Представьте: пациент заходит в кабинет врача.

Пациент говорит: «Я болен».

Врач отвечает: «Принимайте лекарство».

Наступает долгая пауза. Пациент в замешательстве смотрит на врача.

Какое именно лекарство? – думает он. – Какую дозу? Когда принимать? Натощак или после еды? Утром или перед сном? День, неделю? Или месяц? Год? Придется ли пить его всю оставшуюся жизнь?

Врач повторяет: «Принимайте лекарство».

Просто представьте.

Эта ситуация иллюстрирует проблему, которую Мария Фиатароне начала пытаться решать еще в 1980-х. Когда большинство врачей говорят пациентам о физической активности, они редко уточняют, не углубляясь дальше «Побольше гуляйте» – хотя для многих пациентов такая рекомендация бесполезна, а для ослабленных пожилых людей даже опасна, как рецепт с надписью «Принимайте лекарство» без дальнейших указаний. Сегодня Фиатароне и ее единомышленники приводят эту аналогию, предлагая решение: врачи должны назначать физические упражнения так же, как лекарства – с точными «дозировками».

Для подкрепления этого аргумента она цитирует определение лекарства по версии Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. FDA определяет лекарство как вещество, «предназначенное для диагностики, лечения, смягчения или профилактики заболеваний», «влияющее на структуру или функции организма» или являющееся компонентом таких веществ, описанных в пунктах. «По этому определению, упражнения – безусловно, лекарство», – утверждает Фиатароне.

Небольшое меньшинство врачей, тоже приверженных ее взглядам, опирается на обширную доказательную базу. Две ключевые работы суммируют данные исследований: первая, «Недостаток физической активности – основная причина хронических заболеваний» за авторством Фрэнка У. Бута, Кристиана К. Робертса и Мэттью Дж. Лэя, опубликованная в 2012 году, приводит доказательства, что физическая активность и упражнения служат «первичной профилактикой» и «реабилитационным лечением» для тридцати пяти хронических заболеваний. Вторая, «Упражнения как медицина – Доказательства в пользу прописывания физических упражнений в качестве терапии при 26 различных хронических заболеваниях» авторов Бенте Кларлунд Педерсен и Бенгта Салтина, опубликованная в 2015 году, сосредоточена на доказательствах эффективности физической активности как терапии первой линии при хронических болезнях. В 2018 году был опубликован гораздо более подробный анализ доказательств того, что физическая активность и упражнения могут предотвращать и излечивать хронические заболевания – его авторами выступили сорок ведущих врачей, физиологов и экспертов по общественному здоровью из Соединенных Штатов, Канады и Великобритании. Документ, охватывающий 779 страниц, был обнародован Госдепартаментом США по здоровью и социальной политике под названием 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Scientific Report.

Хотя большинство доказанных полезных эффектов физической активности относится к аэробным нагрузкам, ранние исследования Марии Фиатароне в Hebrew Rehabilitation Center заложили доказательную базу прогрессивных силовых тренировок для пожилых людей. За последующие десятилетия она провела многочисленные международные исследования в сотрудничестве с коллегами из Австралии, Канады, Финляндии, Франции, Индонезии, Ирана, Израиля, Норвегии и Испании. Она является автором сотен научных работ. Ее продольные исследования и рандомизированные контролируемые исследования, а также обзоры и анализы исследований других врачей и ученых расследуют и оценивают то, как прогрессивные тренировки с сопротивлением могут предотвращать или излечивать целый ряд заболеваний, негативно сказывающихся на людях на разных этапах жизни, включая хронические заболевания, такие как депрессия и диабет, а также недуги, более распространенные в пожилом возрасте, такие как почечная или сердечная недостаточность, рак, остеопороз и остеоартрит.

«Почти для каждого хронического заболевания, которое только может прийти в голову, теперь есть данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований», которые дают ответы на вопрос, «могут или нет упражнения лечить», – говорит Фиатароне. И ответ этот, хотя и сложный, в целом позитивный.

Однако она подчеркивает: физическая активность – «лишь один из факторов здоровья и благополучия. Это не все. Очевидно, существуют генетические факторы, влияющие на то, как стареет человек и какие болезни у него развиваются. Существуют экологические факторы, например место проживания, токсины, воздействию которых вы подвержены». Все эти факторы влияют на другие. Люди даже модифицируют собственные гены посредством совершаемых действий. «Эти эпигенетические модификации, которые могут изменяться в течение жизни, в некоторых случаях оказываются, пожалуй, даже более важными, чем сами гены, – говорит она. – Поскольку эпигенетические модификации сообщают вашей ДНК, нужно или нет ей проявляться в белках, которые затем спровоцируют или, быть может, предотвратят заболевание. Так что в значительной степени вы имеете контроль», пусть даже вы «не одарены генетически».

И вы можете обрести этот контроль через упражнения, говорит Фиатароне. Она выделяет три модели взаимодействия упражнений с традиционной медициной: «В одних случаях оно комплиментарное – к примеру, при лечении диабета. В других случаях упражнения служат альтернативой – как при депрессии. А при некоторых ситуациях у нас попросту нет другого способа лечения – как бывает при деменции или физической немощи. От таких вещей не существует лекарств. Но мы находим все больше и больше доказательств того, что упражнения полезны при таких диагнозах. Поэтому в зависимости от обсуждаемого диагноза, упражнения могут быть самостоятельным способом лечения, могут быть альтернативным лечением, а могут служить дополнением к лечению».

* * *

В 1993 году один молодой врач из Австралии, познакомившийся с Фиатароне лично, очень впечатлился ее исследованиями. Налин Сингх поступил в Гарвард, чтобы изучать гериатрическую медицину. Фиатароне была в числе его инструкторов. Недавно завершив свои исследования в Hebrew Rehab, Фиатароне планировала следующие шаги в исследовании упражнений с такой убедительной ясностью, что Сингху казалось, будто вскоре она коренным образом изменит всю сферу гериатрической медицины как таковую. «Старение существовало вечно, – думал он, когда узнал о ее исследованиях, – но его ключевой аспект – астению, прогрессию астении с течением времени – никогда не пытались „взломать“».

Главное отличие между пожилыми людьми и людьми помоложе, как представлялось Сингху, заключалось в том, что пожилые намного менее крепки. «Они не могли справиться даже с малейшими пертурбациями. Но я никогда не думал об этой проблеме в контексте „А можно ли „взломать“ эту систему?“ Я просто считал, что это генетический процесс старения», – говорил он мне.

Налин Сингх скрупулезно изучал исследования Марии Фиатароне, с уважением относившиеся к базовым фактам о принципах работы физических упражнений. Разные упражнения видоизменяют людей по-разному. Разное количество повторений каждого из упражнений, выполненное в разные периоды времени и с разной степенью усилия, может провоцировать разные изменения. Сказываться на изменениях могут также разные количества и качественные характеристики потребляемой еды, а также отдыха.

В соответствии с этими фактами, подмечал Сингх, первые исследования Фиатароне и назначали силовые тренировки в качестве лекарства от немощи или астении. В рамках ее испытаний упражнения подбирались с особой тщательностью – с целью построить более крупные, сильные мышцы и улучшить способность человека к выполнению каждодневных функций. Упражнения дозировали очень точно – начиная с тестов на одно повторение с максимальным весом. Упражнения прописывались на регулярной основе – в дозировках по три подхода на восемь повторений каждый, три дня в неделю. С течением времени интенсивность упражнений корректировалась – на основании последующих тестов на замер силы, проводившихся с регулярными интервалами. А кроме того, упражнения поддерживались должным питанием, чтобы сделать их более эффективными.

Учитывая полученные результаты, которые дали прописанные Фиатароне упражнения, вспоминает Налин Сингх, он пришел к выводу, что силовые тренировки – «первая вещь, предоставившая хоть какие-то доказательства того, что астению все же можно „взломать“».

Старческая астения – синдром потери мышц, силы, скорости и выносливости – создает огромную нагрузку на системы здравоохранения. Данные из Германии указывают, что медицинские расходы на пациентов с астенией могут в пять раз превышать расходы на пациентов, которые ей не страдают. Факторы риска включают: принадлежность к женскому полу, бедность и проживание в более бедных странах, но на самом деле астенией либо уже страдает большая часть пожилого населения планеты, независимо от этих факторов, либо же находится под угрозой ее развития. Мнения врачей о том, как именно определять астению, расходятся; но в 2021 году, обзор 240 крупных исследований, проведенных в шестидесяти двух странах мира, показал, что 24% людей старше пятидесяти относятся к страдающим астенией, как ее определяет авторитетный индекс астении, утвержденный Кеннетом Роквудом из университета Дэлхаузи в Галифаксе, Новая Шотландия. Тот же обзор, проведенный Ронаном О'Кэомином из Национального университета Ирландии Гэлуэй, показал, что почти половина пожилого населения планеты – 49% – находится под существенной угрозой развития этого заболевания: они, в сущности, находится в «предастеническом» состоянии.

Зачастую астению описывают как функцию трех факторов: старение, гиподинамия и болезни. Первый фактор, старение, затрагивает всех. Со временем каждый из нас так или иначе утратит некоторые функциональные способности. Тренированные спортсмены из многих видов спорта могут поддерживать свое физическое состояние даже в возрасте далеко за шестьдесят, но даже они, как правило, сталкиваются с существенной деградацией спортивных показателей по достижении возраста 70 лет – согласно данным исследования мастеров спорта, устанавливавших рекорды. Такое провели анестезиологи университета Сиднея А. Бэрри Бэйкер и Йонг К. Танг. То же исследование показало, что пожилые спортсмены «в видах спорта, где играет роль сила», например в олимпийской тяжелой атлетике, «демонстрируют самый ранний спад» производительности – уже после 50 лет.

Второй фактор – гиподинамия – подавляет и ослабляет системы органов, которым для нормального функционирования необходима стимуляция. В клинической практике этот термин обозначает то самое «потеряешь» из известной присказки «используй или потеряешь». Данные продольного исследования здоровья тысяч выпускников Гарварда подтверждают эту старую как мир истину. Исследование показало, что люди, которые занимались командными видами спорта в колледже, но затем прекратили интенсивные физические нагрузки после выпуска, имели примерно такие же шансы развития ишемической болезни сердца, как и их однокурсники, не входившие в число членов студенческих команд. «Однако, – писал главный автор исследования, – те, кто в колледже не проявлял активности, но начал заниматься спортом после выпуска, получали те же преимущества, что и их всегда активные однокурсники». Исследования Марии Фиатароне по силовым тренировкам в Hebrew Rehab предоставили еще более убедительные доказательства того, что физические упражнения могут противодействовать последствиям недостаточной активности.

Когда Налин Сингх познакомился с Марией Фиатароне, она уже изучала, как поднятие тяжестей влияет на третий фактор – болезни. Она считала, что если силовые тренировки смогут помочь в лечении других серьезных хронических заболеваний так же, как они помогают при астении, одновременно компенсируя последствия старения и гиподинамии – особенно если они смогут давать эффект, сопоставимый с эффектом лекарственных препаратов, но без риска вредных побочных эффектов, – тогда они смогут стать, по ее словам, «основным методом лечения, принятым медициной повсеместно, а не просто дополнительной терапией, к которой направляют пациентов параллельно с медицинским уходом. Они заменят менее эффективные или более вредные методы лечения тех же проблем. Такова была идея».

В современной медицине, в лечении астении, эта идея уже меняет реальность. Это подтверждают «Клинические рекомендации по ведению астении в Азиатско-Тихоокеанском регионе», опубликованные в 2017 году Journal of the American Medical Directors Association. Как отмечается в документе, клинические рекомендации – это «основанные на доказательствах рекомендации, систематически разработанные экспертными группами, обладающими практическими знаниями о соответствующих медицинских состояниях». Врачи обращаются к таким рекомендациям за инструкциями по лечению пациентов с различными заболеваниями. Согласно этим рекомендациям, основным методом лечения астении является «прогрессивная, индивидуально подобранная программа физической активности, включающая силовые тренировки» в качестве основного вида упражнений. В качестве дополнительных методов рекомендуются тренировки на равновесие и ходьба, адаптированные под индивидуальные возможности пациента. Эти приоритеты, предложенные в рекомендациях 2017 года, соответствуют выводам, которые Мария Фиатароне начала публиковать еще в 1990-х.

Вспоминая об этих рекомендациях по работе с астенией в 2021 году, она говорила: «Подумайте о человеке, который пытается встать со стула. Что нужно, чтобы подняться? Сила. Что нужно, чтобы устоять? Равновесие. А что нужно, чтобы пройти через комнату или по коридору дома престарелых? Здесь важна аэробная выносливость. Но пытаться делать это в другом порядке – например, пытаться встать и идти, не имея достаточной силы, чтобы хотя бы подняться со стула, – неправильно. Упражнения на гибкость, легкие упражнения, растяжка – все это не играет никакой роли в том, чтобы помочь пожилому человеку подняться со стула. Тем не менее, если посмотреть на так называемые программы упражнений в домах престарелых, чаще всего это программы на растяжку, которые не учитывают ни эти рекомендации, ни другие согласованные принципы лечения астении и саркопении. Только когда человек может встать со стула и устоять, не падая, можно добавить в его распорядок дня ходьбу. Если же добавить ее в неправильном порядке, позволить ходить тому, у кого недостаточно силы, это, как показали исследования, лишь увеличивает риск падений и переломов. Таким образом, порядок, в котором вы встаете со стула, определяет порядок, в котором необходимы разные виды упражнений».

* * *

В период с 1987 года, когда FDA одобрила «Прозак» для лечения депрессии, по 1993 год, когда Налин Сингх приехал в Бостон на обучение, американские врачи выписали более 6 миллионов рецептов на эти зелено-бежевые капсулы. Бестселлер Питера Д. Крамера «Слушая „Прозак“» (Listening to Prozac), посвященный феномену антидепрессантов, вышел в первые месяцы пребывания Сингха в США.

Долгосрочные последствия приема новых классов антидепрессантов тогда еще не были известны, но исследования показывали, что краткосрочные эффекты для некоторых пациентов включали побочные реакции, особенно опасные в пожилом возрасте: головокружение, усталость, потерю веса, тошноту. Мария Фиатароне задалась вопросом: может ли физическая активность при лечении депрессии, особенно у пожилых, иметь более благоприятное соотношение плюсов и минусов, чем медикаментозные средства?

Однако в середине 1990-х исследований о связи упражнений и депрессии было крайне мало. К 1997 году лишь одиннадцать испытаний проверили эффективность физической активности при лечении легкой депрессии. И лишь два из них изучали эффект силовых тренировок; остальные девять сосредоточились на аэробике. Все испытания показали, что упражнения «значительно эффективнее, чем отсутствие лечения», и примерно сопоставимы по эффекту с психотерапией, как заключили Фиатароне и Сингх в совместном обзоре литературы.

Ни в одном исследовании не было выявлено явного преимущества аэробных или силовых тренировок при легкой депрессии. Сравнить их эффективность было невозможно, поскольку в двух «силовых» испытаниях не уточнялось, что именно подразумевалось под силовыми тренировками. Эти опубликованные отчеты страдали от типичных недостатков многих исследований в данной области: в них не указывалась интенсивность нагрузок (вес отягощений, с которыми работали испытуемые) и не описывалась эффективность упражнений (насколько увеличились силовые показатели участников).

Тем не менее в ранних опубликованных результатах испытаний упражнений в качестве средства от депрессии одно различие между силовыми и аэробными тренировками было очевидным: участники силовых программ чаще соблюдали предписания. Уровень вовлеченности в них был выше, а процент бросивших занятия – ниже, чем в аэробных исследованиях.

Фиатароне и Сингх также заметили, что у ранних испытаний было еще одно слабое место: в них участвовали только молодые люди. Пожилые пациенты не включались в рандомизированные исследования взаимосвязи упражнений и депрессии, за исключением одного шестинедельного эксперимента 1991 года в Монреале, где программа ходьбы для умеренно депрессивных пожилых людей снизила субъективные показатели депрессии примерно на треть – это был значимый, но ненамного превышающий плацебо эффект. Бег и пробежки трусцой тоже демонстрировали антидепрессивное действие – но только в исследованиях с молодыми участниками. Рекомендовать бег большинству девяностолетних было бы бессмысленно и вредно.

Занятия бегом были не всегда осуществимой рекомендацией и в случае большого количества молодых людей, причем количество это с годами только росло из-за увеличивающейся распространенности ожирения, а ожирение и депрессия тесно взаимосвязаны. Со временем ожирение увеличивает риск развития депрессии на 55%, а депрессия повышает риск развития ожирения почти на 60%.

В 1990-х, размышляя в основном о пожилых людях, Фиатароне предположила, что силовые тренировки «могут переноситься легче, давать те же преимущества при депрессии и, вероятно, целый спектр других преимуществ, которые аэробные упражнения просто не затрагивают». Например, было известно, что неприятные и потенциально опасные побочные эффекты антидепрессантов уменьшаются благодаря упражнениям. Можно ли использовать силовые тренировки в сочетании с лекарствами, чтобы нейтрализовать эти эффекты? Или возможно, что упражнения и лекарства окажутся в равной степени эффективными для лечения депрессии?

Налин Сингх склонялся к таким вопросам, поскольку имел склонность к построению сложных причинно-следственных связей. Когда я спросил его о его происхождении, он ответил рассказом о том, что его бабушка и дедушка по материнской линии, родившиеся в Индии, купили свою свободу, отработав контракты в качестве рабочих на сахарных плантациях Фиджи; а его бабушка и дедушка по отцовской линии, жившие в доме без электричества, подбивали своих четверых детей (все мальчики) стать врачами. Он рассказал мне, что их старший сын Гарольд – отец Налина – стал первым индийцем с Фиджи, эмигрировавшим в Австралию для получения медицинского образования.

Гарольд Сингх был в числе немногих небелых эмигрантов, допущенных в страну в 1950-м, когда политику «Белой Австралии» начали отменять. Когда он поселился в Сиднее, агрессивный расизм был еще настолько распространен в городе, что он в любой момент мог ожидать, что какой-нибудь белокожий незнакомец на улице может швырнуть в него камень. На протяжении большей части того десятилетия Гарольд Сингх учился, а затем работал, чтобы заработать деньги и осуществить эмиграцию своих братьев с Фиджи. Медицинская практика Гарольда стала источником некоторых из самых ранних воспоминаний его сына Налина. В этих воспоминаниях пациенты Гарольда выражали ему искреннюю благодарность за его индивидуальный подход к лечению.

Следуя примеру отца, Налин стал врачом общей практики и выбрал своей специализацией гериатрию, поскольку, как он сказал мне, «просто любил людей». Его завораживали истории из жизни пожилых. Ему также нравилось разнообразие навыков, которое требовалось для их лечения. Специалисты по гериатрии заботятся о каждом аспекте человека в целом – от здоровья ног и легких до сердца и мозга. Многие пожилые люди, страдающие депрессией, изначально обращаются за лечением не к специалистам, а к врачам общей практики.

Через несколько месяцев после прибытия в Гарвард и знакомства с Марией Фиатароне Налин Сингх начал сотрудничать с ней в разработке рандомизированного контролируемого исследования высокоинтенсивных прогрессивных силовых тренировок как метода лечения депрессии в пожилом возрасте.

В испытании участвовали тридцать два человека в возрасте от шестидесяти до восьмидесяти четырех лет, страдающих той или иной формой значительной депрессии. Около половины имели легкую депрессию, а около половины – тяжелую, согласно надежному комплексу диагностических критериев данного заболевания. Эти критерии включали: опросник Бека по депрессии, который пациенты заполняют сами, оценивая свое состояние; шкалу депрессии Гамильтона, оцениваемую терапевтами; гериатрическую шкалу депрессии, адаптированную для измерения конкретных аспектов депрессии у пожилых; интервью с пациентами, проводимые врачами в соответствии с рекомендациями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам». Мало какие исследования упражнений в качестве способов лечения депрессии до этого исследования Сингха и Фиатароне так строго определяли и измеряли депрессию по валидированным клиническим стандартам.

Сингх и Фиатароне разработали программу вмешательства – десятинедельный режим силовых тренировок для нескольких основных групп мышц, включая мышцы ног, спины и груди. В течение 45-минутных сессий, проводившихся три дня в неделю, пациенты работали на 80% от одного повторения с максимально возможным для них весом, выполняя по три подхода на восемь повторений таких упражнений, как жим штанги от груди, жим ногами и разгибание коленей.

Сингх лично проводил начальные силовые тесты в рамках исследования и контролировал практически все тренировочные сессии. Поскольку в прошлом он был капитаном школьных команд по крикету и регби в Сиднее, он был знаком с тренажерным залом не понаслышке; и в качестве хобби продолжал тренироваться с отягощениями. Долгий опыт тренировок дал ему хорошее понимание в части того, какие усилия необходимы для достижения результата, что позволяло ему регулировать нагрузку для каждого участника во время сессий по мере необходимости. После первых четырех недель исследования все прошли еще один силовой тест на одно повторение с максимальным весом, чтобы скорректировать базовые уровни программ.

В тот же период, когда Сингх проводил эти силовые тренировки, он также встречался с контрольной группой испытуемых, которой преподавал интерактивную программу по обучению на различные темы, связанные со здоровьем, – от питания до оказания первой помощи. Контрольная группа не тренировалась в течение этих десяти недель, но ее члены тоже проходили тесты на одно повторение с максимумом в начале и в конце периода, чтобы у исследователей были точки сравнения с группой, занимавшейся силовыми тренировками.

Через десять недель исследования почти 60% членов группы, работавшей с весами, продемонстрировали снижение симптомов депрессии более чем на 50%. Это изменение соответствовало стандартному порогу клинически значимого ответа на лечение, используемому в психофармакологических испытаниях. Когда все баллы по шкалам депрессии были подсчитаны, Сингх обнаружил, что четырнадцать из шестнадцати человек, тренировавшихся с отягощениями, больше не соответствовали диагностическим критериям заболевания.

Прогрессивные тренировки с сопротивлением в этом испытании сработали как лечение депрессии в различных ее формах – от стойкого легкого депрессивного расстройства до тяжелой депрессии. За счет регулярного поднятия тяжестей участники этого испытания также стали значительно сильнее. Согласно их финальным силовым тестам, прирост силы у них составил в среднем 33%.

Около четверти членов контрольной группы также испытали облегчение симптомов депрессии, возможно, просто благодаря участию в занятиях по оздоровительному просвещению – довольно типичный эффект плацебо. В то же время, поскольку они не тренировались, участники контрольной группы потеряли мышечную силу в среднем на 2%.

Затем испытание перешло во вторую фазу, в которой почти все участники, поднимавшие веса, продолжали тренироваться, но уже без наблюдения, в течение еще десяти недель. В этот период антидепрессивный эффект физических упражнений сохранился. Оценки показали, что люди, которые изначально испытывали наиболее сильную депрессию, получили наибольшую пользу от силовых тренировок.

Для большинства участников этого и последующих испытаний, проведенных Сингхом и Фиатароне, высокоинтенсивные силовые тренировки показали себя столь же эффективным средством лечения депрессии, как и лучшие антидепрессанты. Однако тренировки помогли не во всех случаях, охваченных этими исследованиями. Около 25% людей не ощутили облегчения или не испытали долгосрочного улучшения состояния от физических упражнений. Но у большинства испытуемых, для которых это средство оказалось эффективным, результат не зависел от того, верили ли они в его эффективность или нет. Низкоинтенсивные силовые тренировки тоже показали себя эффективными, но в гораздо меньшей степени, в случае меньшего процента людей и по-другому. Они действовали как плацебо: низкоинтенсивные занятия с весами работали, если люди верили в их эффективность, и не работали, если не верили.

Но при высокой интенсивности силовых тренировок эффект начинал проявляться почти так же быстро, как при приеме лекарств, и сохранялся более длительное время. Что именно вызывало эти изменения, оставалось неизвестно. Механизм, по-видимому, не был связан с эндорфинами, увеличением аэробной способности или социальным взаимодействием. «Вероятно, упражнения работают посредством множества механизмов, – предполагали Сингх и Фиатароне, – и индивидуальная реакция может в большей или меньшей степени зависеть от конкретного механизма в зависимости от характеристик человека, его жизненных обстоятельств» и формы депрессивного расстройства.

Гантели были не просто способом отвлечься. Интенсивные тренировки не являлись плацебо. Это был главный вывод исследования Сингха и Фиатароне о силовых тренировках как антидепрессанте: поднятие тяжестей влияло на мозг подобно лекарству. А поскольку у упражнений не было негативных побочных эффектов в случае большинства людей, их соотношение пользы и рисков было более благоприятным, чем у медикаментозных препаратов.

Со времен первого опыта совместной работы Налина Сингха и Марии Фиатароне скопилось больше доказательств того, что физические упражнения лечат депрессию. Однако мало какие исследователи фокусировались именно на тренировках с сопротивлением, особенно высокоинтенсивных, несмотря на доказательства их эффективности. В 2016 году обзор литературы об упражнениях и депрессии, опубликованный в Journal of Psychiatric Research, выявил всего три рандомизированных контролируемых испытания, посвященных тренировкам с сопротивлением. Два из них были опубликованы Сингхом и Фиатароне. Тот же обзор выявил 19 испытаний, освещавших эффект аэробных тренировок.

«Упражнения оказывают значительный антидепрессивный эффект у людей с депрессией», и доказательства показывают, что они наиболее эффективны при лечении именно тяжелой депрессии, особенно когда пациенты занимаются ими под наблюдением специалистов, заключал обзор. Однако, как отмечали авторы обзора, никто никогда не проводил испытаний силовых упражнений как единственного способа лечения тяжелой депрессии. В Отчете Научного комитета по рекомендациям физической активности за 2018 год также отмечалось, что большинство исследований упражнений как способа лечения депрессии по-прежнему сосредоточены только на аэробике. В отчете рекомендовалось провести больше исследований силовых тренировок.

Большая часть наиболее надежных сведений о взаимосвязи общей физической активности и депрессии, обобщенные в отчете 2018 года, были предвосхищены открытиями Сингха и Фиатароне 1997 года. Рандомизированные контролируемые испытания «определенно демонстрируют, что физическая активность является эффективным лечением» для уменьшения симптомов депрессии, говорилось в отчете, который также установил, что антидепрессивный эффект активности работает «на протяжении всей взрослой жизни». Отчет подтвердил, что физическая активность, как правило, дает более сильный лечебный эффект у людей с тяжелой депрессией. «Когда физическую активность сравнивают либо с когнитивно-поведенческой терапией, либо с медикаментозным лечением антидепрессантами, группы не показывают существенных различий, что указывает на то, что физическая активность так же эффективна для лечения депрессии, как и эти другие распространенные методы».

Аналогично для профилактики депрессии: «большие объемы физической активности тесно связаны со снижением риска». Это также верно для взрослых всех возрастов. Комитет также нашел доказательства того, что физическая активность оказывает дозозависимый эффект на профилактику депрессии. «Даже небольшие объемы активности (менее 150 минут в неделю) ассоциируются со значительным снижением риска депрессии, хотя большее количество активности дает более выраженный эффект. Более 30 минут активности в день снижали вероятность возникновения депрессии на 48%».

Рассмотрев эти доказательства, Всемирная организация здравоохранения пришла к выводу, что физические упражнения снижают риск депрессии и «могут быть сопоставимы с психологическими и медикаментозными методами в части уменьшения симптомов». Другая международная медицинская организация официально рекомендовала врачам назначать упражнения из-за их антидепрессивного эффекта. В Австралии и Новой Зеландии клинические рекомендации по лечению аффективных расстройств предлагают психиатрам начинать лечение депрессии с изменений образа жизни. В рекомендациях упражнения называются основным методом вмешательства, а силовые тренировки однозначно описаны как «полезные для контроля симптомов депрессии», при этом отмечается, что «комбинация аэробных и силовых упражнений, вероятно, оптимальна». Однако предположение о превосходстве комбинированных упражнений остается лишь предположением. В рекомендациях не приводится экспериментальных данных о том, что комбинированные упражнения справляются с симптомами депрессии лучше, чем только силовые тренировки.

Одна влиятельная медицинская организация, которая, судя по всему, более осторожно относится к перспективам физических упражнений в качестве антидепрессанта, – это Американская психиатрическая ассоциация (APA). В «Руководстве по лечению пациентов с серьезным депрессивным расстройством» (3-е издание, 2010 год) говорится: «Данные в целом подтверждают как минимум умеренное улучшение в части симптомов настроения у пациентов с серьезным депрессивным расстройством, которые занимаются аэробными упражнениями или силовыми тренировками». В документе цитируются шесть исследований аэробных упражнений и всего два исследования силовых тренировок – и Налин Сингх является ведущим автором обоих. Несмотря на эти данные, «Руководство» преподносит упражнения в качестве варианта лечения тоном, который звучит почти что неохотно: «Если пациент с легкой депрессией хочет попробовать в качестве первого вмешательства только упражнения в течение нескольких недель, против этого мало что можно возразить». (Справедливости ради, на сайте ассоциации указано, что руководство 2010 года «уже нельзя считать актуальным».)

Еще одна организация в сфере психического здоровья сохраняет скепсис в отношении физических упражнений как антидепрессанта. Последние клинические рекомендации Американской психологической ассоциации касательно лечения депрессии, выпущенные в 2019 году, дают лишь «условную рекомендацию к применению» упражнений для лечения этого заболевания и только для взрослых, «для которых психотерапия или фармакотерапия неэффективны или неприемлемы». Хотя документ был опубликован в 2019 году, в нем не цитируется ни одна научная работа об упражнениях, выпущенная после 2013 года.

* * *

В конце 1990-х исследования Марии Фиатароне о тренировках с отягощениями и хронических заболеваниях расширились за счет новых совместных работ с другими исследователями. В одном из них поднятие тяжестей называлось «средством улучшения качества сна и способом лечения бессонницы» – это она обнаружила, снова работая с Налином Сингхом, который к моменту своего возвращения в Австралию в 1999 году уже стал ее мужем. Теперь она носила имя Мария Фиатароне Сингх.

В медицинской школе Сиднейского университета она заняла должность имени профессора Джона Саттона как руководитель кафедры физических упражнений и спортивной науки, которую с тех пор она занимает уже более двадцати пяти лет; Налин Сингх также более двадцати лет проработал на факультете университета.

В начале 2000-х Сингхи также начали разрабатывать, проводить и курировать исследования прогрессивных силовых тренировок как дополнительного способа лечения диабета 2-го типа и некоторых других диагнозов, часто сопутствующих ему. Их испытания, а также их проницательные интерпретации результатов, обзоры и анализы работ других исследователей предвосхитили и помогли стимулировать широкомасштабные международные исследования взаимосвязи физических упражнений и диабета.

Диабет 2-го типа – это расстройство метаболизма, способности организма превращать пищу в энергию. Большая часть потребляемой нами пищи расщепляется на глюкозу (сахар). Когда глюкоза попадает в кровоток, она заставляет поджелудочную железу выделять инсулин – гормон, который помогает утилизировать сахар в крови, перемещая его в клетки организма для преобразования в энергию. Однако при хроническом переедании и некачественном питании метаболизм может нарушаться. Уровень сахара в крови может повышаться и превосходить нашу способность его перерабатывать. Мы можем утратить способность вырабатывать достаточное количество инсулина. Также может развиться нечувствительность к инсулину.

Состояние инсулинорезистентности может усугубляться изменениями в композиционном составе тела, когда у человека слишком много жира (особенно висцерального – вокруг талии) и слишком мало мышц. Поскольку скелетные мышцы являются органом метаболизма – ведь мышцы представляют собой основной резервуар для утилизации глюкозы в организме, – люди с меньшей мышечной массой хуже метаболизируют глюкозу по сравнению с теми, у кого мышц больше.

Яркое доказательство этого различия было получено в Университетской больнице Хельсинки (Финляндия), где исследователи измерили чувствительность к инсулину у группы бегунов на длинные дистанции, группы людей, занимающихся силовыми тренировками, и контрольной группы, не выполняющей регулярных упражнений (все участники были мужского пола). Измерения показали, что «чувствительность к инсулину прямо пропорциональна мышечной массе и обратно пропорциональна ожирению». У занимающихся силовыми тренировками был самый высокий уровень метаболизма глюкозы – преимущество, обусловленное их мышечной массой. Скорость утилизации глюкозы у них была на 40–50% выше, чем у людей, не занимающихся упражнениями регулярно.

В 2021 году около полумиллиарда человек – более 10% населения мира – страдали диабетом 2-го типа. Прогнозировалось, что к 2045 году почти столько же людей заболеют им. Распространенность диабета растет вместе с ожирением. По данным ВОЗ, число людей с диабетом 2-го типа с 1980 по 2014 год увеличилось почти вчетверо, а число взрослых с избыточным весом или ожирением почти утроилось в период с 1975 по 2016 год. Другие основные факторы риска включают малоподвижный образ жизни и плохую физическую форму. В шведской армии измерения аэробной выносливости и мышечной силы более 1,5 миллиона солдат во время призыва и демобилизации показали, что «сочетание низкой аэробной выносливости и слабой мышечной силы ассоциируется с трехкратно возрастающим риском» развития диабета 2-го типа в дальнейшей жизни. Эти связи не зависели от индекса массы тела (ИМТ) – распространенного показателя состава тела. Также они не зависели от семейной истории диабета в анамнезе.

Риск развития диабета 2-го типа увеличивается с возрастом. По всему миру этим заболеванием страдают почти 25% людей в возрасте 75–79 лет. Но значительное число молодых людей также подвержено риску. С 2001 по 2017 год распространенность диабета 2-го типа среди детей и подростков в США удвоилась. За примерно тот же период распространенность преддиабета – состояния хронически повышенного сахара в крови, указывающего на высокий риск развития диабета, – почти утроилась среди американской молодежи 12–19 лет. К 2018 году почти 30% молодых людей в стране имели преддиабет.

Со временем диабет может оказывать разрушительное воздействие как на отдельных людей, так и на общества. Диабет 2-го типа – основная причина почечной недостаточности, слепоты у взрослых и ампутаций нижних конечностей; он также увеличивает риск развития остеоартрита и сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертонию, инсульт, ишемическую болезнь сердца и сердечную недостаточность. Лекарства и хирургические вмешательства могут облегчить некоторые страдания, вызванные диабетом 2-го типа, но эти методы лечения дороги. Среднегодовая стоимость медицинской помощи для диабетиков как минимум вдвое выше, чем для людей без диабета; а при наличии осложнений, упомянутых выше, затраты могут увеличиваться на 500% и более, согласно данным из самых разных стран – от Италии до ОАЭ. Для систем здравоохранения во всем мире бремя диабета грозит стать неуправляемым. К 2045 году число взрослых с диабетом в Китае, Индии и Пакистане, по прогнозам, превысит совокупное население всей Западной Европы.

Но исследования показывают, что диабет 2-го типа можно предотвратить у многих людей. Ряд рандомизированных контролируемых испытаний – например, крупные исследования, проведенные в Китае, Финляндии, Индии, Японии и США, – показали, что изменения образа жизни, включающие диету и физические упражнения, «обычно очень эффективны для предотвращения диабета», даже у «очень-очень высокорисковых людей», говорит Мария Фиатароне Сингх.

Одно из крупнейших таких исследований – Программа по профилактике диабета (с участием около 3200 человек) – показало, что у молодых людей прием препарата метформина был так же эффективен, как структурированные изменения образа жизни (корректировка диеты и добавление упражнений), для контроля уровня сахара в крови. Но у пожилых людей, говорит она, «метформин был не лучше, чем просто рекомендация больше ходить и лучше питаться».

Врачи, назначающие физические упражнения для профилактики диабета так же, как лекарства, будут адаптировать рекомендации для каждого пациента с учетом многих факторов, но Фиатароне Сингх отмечает, что «возраст, безусловно, является одним из критериев при назначении этого „лекарства“. Стали бы вы назначать метформин для профилактики диабета пожилому человеку на основе этих данных? Не стали бы. И я думаю, важно учитывать нюансы данных, а не просто общее упрощенное заключение».

У пожилых людей диабет 2-го типа также ускоряет возрастную потерю силы и мышц, ухудшая способность функционировать в повседневной жизни. Это ускорение может быть крайне выраженным. Одно крупное исследование в течение шести лет отслеживало композиционный состав тела почти 2700 пожилых людей и обнаружило, что женщины с диабетом теряли вдвое больше мышц на бедрах, чем женщины, у которых не было диабета. Наибольшая потеря мышц наблюдалась у мужчин и женщин с недиагностированным диабетом, «что позволяет предположить: влияние диабета 2-го типа на скелетные мышцы проявляется уже на ранних стадиях болезни». Отталкиваясь от этого наблюдения, авторы исследования во главе с Сок Вон Паком из университета ЧА (Соннам, Южная Корея) отметили еще одно тяжелое негативное последствие диабета: «Если пожилые люди с недиагностированным диабетом 2-го типа остаются без лечения, у них повышен риск развития саркопении». Люди с невыявленным диабетом также подвержены более высокому риску развития сосудистых осложнений, включая снижение кровоснабжения мышц.

Поскольку диабет может так сильно вредить мышцам, а мышцы играют ключевую роль в защите от многих последствий диабета, Американская диабетическая ассоциация рекомендует людям с диабетом 2-го типа две-три силовые тренировки в неделю (не подряд). В своем заявлении о позиции по физической активности и упражнениям для диабетиков Ассоциация отмечает, что силовые тренировки могут улучшить «контроль уровня глюкозы, инсулинорезистентность, жировую массу, артериальное давление, силу и мышечную массу». Документ уточняет, что «более интенсивные силовые тренировки со свободными весами и тренажерами могут сильнее улучшить контроль глюкозы и силу» – и в подтверждение этого цитирует Марию Фиатароне Сингх.

Однако в клиническом лечении диабета, как и в клиническом лечении депрессии, пациенты редко получают пользу от исследований, показывающих, что прогрессивные силовые тренировки могут помочь контролировать их заболевание. Только 12% людей с диабетом 2-го типа поднимают тяжести или выполняют какие-либо «действия, которые могли бы увеличить мышечную силу», согласно одному из немногих крупных исследований физической активности среди диабетиков, специально задававших вопрос о силовых тренировках, – опросу почти 1200 взрослых в канадской провинции Альберта.

После постановки диагноза «диабет» назначения в рутинной медицинской практике следуют довольно стандартному курсу, как описывает Фиатароне Сингх. Врачи обычно прописывают диеты для снижения веса; но исследования показывают, что большинство людей не способно придерживаться этих диет – и даже когда люди следуют диетам, отмечает она, они «теряют значительное количество мышц и костной массы» и также снижают свой метаболизм. «Так что одна только диета – не есть решение», – говорит она.

«Что насчет добавления аэробных упражнений? Ну, это работает, и здорово, если вы можете их выполнять», – говорит она, но для людей с избыточным весом или ожирением, особенно страдающих от сопутствующих им заболеваний, таких как артрит колена и сердечно-сосудистые заболевания, регулярные или продолжительные аэробные упражнения могут быть неосуществимой задачей.

«Поскольку ни один из этих методов не работает достаточно хорошо», – продолжает она, большинство врачей «очень быстро переходят к прописыванию медикаментов». Одним из наиболее часто назначаемых препаратов при диабете является инсулин, а инсулин «приводит к увеличению веса на пять – десять килограммов в первый год использования. Так что хотя он и снижает уровень сахара в крови, он фактически только усугубляет основную проблему – висцеральное ожирение». Многие врачи также отмечают значительную потерю мышечной массы и плотности костей у пациентов, принимающих препарат для снижения веса семаглутид, более известный под торговыми названиями «Вегови» и «Оземпик».

Врачи используют четыре стандартных показателя для мониторинга прогресса диабета – артериальное давление, контроль уровня сахара в крови, липиды и индекс массы тела – и в Научном отчете Консультативного комитета по рекомендациям физической активности за 2018 год приводятся «убедительные доказательства», что регулярные аэробные или силовые упражнения или их комбинация могут снизить все четыре показателя, «хотя убедительность доказательств несколько варьировалась в зависимости от фактора риска». Согласно данным, приведенным в отчете, тренировки с сопротивлением могут быть особенно полезны для контроля артериального давления и уровня сахара в крови, и эти данные были подтверждены, а в некоторых случаях усилены последующими публикациями.

У большинства людей с диабетом также высокое кровяное давление, или гипертония по-другому, сама по себе представляющая огромную угрозу для индивидуального и общественного здоровья. Более 30% населения планеты страдает гипертонией, которая является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо того что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в мире, они составляют половину всех смертей пожилых людей с диабетом 2-го типа. В США врачи диагностируют высокое кровяное давление чаще, чем любое другое заболевание; а для американцев старше пятидесяти лет врачи выписывают больше рецептов на лекарства от давления, чем на любые другие препараты.

Однако серьезные исследования и анализы, проведенные с 2018 года, показали, что «физические упражнения эквивалентны лекарствам как антигипертензивная терапия образа жизни» – согласно обзору 2022 года Алберту Дж. Алвеша из университета Майя (Португалия) и его коллег, опубликованному в журнале Current Sports Medicine Reports Американского колледжа спортивной медицины.

В 2019 году группа под руководством Хусейна Начи из Лондонской школы экономики и политических наук проанализировала почти четыреста рандомизированных контролируемых испытаний с участием почти 40 000 человек – испытаний физических упражнений и фармацевтических препаратов в качестве самостоятельных методов лечения гипертонии – и обнаружила, что аэробные, силовые упражнения и их комбинация были «столь же эффективны, как большинство антигипертензивных препаратов», для людей с высоким кровяным давлением. Их анализ показал, что комбинация аэробных и силовых упражнений может быть примерно на 50% эффективнее, чем каждый вид по отдельности.

Размышляя об этих и подобных выводах других исследователей, группа физиологов и врачей под руководством Педро Л. Валенсуэлы из университета Алькалб (Мадрид) написала в 2021 году в журнале Nature Reviews Cardiology, что стандартное медицинское лечение гипертонии не задействует весь спектр доступных эффективных методов терапии.

«Хотя упражнения на выносливость, вероятно, наиболее часто назначаемый вид физической активности в случае пациентов с гипертонией, – отмечают авторы, – преимущества силовых упражнений (таких как поднятие тяжестей) или комбинации упражнений на выносливость и силовых остаются в значительной степени неизвестными в клинической практике, несмотря на сопоставимое (или даже большее) снижение» артериального давления «по сравнению с результатами упражнений только на выносливость у пациентов с гипертонией».

Другие программы физических упражнений, включая йогу, тай-чи и цигун, могут облегчать гипертонию как минимум так же, как традиционные западные категории физических упражнений на выносливость, силу и комбинацию разных видов нагрузок, согласно обзору 2022 года Алберту Алвеша и его коллег.

Эти же авторы также указали на проблему большинства испытаний, впрямую сравнивавших эффекты от физических упражнений и лекарственных препаратов на высокое кровяное давление: многие люди, принимавшие участие в исследованиях эффективности упражнений одновременно с этим пили препараты от давления, «поэтому зарегистрированное снижение [давления] было получено не только благодаря упражнениям как таковым». Это не отменяет результатов исследований упражнений, но ставит вопросы о том, как именно упражнения и медикаментозные средства взаимодействуют при лечении гипертонии. Действительно ли упражнения лечат высокое давление в основном за счет того, что усиливают эффект таблеток?

Линда С. Пескателло, профессор кинезиологии университета Коннектикута (Сторрс), попыталась ответить на этот вопрос с позиции автора строгого анализа наиболее качественных рандомизированных контролируемых испытаний, «которые изолировали, а затем напрямую сравнивали комбинацию упражнений и лекарств с только упражнениями и/или лекарствами по отдельности». Выводы ее команды бросали вызов традиционным представлениям. Эффекты лечения упражнениями и лекарствами от высокого давления, как заключил анализ, «не являются аддитивными или синергическими». Вместо этого упражнения сами по себе могут снижать давление значительнее, чем только одни лекарства; и это, по-видимому, верно не только в отношении аэробных, силовых и комбинированных тренировок: в еще большей степени это может относиться к йоге, тай-чи и цигун.

Эти выводы поднимают дополнительные вопросы о стандартном медицинском лечении людей с гипертонией. В 2020 году главный хирург США опубликовал «Призыв к действию по контролю гипертонии», выразив один из самых базовых принципов обычного лечения этого заболевания – принцип, согласно которому лекарства первичны, а физические упражнения вторичны. «Хотя антигипертензивные препараты, как правило, снижают систолическое давление человека больше, чем структурированный режим упражнений, все виды физической активности (на выносливость, силу или их комбинация) эффективны» для снижения высокого давления, говорилось в документе.

Однако в свете анализа Линды Пескателло традиционное лечение гипертонии может выглядеть нелогичным, как если бы телегу ставили впереди лошади. Если Пескателло права, упражнения не усиливают эффект лекарств для лечения высокого давления. Вместо этого лекарства усиливают эффект упражнений.

Еще одним индикатором прогрессирования диабета 2-го типа, который можно улучшить с помощью регулярных упражнений, является контроль уровня сахара в крови. Врачи проверяют гликемический контроль, измеряя количество белка в красных кровяных тельцах, который связывается с сахаром. Этот белок называется гемоглобином A1C, часто сокращенно HbA1c, или просто A1C. Чем больше A1C в вашей крови, тем выше уровень сахара. Чем меньше A1C, тем лучше гликемический контроль. Если вам диагностировали диабет, а вы можете быстро снизить уровень этого белка в крови, это может принести большую пользу. Снижение A1C на 1% способно уменьшить риск сердечного приступа или смерти от осложнений диабета через десять лет почти на 20%.

Согласно рекомендациям по физической активности Научного консультативного комитета от 2018 года, аэробные упражнения сами по себе снижают A1C немного больше, чем одни только силовые тренировки, а комбинация обоих видов тренировок – как силовых, так и аэробных упражнений – улучшает контроль сахара в крови больше, чем каждый вид нагрузок по отдельности. Однако для людей, которые не могут или не хотят делать аэробные упражнения, опубликованный в 2019 году обзор двадцати четырех испытаний с участием 962 пациентов с диабетом выявил «существенные преимущества» силовых тренировок самих по себе в контексте снижения уровня A1C, а также инсулина.

Когда люди с диабетом поднимают тяжести, «интенсивность должна быть основным вопросом в контексте достижения максимальных преимуществ», согласно авторам исследования во главе с Юбо Лю из Чжэцзянского педагогического университета (Цзиньхуа, Китай). Они обнаружили, что силовые упражнения «как высокой, так и низкой/умеренной интенсивности существенно снижали» A1C, но тренировки высокой интенсивности снижали A1C почти вдвое больше, чем тренировки низкой интенсивности. Высокоинтенсивные силовые тренировки также снижали инсулин, «в то время как низкая/умеренная интенсивность не оказывала такого эффекта».

Подобные выводы не стали новостью для Налина и Марии Фиатароне Сингх. Вместе с командой под руководством одного из бывших аспирантов Марии, физиолога Йорги Мавроса, они продемонстрировали важность интенсивности прогрессивных силовых тренировок для пациентов с диабетом 2-го типа в серии публикаций, основанных на рандомизированном контролируемом исследовании под названием «Градуированные силовые упражнения и диабет 2-го типа у пожилых людей» (сокращенно GREAT2DO).

В исследовании приняли участие более 100 человек в возрасте 65 лет и старше, все с избыточным весом или ожирением и длительным стажем диабета. Они были случайным образом распределены в одну из двух групп для годовой программы упражнений в дополнение к стандартному лечению диабета, назначенному их врачами (медикаменты и диеты). Одна группа следовала режиму высокоинтенсивных прогрессивных силовых тренировок с высокой скоростью. Три раза в неделю они выполняли комплексные тренировки, включающие семь упражнений – в большинстве случаев три подхода по восемь повторений с нагрузкой, равной 80% от их максимально возможного веса на 1 повторение, с ежемесячной корректировкой на основе индивидуальных силовых тестов. Другая группа следовала режиму низкоинтенсивных силовых тренировок с низкой скоростью. Три раза в неделю они выполняли те же упражнения и то же количество подходов и повторений, но поднимали очень легкие веса, не проходили силовые тесты и никогда не переходили к более тяжелым весам.

После года тренировок участники группы с низкой интенсивностью в среднем потеряли больше веса, чем участники группы с высокой интенсивностью. Однако измерения состава тела показали, что потеря жира была примерно одинаковой в обеих группах. Когда вес, состав тела и результаты анализов крови были рассмотрены вместе, Сингхи и их коллеги обнаружили удивительные закономерности.

Контроль уровня глюкозы, инсулинорезистентность и системное воспаление улучшились только у тех, кто худел одним-единственным способом: при помощи высокоинтенсивных прогрессивных силовых тренировок. «Похоже, важно не только то, как меняется состав вашего тела, – говорит Мария Фиатароне Сингх, – но и то, как вы достигли этих изменений. Сама по себе потеря веса фактически не принесла пользы» для контроля глюкозы, инсулинорезистентности и системного воспаления у участников исследования GREAT2DO.

«Пора заменить недостаточную цель, которая звучит как „сбросить вес“, на более подходящую: „набор мышечной массы и потеря жира“ в качестве стандартной медицинской рекомендации, если мы хотим достичь оптимального метаболического здоровья» людей с диабетом и всех, кто имеет избыточный вес или ожирение, заключили Сингхи и их коллеги.

Диабет 2-го типа также создает высокий риск развития хронической болезни почек. В США около 40% взрослых с диагнозом «диабет» также страдают хронической болезнью почек. Лечение хронической болезни почек может включать назначение низкобелковой диеты, что приводит к потере мышечной массы. Как следствие, функциональные способности и качество жизни могут резко ухудшиться, вплоть до стадий, когда требуется уже диализ или пересадка почки. Однако высокоинтенсивные прогрессивные тренировки с сопротивлением могут защитить от потери силы и функции мышц, значительно нивелируя другие побочные эффекты и улучшая качество жизни. Эти выводы основаны на рандомизированных контролируемых испытаниях, которые Мария Фиатароне Сингх проводила с коллегами, особенно с врачом Кармен Кастанедой и физиологом Бобби Чима.

В одном из совместных исследований Фиатароне Сингх и Чима пациенты с терминальной стадией болезни почек поднимали тяжести во время сеансов диализа. Перед подключением к аппарату они тренировали руку, которая будет использоваться для процедуры, а затем во время диализа выполняли 45-минутные комплексные тренировки.

Когда болезнь почек прогрессирует до необходимости пересадки, силовые тренировки снова становятся критически важными для лечения. Чтобы удерживать воспаление под контролем и предотвратить отторжение нового органа после трансплантации почки или любой другой крупной пересадки, врачи часто назначают кортикостероиды, такие как преднизон. Однако это порождает свои проблемы: трехмесячный прием преднизона может привести к потере мышечной массы, сопоставимой с десятью годами старения, согласно исследованиям Рэнди У. Брейта из университета Флориды в Гейнсвилле. Однако силовые тренировки средней интенсивности в сочетании с кортикостероидами не только останавливают потерю мышц, но и способствуют значительному увеличению их размера и силы, как показало рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого опубликовал Брейт.

«Все реципиенты органов нуждаются в анаболических упражнениях» – упражнениях, которые способствуют наращиванию мышц, – «а также в аэробных упражнениях», – считает Мария Фиатароне Сингх. «Но на данный момент это не является составляющей принятой терапии», – добавляет она.

* * *

Большинство самых убедительных доказательств пользы прогрессивных силовых тренировок основано на измерениях физических изменений, произошедших с людьми. Эти измерения формируют наблюдаемые телесные доказательства, но они не показывают того, как человек учится поднимать тяжести и как этот навык может трансформировать всю его жизнь. Я узнал об этом от женщины по имени Рамани, с которой познакомился в спортзале лаборатории Марии Фиатароне Сингх в Сиднейском университете. Однажды Рамани сделала перерыв в тренировке, чтобы рассказать мне свою историю – о том, как она оказалась здесь, о помощи, которую нашла, и о методичном, хотя подчас непредсказуемом процессе, благодаря которому силовые тренировки избавили ее от изнурительной боли и вернули ей способность действовать в этом мире.

* * *

С первого же мгновения каждого нового дня мысли Рамани были поглощены одной и той же проблемой. Проснувшись, она осторожно двигалась к краю кровати, ставила ноги на пол и думала: «Ты не сможешь встать».

Двигаясь медленно-медленно, превозмогая боль, Рамани могла потратить до получаса только на то, чтобы просто выпрямить ноги и подняться. Но даже после этого каждое действие, которое ей предстояло совершить в течение дня, оставалось для нее испытанием. Дойти до ванной. Потом до кухни, чтобы приготовить себе утренний кофе. Рамани так описывает свою проблему: «Когда ходишь, сгибаешь колено». Совершая каждый шаг, ей приходилось думать: сгибать колено, опять.

Рамани говорит тихо, ее взгляд прямой. Английский – ее второй язык, первый – сингальский. Взрослея в 1960-х в Коломбо, столице Шри-Ланки, она никогда не отличалась спортивностью, но любила играть в нетбол.

Этот вариант баскетбола развился в XIX веке как игра для женщин, ведь его правила ограничивали передвижение игроков на площадке. Эти правила базировались на медицинских представлениях того века об «ограниченной физической способности женщин» в сравнении с мужчинами. Довольно скромные требования по части подготовки сердечно-сосудистой системы, которые нетбол предъявлял игрокам, вполне подходил Рамани, потому что она страдала астмой. Когда ей было 15, ее семья перебралась из Шри-Ланки в Новую Зеландию, где наиболее популярные виды спорта в новой школе были куда более активными в плане движения (софтбол, теннис, гимнастика), а потому она искала любые поводы, лишь бы только в них не участвовать.

В следующем году у нее диагностировали сколиоз, и до 18 лет она носила корсет, стягивавший ее туловище от бедер до подмышек. Сначала она не снимала его почти никогда, носила днями и ночами, кроме разве что времени для купания и физиотерапии для выпрямления спины. Иногда, впрочем, она тайком снимала корсет, брала велосипед брата и каталась по дорожкам вокруг больницы, где подрабатывала после уроков помощницей медсестер. В выпускной год в школе врач разрешил ей снять корсет навсегда – она оставила его в кабинете и ушла, чувствуя себя свободной.

Рамани поступила в университет, где полюбила естественные науки, но языковые трудности вынудили ее бросить учебу. Она вышла замуж. Ее родители переехали в Австралию, а вскоре туда перебрались и они с мужем. Она устроилась в психиатрическую больницу. Работала трастовым клерком. Когда людей клали в госпиталь и они становились его пациентами, такие клерки следили за сохранностью их личных вещей, ведя их учет и пакуя их в специальный сейф. Также клерки работали с финансами пациентов, например пенсионными чеками, и следили за тем, чтобы у пациентов была возможность делать покупки в кафетерии и магазине при госпитале. Рамани забеременела и ушла с работы, потом у нее родился второй ребенок, и она занялась только их воспитанием – «так и прошло время», говорит она со спокойной улыбкой.

Проходило это время, рассказывает мне она, «где-то за прогулками, где-то за ездой на велосипеде, иногда были и силовые упражнения. Так я жила до пятидесяти. А в пятьдесят лет у меня вдруг начали болеть колени. Пошла к врачу, сделали рентген – и вот ты узнаешь, что колени „изношены“».

Рамани часто переходит с первого лица на второе, рассказывая о себе: «Я пошла к врачу… и вот ты узнаешь…» У нее обнаружился остеоартрит.

В суставах человека скользкие хрящевые покрытия защищают концы костей. «Хрящ служит смазкой для суставов», – писал Гален почти две тысячи лет назад, и такое представление хорошо передает суть. Хрящ обеспечивает плавное скольжение суставов. Каждый раз, когда вы делаете шаг, поворачиваете кран, печатаете слово или киваете и эти движения даются вам легко и без боли, благодарите свои хрящи. Со временем, особенно после травм суставов, хрящи могут разрушаться. Когда хрящ разрушается, суставы становятся тугоподвижными, движения – затрудненными и болезненными. Дегенерация суставного хряща является заболеванием и называется остеоартритом.

Хотя дегенерации может быть подвержен любой сустав, наибольшие проблемы создает остеоартрит колена. По всему миру почти 25% населения старше 40 лет страдает от этого заболевания. В некоторых странах показатели еще выше: в Корее – более 35% всего взрослого населения, в Японии – почти 40%, в Таиланде – более 45%. Артрит колена чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и его распространенность растет с возрастом. Половина людей в мире старше 80 лет имеет это заболевание. С 1990 по 2019 год количество людей с диагнозом артрит колена в мире увеличилось более чем вдвое.

Основной симптом заболевания – боль. Также распространены утренняя скованность, хруст или специфические неприятные ощущения в суставе. Но именно боль и ограничения, которые она накладывает, делают остеоартрит колена основной причиной инвалидности среди пожилых людей.

Главный фактор риска – избыточный вес. У людей с ожирением вероятность развития коленного артрита более чем в два раза выше, чем у людей с нормальным весом. Усиливающие друг друга биомеханические и биохимические эффекты усугубляют болезнь: избыточный вес увеличивает нагрузку на колени, одновременно вызывая системное воспаление в организме. Другие ключевые факторы риска включают мышечную слабость и перенесенные травмы колена. Слабые ноги (не патологически слабые, просто на нижней границе нормы) увеличивают риск коленного артрита на 65%. Для спортсменов с травмами в анамнезе риск почти утраивается, причем некоторые виды травм особенно опасны – например, разрыв передней крестообразной связки у женщин-спортсменок в возрасте 20–30 лет увеличивает риск развития артрита колена как минимум в четыре раза.

Остеоартрит – еще одно заболевание, которое Мария Фиатароне Сингх научилась лечить с помощью упражнений. В один из сентябрьских дней она рассказывает об этом студентам-физиологам в небольшой аудитории кампуса Камберленд Сиднейского университета, расположенного напротив крупнейшего кладбища Южного полушария. Как всегда, она безупречно одета – сегодня в ярко-красное платье-футляре и ожерелье с камнями, символизирующими ее семерых детей. Во время лекции она периодически переносит вес тела то на одну ногу, то на другую.

Поскольку артрит колена связан с ожирением, говорит она, большинство пациентов имеют сопутствующие заболевания – диабет, болезни сердца, периферические сосудистые заболевания, гипертонию. Поэтому лечение артрита должно учитывать весь комплекс диагнозов. Она дает будущим физиологам практический совет о том, как правильно заботиться о будущих пациентах: «Думайте о них как о людях, а не как о „коленном ОА“ (остеоартрит часто обозначают аббревиатурой ОА). У этих людей может быть не только артрит. Они – больше, чем просто одни их суставы».

Разрушение хряща – самоподдерживающаяся проблема. Однажды начавшись, оно прогрессирует. При правильном положении колена сила реакции опоры проходит строго через центр сустава. При разрушении хряща вектор силы смещается. Обычно он начинает проходить через проксимальную (внутреннюю) часть колена. Чтобы компенсировать это, люди часто начинают ходить, искривив ноги.

«Сустав должен удерживаться сильными мышцами и сухожилиями. Если он должен быть вот таким, – Фиатароне Сингх сжимает кулаки и прижимает их друг к другу, сомкнув костяшки пальцев как пазл, – а вместо этого становится вот таким, – она смещает кулаки, нарушая положение, – хрящ дегенерирует».

В тяжелых случаях хрящ может полностью исчезнуть, повреждая структуру сустава. Колени теряют плавность нормальной походки. Вместо этого они скрипят кость о кость.

В первые годы после того, как Рамани диагностировали коленный артрит, боль лишь усиливалась. Она отправилась на прием к хирургу-ортопеду, чтобы он осмотрел колено. Ортопед сказал, что рано или поздно Рамани потребуется операция. Он сказал ей обращаться к нему снова, когда боль станет сильнее. А пока рекомендовал физиотерапию для укрепления ног. Шесть недель занятий с физиотерапевтом, затем самостоятельные упражнения, но она вскоре бросила их, потому что они причиняли коленям боль.

Годы шли. Боль все усиливалась. Сгибание коленей давалось так трудно и требовало такой запредельной концентрации, что она почти перестала выходить из дома, только в случае крайней необходимости.

Поход за продуктами становился испытанием. Испытанием было даже пройти от машины до магазина. Оказавшись внутри, она еще как-то могла передвигаться между торговыми рядами, опираясь на ручку тележки для продуктов, что несколько снимало давление с ее коленей. Самым трудным был последний этап. Когда она возвращалась домой с покупками, ей требовалось затратить всю энергию на то, чтобы донести покупки из машины до входной двери в дом. К тому времени, говорит она, «ты понимала, что уже на пределе. Мышцы напряжены, ты устала, а еще нужно разложить продукты, в первую очередь скоропортящиеся. Остальное можно оставить на потом».

Я спрашиваю у нее: «А на что похожа эта боль?»

«Каждый шаг, – быстро отвечает она. – Каждый раз, когда переносишь вес на колено, тебе больно». Никакой передышки, ни на секунду. «С каждым сгибанием идти становится все труднее», – говорит она. Невозможно было предсказать, как будут работать ноги в следующий шаг. «Когда идешь, колено могло внезапно „заблокироваться“. В том смысле, что ты буквально не можешь двигаться».

По шкале от 1 до 10 она оценивает боль почти в 9 баллов. «Было очень-очень тяжело, потому что штука в том, что жизнь-то не останавливается. Нужно продолжать делать то, что необходимо». Требования повседневной жизни не делали скидок на ее артрит.

Нужно было что-то менять. «Я искала выход, – говорит она. – Возможность как-то продолжать. Передо мной была перспектива операции, которой я хотела избежать».

Затем она указывает на дверь спортзала, где теперь регулярно занимается: «Вот как я оказалась здесь».

Известного способа излечения остеоартрита не существует. Ни один метод не может обратить вспять разрушение хряща. Максимум – замедлить процесс и облегчить симптомы. Большинство пациентов с артритом колена хотят двух вещей: избавления от боли и возможности как можно дольше сохранять самостоятельность. Ходить, подниматься по лестнице без посторонней помощи.

Надежда отыскать облегчение сильной боли породила множество разнообразных терапий. К их числу относятся артроскопические хирургические операции и инъекции разных видов: стволовые клетки, обогащенная тромбоцитами плазма, коллаген, вискосупплементация, кортикостероиды. Физиотерапевтические методы лечения артрита включают ультразвук, криотерапию, кинезиотейпирование, акупунктуру, специальную обувь и наколенники. Безрецептурные добавки для лечения тоже есть, это глюкозамин хондроитин, витамин D, куркума, экстракт коры сосны. Мария Фиатароне Сингх утверждает, что нет или почти нет научных доказательств эффективности этих терапевтических методов. «Многие используют подходы, не подтвержденные доказательной медициной», – осторожно замечает она.

Доказательства показывают, что другие виды терапии все же облегчают боль, вызванную артритом колена. Клинические рекомендации делают акцент на изменениях образа жизни, главным образом в диете и физических упражнениях. «Это единственный диагноз, относительно которого врачи, кажется, сходятся во мнении, что упражнения превосходят лекарства в эффективности лечения», – говорит она, добавляя, что «вероятно, нет другого заболевания, где это было бы так, согласно всем принятым клиническим рекомендациям».

Некоторые из самых популярных методов лечебной физкультуры при остеоартрите – это наиболее щадящие формы физических упражнений: растяжка, ходьба и аквааэробика. Однако, согласно обширным обзорам медицинской литературы по этой теме, они не очень эффективны для уменьшения боли или улучшения физической функции.

Обзор Кокрейновской библиотеки 2015 года под названием «Упражнения при остеоартрите коленного сустава» проанализировал результаты 44 рандомизированных контролируемых исследований наземных упражнений для лечения этого заболевания. Обзор показал, что программы упражнений с наибольшим масштабом эффекта, указывающим на наибольшее уменьшение боли или улучшение физической функции, включали силовые тренировки, направленные на развитие четырехглавых мышц бедра. Масштаб эффекта этих программ по укреплению четырехглавых мышц был лишь умеренным, не более, но примерно на 25% превосходил программы, предусматривающие ходьбу с целью уменьшения боли, и примерно на 50% программы ходьбы с целью улучшения физической функции. Основываясь на этих цифрах, Фиатароне Сингх говорит своим студентам: «Похоже, что силовые тренировки, вероятно, являются как минимум основной, если не единственной, рекомендацией при артрите».

Другой систематический обзор, опубликованный в British Medical Journal в 2013 году, проанализировал больше исследований: 60 рандомизированных контролируемых испытаний программ по гибкости, аэробным и силовым тренировкам, как наземным, так и водным, при остеоартрите нижних конечностей. Для уменьшения боли при артрите коленного сустава, говорит Фиатароне Сингх, среди наземных программ упражнений «наибольший эффект был у программ, использующих силовые упражнения». Среди водных программ упражнений, продолжает она, «наивысший уровень эффекта достигался при комбинации силовых и упражнений на гибкость». А «упражнения на гибкость и аэробика в воде» – вроде занятий аквааэробикой, – «что делает большинство людей», показали «практически нулевую эффективность».

Этот обзор также показал, что для улучшения физической функции наиболее эффективными методами лечения оказывались те, где силовые тренировки сочетались с тренировками на гибкость или аэробными – а то и все три вместе. «Это очень многофакторный диагноз, поэтому подход к нему с какой-то одной стороны, вероятно, никогда не будет идеальным решением», – говорит Фиатароне Сингх. В этом смысле «это заболевание похоже на диабет: упражнения помогают; диета помогает; а в сочетании они, вероятно, помогают еще больше».

Для профилактики артрита коленного сустава или замедления его прогрессирования, добавляет она, диета не менее важна, чем упражнения, поскольку функциональная независимость человека в том числе складывается из взаимодействия двух факторов: силовых возможностей и жировой массы. Экзистенциальная физика, как говорит Фиатароне Сингх: «Если у вас недостаточно мышц и слишком много жира, вам трудно перемещать свое тело в пространстве».

Большинство клинических рекомендаций по лечению артрита коленного сустава советуют пациентам контролировать вес, но Мария напоминает своим студентам о проблемах снижения веса за счет диеты: «Если вы худеете с помощью диеты, вы теряете мышцы и кости». Когда люди теряют вес только с помощью диеты или диеты с преимущественно аэробной программой упражнений, большая часть потерянного веса – это жир, но значительная часть – около 30% или более, согласно некоторым исследованиям, – это мышцы и кости. Она говорит: «Чтобы предотвратить это, вам нужны анаболические упражнения, чтобы компенсировать потерю мышечной массы».

Медицинская литература, посвященная симптомам, прогрессированию и лечению артрита коленного сустава, подсказала Фиатароне Сингх, что комплексные долгосрочные стратегии управления этим заболеванием должны одновременно воздействовать на несколько взаимосвязанных процессов: уменьшение жира, увеличение мышечной массы, улучшение метаболизма, снижение нагрузки на суставы и улучшение их функции.

Особенно ее вдохновило то, что она сама называет «итоговым исследованием диеты и упражнений» в контексте лечения остеоартрита, – исследование IDEA (Intensive Diet and Exercise for Arthritis), разработанное Стивеном Мессье из университета Уэйк Форест и его коллегами. Исследование IDEA показало, что диета в сочетании с аэробными и силовыми тренировками, а также растяжкой в долгосрочной перспективе уменьшала боль значительнее, чем только диета или упражнения по отдельности. Однако в опубликованных результатах исследования IDEA Фиатароне Сингх заметила особенно большие потери мышечной массы во всех группах, которые сидели на диете, независимо от того, какие упражнения они выполняли, и ей казалось, что она понимает, почему так произошло. Даже люди, которые занимались силовыми тренировками, теряли мышечную массу, потому что, по ее мнению, «силовые тренировки в исследовании IDEA были не очень интенсивными».

Она задалась вопросом, что может произойти, если в аналогичное исследование включить более интенсивную программу силовых тренировок. Поэтому она вместе со своей аспиранткой Ярени Герреро разработала рандомизированное контролируемое испытание, предполагавшее четыре вида вмешательства: диету, силовые тренировки, тренировку походки и комбинацию всех трех. «Если у вас есть будет диета для похудения плюс поднятие тяжестей – в противоположность одной только диете, – предположила Фиатароне Сингх, – вы получите наилучший результат: увеличение мышечной массы, уменьшение жира, улучшение метаболизма, улучшение функции. Наша теория заключалась в том, что это будет лучший способ воздействовать на все сразу». Программа силовых тренировок была направлена на определенные мышцы, отводящие мышцы бедра, которые могли уменьшить давление в суставе.

Ярени Герреро, в прошлом выступавшая за женскую сборную Мексики по борьбе, разработала программу силовых тренировок для исследования, руководствуясь вопросами Фиатароне Сингх: «Нужно с точки зрения механики оценить, где слабость? И что можно сделать, чтобы сустав был в максимально правильном положении?»

Один из членов семьи Рамани услышал об исследовании артрита в Сиднейском университете и рассказал ей об этом. Муж Рамани отвез ее в кампус для первичных обследований. Она встретилась с Фиатароне Сингх, которая собрала полный медицинский анамнез.

Разговор оказался не таким, как она ожидала. «Профессор Мария была готова вас выслушать, – вспоминает Рамани. – Не все врачи такие. Она была готова услышать вашу историю». Рамани рассказала ей все. Она говорила о своей астме, высоком кровяном давлении, ужасной боли по утрам. Она говорила о своем весе и йо-йо-эффекте от диет: как она снова и снова сбрасывала несколько фунтов веса, только чтобы затем снова их набрать. «Каждый раз, когда наступают выходные, вы идете куда-нибудь поужинать и все такое – и вот все уже возвращается на прежний уровень», – говорит она.

Затем Рамани отправилась в спортзал, где Ярени Герреро провела силовые тесты на одно повторение с максимальным весом. После того как Рамани выполнила свои максимумы, она была так утомлена, что заснула прямо в машине по дороге домой.

Случайным образом ее приписали к группе соблюдающих диету, и Рамани познакомилась с диетологом, чья манера и методы удивили ее не меньше, чем врач Мария. Вместо того чтобы навязывать диету или план питания, диетолог начал с вопросов – не только «Что вы едите?», но и «Какой рецепт у этого блюда? Вы жарите рыбу или запекаете? Масло оливковое или сливочное?» – а затем предложил изменения в ингредиентах и методах приготовления. В ходе бесед был выстроен годовой план. Цель Рамани состояла в том, чтобы сбросить 10% массы тела, не теряя при этом мышечную или костную массу. «Диета была высокобелковой, с низким гликемическим индексом, а не традиционной низкожировой диетой, – рассказывает мне Фиатароне Сингх. – Она была разработана для максимального сохранения мышц, снижения воспаления и была более питательной, чем обычные низкокалорийные, низкожировые диеты».

Диетолог Ян Нобл предложил столь незначительные изменения, что муж Рамани даже не заметил, что рецепты привычных ему блюд изменились. Нобл также поделился с Рамани стратегиями, как избежать эффекта йо-йо от походов в рестораны по выходным, например, предложил «идею готовить свою еду и брать ее с собой, когда вы куда-то выбираетесь», – говорит Рамани. – Например, можно взять с собой дополнительные овощи, а затем, глядя в меню, решить, будете ли вы есть то, что там есть, или свою еду, или смешать». Начав потреблять меньше газировки и алкоголя, Рамани удалила из своего рациона еще больше калорий. Когда Рамани сократила количество потребляемых напитков, она поняла, что ей так легко без них, что она не против отказаться от них совсем.

Полным сканированием тела с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, или DXA (произносится как «ДЭКСа»), измерялся состав тела Рамани в начале исследования, через шесть месяцев и в конце года. К середине исследования ее талия уменьшилась, вес снизился, и при этом она не потеряла ни мышц, ни костей. Все это оставалось верным и в конце года; к тому времени она достигла своей цели – потерять 10% массы тела, не теряя мышц или костей. Ее астма заметно отступила. Ей больше не нужен был ингалятор. Боль в коленях все еще оставалась ужасной, но в некоторые дни ей казалось, что она, пожалуй, немного ослабевает.

«К счастью для меня, я увлекалась украшением тортов», – говорит Рамани, рассказывая мне о другом аспекте исследования артрита. Вначале Фиатароне Сингх направила Рамани к физиотерапевту, который назначил простую программу упражнений с собственным весом. Физиотерапевт предложил, чтобы Рамани выполняла упражнения по пять минут в день, а затем постепенно увеличивала время до пятнадцати минут. Упражнения перед зеркалом, сказал физиотерапевт, могут помочь Рамани следить за правильной техникой исполнения – и когда он упомянул зеркала, Рамани подумала о тортах.

У Рамани дома были дополнительные зеркала, потому что одним из любимых ею хобби было украшение тортов. Занимаясь им, Рамани ставила зеркало на кухонный стол за тортом или сбоку. Таким образом, где бы она ни стояла, она могла видеть, как выглядят украшения под другим углом, без необходимости обходить со стороны, чтобы увидеть всю картину.

Теперь, когда она начала свою новую программу физиотерапии, она повесила одно из зеркал для тортов в конце коридора дома, чтобы можно было наблюдать за своей техникой, пока она выполняла упражнения, двигаясь по коридору.

Ну, то есть когда она их выполняла. Она пыталась делать упражнения ранним утром, но иногда, когда спешила, пропускала их. Когда она занималась или даже просто думала о тренировках, пять минут могли казаться ей вечностью. «Тогда я поняла, если не поставить упражнения в начало списка дел на день, ты их не сделаешь», – говорит она.

Эти упражнения поначалу не приносили Рамани удовлетворения. Они только умножали ее досаду. Она считала, что плохо держит равновесие. Что ее движения слишком медленные. Но досада подпитывала решимость. Она приняла два решения относительно своих тренировок. Некоторые из самых близких ей людей считали, что ее решения смахивают на жульничество, но они стали поворотными в переходе от досады к успеху.

Рамани обзавелась тростью. Иногда она пользовалась ею дома, но в основном брала с собой, когда покидала его. С тростью она могла ходить дальше и дольше. Самое главное, трость помогала ей подниматься и спускаться по лестнице.

Артрит коленного сустава превращает лестницы в особое испытание. Подъем дается с трудом, а спуск – настоящая пытка. Спуск по лестнице оказывает на колени одну из самых сильных нагрузок, с которыми большинство людей сталкивается в повседневной жизни. Рамани с трудом подбирает слова, чтобы описать свои трудности. «Спускаться не получается, – говорит она. – Ты не справляешься».

Затем ее взгляд становится хитрым, будто она делится секретом, добавляя: «Но если идти задом наперед – становится легко. Я обнаружила, что так можно». Спуск по лестнице спиной вперед уменьшает нагрузку на колено и переносит центр тяжести тела с коленей и лодыжек на бедра, которые лучше справляются с такой нагрузкой.

Рамани также решила расширить свой эксперимент с тростью. Она стала пользоваться ею постоянно – даже дома и во время упражнений. Ее муж, физиотерапевт и все, у кого было мнение на этот счет, считали, что это плохая идея. «Но для меня, – говорит она твердо, – это было лучшим решением».

Она также изменила критерий эффективности, предложенный физиотерапевтом. Вместо того чтобы пытаться выполнять упражнения положенные пять минут, терпеть неудачу и расстраиваться из-за этого, она стала считать количество повторений и постепенно увеличивать их число. Смена критерия с времени на объем дала ей новое чувство достижения. «Я начала считать шаги вместо минут, – говорит она. – Вместо пяти минут я делала пять шагов. А улучшение означало: десять шагов. От кухни до ванной – я считала шаги».

Для нее изменение правил было не жульничеством. Это было адаптацией. Она приспосабливалась к меняющимся обстоятельствам, с которыми сталкивалась, двигаясь в привычном для себя пространстве. И адаптировала систему, полученную от физиотерапевта, под свою жизнь.

Она доверяла себе. Но вместе с тем скептически наблюдала за собой. Чтобы проверить эффективность своих решений, она вела записи тренировок. «Я начала записывать», следуя привычке, выработанной во время годичного исследования артрита, когда она заполняла множество анкет и опросников для ученых, документируя взлеты и падения во многих аспектах своей жизни: в своем психологическом состоянии, боли и повседневной активности. Этот опыт самонаблюдения и одновременно нахождения под наблюдением со стороны – осознания того, что кто-то еще следит за ее решениями и привычками, формирующими весь ее опыт, – совпал с серьезными переменами в ее поведении, как она заметила. «Это произошло, когда я начала делать упражнения каждый день», – говорит она с полуулыбкой.

Когда исследование закончилось, Рамани снова встретилась с Марией Фиатароне Сингх. Она спросила врача: «Что дальше?» – и та направила ее в «M-блок».

Главной площадкой для силовых тренировок в рамках клинических испытаний Фиатароне Сингх был спортзал в сером бетонном здании в бруталистском стиле, известном «М-блок», в кампусе Камберленд Сиднейского университета, что в западном пригороде Лидкомб. (Участки земли в кампусе обозначены буквами алфавита, и это здание оказалось на участке под заглавной буквой «M».)

В то время управляющим и главным тренером спортзала в «M-блоке» был спортивный физиолог Гай Уилсон, который сменил множество профессий – от бармена до строителя, – пока в тридцать пять не начал работать над докторской диссертацией с Фиатароне Сингх в качестве научного руководителя.

Когда Рамани пришла в «M-блок», Гай Уилсон предложил ей, помимо утренних домашних упражнений, начать программу прогрессивных силовых тренировок в зале с периодичностью два-три раза в неделю.

Рамани ответила, что будет приходить раз в неделю. «Потому что ты испытываешь боль и нужно возвращаться домой, – рассудила она. «Ты должна делать то, что нужно делать дома, и у тебя должно получаться. Если не справляться с домашними делами, все пойдет наперекосяк. Потому что мой муж будет недоволен, да и я тоже», – говорит она мне. И приподнимает брови.

Рамани начала ходить в зал. Тяжести она поднимала раз в неделю, по понедельникам. Первые несколько тренировок Гай Уилсон занимался с ней. Он настраивал тренажеры под пропорции конечностей Рамани и учил ее правильной технике. Каждая тренировка была проработкой всего тела: упражнения на верх и низ тела чередовались, одно шло за другим, затрагивая основные группы мышц ног, спины, груди, плеч и рук. Для проработки верхней части тела Уилсон научил ее высокоинтенсивным силовым упражнениям в высоком темпе, когда толкать вес нужно было с максимально возможной скоростью. Для упражнений на нижнюю часть тела, требующих сгибания колен, Уилсон научил ее высокоинтенсивным силовым в медленном темпе, чтобы тем самым защитить ее суставы от повреждений.

Слушая его рекомендации, Рамани усвоила базовые принципы построения силовых тренировок. «Не делай одни и те же упражнения в одинаковом порядке каждый день. Тело привыкает», – говорит она.

Когда Рамани только начинала, все в силовых тренировках было для нее в новинку: даже крошечные корректировки усилия и баланса, требуемые для перемещения веса вверх и вниз в пространстве. Выполняя жим гантелей над головой, она начинала с гантелей весом 1 кг. «Поначалу сложно, – вспоминает она, – но потом привыкаешь. А когда становится легко, переходишь на следующие» – 2-килограммовые.

Первое время после тренировок у нее болели лодыжки, что вызывало тревогу. Нормально ли это? Или она получила травму? Отличить «хорошую» боль от «плохой» сложно любому новичку, который только начинает осваивать тренировки с весами. А для человека с хроническим заболеванием, привыкшим к постоянной боли, – особенно.

Рамани всегда рассказывала Гаю Уилсону о своих ощущениях, а он спрашивал: «Это новая боль? Острая?» Он объяснил: «Если острая – это травма. Если тупая – это либо артрит, либо мышечная боль от упражнений».

Рамани никогда не была на 100% уверена, что следует верной дорогой. У нее всегда оставались какие-то сомнения, ведь она делала что-то совершенно новое, предельно далекое от своего прежнего опыта. «Но главное, что я продолжала», – говорит она.

«Я придерживалась режима раз в неделю в зале», – говорит она. Придерживалась целый год.

По истечении этого года Гай Уилсон спросил Рамани, не хочет ли она приходить в зал почаще – возможно, два или три раза в неделю.

Рамани ответила: «Это неосуществимо».

Ей нужно было заниматься домашними делами. Готовить ужин. Ей хотелось уделять внимание своим хобби, на что теперь едва находилось время. Ее сад страдал от ее отсутствия, потому что иногда по утрам, после завтрака и упражнений, у нее не оставалось времени полить растения.

Она продолжала заниматься по своему графику – раз в неделю.

Через некоторое время она сделала перерыв в тренировках, отправившись на Шри-Ланку к родственникам. С первого же дня путешествия начались проблемы. Беспокоила боль. Боль в коленях и мышцах. Вернувшись в Сидней, она рассказала о боли Фиатароне Сингх, затем обратилась к специалисту, который заявил, что улучшить состояние могут только два варианта: операция или рецептурные обезболивающие.

Рамани не согласилась с ним. Операция исключалась – она не хотела подвергать себя риску осложнений. Обезболивающие тоже были не вариант. Если заглушать боль таблетками, как понять, когда тело по-настоящему нуждается в отдыхе?

Она выбрала другой путь. Когда чувствовала усталость (а это часто случалось после обеда), садилась и отдыхала. У такой стратегии была лишь одна проблема. Иногда во время отдыха она засыпала; когда такое случалось, ей приходилось находить больше времени для домашних дел в течение дня, что в свою очередь сдвигало отход ко сну на более поздние вечерние часы. «Но это неважно, – говорит она, – главное, чтобы все было сделано. Можно найти баланс. А с таблетками этого нет – ты превышаешь свои пределы».

Больше к тому специалисту она не ходила. Продолжала домашние упражнения и раз в неделю – тренировки в спортзале. «Дело в том, что я отмечала небольшие улучшения. Крошечные», – говорит она.

Но даже такие крошечные улучшения имели большой эффект. На свадьбе дочери «я была достаточно здорова, чтобы приготовиь торт. – Ее голос оживляется. – Я похудела. Хорошо выглядела».

После двух лет еженедельных силовых тренировок в зале Рамани наконец решила последовать совету Уилсона и стала ходить в зал поднимать тяжести чаще. Она начала посещать спортзал дважды в неделю, что порождало некоторые сложности. «Это отнимало больше времени. Времени на все было в обрез. Приходилось от чего-то отказываться. Совершенно точно – от сада».

Еще два года она тренировалась дважды в неделю. Постепенно она обнаружила, что движения стали даваться ей менее болезненно. Чем комфортнее она себя чувствовала, тем больше свободного времени появлялось. «Шаг за шагом, постепенно, я научилась успевать больше», – говорит она.

Время от времени Уилсон предлагал Рамани увеличить частоту тренировок до трех раз, что, вероятно, ускорило бы ее прогресс, но Рамани стояла на своем: она сообщала Гаю, что может позволить себе посещать спортзал два раза в неделю и не больше.

В качестве компромисса Гай Уилсон дал Рамани упражнения в расчете на третий день, но выполнять их она должна была дома; и Рамани выполняла их не за один раз, а распределяла по неделе. «И в этом году улучшения гораздо заметнее», – говорит она на пятом году силовых тренировок, и ее рассказ обретает торжествующие ноты.

Она говорит: «Теперь я могу сгибать колено при ходьбе».

Теперь она ходит на бу́льшие расстояния, и боль в колене почти исчезла: «Раньше при ходьбе и переносе веса было очень больно. Сейчас это почти прошло. Остался лишь дискомфорт. Та острая боль, что была раньше, исчезает».

Она продолжает: «Это значит, ты становишься быстрее. Появляется ощущение легкости. Раньше приходилось напрягаться, чтобы продолжать идти. Но в этом году я вдруг смогла сгибать колено».

Теперь она ходит быстрее, и это ощущение легкости длится дольше: «Легкость – это когда не надо прилагать усилий, чтобы идти. Движения становятся быстрее. Легкость – это быстрота. Движение ног. Напряжение в мышцах уменьшается. По утрам то же самое». Теперь, когда она просыпается по утрам, ей больше не нужно полчаса бороться с болью, чтобы встать с постели и сделать первые шаги нового дня. «Теперь, просыпаясь, ты можешь выпрямить ногу и пойти быстрее, – говорит она. – Первые десять шагов даются без усилий. Ходить становится легче».

Ее колени чувствуют себя так хорошо, что иногда, приезжая на тренировку, она специально паркуется подальше от зала – чтобы с удовольствием прогуляться и размяться перед тренировкой. Тростью она теперь пользуется редко, но держит ее под рукой: «Иногда нужно завестись с „толкача“». Когда Рамани не уверена в своих ногах, она делает первые пять шагов с тростью, а затем убирает ее. «Ты поднимаешь ее и остаток дистанции уже не используешь», – говорит она.

В зале она теперь работает с бульшими весами – по сравнению с теми, с каких когда-то начинала. В жиме штанги над головой ее прогресс дошел с 1 до 6 кг. Шестикилограммовые гантели имеют желтое резиновое покрытие, это цвет нарциссов. Рамани думает, что 6 кг – предел ее возможностей. «Вряд ли я смогу поднять семь. Не получается контролировать вес» – руки дрожат при попытке взять «семерки». «Может, в следующем году. Не знаю. Возможно, и смогу».

Прогресс удивляет, говорит она, в том числе и своей непредсказуемостью. Когда-то шесть кило казались недостижимым весом, но она справилась. Когда она еще только поднимала пять, тренер убеждал ее попробовать взять шесть – и ей удалось, хотя и с трудом. Поэтому она вернулась к пяти, а в начале этого года снова попробовала шесть – когда почувствовала себя достаточно сильной. «И я смогла. Так что я отказалась от пяти и перешла на шесть, – говорит она. – В таком графике начинаешь с меньшего веса, чтобы привыкнуть. Потом появляется уверенность для чего-то большего».

Эта уверенность, обретенная в спортзале, выходит за его пределы. Теперь, когда Рамани отправляется по магазинам, она без проблем несет покупки от машины до дома. «Ты можешь это сделать! Это… это приятно, – говорит она мне. – А в поездках теперь получается ходить дольше. Значит, можно осмотреться. И лучше провести время».

Эффективность физических упражнений при остеоартрите в долгосрочной перспективе неизвестна. Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не тестировали эффект тренировок на прогресс артрита на протяжении стольких лет, сколько тренируется Рамани. Не определены оптимальные интенсивность, частота, объем и виды нагрузок для людей с артритом. Никто до конца не знает, как именно упражнения воздействуют на человека с таким диагнозом, который их выполняет. Врачи и физиотерапевты любят представлять, что переход к инвалидности – это логичный процесс. Им нравится думать, что физиологическое ухудшение провоцирует функциональные нарушения, а результатом их уже становится ограниченная дееспособность. По такой логике «устранение проблемы» должно идти в обратном порядке.

Мария Фиатароне Сингх проводит свои, не совсем математические, расчеты: «Ты думаешь: если я избавлюсь от мышечной слабости, я избавлюсь от физиологической проблемы, и поэтому мне станет лучше. Но исследования артрита, даже посвященные влиянию на него силовых тренировок, показывают: когда людям становится лучше с точки зрения проявленности симптомов, зачастую их физическая сила не увеличивается. Либо же нет корреляции между тем, насколько сильнее они стали, и тем, как проявляет себя боль. Поэтому мы думаем, что понимаем механизм, мы думаем, что знаем, как добиваемся эффекта, но на самом деле к настоящему времени испытания еще не подтвердили прямую корреляцию».

В отличие от исследований депрессии и диабета, а также ряда других диагнозов, при артрите не выявлена четкая зависимость «доза – эффект» между интенсивностью упражнений и позитивными результатами. При артрите силовые тренировки работают как на низкой, так и на высокой интенсивности. Как показали исследования Фиатароне Сингх, для контроля боли псевдотренировки (подъем очень легких весов без прогрессии) столь же эффективны, как и работа с 80% от максимально возможного веса на одно повторение. Но для тех, кто способен тренироваться с высокой интенсивностью, она считает предпочтительными именно высокую интенсивность из-за дополнительной пользы таких тренировок: повышения плотности костей, снижения симптомов депрессии, воспаления и инсулинорезистентности.

С этими целями Гай Уилсон и другие тренеры в «M-блок» помогали Рамани поддерживать максимально безопасную интенсивность – работать с тяжелыми для нее весами, минимизируя при этом риск травм.

После того как Рамани некоторое время следовала своему новому, персонализированному режиму прогрессивных силовых тренировок (три тренировки в неделю, распределенные по дням), она села в самолет и вылетела в Лондон, чтобы проведать там родственников и осмотреть достопримечательности.

Во время предыдущей поездки в Лондон каждый ее день заканчивался в полдень из-за боли в коленях и необходимости отдыхать. Но в этот раз, как рассказывает мне Рамани, она задерживалась допоздна – «примерно до четырех часов вечера».

Однако важнее, чем продолжительность прогулок, было то, что в этой поездке у Рамани появились способность, сила и энергия пойти куда ей было угодно. Она посетила Букингемский дворец. Побывала в Британском музее, где осматривала египетские и азиатские галереи. Но все эти впечатления меркнут по сравнению с тем, что произошло однажды в лондонском метро, в The Tube.

Путешествуя по городу, Рамани с мужем оказались на станции метро, где, к их удивлению, не работали ни лифт, ни эскалатор. Единственным способом спуститься к поезду была лестница. Лестница, которую человек в возрасте слегка за двадцать, с гибкими, как резина, коленями преодолел бы легко и не задумываясь – как по волшебству. Но для человека за шестьдесят, для которого боль в коленях стала неотъемлемой частью жизни, такая лестница могла вызвать приступ страха – словно это был путь в преисподнюю.

Но только не для Рамани.

Рамани остановилась вверху лестницы. Посмотрела вниз. И поняла, что делать.

Она повернулась спиной к ступеням и начала медленно спускаться – шаг за шагом, задом наперед.

Оказавшись на платформе, она почувствовала порыв воздуха – это прибывал поезд. Красные двери вагонов открылись, она вошла внутрь и продолжила свой путь.

С глубоким вздохом – удовлетворения – она говорит: «Самое главное: ты завершила день».