РЭПТ с некоторым скептицизмом относится к жестким диагностическим категориям, указанным в DSM-IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), поскольку они навешивают на людей слишком обобщенные ярлыки. Однако они могут быть полезны при определении степени тяжести нарушений у ваших клиентов, времени, необходимого для оказания помощи, и методов, наиболее полезных для тех или иных клиентов.
Предпочтительными методами оценки являются когнитивно-поведенческие тесты и материалы[43], а не психодинамические тесты (например, тест Роршаха), допускающие множество различных интерпретаций. Ни один тест нельзя считать безошибочным, потому что даже «объективные» тесты по иррациональным убеждениям клиентов могут быть сознательно или бессознательно приукрашены. В наш пакет документов для новых клиентов в нью-йоркском Институте[44] мы включаем несколько стандартизированных тестов, а также формы для сбора общих биографических данных и информации о предыдущем опыте терапии. Мы также просим клиентов каждые четыре — шесть недель повторно проходить оценку удовлетворенности жизнью, чтобы отслеживать прогресс.
Оценка включает следующие вопросы:
1. Каковы конкретные когнитивные, эмоциональные и поведенческие нарушения клиентов и каких навыков им недостает (C)?
2. Какие активирующие события или неблагоприятные обстоятельства (A) обычно сопровождают их нежелательные последствия (C)?
3. Какие рациональные (РУ) и иррациональные убеждения (ИУ) влияют на восприятие A и приводят к дисфункциональным C?
4. Какие когнитивные оспаривания (D), а также эмоциональные и поведенческие методы могут помочь клиентам сохранить свои РУ и изменить свои ИУ, чтобы они уверенно и целенаправленно пришли к эффективным новым философиям жизни (E)?
5. Какие мысли, чувства и действия лучше всего помогут клиентам сохранить прогресс и по возможности актуализировать себя и получать больше удовольствия от жизни?
Как правило, мы рекомендуем сначала определить проблемные последствия (C) ваших клиентов, поскольку это те трудности, с которыми они обычно обращаются к вам. Это поможет вам оценить, насколько их чувства / действия рациональны или же они иррационально расстраиваются из-за тех или иных ситуаций в своей жизни. Чтобы добраться до C, вы можете спросить: «Что вы думаете по поводу этого?», «Что вы чувствуете физически, когда это происходит?» и «Как вы поступаете в такой ситуации?» Ответы на эти вопросы сильно варьируются, и вам, возможно, придется копнуть глубже, чтобы понять, что на самом деле происходит в подобных ситуациях. Допустим, клиент говорит, что он «расстроен». Это первый шаг, но вам нужно оценить, какой тип расстройства он испытывает. Это гнев, подавленность, ревность, тревога или сочетание нескольких эмоций? Это печаль, фрустрация или разочарование? Возможно, речь идет о рациональной реакции. Ваша клиентка склонна к иррациональному перееданию, когда считает, что с ней плохо обращаются, или она принимает рациональное решение не проводить время с людьми, которые плохо относятся к ней?
Морган начал свою первую терапевтическую сессию, заявив, что он расстроен из-за своего делового партнера Билла. Когда его попросили уточнить, как именно проявляется это расстройство, он сообщил, что испытывает гнев и разочарование. Его разочарование было вызвано тем, что у него не сложились такие рабочие отношения с Биллом, какие он хотел бы иметь. Это было разумно и основано на нереализованном желании, поэтому мы решили работать над гневом, потому что гнев Моргана был нездоровым и вызывал у него сильный стресс.
После того как вы определите C и согласуете наиболее важное или актуальное последствие, над которым ваш клиент хотел бы работать, следует тщательно оценить все A (активирующие события, или неблагоприятные обстоятельства), которые вызывают данные последствия. Если есть несколько C, вам придется потратить некоторое время на определение приоритетов и очередности работы. Клиенты редко, если вообще когда-либо, испытывают расстройство постоянно. Поэтому важно помочь им определить конкретные ситуации, людей или мысли, которые вызывают нежелательные последствия. Полезно задать следующие вопросы: «Когда вы чувствуете / ведете себя таким образом?» или «Какие ситуации обычно приводят к этому последствию?» Вы также можете попросить клиента рассказать о его недавнем опыте, связанном с последствиями, чтобы получить представление об А.
Морган злился на Билла в тех ситуациях, когда он считал, что Билл не «выполняет свою работу» в офисе. Недавно Билл ушел с работы пораньше, чтобы пойти на бейсбольный матч, вместо того чтобы остаться и закончить дела. Морган не только остался допоздна, чтобы закончить работу, но и весь вечер кипел от ярости и не мог заснуть из-за навязчивых мыслей о «ленивой рабочей этике» Билла. Поэтому в течение следующих нескольких дней он вел себя резко и грубо с Биллом. Морган сообщил, что подобные ситуации происходят один или два раза в неделю.
Следующий шаг — определить убеждения (B), которые вызывают реакции (C). Уместные вопросы: «Что вы говорите себе, когда доводите себя до ревности (подавленности, переедания и т. д.)?», «Как вы доводите себя до гнева (тревоги и т. д.)?», «Какие мысли рождаются в вашей голове, когда вы чувствуете / ведете себя таким образом?» Обычно эти вопросы позволяют выявить как рациональные, так и иррациональные убеждения. Имейте в виду, что:
Рациональные убеждения (РУ) — это здоровые, продуктивные, адаптивные убеждения, согласующиеся с социальной реальностью. Как правило, они состоят из предпочтений, желаний и стремлений.
Иррациональные убеждения (ИУ) — это категоричные, догматичные, нездоровые, неадаптивные убеждения, которые в основном мешают нам достигать наших целей. ИУ состоят из требований, долженствований и предписаний.
Ваша задача — выявить и позитивно укрепить рациональные утверждения (РУ), одновременно отмечая иррациональные утверждения (ИУ), то есть те убеждения, которые в наибольшей степени способствуют нездоровым C. Цель состоит в том, чтобы попытаться выявить скрытые требования (долженствования), драматизацию, глобальное самоуничижение или унижение других, а также низкую толерантность к фрустрации («я не вынесу этого»). Возможно, вам придется задать один и тот же вопрос несколько раз или задать другие вопросы, чтобы выполнить эту задачу.
Морган сказал, что, когда он злится на Билла, в его голове рождаются следующие мысли: «Это несправедливо, что я должен так много работать, а он нет», «Он не уделяет работе столько времени, сколько должен уделять», «Он настоящий подлец, раз ставит меня в такое положение» и «Я бы тоже хотел отдыхать, как он». Последнее утверждение, опять же, было здоровым и рациональным. Желание Моргана делать перерывы не доставляло ему никаких реальных проблем. Оно приводило к тому, что он чувствовал разочарование, но не вызывало у него чрезмерного расстройства или неадекватного поведения. Однако первые два убеждения доставляли Моргану много проблем. Он жестко и иррационально требовал, чтобы Билл не был таким, каким он явно был. Он также навешивал на Билла обобщенный ярлык «настоящего подлеца» из-за его поведения в этом одном вопросе. Кроме того, он твердо и нелогично верил, что поскольку он считает, что Билл должен уделять работе больше времени, то Билл действительно должен уделять работе больше времени. Наконец, он демонстрировал низкую толерантность к фрустрации в своем убеждении, что он, Морган, не должен так много работать.
Определив вместе с вашим клиентом ABC конкретного последствия, вы можете приступить к тщательному исследованию, оценке, проверке и в конечном счете по возможности замене ИУ, которые всплыли во время этой оценки. В главе 5, главе 6 и главе 7 обсуждаются различные подходы, которые можно использовать. Конечно, поскольку некоторые клиенты не знакомы с моделью ABC, первоначальная оценка может занять больше времени, пока они не освоятся с РЭПТ. Один из способов облегчить этот процесс — обсудить модель и теорию РЭПТ с вашими клиентами в самом начале терапии, чтобы они имели базовое понимание и при необходимости могли задать вопросы. Часто с опытом клиенты начинают представлять свои проблемы в формате ABC, но, как и все в жизни, это приходит с практикой!
Следует помнить еще кое-что: как в примере с Грейс и Брюсом в главе 3, часто C превращается в A. Это означает, что последствие может стать поводом для отдельной оценки ABC и исследование этой вероятности не менее важно для оценки изначальной проблемы. Например, когда Морган разозлился на Билла, он позже почувствовал себя виноватым и стал себя ругать. Таким образом, его гнев (C в первом примере) стал вторичным A, поскольку привел к чувству вины и самоуничижению. Это было связано с такими самовнушениями (ИУ), как «Я не должен был так грубо обращаться с Биллом», «Это ужасно, что я так разозлился на друга» и т. д. Оценить вторичные проблемы можно, спросив: «Как вы относитесь к себе за то, что злитесь (беспокоитесь, чувствуете подавленность и т. д.), и/или за то, что ведете себя таким образом?» Как правило, если вы обнаружите, что ваш клиент испытывает вторичное или даже третичное расстройство по поводу проблемы, лучше начать с третичного (или вторичного) расстройства и отсюда продвигаться к первичной проблеме. Кстати, клиенты иногда представляют вторичную проблему как основную, поэтому важно на протяжении всей терапии задавать вопросы, формулировать и проверять гипотезы.
Оценка в РЭПТ — это непрерывный процесс. Сама терапия обычно используется в качестве основного метода диагностики. При применении РЭПТ быстро становится ясно, какие неблагоприятные обстоятельства (A) больше всего расстраивают ваших клиентов, какие ИУ у них есть относительно этих А, насколько точно они могут распознавать свои ИУ, насколько хорошо и убедительно они их оспаривают (D), какие эффективные новые философии (E) они формулируют и т. д. Вы увидите наиболее важные аспекты их расстройств и как они используют методы РЭПТ, чтобы измениться или не меняться. Таким образом, вы можете продолжать обучать своих клиентов и отслеживать более эффективные методы изменения и отказываться от менее эффективных методов в зависимости от каждого отдельного клиента. Более того, не нужно придерживаться только ваших любимых техник РЭПТ: иногда можно использовать менее любимые техники — и даже техники из других терапевтических систем, которые вы обычно не одобряете.
Нет никаких обязательных требований по использованию множества возможных методов РЭПТ и методов, не относящихся к РЭПТ, — есть только предпочтения, которые определяются эффективностью данных методов относительно каждого конкретного клиента. Как заметил Пол[45], вы должны спросить себя: «Какое лечение, с каким терапевтом наиболее эффективно для данного индивида с данной конкретной проблемой и при каких обстоятельствах?» Не забывайте, что РЭПТ прежде всего гибкая модель!
• Оценка является важным и постоянным элементом терапевтического процесса.
• Наиболее эффективные оценки включают объективные данные в сочетании с самоотчетом клиента о его биографии, предыдущим опытом терапии и тщательным анализом текущих проблем.
• Важно также оценить, насколько ваш клиент знаком с тем видом терапии, которую вы практикуете, поскольку, возможно, вам придется начать с объяснения вашего теоретического подхода.
• Не менее важно оценить, существуют ли какие-либо вторичные, третичные и так далее проблемы как ответвления основной проблемы.