Как мы отметили, РЭПТ опирается на свои теории и практики, но при этом она пересекается с основными видами терапии, а также отличается от них. Рассмотрим, как РЭПТ интегрируется с другими терапевтическими системами.
Психоаналитические терапии считают, что людям свойственны как осознанные, так и бессознательные мысли, чувства и действия, что они невольно сами доводят себя до психических расстройств и им следует выявить свои бессознательные мотивы, если они хотят ослабить симптомы своих расстройств[63]. РЭПТ совершенно согласна с тем, что клиенты очень часто не осознают свои иррациональные убеждения и в некотором смысле слишком осознают свои рациональные убеждения. Однако РЭПТ не согласна с тем, что клиенты часто «подавляют» иррациональные убеждения, и считает, что большинство из этих убеждений вполне доступны, хотя и находятся на бессознательном уровне (представьте, что вы забыли имя человека, но оно вертится у вас на языке), и нередко их можно довольно быстро выявить, если клиенты будут терпеливо искать их. Таким образом, одна из основных задач РЭПТ состоит в том, чтобы помочь клиентам выявить свои неявные или бессознательные ИУ, четко осознать их, а затем работать над их оспариванием.
РЭПТ также частично разделяет фрейдистскую систему защитных механизмов: практически все люди иногда защищаются, когда речь заходит о признании своего «плохого» или «неправильного» поведения. Особенно когда они считают, что должны вести себя определенным образом, а поступают иначе, они часто забывают, рационализируют, проецируют или иным образом защищают себя, потому что признать свои «плохие» поступки — значит обвинить себя. Если доказывать им, что они действительно поступили «плохо», когда они находятся в оборонительной позиции, это может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому РЭПТ учит людей философии безусловного принятия и помогает им признать свои «плохие» поступки, но не винить себя как личность. Когда клиент постигает сущность безусловного принятия, он меньше защищается (и, в частности, меньше подавляет свои убеждения) и оценивает свое поведение, а не себя.
РЭПТ ближе к психологии самости Кохута[64], чем к фрейдистским сексуальным и эдиповым теориям. Она рассматривает самоуничижение как центральный элемент многих расстройств и уделяет особое внимание самооценке. В некотором смысле РЭПТ ближе к теориям объектных отношений Кляйн[65] и Винникотта[66], поскольку считает, что большинство клиентов чрезмерно озабочены своими межличностными отношениями, а не другими задачами. Более того, РЭПТ помогает людям, в частности, исследовать, понять и изменить свои иррациональные убеждения об отношениях с окружающими и приобрести навыки общения.
РЭПТ обычно не занимается подробным и тягомотным анализом раннего детства своих клиентов, а в основном фокусируется на их сегодняшних проблемах. Однако, чтобы помочь клиентам понять их нынешние иррациональные убеждения, РЭПТ часто показывает им, как эти убеждения возникли в их раннем детстве и как клиенты сохраняют их до сих пор, не подвергая эти убеждения критической оценке. РЭПТ также анализирует, как саморазрушительные эмоциональные и поведенческие реакции клиентов сформировались в раннем детстве, но активно (и иногда бессознательно) сохраняются до сих пор.
Например, Мэгги обратилась к психотерапевту, потому что при половом акте с мужем, который происходил очень редко и только после его настоятельных просьб, она чувствовала себя так, будто ее «используют» и она играет роль «приёмника». Несмотря на то что в остальном у них были довольно здоровые, открытые и коммуникативные отношения, их брак оказался под угрозой. Мэгги была готова к переменам и призналась, что испытывает сильное влечение к мужу. Многочисленные попытки увеличить время прелюдии, несексуальную близость и некоитальную сексуальную близость не принесли практически никаких улучшений. При более тщательном изучении выяснилось, что Мэгги в детстве регулярно подвергалась сексуальному насилию со стороны приемного отца. В то время она справедливо считала, что он использует ее. К сожалению, хотя и по понятным причинам, она сохранила это убеждение и перенесла его на все свои сексуальные контакты. Таким образом, она бессознательно считала, что любой секс «плохой», «неправильный» и «крайне опасный для нее». Она также испытывала сильный гнев по отношению к мужу, поскольку он принуждал ее к сексуальному контакту.
Приведем еще один пример. Сара до ужаса боялась критики и объясняла это тем, что ее мать, страдавшая шизофренией, критиковала почти все, что она делала в детстве. Поэтому, по ее мнению, она впадала в ярость и депрессию каждый раз, когда кто-то критиковал ее. Ее было трудно переубедить, даже когда Альберт Эллис показал ей, что ее сестра-близнец Салли, которую мать также постоянно ругала, занимала почти противоположную позицию и не принимала критику близко к сердцу. Таким образом, Альберт Эллис выдвинул гипотезу, что не только мать стала причиной того, что Сара так бурно реагировала на критику. Несправедливые придирки матери (А), умноженные на систему убеждений Сары (В), сделали ее такой чувствительной (эмоциональные последствия С).
Сара не верила в это и настаивала, что только жестокие осуждения со стороны матери расстраивали ее в детстве и до сих пор расстраивают, хотя ей уже тридцать лет. Альберт Эллис помог Саре проанализировать, что именно она внушала себе в детстве и как эти установки вызывали у нее гнев и депрессию. Это оказалось легко. Сара ясно помнила, как говорила себе в то время: «Это так несправедливо! Я делаю все, чтобы быть хорошей девочкой и хорошо относиться ко всем, особенно к моей матери, а она постоянно ищет повод, чтобы меня обвинить в чем-то, и всегда находит его. Как она может быть такой несправедливой? Она отвратительный человек! И если моя мать постоянно критикует меня без всякой причины, то и другие люди будут несправедливы ко мне, и я буду сталкиваться с этим всю свою жизнь. Какие же люди отвратительные! Как это удручает! Люди не должны быть такими несправедливыми!»
Сара увидела, что в детстве постоянно повторяла себе эти убеждения и что они, как и многое другое, вызывали у нее чувство гнева и подавленности. В эмоциональном расстройстве (С) следует винить не только А, но и А × В.
Затем Альберт Эллис уговорил Сару проанализировать ее сегодняшние убеждения, и она увидела, что до сих пор твердо придерживается старых установок. Она по-прежнему верила, что никто — особенно ее мать — не должен относиться к ней несправедливо; и если кто-то будет поступать с ней несправедливо, то все люди последуют его примеру и будут относиться к ней отвратительно; и она никогда не будет счастлива с такой критикой. Ей не приходило в голову — хотя она несколько раз разговаривала с Салли, которая довольно стойко реагировала на несправедливое отношение, — что ее расстраивает не сама несправедливость в прошлом или настоящем, а ее личная реакция на несправедливость. Чем больше Альберт Эллис показывал ей, что ее детские убеждения, по сути, не отличались от ее сегодняшних установок, тем больше она понимала, что главная проблема заключалась в ее убеждениях, а не в жизненных невзгодах.
Затем Сара стала переоценивать свои изначальные убеждения и все же пришла к выводу, что ее мать была очень несправедливой — как это часто бывает с психически нездоровыми людьми. Но она также пришла к выводу, что люди часто бывают несправедливы и имеют на это полное право. Не все люди похожи на ее мать в этом отношении, и, как и ее сестра Салли, она может отрицательно относиться к несправедливости, но не принимать ее так близко к сердцу, чтобы злиться и впадать в депрессию. Сара по-прежнему избегала своей матери и других несправедливых людей, но простила мать за то, что та страдала шизофренией, и научилась принимать других людей — но не их поведение, — даже когда они относились к ней несправедливо.
Исследуя детские убеждения Сары и побуждая ее анализировать и подвергать их сомнению, Альберт Эллис также помог ей увидеть, что она по-прежнему в значительной степени придерживается старых, иррациональных, установок и следует отказаться от них. На примере прошлого — которое уже закончилось и было устранено — Альберт Эллис показал ей, что она активно продолжает следовать этим идеям сегодня и что есть способы рационально их оспорить. Сара даже использовала оспаривание своих ИУ в других жизненных сферах: устроилась на работу под началом босса, о котором знала, что он очень критичен, и смогла заранее убедить себя, что его несправедливая критика не имеет особого значения и не говорит ничего о ее ценности как личности. Таким образом, Сара рискнула согласиться на эту работу и научилась реагировать на критику начальства грустью и разочарованием, но не гневом и самоуничижением.
Некоторые терапии, такие как гештальттерапия[67] и райхианская терапия[68], уделяют особое внимание методам проработки чувств. Но РЭПТ тоже! Она утверждает, что мысли и чувства не существуют отдельно друг от друга, а неразрывно связаны между собой. Она считает, что люди имеют иррациональные убеждения, потому что исходят из сильных желаний, которые часто превращаются в требования и долженствования (которые сами по себе являются когнитивно-эмоциональными). Обычно терапия РЭПТ начинается с анализа эмоциональных расстройств клиента (таких как тревожность и подавленность).
РЭПТ, как показано в главе 6, также включает в себя несколько преимущественно эмоциональных техник — некоторые были разработаны Альбертом Эллисом и другими терапевтами РЭПТ. В частности, она использует упражнения, направленные на борьбу со стыдом[69], рационально-эмоциональную визуализацию[70], а также решительные утверждения для преодоления стресса и внутренние диалоги, чтобы помочь изменить мысли и поведение людей[71]. Она также включает в себя эмпирические упражнения, групповые упражнения на взаимодействие, марафоны и другие методы, которые основаны на техниках, заимствованных в основном из терапий по проработке чувств[72]. Фактически из нескольких форм когнитивно-поведенческой терапии, используемых в настоящее время, РЭПТ, вероятно, уделяет больше внимания методам проработки чувств, чем любая другая система.
РЭПТ и есть поведенческая терапия. Поведенческая терапия всегда включала когнитивные методы, в частности обучение клиентов различным поведенческим техникам. Однако ей все же не хватало когнитивного элемента, пока Альберт Эллис не подчеркнул важную роль иррациональных убеждений в эмоциональных расстройствах и подробно не описал конкретные методы оспаривания этих иррациональных убеждений[73]. За последние сорок лет поведенческая терапия в основном стала когнитивно-поведенческой, и сейчас мало кто из поведенческих терапевтов не использует когнитивные методы в своей теории и особенно в своей практике.
Теория РЭПТ, в высшей степени поведенческая, гласит, что твердо укоренившиеся иррациональные убеждения приводят к дисфункциональному поведению, и это поведение (такое как фобическое избегание) укрепляет иррациональные убеждения. Однако не менее важно, что иногда лучший (и, возможно, единственный) способ изменить ИУ некоторых клиентов — побудить их действовать вопреки этим убеждениям. Таким образом, люди, страдающие фобией лифтов, могут никогда не отказаться от своего дисфункционального убеждения, что лифты очень опасны, пока много раз не заставят себя «рискнуть» и воспользоваться ими.
Альберт Эллис: «Позвольте мне еще раз подчеркнуть, что я, вероятно, никогда бы не создал РЭПТ, если бы в девятнадцать лет не преодолел собственные фобии публичных выступлений и социального общения, когда заставил себя много раз пройти десенсибилизацию in vivo». Поэтому РЭПТ предпочитает именно эту форму воздействия, а не метод десенсибилизации по Вольпе[74]. Однако РЭПТ регулярно использует множество других поведенческих методов, таких как домашние задания, парадоксальные домашние задания, подкрепление, контроль стимулов, профилактика рецидивов, тренинг ассертивности и других навыков (см. поведенческие вмешательства в главе 7). Опять же, РЭПТ — это поведенческая терапия, а также одна из первых форм когнитивно-поведенческой терапии.
Радикальная поведенческая терапия опирается на теорию и практику оперантного обусловливания Скиннера, однако в формате терапии принятия[75] включает в себя ряд когнитивных методов. Она, похоже, согласна с РЭПТ в том, что для фундаментального улучшения состояния клиента необходимы глубокие философские, а также поведенческие изменения, но уделяет больше внимания парадоксальным и манипулятивным методам, а не методам когнитивной реструктуризации А. Бека[76] и Эллиса[77]. Тем не менее РЭПТ включает в свои терапевтические процедуры многие принципы оперантного обусловливания Скиннера, не говоря уже о павловском подкреплении[78].
Карл Роджерс[79] и многие другие терапевты с экзистенциальными склонностями, такие как Мэй[80] и Ялом[81], считают, что индивид обладает значительной свободой выбора. Отчасти люди способны выбирать различные паттерны мыслей, чувств и действий и поэтому могут формировать поведение, направленное на самопомощь или саморазрушение. В частности, они превосходят других животных тем, что способны выбирать негативный или позитивный взгляд на себя и свою личность, а также позитивное или негативное отношение к себе и своей сущности, и этот выбор оказывает значительное влияние на их жизнедеятельность.
Поэтому личностно ориентированные и экзистенциальные психологи стремятся помочь клиентам принять себя безусловно (или, как говорил Роджерс, проявлять к себе «безоговорочное позитивное отношение») просто потому, что они живые люди, — а не обусловлено, потому что они хорошо себя ведут или успешно взаимодействуют с окружающими. Так они всегда будут принимать себя и никогда не будут себя унижать, хотя могут в практических и моральных целях оценивать или анализировать свои поступки.
Чтобы помочь клиентам достичь безусловного принятия, личностно ориентированные и экзистенциальные терапевты делают акцент на том, чтобы дать своим клиентам безусловное принятие. Считается, что, если терапевт примет клиента, несмотря на его недостатки и ошибки, клиент последует его примеру и полностью примет себя.
Специалисты РЭПТ следуют этой личностно ориентированной и экзистенциальной модели и делают все возможное, чтобы дать своим клиентам безусловное принятие, поскольку оно важно для эффективного функционирования человека. Но РЭПТ также признает, что если терапевт ограничится лишь демонстрацией принятия, то многие клиенты будут принимать себя только потому, что их принимает терапевт, и таким образом выработают весьма обусловленное принятие. Поэтому практикующие специалисты РЭПТ, помимо того, что сами демонстрируют безусловное принятие, активно учат своих клиентов, как важно давать принятие самим себе.
Фактически РЭПТ учит клиентов двум основным способам достижения безусловного принятия:
1. Примите себя полностью просто потому, что вы живой человек и каждый человек имеет право на подобное принятие. Поэтому сделайте вывод: «Я хороший и достойный человек просто потому, что я существую».
2. Воздержитесь от любой глобальной «оценки» своей личности. Оценивайте свои мысли, чувства и поступки как «хорошие» или «плохие» только с точки зрения того, насколько они способствуют достижению ваших целей и ценностей. Но не оценивайте себя глобально — ни в коем случае! Не оценивайте свое существование, сущность и личность.
Таким образом, РЭПТ входит в число экзистенциальных психотерапий. Но если большинство этих терапий, как правило, относительно пассивные — как, в общем-то, и сам Карл Роджерс, — РЭПТ использует несколько активно-директивных методов и предполагает, что это делает терапию эффективнее. РЭПТ активно учит, а также моделирует безусловное принятие.
Джордж Келли[82] был пионером конструктивистской терапии, как и Эпиктет и несколько других древних философов. РЭПТ, безусловно, является конструктивистской терапией, как отмечено в главе 2. Однако многие конструктивистские терапевты следуют недирективной процедуре, терпеливо ожидая, что их клиенты придут к собственным выводам[83]. РЭПТ, напротив, сочетает активно-директивную терапию с конструктивизмом[84]. Она активно преподает конструктивистскую и экзистенциальную философию и поощряет клиентов использовать их в своих интересах.
Гарри Стэк Салливан[85] был пионером в социальной адаптации клиентов через их личные отношения с терапевтом, а Клерман и другие подчеркнули этот аспект терапии и назвали свою систему межличностной терапией[86]. РЭПТ всегда уделяла особое внимание межличностным отношениям, поскольку с 1943 по 1947 год, до того как стать психоаналитиком, Альберт Эллис активно занимался сексуальной терапией и терапией отношений:
После того как я создал РЭПТ, я написал несколько популярных книг о сексуальных и любовных отношениях[87].
В своей работе с клиентами я делаю акцент на следующих принципах:
1) всегда стараюсь принимать клиентов безусловно, несмотря на их недостатки и порой плохое поведение по отношению ко мне и другим людям; я также подчеркиваю для них важность безоговорочного принятия других людей;
2) через мои отношения с ними я изучаю их отношения с другими людьми — хотя порой это сложно, — чтобы выяснить и по возможности скорректировать их неэффективные социальные отношения;
3) аналогичным образом я уделяю внимание их межличностным отношениям с другими людьми и иногда обучаю их навыкам социального общения;
4) порой я включаю их в одну из моих терапевтических групп, чтобы подробнее изучить, как они строят отношения с другими членами группы, и дать им возможность практиковаться в развитии своих социальных навыков;
5) я рекомендую семинары, лекции, книги и аудиовизуальные материалы, чтобы помочь клиентам стать более социально эффективными.
Таким образом, через индивидуальные отношения с терапевтом, а также групповые и другие процедуры РЭПТ нацелена на помощь людям в их межличностных отношениях.
Системная семейная терапия имеет много аспектов, но в целом исходит из того, что на членов семьи важное влияние оказывает семейная система (это необходимо учитывать при их лечении) и что манипулирование системой — эффективный метод помощи членам семьи. РЭПТ в значительной степени согласна с этими положениями. Но к системной терапии добавляет лечение индивидуальных расстройств членов семьи, помимо лечения системными методами.
Джоан злилась на своего мужа Дэна, потому что он «бестактно» требовал от нее секса по крайней мере два раза в неделю, тогда как она обычно хотела близости примерно раз в месяц. Дэн, в свою очередь, злился на Джоан за то, что она лишила его секса, в котором он «нуждался», и был также подавлен, потому что считал себя недостаточно привлекательным для Джоан. С помощью РЭПТ Альберт Эллис показал Джоан ее иррациональные убеждения, приводящие к гневу, а именно: «Дэн не должен настаивать на сексе, ведь он знает, что я не испытываю такого сильного желания, как он. Он бестактный человек, и я не могу его выносить!» Когда Джоан осознала эти ИУ и оспорила их, она пришла к рациональным убеждениям и новой эффективной философии: «Я бы хотела, чтобы Дэн был более тактичным, но он не обязан быть таковым. Иногда он ведет себя бестактно, но в других случаях он очень добрый и внимательный, поэтому его нельзя назвать бестактным человеком. Мне не нравятся некоторые его поступки, но я могу его выносить и даже любить».
Дэну тоже помогли увидеть его иррациональные убеждения, а именно: «Мне нужен секс по крайней мере два раза в неделю. Ужасно, что Джоан лишает меня того, в чем я нуждаюсь. Как моя жена, она никогда не должна разочаровывать меня. Какая же она фригидная тварь!» Дэн оспорил эти ИУ и изменил их на рациональные предпочтения: «Я предпочитаю секс по крайней мере два раза в неделю, но я в нем не нуждаюсь. Я не умру без него. Я понимаю, что это действительно противоречит моим интересам, но это не ужасно и не совершенно отвратительно. Если Джоан действительно фригидная, значит, она имеет полное право быть фригидной и она никакая не тварь. Я постараюсь избавиться от своей ярости, и тогда, возможно, мне будет проще убедить ее чаще заниматься сексом. Даже если я не так привлекателен для нее, я не должен чувствовать себя униженным и подавленным».
Джоан и Дэн изменили свое дисфункциональное мышление и превратили нездоровую злость друг на друга в чувство здорового разочарования и сожаления. Дэн перестал уничижать себя и впадать в депрессию. После этого им стало гораздо проще изменить свою брачную систему. Как правило, изменение системы следует отложить на некоторое время, поскольку, если члены семьи все еще злятся друг на друга, подавлены или настроены враждебно (а они могут вести себя так практически в любой системе), а терапевт предлагает им разумные системные изменения, есть большая вероятность, что они испортят новую систему. Но если сначала им помогут изменить свои саморазрушительные склонности — которые, вероятно, присущи почти всем людям во всех системах, — то им, скорее всего, удастся, с помощью терапевта или без него, изменить систему.
Альберт Эллис предложил несколько системных изменений, которые Джоан и Дэн смогли опробовать и которые помогли их семейной ситуации. Во-первых, им предложили рассматривать секс как «сексуальную игру», а не «половой акт». Тогда Джоан могла бы удовлетворять Дэна рукой или языком два или три раза в неделю, а он удовлетворял бы ее половым актом два раза в месяц. Во-вторых, Дэн мог бы радовать Джоан несколькими способами, не относящимися к сексу, — например, чаще заниматься покупками, уборкой и готовкой, — чтобы она считала его «более внимательным». В-третьих, Дэн мог бы также поощрять Джоан за то, что она старается удовлетворить его сексуально, будь то половым актом или иным способом, проявляя к ней особое внимание. К примеру, ее очень радовали свежие цветы, поэтому, когда она соглашалась на секс, в знак благодарности Дэн дарил ей цветы. Эти и другие изменения в семейной системе — некоторые из них пара придумала сама — принесли довольно хорошие результаты. Таким образом, применение РЭПТ с Джоан и Дэном индивидуально наряду с внесением изменений в их семейную систему сработало лучше, чем применение только индивидуальной или системной семейной терапии.
В 1955 году РЭПТ была первой из современных когнитивно-поведенческих терапий, а через десять лет появилось несколько других терапий, в частности терапии Бека[88] и Мейхенбаума[89]. Большинство из них использовали методы РЭПТ по оспариванию иррациональных убеждений или аналогичную когнитивную реструктуризацию и продолжают это делать по сей день. Поэтому РЭПТ близка к когнитивно-поведенческим терапиям и интегрирована с ними.
Когнитивная терапия Бека[90] более похожа на РЭПТ, чем другие когнитивно-поведенческие терапии. Сначала когнитивная терапия делала акцент на оспаривании «автоматических мыслей» клиентов, а не их основных иррациональных убеждений; в последнее время она делает акцент на реструктуризации основных убеждений по методу РЭПТ, особенно в отношении клиентов с серьезными личностными расстройствами. Однако, в то время как РЭПТ считает долженствования и требования основополагающими для большинства ИУ, когнитивная терапия ставит их на один уровень с дисфункциональными автоматическими мыслями, такими как персонализация. А. Бек[91] изначально пренебрег акцентом РЭПТ на сильных эмоциональных и экспозиционных техниках терапии, но в последние годы когнитивные терапевты в этом отношении приблизились к РЭПТ[92].
Конструктивистские когнитивно-поведенческие терапии, такие как терапии Гвидано[93], Келли[94], Махони[95] и Нимайера[96], используют теорию, схожую с РЭПТ в том смысле, что они подчеркивают врожденную склонность клиентов к изменению своих дисфункциональных мыслей, чувств и поведения. Однако эти подходы, как правило, менее активно-директивные, чем РЭПТ, и реже используют методы рационально-эмоциональной визуализации и десенсибилизации in vivo. Анализ их эффективности по сравнению с РЭПТ[97] и КТ[98] может дать важные сведения о том, какие системы терапии больше подходят тем или иным клиентам.