – для проветривания. (Лишь немногие пациенты Сингха надевают специальную спортивную одежду в зал – большинство поднимает веса в тех же нарядах, в которых могли бы пойти в ресторан: брюки или юбки, рубашки или свитера.) Позади Джона во всю высоту окон виднеются высокие деревья, где белые какаду хлопают крыльями и прыгают с ветки на ветку, но он слишком занят поднятием тяжестей, чтобы еще и наблюдать за птицами.

Сидя на тренажере для разгибания рук, он сосредоточен на отведении локтей – отведении и поднятии их – так, чтобы его плечи уходили назад, а предплечья оставались перпендикулярными полу. Его ладони упираются в рукоятки, параллельные полу. Затем он толкает рукоятки, сокращая комплекс трицепсов на задней и боковой сторонах плеч, выпрямляя руки вниз, параллельно бокам.

Когда он заканчивает подход, я спрашиваю его: «Для чего вам это упражнение? Когда вы делаете разгибание рук в зале, чем конкретно оно помогает вам в обычной жизни?»

Он смотрит на меня так, будто вопрос задел за живое. Затем отвечает: «Слезть с проклятого унитаза!»

Мы удерживаем зрительный контакт, и пока я жду, что он скажет дальше, он делает несколько неглубоких вдохов. Наконец он добавляет: «Понимаешь, нужно оттолкнуться, чтобы встать».

Я спрашиваю, думает ли он об этом во время выполнения упражнения, и он повышает голос, поправляя меня: «Нет!» Затем следует еще одна пауза, в которой он, кажется, решает: «Этому парню нужно преподать урок» – и начинает рассказывать мне о проблеме, с которой сталкивается почти повсюду, куда бы ни шел. Проблеме вставания со стула.

«Понимаешь, это очень сложно, – говорит он. – Если стул слишком низкий, я всегда отталкиваюсь сзади, а не спереди». Он демонстрирует это, упираясь ладонями в воображаемые подлокотники стула. Его локти отведены и подняты, плечи оттянуты назад, как в исходном положении на тренажере для разгибания на трицепс. В общем, это такой трюк с рычагом. Толчок сзади придает телу импульс двигаться вперед, помогая ему подняться со стула и сделать первые шаги. Впрочем, этот трюк не сработает, если стул расположен слишком низко.

Вставание – сложный процесс. Оно требует координации движений всего тела. Напряги верх спины и плечи, сокращая трицепсы, напряги торс, сокращая квадрицепсы. Если какая-то мышца в этой цепи не работает, другие вынуждены компенсировать. Если компенсации недостаточно, все усилие не дают результата.

Джону приходится много компенсировать. «У меня совсем нет квадрицепсов, – говорит он. – Они вот здесь. – Он проводит рукой по передней поверхности бедер. – У меня их вообще нет. Видишь, я не могу… я не могу выставить ногу вперед». Он фыркает: «Не получается! Когда я иду, я иду на прямых ногах. Ты понимаешь, о чем я? – спрашивает он, пристально глядя на меня. Потом более сдержанно добавляет: – Наверное, нет».

Он говорит, что без сильных квадрицепсов даже трицепсы не помогут, если стул слишком стоит слишком низко к полу, а унитазы обычно низкие. К счастью, «можно поставить насадки на унитаз. Это очень важно для жизни, – говорит он. – Ты бы не заметил, понимаешь? Ты бы подумал, что это неважно».

Он наклоняет голову, задумывается и делает откровенное признание: «Больше всего меня пугает перспектива выйти куда-то и оказаться перед необходимостью сходить в туалет». Он боится открыть дверь общественного туалета, например в ресторане, и не увидеть там поручня, за который можно ухватиться, чтобы встать. Если он не найдет туалет для людей с ограниченными возможностями, результат, по его словам, будет плачевным. «Не смогу слезть с горшка! Придется звать кого-то, чтобы вытащили. Это страшно, – говорит он. – Это кошмар. Мне такое не подходит. По моему жизненному укладу мне это не подходит».

Беспомощность не подходит Джону, потому что всю жизнь он сам помогал другим, часто в буквальном смысле давая людям крышу над головой. Джон – архитектор. За свою карьеру, продлившуюся полвека, рассказывает он, он построил около четырехсот домов в столице Австралии Канберре. «Качественные дома для среднего класса. Я хотел поднять стандарты доступного жилья», – говорит он. Позади собственного дома у Джона расположена мастерская. «Рай для инструментов», – как называла ее его дочь. Ей казалось, что инструменты там счастливы, говорит он, «потому что я могу сделать руками вообще все что угодно», – и смеется. Это смех человека, привыкшего нравиться людям, смех, который говорит: «Давай посмеемся еще».

Жизнь Джона изменилась, когда обнаружилось, что у него высокий холестерин. Чтобы снизить его, врач назначил статин липитор – один из самых продаваемых медицинских препаратов в истории. В 2022 году только в США врачи выписали более 114 миллионов рецептов на его дженерик-версию. У Джона препарат спровоцировал изнурительные нейромышечные побочные эффекты. Внезапно он стал ходить с большим трудом. Даже пройти один квартал стало проблемой. Врач отменил липитор и назначил другой статин. Тогда его проблемы лишь усугубились. «Мой невролог считает, что, вероятно, это спровоцировало некую скрытую проблему», – говорит он. Речь о воспалительном заболевании мышц – миозите с включениями (обозначаемом аббревиатурой IBM), который вызывает постепенную и тяжелую дегенерацию, похожую на мышечную дистрофию в позднем возрасте.

Всю свою жизнь Джон был сильным. «Когда я был молодым, я мог вытащить мотор из своей машины! – говорит он. – Машина была небольшая, но… – Он качает головой с мрачной усмешкой. – А сейчас я с трудом могу поднять буханку чертового хлеба!» Пять лет назад IBM лишила его силы. «Это повлияло на все. Мои руки очень слабы», – говорит он уже серьезно. После трех лет борьбы с болезнью Джон услышал о Центре силовой медицины и пришел к Налину Сингху, попросив его «помочь укрепить то, что у меня еще осталось».

Предписания Сингха сработали. «Два года я остаюсь примерно в том же состоянии», – говорит Джон. Для человека с агрессивным дегенеративным заболеванием, как у Джона, стабильность – уже улучшение, замечает Сингх.

Когда Джон начал тренироваться, его жена Тереза тоже присоединилась. У Терезы такие же седые волосы, как у Джона. Сегодня в зале на ней яркий длинный шарф из сувенирного магазина при музее Пикассо в Париже. Переходя от одного тренажера к другому, она иногда поправляет шарф, чтобы он не мешал занятиям. Тереза приходит сюда не просто за компанию с мужем. У нее есть свои причины заниматься. У Терезы было два инсульта.

«И она прогрессирует», – хвастается Джон, имея в виду, что ее сила растет. Повернувшись к ней, он с восхищением отмечает, что сегодня Тереза выжала в два раза больший вес на тренажере для разгибания рук, чем он.

«С трудом», – скромно отвечает она. И взгляд Джона смягчается, будто Тереза только что взяла его под руку.

Храбрость наполняет это место: храбрость пациентов, которые не поднимали тяжести до знакомства с Налином Сингхом. Как и большинство других людей здесь, Джон никогда даже не был в спортзале, потому что, как он говорит, «я не спортзальный человек». Врач тоже храбр, ведь он воспринимает своих пациентов как сложных личностей, понимая, что ни у кого из них нет только одной проблемы со здоровьем. У всех них есть множество переплетающихся трудностей и болезней, хронических и острых, которые он выявляет по жизненным показателям и результатам тестов, а также по подробностям их анамнезов. Он рассматривает их симптомы целиком, в контексте всей их жизненной истории и подбирает такую терапию, которая может помочь облегчить наибольшее количество симптомов, сохранить и развить их функциональные способности, чтобы они могли той жизнью, которая им подходит.

* * *

В одной из просмотровых клиники Налин Сингх сидит напротив Миллисент, хрупкой женщины в весеннем свитере и повязке на голове. «Вы упали, – говорит врач с явным беспокойством о ней. – Что случилось?»

«Я плавала в бассейне, – отвечает Миллисент, – и когда выходила, наклонилась за обувью или чем-то еще, и я зацепилась носком. Я упала, ударилась коленом и повредила левый локоть». Ей за восемьдесят. Даже голос у нее тихий. Она придерживает локоть правой ладонью и говорит, что опасается, как бы у нее не случилось перелома. «Когда я упала около двенадцати месяцев назад, это было очень сильное падение, я сломала ребра и чувствовала себя ужасно. Ты как будто понимаешь, что что-то не так…»

Сингх: «Да? Я, видимо, недостаточно раз что-то ломал, чтобы понимать».

Миллисент (добродушно смеясь): «Вам повезло».

В этот раз, когда она упала, Миллисент в каком-то смысле тоже повезло. Повезло в том смысле, что упала так, а не иначе, и что приземлилась на локоть, а не на бедро. Среди пожилых австралийцев падения – самая распространенная причина травм, требующих госпитализации. В тот год, когда упала Миллисент, у половины пожилых австралийцев, попавших в больницы из-за падений, обнаружили переломы костей. Более 30% из них сломали бедро. Исследования Налина и Марии Фиатароне Сингх показали, что большинство пожилых людей, перенесших перелом бедра, упадут снова в течение следующего года. Многие из них упадут дважды или больше.

Согласно Всемирной организации здравоохранения, около 30% людей старше 65 лет падают каждый год. Для тех, кто живет в учреждениях долгосрочного ухода, таких как дома престарелых, риск еще выше – более половины из них упадут. Согласно некоторым исследованиям, в условиях стационарного ухода за пожилыми падения – основная предотвратимая причина смерти.

Ужасная боль и страдания, вызванные падениями, также влекут за собой огромные финансовые затраты. Общая стоимость больничного ухода за пациентами, получившими травмы, связанными с падениями, в австралийском штате Новый Южный Уэльс, оцененная в 268,2 миллиона долларов в 2008 году, по прогнозам 2011 года должна была вырасти в следующие четыре десятилетия в десять раз – до 2,85 миллиарда долларов, и это без учета инфляции – если показатели госпитализации сохранят исторические тенденции. Если эти тенденции не изменятся, к 2051 году будет невозможно обеспечить уход за сотнями тысяч пожилых австралийцев, ежегодно получающих травмы при падениях, без добавления десятков тысяч коек в больницы и учреждения по уходу за пожилыми, согласно прогнозам, рассчитанным Венди Л. Уотсон из университета Нового Южного Уэльса и ее коллегами. Эти эпидемиологи предсказывают, что ситуация «будет катастрофической для системы здравоохранения этого штата».

Почему происходят падения? Люди любят указывать, что причиной оказываются какие-то предметы в комнате – электрический шнур, складка на ковре, но большинство других людей в такой же ситуации не упали бы. «Причина падения не в том, что на пути лежит ковер, а в том, что у человека нет внутренних ресурсов, чтобы преодолеть конкретное препятствие», – говорит Мария Фиатароне Сингх в лекции о падениях и переломах бедра посреди семинара для аспирантов, который она ведет. Название курса – «Физические упражнения на протяжении жизни».

Ее лекция о падениях – это шедевр, синтез данных и мудрости, собранных ею за сорок пять лет с тех пор, как упала ее бабушка. Большая часть информации о падениях в этой главе взята из ее лекции.

Один из крупнейших обзоров исследований о падениях показал, что самые эффективные одиночные упражнения для снижения риска падений – это тай-чи. Согласно тому же обзору, говорит Фиатароне Сингх, «тай-чи оказался эффективным только для тех, кто находится в группе низкого риска падений, но не для обитателей домов престарелых, вероятно, по причине того, что тай-чи, который практикуется в таких учреждениях – очень-очень упрощен».

Она продолжает: «Помимо тай-чи, отдельно взятые физические упражнения, как правило, показывают себя неэффективными. Только силовые тренировки сами по себе, только аэробные тренировки сами по себе, даже только тренировки на баланс сами по себе часто неэффективны против падений». Согласно ее анализу, «комбинация силовых и баланса, это ясно из литературы, есть самый эффективный подход к решению проблемы».

Распространенное убеждение, что регулярные прогулки в спокойном темпе являются достаточной физической нагрузкой для снижения риска падений и переломов, не подтверждается доказательствами. Согласно Научному консультативному комитету рекомендаций по физической активности США от 2018 года, исследования «не подтверждают, что ходьба с низкой интенсивностью может быть основным видом физической активности с точки зрения снижения риска травм и переломов, связанных с падениями, среди пожилых людей».

Фиатароне Сингх упоминает два исследования, в которых «ходьба сама по себе приводила к падениям», подводя к главному выводу: «Если кто-то находится в группе высокого риска падений, последнее, что вы должны ему советовать, – это ходьбу как стратегию профилактики падений. Нужно дать им ресурсы, необходимые для предотвращения падений. Обычно это комбинация силовых тренировок и тренировок на баланс, а уже потом все остальное, что им может быть полезно за рамками упражнений. Будь то удаление катаракты» или, например, сокращение или корректировка лекарств, которые могут влиять на проблемы с равновесием. «Но с точки зрения упражнений аэробные нагрузки – наименее важное, на чем стоит фокусировать внимание, – говорит она, – и они могут быть опасны для тех, кто находится в группе очень высокого риска падений и переломов, если это все, что они занимаются».

Вернемся в Центр силовой медицины. В кабинете Налина Сингха я смотрю на Миллисент и думаю о других причинах, по которым ей повезло. Ей повезло, что Налин – муж Марии, а Мария – внучка Жанны Мари, потому что эта цепочка взаимоотношений, хотя и неизвестная Миллисент, делает ее бенефициаром колоссального объема знаний о профилактике падений и уходе, накопленного благодаря решимости Марии защитить людей от страданий, которые выпали на долю ее бабушки.

Эти знания организованы вокруг одной ясной идеи: падения связаны с «несоответствием между требованиями и имеющимися ресурсами», как объясняет Мария Фиатароне Сингх своим студентам. «Внешние требования высоки. Внутренних ресурсов недостаточно. И поэтому происходят падения».

* * *

Говоря о здоровье в пожилом возрасте, «люди иногда называют падения самой большой проблемой, – отмечает Фиатароне Сингх, – но я рассматриваю их как один из аспектов астении. Я считаю, что астения – более широкое понятие, чем падения. Если вы занимаетесь только падениями, что можно предотвратить с помощью низкоинтенсивных силовых и некоторое количества прогрессивных тренировок на баланс, вы не решаете проблему астении. Я же хочу одновременно затронуть и депрессию. И плотность костей. Хрупкость и саркопению. Поэтому я предпочитаю использовать высокоинтенсивный вариант» силовых тренировок, «который снизит риск падений, но также улучшит все остальные показатели».

Совокупность проблем астении, падений и переломов бедра вдохновила Налина и Марию Фиатароне Сингх на одно из ключевых исследований в истории их сотрудничества. Они провели клиническое исследование реабилитации пациентов с переломами бедра, где прогрессивные силовые тренировки стали основным элементом вмешательства из 13 компонентов, продолжавшегося для каждого пациента целый год. «Мы не стремились к эффективности», – сказала Мария в лекции на ежегодной встрече Американского колледжа спортивной медицины в 2014 году. – Мы пытались лечить все, что, как мы считали, им было нужно».

В отличие от традиционного лечения переломов бедра, сосредоточенного на восстановлении сломанной кости, Сингхи также лечили первостепенные заболевания, приведшие к падению. Перед началом исследования реабилитации они пять лет изучали материалы, чтобы выявить то, что Мария назвала «всеми проблемами этих людей, которые потенциально можно было исправить». Вместе с группой коллег пара исследовала устранимые факторы риска падений и составила список из 13 пунктов: низкая мышечная масса, низкий уровень мышечной силы, проблемы с равновесием, недостаточное питание и потеря веса, когнитивные нарушения, депрессия, остеопороз, дефицит витамина D, низкая самоэффективность, страх падения, полипрагмазия, недостаточная физическая активность и неадекватная социальная поддержка.

Исследование реабилитации проводилось в Сиднее в двух государственных больницах – Балмейн и Ройал Принс Альфред. В период с 2003 по 2007 год в исследовании приняли участие 124 человека, госпитализированных для проведения хирургического лечения перелома бедра. Всем им прописали 12 месяцев прогрессивных силовых тренировок для всего тела, тренировки на баланс и поддержку питательной диетой. Те, кому требовалась помощь по другим пунктам из списка 13 факторов риска, также получали соответствующее лечение. Большинству пациентов была нужна помощь по 10 из 13 пунктам списка. Уход, который они получили, возможно, не был эффективным с точки зрения затрат, но его результативность трудно переоценить. Программа лечения Сингхов снизила вероятность наихудших исходов падений – перевода в дом престарелых или смерти – в течение первого года после травмы более чем на 80%.

«Проводить такие исследования непросто, но все же возможно. И это не высшая математика», – сказала Фиатароне Сингх коллегам на конференции по спортивной медицине. В ее голосе слышались нотки нетерпения. Это был тон человека, который верит в вас и не может понять, почему вы не делаете то, что лучше всего для вас. Она прибавила: «Моя бабушка сказала бы мне, что это именно то, в чем она нуждалась, когда упала и сломала бедро в возрасте 85 лет, потому что все эти проблемы были и у нее».

В другом выступлении Мария Фиатароне Сингх рассматривает проблему переломов бедра под другим углом. Вместо рассуждений о том, какой уход необходим за пожилыми людьми с переломами, она говорит о возможности снизить риск переломов в пожилом возрасте, поощряя те виды физической активности, которые лучше всего укрепляют плотность костей в раннем возрасте, когда это проще всего сделать.

Лучшее время для наращивания плотности костей – предпубертатный период, отмечает она, предполагая, что «вероятно, на популяционном уровне один из лучших способов предотвратить остеопоротические переломы – к 20 годам повысить плотность костей по сравнению с текущими показателями». Лучший вид активности для увеличения плотности костей – это «высокоскоростные, высокоинтенсивные движения», – добавляет она, – и такая активность, «которой мы видим все меньше из-за все возрастающего количества времени, которое дети проводят у экранов, не противопоказана, а, наоборот, весьма полезна».

Она продолжает: «Многие игры, в которые раньше играли дети, – игры со скакалкой, классики, прыжки – все то, что сейчас запрещено в школах, потому что кто-то может сломать руку, очень полезны для костей. Когда вы запрещаете детям прыгать с рукохода, вы можете предотвратить перелом Коллеса в 10 лет» (перелом запястья, один из самых распространенных у детей), «но не предотвращаете перелом бедра в 80». Она говорит: «Я считаю очень важным задуматься, а не слишком ли мы оберегаем детей в ущерб их будущему здоровью. Наденьте на них шлем, что ли, и пусть себе прыгают с рукохода».

Когда Мария Фиатароне Сингх говорит о лечении заболеваний, постигших ее бабушку, – переломах бедра, остеопорозе, астении, саркопении, – она говорит как врач и как любящая внучка. Когда она говорит о профилактике этих заболеваний, она рассуждает еще и как мать: «В школе моих детей одно время запретили бегать на площадке. Она была асфальтированной, и они боялись, что кто-то подаст в суд, если ребенок сломает руку. Так что бегать было нельзя». Она добавляет: «Думаю, нам стоит быть осторожнее с излишней предосторожностью в отношении детей. То же самое касается и пожилых людей – и продолжает касаться».

* * *

В 2019 году, когда я посетил Налина Сингха в Центре силовой медицины, у него была ремиссия рака – редкой саркомы мягких тканей нижней части спины. На следующий год рак вернулся с осложнениями, которые в итоге вынудили его прекратить работу; а летом 2021 года, в возрасте пятидесяти девяти лет, он перенес жестокий инсульт. За несколько дней до Рождества того же года, в окружении семьи и рядом с Марией, он скончался.

На поминальной службе члены семьи говорили о жизни и работе Налина Сингха. Некоторые из них вспомнили максиму, которую он часто повторял, – парафраз Аристотеля, приведенный историком Уиллом Дюрантом: «Мы – это то, что мы постоянно делаем. Следовательно, совершенство – не действие, а привычка».

Эти слова могут служить мощной аффирмацией для людей, чья жизнь связана с регулярными физическими упражнениями: Мы – это то, что мы постоянно делаем. Безусловно, эти слова подтверждали ценность работы Налина Сингха, который помогал пациентам сделать прогрессивные силовые тренировки устойчивой привычкой для поддержания отличного здоровья. Однако для него и для многих людей, о которых он заботился, прогрессивные силовые тренировки никогда не были просто повторяющимися действиями. Они также были исследовательским процессом – процессом экспериментирования, меняющимся вместе с индивидуальными обстоятельствами, эволюцией культуры и науки.

Сотрудничая с Марией в продвижении исследований в области силовых тренировок, Налин также следил за работами других ученых. Его клиническая практика менялась со временем, учитывая новые открытия о мышцах, здоровье и функциях организма. Одним из значительных сдвигов, произошедших за годы его работы с пациентами, стало то, что в медицинском сообществе все прочнее утвердился консенсус: в пожилом возрасте тренировки для увеличения силы и мощности мышц могут быть важнее, чем тренировки для увеличения их размера.

Чтобы узнать больше об этом сдвиге, я побеседовал с Луиджи Ферруччи, научным директором Национального института проблем старения в Бетесде, Мэриленд. Ферруччи также руководит Балтиморским продольным исследованием старения – одним из крупнейших и самых продолжительных в изучении исследований здоровья, функций организма и старения в мире, а также является ведущим специалистом продольного исследования InCHIANTI в Италии. Он вспоминает 1990-е, когда медицина начала осознавать проблему саркопении, как время, когда принятая в науке догма практически уравнивала размер и силу.

«Все говорили бы вам, что мы теряем силу, потому что теряем мышечную массу. Миллиарды, триллионы долларов были потрачены на препараты для увеличения мышечной массы», – говорит Ферруччи, имея в виду конкуренцию среди гигантов фармацевтической индустрии, гонку за то, чтобы первыми разработать препараты, которые могли бы сделать пожилых людей более мускулистыми. Эта гонка, продолжавшаяся до начала 2000-х, включала эксперименты с веществами, улучшающими производительность, которые использовали многие элитные спортсмены, в том числе и препараты, ныне запрещенные на Олимпийских играх.

«Эти препараты не сработали» в контексте своей основной цели – восстановления функциональных способностей, говорит Ферруччи. «Отмечалось некоторое увеличение мышечной массы и небольшое увеличение силы, но не было реального эффекта на функциональные возможности, потому что само исходное предположение было ошибочным. Снижение силы происходит помимо снижения мышечной массы. Это значит, что в основном мы теряем качество мышц – их способность генерировать силу». Качество мышц – это соотношение силы мышц к их массе. Высокое качество мышц, следовательно, означает генерацию относительно высокой силы при относительно низкой массе. «Объемная удельная сила на кубический сантиметр, генерируемая скелетными мышцами, резко снижается после семидесяти лет, – добавляет Ферруччи. – Мы не до конца понимаем почему, но последние данные свидетельствуют, что количество сократительных белков – тех, что генерируют силу, – действительно уменьшается с возрастом, в то время как другие белки, не влияющие на силу, такие как коллаген или амилоидные белки, имеют тенденцию накапливаться. Новый метод, избирательно оценивающий сократительные белки, подтверждает эту гипотезу».

С тех пор как Ирвин Розенберг назвал проблему потери мышц термином «саркопения», среди ученых шла длительная борьба за выявление природы этой потери. Некоторые считали, что потеря массы и силы настолько различны, что требуют отдельных названий. Снова обратившись к греческому, одна группа предложила называть потерю силы динапенией (от dunamis – одного из терминов для обозначения человеческой силы, использовавшегося в эпосах Гомера и медицинских трудах Галена). Другие настаивали на кратопении (от kratos – другого гомеровского слова, означающего силу победы в состязании, тип силы, почти всегда дарованной Зевсом). «Однако термин „саркопения“ уже широко признан, и его замена может вызвать лишь дальнейшую путаницу», – постановила влиятельная группа геронтологов, Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей, и посему название осталось неизменным.

Бывший коллега Ирвина Розенберга по Тафтсу Уолтер Фронтера, чья работа по изучению высокоинтенсивных силовых тренировок для пожилых мужчин предвосхитила первые исследования силовых тренировок Марии Фиатароне Сингх в Hebrew Rehab, считает, что дебаты о природе потери мышц были сродни попыткам преодолеть своего рода слепоту. «Словно мы не умели видеть мышцы», – говорит он мне. Для многих ученых и врачей четкое представление о мышцах было, как ни странно, затруднено самой мышечной тканью.

Размер имеет значение, если речь идет о мышцах. Размер действительно коррелирует с силой – но, как обсуждалось ранее, связь между этими аспектами мышц сложна. В 2010 году эта сложность была признана в первом авторитетном международном медицинском консенсусном заявлении «по определению и диагностике» саркопении. Согласно заявлению Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP), «мышечная сила зависит не только от мышечной массы, а связь между силой и массой не является линейной». Группа также упомянула сложный феномен композиционного состава тела, с которым исследователи из университета Тафтса и других учреждений разбирались с 1990-х годов. С возрастом динамика размера и силы искажается из-за изменений в мышечной ткани, таких как «мраморность», или инфильтрация жира в мышцы, писала рабочая группа. По этим причинам «определение саркопении только через призму мышечной массы – слишком узкий взгляд на проблему».

Тем не менее низкая мышечная масса оставалась основным критерием диагностики саркопении. Вторым критерием была низкая мышечная функциональность, оцениваемая как «сила или работоспособность». Хотя группа отметила, что «существует меньше хорошо проверенных способов измерения мышечной силы», чем мышечной массы, она все же одобрила использование динамометров – портативных устройств, которые можно сжимать (примерно как рукоятку бензонасоса), чтобы измерить силу хвата человека. «Низкая сила хвата – это клинический маркер плохой подвижности и более надежный предиктор клинических исходов» – таких как скорость ходьбы – «чем низкая мышечная масса», – заявила группа, ссылаясь на данные, собранные в продольном исследовании InCHIANTI авторства Луиджи Ферруччи.

В течение следующего десятилетия появилось больше доказательств значимой связи между слабым хватом и негативными исходами, включая более продолжительные госпитализации, плохое качество жизни, связанное с проблемами со здоровьем, и смерть. Сила хвата – мощный предиктор смертности, говорит Мария Фиатароне Сингх, «не потому, что сильные руки сохраняют вам жизнь, а потому, что сила рук каким-то образом связана с другими видами мышечной силы и их функцией» в организме в целом, хотя точная причина этого неизвестна.

В те же годы исследования показали, что измерение мышечной массы оказалось еще сложнее, чем виделось в 2010 году. В настоящее время не существует достаточно точного и доступного для широкого применения метода измерения мышечной массы или качества мышц. Наиболее точные способы измерить мышечную массу, которые также позволяют оценить соотношение силы к массе (так называемое качество мышц), – это сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оба этих метода, КТ и МРТ, чрезвычайно дороги и неудобны для большинства людей в большинстве мест. Полное сканирование DXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) дешевле, но все равно является дорогостоящим, и, в отличие от КТ и МРТ, DXA не показывает степень инфильтрации жира в мышцы. Мария Фиатароне Сингх отмечает, что DXA также «значительно переоценивает количество реальной мышечной ткани и поэтому плохо предсказывает дисфункцию». Самые дешевые и распространенные методы измерения массы – калиперы и устройства для биоимпедансного анализа – часто подвержены ошибкам.

В 2019 году Европейская рабочая группа, с момента своего основания возглавляемая Альфонсо Х. Крусом-Хентофтом, заведующим отделением гериатрии в госпитале университета Рамона-и-Кахаля в Мадриде, опубликовала новое консенсусное заявление по определению и диагностике заболевания. Документ 2019 года изменил приоритеты заявления 2010 года, сместив акцент с размера и силы при саркопении. Низкая мышечная сила стала первым диагностическим критерием, а не низкая мышечная масса. Группа внесла это изменение по двум причинам. Во-первых, «сила лучше массы предсказывает неблагоприятные исходы», согласно их обзору доказательств. Во-вторых, массу «технически сложно точно измерить». Третий диагностический критерий – низкая физическая функция, то есть слабость в части способностей, связанных с передвижением, такими как ходьба, поддержание равновесия, вставание и приседание без посторонней помощи. Саркопения, нарушающая физическую функцию, классифицируется как тяжелая.

Азиатская рабочая группа по саркопении (AWGS), восточный аналог Европейской группы, в целом согласна с западными диагностическими критериями, но как минимум в двух важных аспектах она опередила европейских коллег. Группа под руководством Лян-Кунг Чена из Национального университета Ян Мин Цзяо Тун в Тайбэе с самого первого консенсусного заявления в 2014 году (за пять лет до аналогичного изменения EWGSOP) сделала основной акцент на мышечной силе и функции, а не на массе. В 2014 году AWGS также установила диагностические пороговые значения для силы, функции и массы с учетом пола, а в 2019 году европейская группа последовала ее примеру, поскольку, как отметили ученые, эти пороговые значения оказались «очень полезными для внедрения рекомендованной помощи при саркопении» в Азии.

* * *

Когда Мария Фиатароне Сингх просвещает студентов о мышцах и старении, она учит их определенному взгляду на мышечную ткань. Это обновленная версия подхода, который она начала формировать еще в конце 1980-х, работая в лаборатории Тафтса: представление о том, что композиционный состав тела является причиной большинства основных проблем старения.

В своем семинаре «Физические упражнения на протяжении жизни» она поднимает ряд вопросов: «Что на самом деле предсказывает функциональное снижение? Какое изменение состава тела наиболее важно? Это увеличение жировой массы, уменьшение мышечной массы или что-то еще?» Чтобы разобраться, она опирается на эпидемиологический обзор 2013 года Лауры А. Схаап и ее коллег из Медицинского центра университета VU в Амстердаме. Ученые проанализировали результаты продольных исследований больших групп людей в возрасте от 55 лет. В этих продольных исследованиях сначала измерялись функциональные способности и как минимум один из параметров состава тела и мышечной силы, а спустя годы проверялось, стали ли эти люди инвалидами или испытали ли ухудшение функциональных способностей.

Фиатароне Сингх резюмирует два ключевых вывода: «Если у людей изначально была низкая мышечная сила, риск функционального снижения в последующие годы увеличивался на 86%». Впрочем, этот исключительно высокий риск развития инвалидности, связанный с низкой мышечной силой, был превзойден риском, связанным с саркопеническим ожирением – сочетанием низкой мышечной силы и избыточного накопления жира, угрожающего здоровью. В анализе голландской команды саркопеническое ожирение увеличивало риск функциональной инвалидности на 250%.

Фиатароне Сингх хочет, чтобы ее студенты усвоили урок из этого сравнения. Для сохранения и улучшения функциональных способностей, говорит она, «важно не забывать о другой стороне уравнения» – то есть об избыточном жире – «и думать, что все дело в мышцах. На самом деле важно их сочетание». Люди, чьи ноги вынуждены «нести тело с большим количеством жира и очень малым количеством мышц для этого», находятся в «наиболее уязвимом состоянии, – добавляет она. – В отличие от тех, у кого просто мало мышц, но они очень миниатюрны и им не нужно много силы, чтобы перемещать свой вес в пространстве. Очевидно, что саркопеническое ожирение – наихудший сценарий».

Однако даже в наихудших сценариях почти всегда можно помочь: это, пожалуй, главный урок, который можно извлечь из исследований Марии Фиатароне Сингх и их применения в клинической практике Налина Сингха.

Если первое исследование высокоинтенсивных силовых тренировок для девяностолетних подтвердило клише, что «никогда не поздно» вернуть значительную часть силы и мышц, которые, казалось, навсегда отняло время, то другое исследование Фиатароне Сингх доказало, что «никогда не рано» начинать укреплять мышцы – даже в подростковом возрасте.

Никто не проводил продольного исследования возможных пожизненных эффектов силовых тренировок с весами в детстве или юности – и с учетом современных этических и практических норм научных исследований такой проект был бы настолько сложным и дорогим, что в обозримом будущем вряд ли осуществится. Однако Фиатароне Сингх делает обоснованное предположение, что поднятие тяжестей в подростковом возрасте может снизить риск саркопенического ожирения в старости. В 2019 году Европейская рабочая группа по саркопении написала, что «теперь признается развитие саркопении в более раннем возрасте». Некоторые врачи и ученые считают, что оно может начинаться уже в раннем детстве.

Исследования Ричарда Доддса и Авана Айхи Сайера из университета Ньюкасла приводят доказательства в пользу «пожизненного подхода» к саркопении. Этот подход частично основан на исследованиях, связывающих низкий вес при рождении с меньшей мышечной силой во взрослом возрасте, а частично – на данных о том, что «мышечная масса и функция в пожилом возрасте отражают не только скорость потерь, но и пик, достигнутый ранее в жизни». (Исследования больших популяций в нескольких странах, включая Финляндию и Великобританию, подтвердили эти связи.) Такой взгляд на саркопению может открыть возможности для эффективной профилактики: «Пожизненный подход значительно расширяет окно для вмешательства», как писали Доддс и Сайер.

В этом контексте – в своей лекции о саркопении и ее профилактике – Фиатароне Сингх описывает рандомизированное контролируемое исследование высокоинтенсивных прогрессивных силовых тренировок среди детей и подростков 10–15 лет. Она сотрудничала с Амандой К. Бенсон и Маргарет Э. Тороде в этом исследовании, опубликованном в 2008 году, где оценивались показатели, связанные с ожирением, составом тела и метаболическим здоровьем. Однако, «чтобы не стигматизировать детей, мы пригласили всех в школе присоединиться к программе», – вспоминает она. Первичная оценка показала, что более половины участников имели избыточный вес или ожирение по клиническим стандартам.

Исследование проводилось в сельском регионе Саутленд, самой южной части Южного острова Новой Зеландии. В маленьком городке Гор, известном разве что ежегодной церемонией вручения наград в области кантри-музыки, около 40 местных школьников из двух школ поднимали свободные веса под наблюдением инструкторов дважды в неделю в течение восьми недель. Их тренировки, включавшие 11 упражнений на все основные группы мышц, проходили в местном спортзале под названием Everybodies Health & Fitness.

Параллельно около 40 других школьников, не занимавшихся упражнениями регулярно, составили контрольную группу. «Когда ты проводишь исследование с детьми, они, очевидно, растут, – говорит Фиатароне Сингх, – и просто из-за роста все становятся больше и сильнее, поэтому без контрольной группы ты ничего не поймешь». Участники контрольной группы знали, что находятся в листе ожидания и такие же тренировки ждут и их. После завершения восьминедельной программы первой группой тренеры Everybodies Health & Fitness начали работать и с контрольной группой.

Фиатароне Сингх описывает программу вмешательства как «очень типичную программу поднятия тяжестей. Точно такую же, как мы делаем у восьмидесятилетних. Три подхода по восемь повторений с 80% от 1ПМ (повторения с максимальным весом)». Однако в этом исследовании с молодыми участниками она и ее коллеги не измеряли максимальную силу традиционными тестами 1ПМ. Вместо этого сила оценивалась на основе субъективного восприятия усилий самими участниками.

С конца 1990-х годов, когда она и ее муж начали совместные исследования, Мария Фиатароне Сингх собирала данные об оценках воспринимаемого усилия участниками испытаний при поднятии тяжестей. Основой для сбора данных служила шкала воспринимаемого усилия Борга, разработанная в 1960-х годах в Швеции психологом Гуннаром Боргом, работавшим в физиологической лаборатории. Измерение усилий по шкале Борга предполагает один вопрос о физической нагрузке: «Насколько тяжело вам далось только что выполненное действие по шкале от 6 до 20?» Оценка 6 означает, что усилие было легким, «без ощущения напряжения». Оценка 20 – что усилие было «очень, очень тяжелым», потребовавшим всех ваших сил.

К моменту разработки исследования силовых тренировок для молодежи в Новой Зеландии Фиатароне Сингх собрала тысячи оценок воспринимаемого усилия, сообщенных участниками, и тысячи измерений их 1ПМ. Сравнив эти неопубликованные массивы данных, она установила, что 80% от 1ПМ соответствуют оценке по шкале Борга в диапазоне 15–18 – «тяжело или очень тяжело». По ее словам, данные показали, что это справедливо для многих групп взрослых, включая пожилых людей, слепых и людей с когнитивными нарушениями. Это актуально и для детей, и для подростков.

* * *

Более чем через десять лет после завершения исследования в Новой Зеландии, описывая, насколько сильнее стали молодые люди, поднимавшие тяжести, Фиатароне Сингх говорит в настоящем времени. Результаты настолько впечатляют, что почти требуют повествования в настоящем времени.

«Контрольная группа становится сильнее даже за эти два месяца – просто за счет естественного роста, – говорит она. «Но группа, занимавшаяся поднятием тяжестей, становится значительно сильнее своих сверстников, которые просто ведут обычную детскую активность», – добавляет она, указывая на столбчатую диаграмму. Самый высокий столбец на графике ярко-красный и показывает, что дети и подростки, поднимавшие тяжести, увеличили силу верхней части тела почти в четыре раза больше, чем контрольная группа. По сравнению с контрольной группой они также на 30% больше увеличили силу нижней части тела.

Затем она говорит: «Мы изучили их состав тела», и в контрольной группе «даже за восемь недель объем талии увеличился. Индекс массы тела вырос. Процент жира в организме повысился на 1–2%». У тех, кто поднимал тяжести, все эти показатели либо снизились, либо остались неизменными.

Другие многочисленные исследования, по ее словам, подтвердили, что «силовые тренировки не опасны для детей, а полезны во многих отношениях, включая здоровье костей, метаболическое здоровье, самооценку и вероятность развития депрессии». Говоря в быстром темпе, она завершает свои замечания о силовых тренировках для молодежи последним выводом из новозеландского исследования, и ее бесстрастный тон придает этому выводу особую остроту. «Если у вас есть дети, которые немного стесняются аэробных упражнений из-за своего веса, поднятие тяжестей – это то, в чем они могут преуспеть, не чувствуя запуганности или смущения, – говорит она, – что часто бывает при аэробных нагрузках. Так что в этом смысле это хорошая альтернатива».

Рекомендации для педиатров от Американской академии педиатрии 2020 года ссылаются на другие исследования, показывающие, что силовые тренировки могут «предоставить позитивные возможности вовлечения детей и подростков с избыточным весом или ожирением в физическую активность». В рекомендациях отмечается, что «участие в программе тренировок с сопротивлением повышает уровень спонтанной активности у мальчиков школьного возраста, что позволяет предположить: тренировки с сопротивлением могут быть хорошим стартом для повышения активности неактивных детей». Для максимальной пользы, говорится в рекомендациях, по возможности поднятие тяжестей следует сочетать с аэробными упражнениями: «Переход к комбинированной программе силовых и аэробных тренировок может дать дополнительный позитивный эффект, поскольку такие программы продемонстрировали благоприятное влияние на снижение общего количества жира в организме среди молодежи».

* * *

Марии Фиатароне Сингх сейчас почти семьдесят лет. Более чем через тридцать лет после ее революционного исследования высокоинтенсивных силовых тренировок у девяностолетних она стала своего рода мудрым старейшиной в медицинской науке об упражнениях, особенно касающихся пожилых людей. Когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) готовила Всемирный доклад о старении и здоровье, агентство обратилось к пяти экспертам по физической активности среди пожилых людей за информацией по этой теме, и она была в их числе. Она является ведущим автором главы «Физическая подготовка и упражнения» в авторитетном медицинском справочнике «Принципы и практика гериатрической медицины Пэти» (Pathy's Principles and Practice of Geriatric Medicine). Она также участвовала в разработке многих национальных и международных рекомендаций по физическим упражнениям. Среди 36 исследователей из 16 стран на пяти континентах, внесших вклад во всеобъемлющие «Экспертные консенсусные рекомендации» по «Международным рекомендациям по упражнениям для пожилых людей», представленные на ежегодной Международной конференции по астении и саркопении в 2021 году (престижном собрании экспертов по медицинскому уходу за уязвимым стареющим населением мира), она была одним из ведущих авторов.

Новые международные рекомендации по упражнениям привлекли внимание к малоизвестным доказательствам того, что «высокоинтенсивные прогрессивные силовые тренировки у пожилых людей также улучшают аэробную выносливость в той же степени, что и аэробные тренировки умеренной интенсивности». Часть этих доказательств получена в собственной лаборатории Фиатароне Сингх в Сиднее. Вместе с Йорги Мавросом и другими соавторами, включая Налина Сингха и Гая Уилсона, в 2017 году она опубликовала результаты шестимесячного рандомизированного контролируемого исследования, изучавшего влияние высокоинтенсивных прогрессивных силовых тренировок на когнитивные функции у 100 взрослых от 55 лет и старше с легкими когнитивными нарушениями. Поднятие тяжестей увеличило аэробную выносливость участников в среднем на 8%. Улучшение физического состояния на 8% благодаря силовым тренировкам почти равно улучшению на 7,78%, зафиксированному в крайне влиятельном годичном исследовании ходьбы, опубликованном в Трудах Национальной академии наук.

Другими словами, силовые тренировки развивают не только силу. В случае пожилых людей они также могут улучшить аэробную выносливость почти так же, как ходьба умеренной интенсивности. Следовательно, как отмечалось в консенсусных рекомендациях 2021 года, «при поэтапном начале занятий с поведенческой точки зрения проще начать с одной программы силовых упражнений, которая воздействует на два основных возрастных изменения физической формы, прежде чем добавлять другие виды. В то же время аэробные упражнения сами по себе не улучшают силу или баланс и потому недостаточны как единственный вид активности для пожилых людей».

Это сравнение аэробных и силовых тренировок может шокировать тех, чьи врачи говорили, что им будет достаточно ходьбы как физической активности. Но эти рекомендации не являются ошибочными или беспрецедентными. Они представляют собой следующий логический шаг в непрерывном процессе оценки самыми авторитетными медицинскими организациями доказательств, касающихся упражнений и их влияния на здоровье: они подтверждают, что прогрессивные силовые тренировки играют центральную роль для благополучия пожилых людей.

Всемирный доклад о старении и здоровье ВОЗ подтвердил, что всем людям необходимы все виды физической подготовки – аэробная, силовая и балансовая. Однако поскольку силовые тренировки – единственный вид упражнений, способный улучшить все три этих аспекта физической подготовки, ВОЗ заявила, что для пожилых людей, особенно с ограниченной подвижностью, приоритет очевиден: «силовые и балансовые тренировки должны иметь приоритет над аэробными упражнениями».

Документ ВОЗ отдал приоритет силовым тренировкам на основе «новых доказательств, показывающих, что прогрессивные силовые тренировки благоприятно влияют не только на мышечную силу, физическую выносливость и снижение риска падений, но также распространяются на сердечно-сосудистую функцию, метаболизм и коронарные факторы риска – как у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и без них. Однако преимущества аэробной физической активности, такой как ходьба (основной вид упражнений у пожилых), не распространяются на улучшение баланса, не оказывают никакого эффекта на предотвращение падений и не имеют явной пользы для силы».

* * *

Было бы нелепо утверждать, что какой-то один вид упражнений является лучшим для всех людей во всех ситуациях. И было бы неразумно игнорировать доказательства, показывающие, что начиная с детского возраста прогрессивные тренировки с сопротивлением являются жизнеспособной альтернативой аэробным упражнениям, когда люди не могут или не хотят заниматься ими; доказательства того, что на протяжении взрослой жизни преимущества прогрессивных силовых тренировок дополняют преимущества аэробных, вместе с тем предлагая множество других плюсов, которых аэробные упражнения не дают; а также доказательства того, что в пожилом возрасте прогрессивные силовые тренировки становятся все более необходимыми для каждого по все возрастающему числу причин.

Однако большая часть этих доказательств – включая доказательства высочайшего качества, полученные в результате двойных слепых рандомизированных контролируемых клинических исследований, подобных тем, которые проводили Сингхи, – имеет важные ограничения. Три основных ограничения заслуживают особого внимания.

Во-первых, как говорила Мария, «эффекты размываются, когда методика выходит в реальный мир». Даже в кабинете врача, объяснял мне Налин, поднятие тяжестей обычно работает не так хорошо, как в контролируемых лабораторных экспериментах. Эффекты размываются в реальном мире, потому что условия в лаборатории тщательно контролируются, а также потому, что люди, участвующие в испытаниях, отличаются от остальных. Это различие является вторым ограничением клинических исследований упражнений: участники экспериментов по силовым тренировкам, как правило, однородны. Исследователи часто намеренно набирают однородные группы участников, чтобы минимизировать смешанные переменные в своих экспериментах, и эта однородность ограничивает широкую применимость результатов испытаний. Этот момент связан с третьим ограничением: даже относительно крупные клинические испытания охватывают небольшое количество людей по сравнению с общей популяцией. Самые впечатляющие доказательства положительных результатов силовых тренировок у относительно небольших групп людей нельзя обобщать как вероятные результаты для всего населения. Было бы просто ошибочно предполагать, что все получат такие же плюсы от поднятия тяжестей, какие получили участники испытаний Налина и Марии Фиатароне Сингх.

Если бы у каждого был тренер вроде Эвелин О'Нил или Гая Уилсона, то кто знает, что было бы возможно.

Эти ограничения доказательств, полученных в ходе клинических испытаний, лишь подчеркивают важность другого вида доказательств по силовым тренировкам и их влиянию на здоровье – эпидемиологических данных о силовых тренировках. Эпидемиология – это «изучение в человеческих популяциях частоты и распределения заболеваний с точки зрения времени, места и личных характеристик», согласно определению Ральфа С. Паффенбаргера – младшего, который провел некоторые классические эпидемиологические исследования по снижению риска хронических заболеваний и смерти.

В 1951 году Паффенбаргер начал долгосрочное исследование более 6000 калифорнийских докеров. Он обнаружил, что у мужчин, выполнявших физически более тяжелую работу, риск сердечных приступов и смерти в течение двадцати двух лет был ниже, чем у мужчин, чья работа требовала лишь усилий низкой или умеренной интенсивности. Исследование калифорнийских докеров – как и более раннее исследование в Лондоне, которое показало, что кондукторы городских автобусов имеют меньший риск сердечного приступа и преждевременной смерти, чем ведущие сидячий образ жизни водители автобусов; и как вывод о том, что более активные люди менее склонны к развитию сердечных заболеваний, даже если они курят, – стало важным событием в формировании доказательной базы, на основе которой область общественного здравоохранения начала продвигать аэробные упражнения в качестве метода профилактики заболеваний, сделав их, по сути, единственным посылом большинства рекомендаций по физической активности в течение большей части второй половины XX века. Однако примерно с 2010 года, когда Всемирная организация здравоохранения добавила рекомендации касательно силовых тренировок в свои руководства, эпидемиологи также стали уделять больше внимания силовым упражнениям.

Они обнаруживают значимые факты. Согласно одному обзору, выполнение любого количества силовых тренировок по сравнению с полным отсутствием упражнений снижает риск смертности на 18%, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на те же 18% и риск смерти от рака на 16%.

Эти проценты, как и все статистические данные о риске смертности, описывают снижение риска смертности в течение определенного периода времени. Цифры взяты из работы «Силовые тренировки и риск смертности», опубликованной в 2022 году Пратиянкарой Шайлендрой и коллегами из Университета Южной Австралии в Аделаиде, которые проанализировали десять продольных исследований с периодами наблюдения от семи до семнадцати лет.

Тот же самый обзор показывает, что отдельно аэробные упражнения более эффективны, чем отдельно силовые с точки зрения снижения риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний, – аэробика снижает оба риска примерно на 10% больше, чем силовые тренировки. Но в случае риска смерти от рака преимущество у силовых. Аэробные упражнения сами по себе никак не влияют на смертность от рака, тогда как силовые упражнения сами по себе снижают риск смерти от рака на 16%.

В целом именно сочетание силовых и аэробных тренировок – выполнение обоих видов упражнений на регулярной основе – наиболее эффективно снижает эти три риска смерти. Поднятие тяжестей в дополнение к аэробным упражнениям ассоциируется со снижением риска смерти от всех причин на 40% по сравнению с 25% при занятиях только аэробикой. Поднятие тяжестей в дополнение к аэробным упражнениям связано со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 46% по сравнению с 29% при занятиях только аэробикой. Поднятие тяжестей в дополнение к аэробным упражнениям связано со снижением риска смерти от рака на 28% по сравнению с 0% при занятиях только аэробикой.

Сочетание силовых и аэробных тренировок также может быть связано со многими другими преимуществами по сравнению с одними только аэробными тренировками, как показали данные, полученные в результате изучения крупных контингентов населения – от 10 000 до примерно 1,7 миллиона человек – сразу в нескольких странах, включая Германию, Южную Корею и США. Джейсон Бенни из университета Южного Квинсленда, видный аналитик эпидемиологических данных по укрепляющим мышцы упражнениям, перечисляет эти преимущества, относя к ним «снижение распространенности кардиометаболических (гипертония, диабет, сердечно-сосудистые заболевания) и общих заболеваний (артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, астма); депрессии/тяжелых депрессивных симптомов; ожирения; а также распространенности гипергликемии и дислипидемии». Поскольку эти данные являются перекрестными, собранными у больших популяций в отдельные моменты времени, они не доказывают причинно-следственную связь, отмечает Бенни, хотя результаты «согласуются с доказательствами клинических исследований» комбинированных аэробных и силовых тренировок.

Это предостережение требует упоминания еще одного. Как и доказательства клинических испытаний, эпидемиологические данные об упражнениях имеют свои ограничения. «Одним из ключевых ограничений литературы по силовым тренировкам и риску смертности является измерение силовых тренировок», согласно приведенному выше обзору о силовых тренировках и риске смертности. Джейсон Бенни добавляет, что эпидемиологические данные о силовых тренировках «основаны исключительно на самоотчетах, обычно оценивающих только их частоту», то есть количество тренировочных сессий в неделю. Исследователи почти никогда не собирают информацию о продолжительности сессий силовых тренировок, уровнях интенсивности упражнений или даже типе упражнений, которые люди выполняют, когда говорят, что занимаются «укрепляющими мышцы упражнениями» – эта фраза охватывает целый ворох разных активностей, от приседаний и пилатеса до становой и приседаний со штангой.

Эта размытость в части деталей усугубляет упомянутое выше главное ограничение эпидемиологических доказательств об упражнениях и здоровье. Они не доказывают причинно-следственную связь. Даже самые масштабные и качественные продольные исследования взаимосвязи силовых упражнений и риска хронических заболеваний или смертности не доказывают вне всяких сомнений, что поднятие тяжестей может спасти вам жизнь.

Вместо этого, рассматриваемые вместе с результатами клинических исследований упражнений и фактами физиологии, они представляют собой призыв к действию – укрепить наши способности воздействовать на мир, достигая наивысшего уровня физического функционирования, который позволяют иметь наши гены и окружающая среда, чтобы мы могли наслаждаться жизнью вместе как можно лучше и как можно дольше.

Прогрессивные силовые тренировки могут помочь всем нам развить эти способности, но только если мы получим необходимую помощь, чтобы научиться делать их правильно и продолжать выполнять в течение жизни.

* * *

XXI век – это переходный период в истории медицины и физических упражнений. Мы находимся на перепутье. Исследования показали, что старые медицинские предрассудки против атлетики, включая предубеждение в отношении силовых тренировок, были всего лишь предрассудками. Однако новые знания о тренировочных режимах и их важности для здоровья и благополучия на протяжении жизни не сильно изменили клиническую практику медицины, за исключением маргинальных случаев в нескольких выдающихся врачебных кабинетах, таких как Центр силовой медицины.

«Это в каком-то смысле разочаровывает, потому что прошло уже так много времени», – говорит мне Мария Фиатароне Сингх тем тоном сдержанной веселости, который, кажется, исходит из самых глубин ее души. Улыбаясь, словно из принципа, она бросает взгляд на четки, книгу далай-ламы и открытую коробку шоколадных конфет, лежащие между нами на столе для переговоров в ее кабинете. «Тридцать лет данных, собранных по всему миру, показывают, что это очень безопасно и очень эффективно», – говорит она.

Она считает, что главная причина, по которой прогрессивные силовые упражнения не получили более широкого распространения в качестве медицинского лечения, заключается в том, что «нет единого субъекта, который мог бы на этом зарабатывать, как на лекарстве. Так что, по сути, нет никого, кто продвигал бы эту идею. И для ее реализации нужно делать нечто совершенно иное по сравнению с другими видами упражнений. Врачи до сих пор не обучаются этому в медицинских вузах. Это не получило такой же поддержки, какую получило бы эффективное лекарство. Что не очень логично. Данные столь же убедительны, масштаб эффекта от преимуществ столь же велик. Казалось бы, это уже должно быть широко принято в медицине – но нет».

В другой день она снова возвращается к этой проблеме, но уже в более жестких тонах. «Большинство врачей не рассматривают упражнения с сопротивлением как лекарство, тогда как для меня, как гериатра, это самое мощное лекарство, которое у нас есть. Нет ничего мощнее, чем упражнения с отягощениями. Точка. Нет ничего более мощного, – говорит она. – Так почему же мы не оплачиваем это? Почему в каждом доме престарелых нет тренажеров для жима ногами? Почему мы не объясняем людям, как делать упражнения дома? Почему Medicare не возмещает стоимость занятий с физиологом, который научит вас этому? Потому что никто не считает это лекарством. Если бы мы считали это лекарством, мы бы платили за это».

Большое препятствие для общедоступности прогрессивных силовых тренировок как вида лекарства, по ее словам, – это «проблема политики. Это институциональная проблема. Это проблема медицинского образования», даже в большей степени, чем проблема выбора, который делают отдельные люди.

Проблема медицинского образования касается физических упражнений в целом, а не только прогрессивных силовых тренировок. Проблема была оценена примерно в то время, когда Мария Фиатароне поступала в медицинскую школу, посредством опроса, который показал, что только 16% медицинских вузов обучали своих студентов важности физических упражнений. Данные более поздних опросов показывают, что время не решило эту проблему. В 2001 году опрос деканов и руководителей медицинских школ показал, что практически все они – 92% – считали, что выпускники их учреждений должны уметь прописывать пациентам рекомендации по упражнениям, но тот же самый опрос показал, что только 6% медицинских школ требовали от студентов прохождения хотя бы одного курса, который научил бы их правильно назначать физические нагрузки. В 2009 году практически все студенты-медики – 94% – говорили, что им следует знать больше об упражнениях: они сказали, что для них «умеренно важно» или «важно» уметь прописывать физическую активность. Однако в другом опросе среди выпускников медицинских вузов 2013, 2014 и 2015 годов только около 15% будущих врачей заявили, что они должным образом подготовлены, чтобы прописывать физические упражнения.

В 2015 году некоторые из этих данных были собраны Эдвардом Филлипсом из Гарвардской медицинской школы и коллегами в рамках их работы по включению лайфстайл-медицины – консультирования и лечения, направленных на поведенческие факторы, влияющие на здоровье, – в медицинское образование. Филлипс руководит Институтом лайфстайл-медицины в реабилитационной больнице Сполдинг в Бостоне.

Примечательно, что авторы также отметили, что экзамены медицинских комиссий не включали вопросы, непосредственно затрагивающие такие темы, как упражнения и физическая активность. Некоторые ученые утверждают, что изменение вопросов на экзаменах создаст единственные реальные стимулы для медицинских школ обучать студентов науке упражнений. Маркас Бамман, заслуженный профессор клеточной, эволюционной и интегративной биологии университета Алабамы в Бирмингеме и ведущий исследователь силовых тренировок, говорит мне: «Пока вопросы, посвященные упражнениям, не окажутся в списке экзаменационных, я не думаю, что кого-то это вообще будет волновать».

После сдачи экзаменов студенты-медики, которых мало или вообще не учили вопросам упражнений, обычно становятся врачами, которые мало задумываются об упражнениях, что способствует сохранению еще одного аспекта проблемы, озвученной Марией Фиатароне Сингх. Это институциональная проблема: профессиональные ассоциации медиков разрабатывают клинические рекомендации, определяющие стандарты лечения, которые почти всегда рекомендуют только лекарства и операции, но не упражнения.

Даже в редких случаях, когда клинические рекомендации прописывают физические упражнения как часть терапии первой линии (например, при остеоартрите), многие врачи игнорируют предписания о назначении упражнений и выписывают только лекарства. Опрос врачей общей практики во Франции показал, что только 48,7% из них назначали упражнения пациентам с артритом тазобедренного и коленного суставов, тогда как 95,8% выписывали парацетамол (ацетаминофен).

Роберт Саллис, специалист по спортивной медицине и семейный врач, который в прошлом был президентом Американского колледжа спортивной медицины, поднимает ключевой вопрос об упражнениях в контексте стандартов лечения. В редакционной статье он спрашивает: «Почему медицинское сообщество пренебрегает упражнениями как стандартным методом лечения?» Он понимает, что ответы на этот вопрос сложны. Он также считает, что «для большинства врачей гораздо проще выписать таблетку», чем назначить упражнения для профилактики или лечения хронических заболеваний.

С 2007 года Саллис возглавляет глобальную инициативу «Exercise is Medicine» («Упражнения – это лекарство») – совместный проект Американского колледжа спортивной медицины и Американской медицинской ассоциации, цель которого – «сделать оценку физической активности и ее активную пропаганду стандартом в клинической помощи». Одна из задач инициативы – убедить врачей, что «физическую активность следует рассматривать как жизненно важный показатель» наравне с традиционными показателями, такими как артериальное давление и температура тела. Саллис также выступает за расширение страхового покрытия, чтобы оно включало возмещение расходов на тренировки. Если «страховка оплачивает бариатрическую операцию, чтобы помочь похудеть пациенту с ожирением», – пишет он, – логично, что она должна «оплачивать и услуги фитнес-специалиста, чтобы помочь малоподвижному пациенту стать активнее», учитывая массу доказательств того, что недостаток активности опаснее для здоровья, чем ожирение.

Чтобы быть эффективными, назначения упражнений должны быть точными, подчеркивает Мария Фиатароне Сингх, вновь ссылаясь на исследования изменений образа жизни как способа профилактики и лечения диабета. «Что не работает, – говорит она, – так это общие рекомендации. Если вы просто скажете кому-то: „Думаю, вам стоит быть активнее“ – это будет контрольная группа всех клинических испытаний – это не сработает. Нужно дать человеку структурированные программы упражнений для выполнения их под наблюдением, а в некоторых случаях и прописывать диету, и тогда это подействует как лекарство. Так что решение у нас уже есть. Но, к сожалению, мы им не пользуемся. Мы не платим за это так, как платим за метформин, инсулин и так далее», и поэтому врачи общей практики предпочитают выписывать таблетки.

В ее видении системы здравоохранения все ее участники, от врачей до фармацевтов, должны учитывать упражнения как часть любой терапии. «Если они выписывают кортикостероиды, – говорит она, – они должны на обратной стороне рецепта прописать назначение по поднятию тяжестей». Она вспоминает то исследование пациентов, прошедших через трансплантацию сердца, в котором силовые тренировки по назначению нейтрализовали побочный эффект кортикостероидов – быстрое и значительное уменьшение мышечной массы.

Однако даже среди того меньшинства врачей, которые пропагандируют упражнения как лекарство, силовые тренировки обычно остаются «на вторых ролях», говорит Маркас Бамман. Когда я заметил, что в консультативный совет «Exercise is Medicine» не входит ни одного специалиста по силовым тренировкам, я упомянул об этом в беседе с Робертом Саллисом. Он ответил: «Я об этом не задумывался, но это действительно вопиющее упущение».

Этот разговор состоялся в 2016 году. Семь лет спустя, в 2023-м, в консультативном совете «Exercise is Medicine» по-прежнему не было ни одного врача или ученого, специализирующегося на исследованиях силовых тренировок.

Когда врачи не назначают пациентам программ физической активности и упражнений – особенно когда они не прописывают интенсивные прогрессивные силовые тренировки пожилым пациентам с хрупким здоровьем, – такие упущения должны вызывать скандал, считает Мария Фиатароне Сингх. Назначение упражнений – это этический императив для врачей, обязательное требования для клиницистов, которые клянутся следовать клятве Гиппократа, утверждает она, потому что врачи, не назначающие упражнения нуждающимся в них пациентам, во многих случаях наносят им значительный вред.

Она развила эту аргументацию в нескольких публикациях, написанных в соавторстве с ее коллегой Микелем Искьердо, профессором и директором департамента наук о здоровье в университете Наварры и Центре биомедицинских исследований в Памплоне (Испания). Осуждая систему здравоохранения за повсеместную «неспособность транслировать в практику существующие доказательства» того, как упражнения предотвращают и лечат хронические заболевания, они призывают к действиям, проводя четкую параллель: «Отказ от назначения фармацевтических препаратов с аналогичной доказанной пользой, таких как антикоагулянты для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, никогда бы не был допущен».

* * *

Пока люди не мобилизуются в мощные движения для решения политических, институциональных и образовательных проблем, образующих барьеры для доступа к прогрессивным силовым тренировкам, ответы на вопрос о том, как большинство из нас может освоить навык силы, по-прежнему будут во многом зависеть от везения.

Людям, которым повезло жить в Австралии недалеко от Центра силовой медицины – клиники, основанной Налином Сингхом в Северном Сиднее, – теперь может посчастливиться лечиться у Марии Фиатароне Сингх, которая в придачу к преподаванию и научной деятельности в медицинской школе Сиднейского университета начала руководить клиникой после смерти Налина. Она принимает пациентов два дня в неделю. Когда она прописывает пациентам программы прогрессивных силовых тренировок, одним из тех, кто реализует эти назначения, является Гай Уилсон – ведущий физиолог-эксперт в университетском лабораторном спортзале, тот самый, что много лет руководил тренировками, помогшими Рамани избавиться от многих ограничений, наложенных на ее жизнь болью, которую вызывал артрит колена. В команду клиники входят еще четыре физиолога-эксперта.

Нам всем остается только надеяться, что нам повезет встретить врачей, физиологов, тренеров и инструкторов со знаниями и энергией, необходимыми, чтобы помочь нам. Но даже если нам так повезет, наша судьба всегда будет зависеть и от наших личных решений.

Чтобы освоить навык силы на высоком уровне, отточенный прогрессивными силовыми тренировками, человек должен принять решение учиться и посвящать себя выполнению программы на практике. «Это требует реального сдвига в сознании, – говорит Фиатароне Сингх. – Гораздо проще побуждать людей просто больше ходить. Это можно делать спонтанно». Но привычки повседневной жизни препятствуют тем видам мышечных усилий, которые развивают и поддерживают силу, отмечает она, потому что общий тренд культуры со времен промышленной революции – в облегчении, упрощении жизни. Современная культура устранила необходимость прилагать физические усилия для выполнения задач. «В этом суть. Каждое действие, о котором только можно подумать, разрабатывалось с тем, чтобы быть проще. Так что вам нужно отступить на шаг назад и сказать себе: „Ладно, давай посмотрим, как можно сделать задачу сложнее. Как бы я это усложнил?“»

Несколько лет назад в сотрудничестве с командой коллег из Сиднейского университета во главе с Линди Клемсон Фиатароне Сингх участвовала в исследовании, интегрировавшем тренировки на баланс и силу в повседневную деятельность участников. «Мы установили правила, которым люди должны были следовать, перемещаясь в привычном для себя пространстве», – говорит она. Правила включали: «Никогда не наклоняться, всегда приседать. Садиться всегда медленно. Все, что можно делать двумя руками, делать одной. Использовать меньше мышц, а не больше для выполнения того же действия, чтобы заставить мышцы работать интенсивнее». Строгое соблюдение этих правил действительно делает людей сильнее, говорит она, но также требует от людей постоянно думать об этих правилах. Многие не хотят быть настолько бдительными, отмечает она. Они предпочтут выделить 20 минут на специальные упражнения.

Она возвращается к неизбежному сравнению. Силовые тренировки «не так просты в назначении, как ходьба. Давайте честно признаем: они сложнее. Можно заниматься с собственным весом, но для по-настоящему эффективных тренировок обычно, если не всегда, требуется оборудование и специально выделенное время. Так что это не так просто», – говорит она.

Даже многие двадцатилетние, вставая со стула, склонны опираться на руки, и отталкиваться ими вверх, замечает она. Им не обязательно это делать, но они так делают. «Так что изменить это отношение действительно трудно. Это попросту неестественно. Это барьер, который нужно преодолеть. Сознательно усложнять себе выполнение действий. Где еще в жизни вы так поступаете? Нигде, верно? Все, что вы делаете, направлено на облегчение жизни. Так что это сложно: искать возможности усложнять действия. Но это нужно делать. А мы так не живем».

Но вы ведь так делаете, говорю я ей.

«Да. Я стараюсь».

Как?

«Я стараюсь стоять на одной ноге, когда читаю лекции. Вставать со стула или выходить из машины, используя только ноги, не задействуя руки. Не пользуюсь эскалаторами или лифтами, если есть лестница». Она останавливается, поправляется: «Я стараюсь».

А чтобы оставаться сильной, Мария Фиатароне Сингх поднимает тяжести почти каждое утро – в объеме 80% от 1ПМ или с уровнем воспринимаемого усилия в диапазоне 15–18 по шкале от 6 до 20, чередуя тренировки верхней и нижней части тела. Такой режим – с выделенным временем для тренировок – это то, что требуется большинству людей, чтобы преодолеть естественную склонность мозга следовать по легкому пути.

В реабилитации после инсульта, говорит она, терапевты помогают пациентам научиться пользоваться слабой рукой, привязывая ведущую конечность за спину. «Это очень эффективно, но не интуитивно для нас. Нужно буквально привязать человеку руку, иначе пациент точно будет использовать сильную. Бороться с естественным стремлением облегчить себе жизнь – это трудно».