Подобно эмоциональным методам, поведенческие вмешательства и задания используются в дополнение к когнитивным достижениям, полученным путем оспаривания и замены иррациональных убеждений, которых ваши клиенты придерживаются о своей жизни и мире в целом. Многие из поведенческих техник представляют собой практические задания и проверку реальности, необходимые для закрепления и «доказательства» тех инсайтов, которые клиенты получили относительно своих мыслительных моделей.
Поведенческие подкрепления — это модели поведения или задания, доставляющие удовольствие клиенту; их вы выбираете вместе с ним в дополнение к «рабочим» заданиям между сессиями. Это важная часть совместного выбора домашних заданий после каждой сессии. Подкреплением может быть все, что поднимает настроение клиенту и не причиняет вреда ни ему, ни кому-либо другому. «Рабочие» задания, к которым привязаны подкрепления, выполняются значительно чаще. Подкрепления добавляют положительный компонент к таким заданиям, помогая ослабить возможные негативные мысли вашего клиента о необходимости выполнить «рабочее» задание.
Мэри — 24-летняя учительница, которая обратилась к вам за помощью в связи со своей чрезмерной реакцией на плохое поведение учеников в классе. Вы предлагаете ей практиковать рационально-эмоциональную визуализацию один раз в день и заполнять форму самопомощи РЭПТ всякий раз, когда она сталкивается с ситуацией, которая сильно расстраивает ее. (Независимо от задания, важно также указать желаемую частоту его выполнения. Легче применять подкрепление, если вы согласовали определенную частоту выполнения «рабочего» задания.)
После того как вы назначите «рабочее» задание, следует выяснить, чем ваш клиент любит заниматься на регулярной основе. Вы узнали, что Мэри любит читать, играть в компьютерные игры и принимать долгие, роскошные ванны. Выберите один из этих вариантов в качестве подкрепления, а затем объясните Мэри, что ее домашнее задание по терапии состоит в том, чтобы заслужить право на выбранное подкрепление, а для этого нужно выполнить назначенное «рабочее» задание. Например, если она согласилась на ежедневную практику рационально-эмоциональной визуализации, вы скажете: «Мэри, вы можете принимать долгую ванну только в те дни, когда практикуете РЭВ». Чуть сложнее обстоит дело с такими заданиями, как заполнение формы самопомощи РЭПТ, когда случаются неприятные ситуации, но можно сказать так: «Мэри, в те дни, когда с вами происходит что-то очень неприятное, вы можете играть в компьютерные игры в течение получаса, но только после того, как заполните форму самопомощи об этом инциденте».
Подкрепления также можно использовать в паре со штрафами (см. следующий раздел), чтобы усилить положительные последствия выполнения «рабочего» задания.
Подкрепления должны быть сопоставимы по времени и ресурсам с «рабочим» заданием, которое вы дали своему клиенту. Например, если Мэри уделяет по двадцать минут каждый день осознанной практике оспаривания, а затем получает вознаграждение в виде чтения пяти страниц книги, это вряд ли можно считать значительным подкреплением за время, потраченное на оспаривание. Точно так же разрешение баловать себя тремя часами в спа-салоне за каждые двадцать минут ежедневного оспаривания неразумно, исходя из времени и ресурсов, необходимых для оспаривания. Главное — умеренность. Наградить Мэри целой главой книги или двадцатью минутами разговора по телефону с друзьями более уместно и разумно.
Поведенческие штрафы назначаются практически так же, как и подкрепления. Разница заключается в том, что штрафы вводятся, если ваш клиент не выполняет домашнее задание. Штраф обычно представляет собой задание, которое ваш клиент считает неприятным. Например, ему не нравится убираться в ванной или сортировать мусор. Каждый раз, когда он не выполняет домашнее задание, ему приходится выполнять неприятное наказание, которое вы ему назначите. Когда Тед пытался бросить курить, в виде наказания его обязали выписывать чек на 20 долларов лоббистам табачных компаний каждый раз, когда он не выполнял домашнее задание. Барбаре было велено звонить скучному и неприятному знакомому и разговаривать с ним по телефону в течение двадцати минут каждый раз, когда она не выполняла взаимно согласованное домашнее задание.
В сочетании с подкреплением штраф бывает еще более обременительным, потому что клиент должен выполнить штрафное задание и при этом отказаться от вознаграждения.
Как правило, штраф и подкрепление можно использовать только с высокомотивированными клиентами. Если ваш клиент с трудом приходит на сессии, не говоря уже о выполнении заданий вне терапии, то такое вмешательство вряд ли уместно. Более того, у некоторых клиентов оно только усугубляет общее ощущение неудачи.
Это вмешательство является еще одной «визитной карточкой» РЭПТ и лучше всего описано Альбертом Эллисом в книге «Более эффективная, глубокая и качественная кратковременная терапия»[60]:
Вскоре после того, как я начал практиковать РЭПТ в 1955 году, я понял, что в основе львиной доли наших эмоциональных расстройств лежит так называемый «стыд». Потому что, когда мы совершаем «постыдный» поступок, мы обычно критикуем его и говорим себе: «Это плохо. Мне следует прекратить это делать и не допускать, чтобы это повторилось». Затем мы испытываем сожаление, раскаяние или дискомфорт из-за «позорного» поступка и стараемся воздержаться от его повторения. Поэтому считать один или несколько наших поступков или моделей поведения «позорными» часто полезно; и наша человеческая склонность испытывать стыд, связанный с нашими поступками, помогает нам социализироваться, удерживает нас от совершения «неправильных» или «асоциальных» поступков и, вероятно, помогла сохранить наши сообщества и человеческий род как таковой. Если бы мы не испытывали естественного и легкого чувства стыда, смущения, унижения и подобных эмоций по поводу тех или иных наших действий, мы бы не следовали многим полезным правилам самосохранения и постоянно попадали в неприятности.
Однако, отчасти из-за человеческой склонности к чрезмерному обобщению, почти все мы — включая вас и ваших клиентов — склонны не только оценивать свои поступки, действия и результаты (хорошо!), но и оценивать себя, свою сущность, свою личность (неправильно и неэффективно!). Именно так мы поступаем с чувством стыда: мы называем наши глупые и асоциальные поступки «отвратительными» и при этом, если чувствуем сильный стыд, оцениваем всю нашу личность как «отвратительную» или «позорную». Заметив это, я разработал в 1968 году теперь уже известное упражнение по борьбе со стыдом, и, возможно, миллионы людей, особенно клиенты психотерапевтов, выполняли это упражнение и тренировали себя чувствовать стыд или сожаление относительно своего поступка и публичного неодобрения, которое часто сопровождало их поступок, но не унижать себя и не стыдиться своей личности.
Вот как я объяснил это упражнение по борьбе со стыдом Чане:
«Через РЭПТ мы пытаемся помочь людям перестать унижать себя, свою личность, независимо от того, как плохо они поступили и как сильно окружающие презирают их за такое поведение. В вашем случае одна из причин вашей паники перед экзаменами заключается в том, что вы считаете, будто другие люди — ваши родители, преподаватели, однокурсники — узнают, насколько плохо вы справляетесь с такими экзаменами и как сильно вы паникуете из-за них, и сочтут вас некомпетентным или неадекватным человеком из-за ваших плохих результатов. Таким образом, вы боитесь и стыдитесь не только того, что вы знаете о своей проблеме с экзаменами, но и того, что об этом узнают другие люди. И это нормально, пока вы просто стремитесь хорошо себя проявить и завоевать одобрение людей, не убеждая себя, что вы непременно, при любых обстоятельствах, должны показать хорошие результаты, а если этого не сделаете и особенно если другие люди это увидят, ваша неудача и их осуждение сделают вас отвратительным человеком. Верно?»
«Да, — ответила Чана, — я почти всегда оцениваю себя, а не только свои неудачи и особенно стыжусь или, как вы говорите, унижаю себя, когда другие люди тоже низко меня оценивают».
«Верно. Что ж, упражнение по борьбе с чувством стыда, которое я собираюсь предложить вам, поможет вам перестать оценивать себя и научиться оценивать только ваши результаты. По общепринятым социальным стандартам ваши результаты действительно могут быть “плохими” или “неадекватными”. Но это не делает вас плохим или неадекватным человеком».
«Даже если я совершу какие-то очень плохие поступки, например жестоко убью несколько человек?»
«Да, даже в этом случае. Ваши действия можно будет назвать злонамеренными и постыдными. Но вы по-прежнему останетесь человеком, который поступил плохо, но ни в коем случае не будете плохим человеком».
«Предположим, что я часто или практически всегда совершаю злонамеренные поступки. Разве это не означает, что я плохой человек?»
«Да, вы могли бы воспринимать себя именно так и называть себя, всю свою сущность плохой. Но на самом деле, с технической точки зрения “плохой человек” всегда совершал бы плохие поступки, был бы недостоин какого-либо удовлетворения в своей жизни и заслуживал бы всеобщего осуждения. Опять же, это либо чрезмерные обобщения, либо недоказуемые и нефальсифицируемые утверждения. Поэтому нам лучше отказаться от них».
«И как мне перестать считать себя абсолютно плохим человеком?»
«Используя несколько методов РЭПТ. Но давайте прямо сейчас попробуем упражнение по борьбе с чувством стыда».
«Хорошо».
«Подумайте, какой поступок вы считаете по-настоящему постыдным. То, что вы обычно не стали бы делать перед другими людьми, а если бы все-таки сделали, вам было бы очень стыдно. Это не должен быть поступок, который мог бы навредить вам: например, если бы вы ходили голой по улице и вас бы арестовали. Или если бы вы сказали одному из ваших преподавателей, что он настоящая сволочь. И не делайте ничего, что могло бы навредить другим, например не бейте никого по лицу и не клевещите ни на кого. Представьте, что вы, например, признаётесь кому-нибудь, что вас недавно выписали из психиатрической лечебницы. Или отплясываете джигу на тротуаре. Или просите у совершенно незнакомого человека одолжить вам сто долларов. Выберите поступок, который почти все, включая вас, сочли бы постыдным, но он не навлечет на вас или других людей никаких неприятностей».
«Вы имеете в виду знаменитое упражнение РЭПТ по преодолению стыда, о котором я слышала: громко выкрикивать названия остановок в метро или автобусе и не выходить из вагона или автобуса».
«Да, это одно из наших основных упражнений, через которое прошли многие из моих клиентов и которое принесло им пользу. Хотите попробовать?»
«Нет уж, спасибо. Но я могу попросить у незнакомого человека один доллар. Мне было бы очень стыдно это сделать».
«Хорошо. Давайте попробуем это. Выйдите на улицу, прямо перед Институтом, если хотите, или в любом другом месте, и попробуйте взять взаймы доллар у незнакомца. Но это только первая часть, легкая».
«А что будет во второй, более сложной части?»
«Когда будете просить у незнакомца доллар, постарайся не чувствовать стыда. Поработайте над чувством смущения и унижения — которые вы сами выбираете испытывать, хотя совершенно не обязаны их испытывать, — и заставьте себя не чувствовать стыд и смущение».
«Можно мне чувствовать себя неловко?»
«Да, вполне. Чувствуйте неловкость, сожаление, раскаяние, чувствуйте себя немного глупо или даже стыдитесь того, что беспокоите незнакомого человека. Но не испытывайте чувства вины, не унижайте себя и не стыдитесь себя».
«Думаете, у меня получится?»
«Конечно получится! Попробуйте — и убедитесь сами!»
Чана сначала колебалась и выполнила это упражнение по преодолению стыда только через неделю, непосредственно перед сессией. Она убеждала себя, что ей будет слишком неловко, и, возможно, она бы никогда этого не сделала, если бы у нее не была назначена сессия, на которой я бы спросил ее, выполнила ли она задание. Но в конце концов она набралась смелости и сделала это.
«Что вы чувствовали, выполняя это упражнение?» — спросил я Чану.
«Сначала мне было очень неловко. Я едва могла говорить и с трудом ворочала языком. И в первый раз, когда я это сделала, у меня так пересохло во рту, что человек, которого я выбрала, очень респектабельно одетый мужчина, идущий мимо отеля Waldorf Astoria, не расслышал, что я сказала. Поэтому мне пришлось повторить, и это было так неловко».
«А потом?»
«Потом я последовала вашему совету. Я сказала себе: “Он, наверное, думает, что у меня с головой не в порядке или я одна из грязных бездомных. Но я больше никогда его не увижу, и мне не нужно его чертово одобрение. Пусть думает что хочет!” После этого я почувствовала себя намного лучше, а когда попробовала проделать это упражнение в третий раз, то действительно перестала чувствовать стыд. К пятому разу я воспринимала все это как шутку и даже получала удовольствие».
Так часто бывает, когда люди выполняют упражнения РЭПТ по борьбе со стыдом. Вскоре они чувствуют гораздо меньше неловкости, а иногда даже получают от этого удовольствие. Что касается Чаны, то она вскоре поняла, что может выполнять упражнения по борьбе со стыдом как с людьми, которые ее знают, так и с теми, кто ее не знает. Следуя моему совету, она сознательно начала рассказывать своим университетским друзьям, как она боится сдавать экзамены, как постоянно откладывает учебу, как отказывается изучать некоторые важные предметы в вузе, потому что знает, что придется сдавать по ним экзамены в течение семестра. Чем больше она признавалась в этих слабостях, тем больше видела, что почти всегда люди полностью принимают ее такой, какая она есть. И тогда она тоже начала принимать себя. Она по-прежнему очень не любила свою панику и склонность к избеганию, но все реже и реже осуждала себя. Ее тревога по поводу ее тревоги заметно уменьшилась, как и первоначальный страх перед сдачей экзаменов. Упражнения по борьбе с чувством стыда, которые она выполняла, помогли ей понять, что как на первичном уровне ее беспокойства (паника по поводу провала на экзаменах), так и на вторичном уровне (ужас перед своим первичным беспокойством) именно стыд лежал в основе ее расстройства. Она поняла, что, когда работает над уменьшением чувства стыда, ее беспокойство практически полностью исчезает. Ее новая эффективная философия, вдохновленная упражнением по борьбе со стыдом, заключалась в следующем: «Мне не нужно их чертово одобрение. Пусть думают что хотят!» Это в кратчайшие сроки позволило ей добиться философски глубоких изменений.
Иногда проблемы вашего клиента могут усугубляться недостатком конкретных навыков. Это могут быть профессиональные навыки (например, использование определенного компьютерного программного обеспечения) или межличностные и социальные навыки. Вы можете поощрять своих клиентов посещать курсы и семинары по соответствующим темам, чтобы улучшить навыки. Пэм, помощник по административной работе, была очень недовольна своей должностью и хотела сменить профессию, но боялась, что не найдет ничего лучше. Она требовала от себя найти «идеальную» работу, но при этом беспокоилась, что ее навыки, возможно, устарели. Ей посоветовали изучить, какие тренинги можно пройти, чтобы стать более востребованной как сотрудник, и в итоге она выбрала несколько полезных курсов. Это было практическое решение — в некотором смысле «неэлегантное». Действительно, если бы мы сосредоточились только на обучении техническим навыкам, Кэтрин Макларен, вероятно, не смогла бы зарабатывать себе на жизнь как терапевт, но это было полезно для Пэм и повысило ее уверенность в своей профессиональной востребованности.
Часто клиенты сталкиваются с серьезными проблемами в социальной среде. Это не означает, что они полностью неспособны к социальному взаимодействию, просто у них не было возможности научиться тем или иным навыкам межличностного общения или практиковаться. Например, Кэтрин Макларен работала со многими клиентами, которые испытывали крайний дискомфорт при знакомстве с новыми людьми. После того как мы поработали над уменьшением их тревоги в таких ситуациях, стало ясно, что некоторые из них не очень хорошо умеют начинать и поддерживать разговор. В большинстве случаев это было связано не с интеллектуальным дефицитом, а скорее с нехваткой навыков и практики. В таких случаях мы учили клиентов вести small talk, задавать открытые вопросы и использовать совершенно безобидные методы дальнейшего построения отношений, если собеседник вызывал у них интерес. Мы также наблюдаем эту проблему у клиентов, которые работают над тем, чтобы стать более ассертивными, а не пассивными или агрессивными. Эти клиенты часто так долго практиковали другой стиль поведения, что навыки ассертивности совершенно им чужды. Им требуется небольшой коучинг относительно «я-утверждений», языка тела, громкости и тона голоса, а также ряда других областей[61].
Парадоксальные домашние задания — это такие задания, которые на первый взгляд кажутся противоречащими тому, ради чего клиент пришел на терапию. Они могут быть когнитивными, эмоциональными и поведенческими. Человеку, страдающему бессонницей, могут сказать, что ему не разрешается спать; человеку, испытывающему тревожные мысли, могут поручить намеренно вызывать у себя подобные мысли определенное количество раз в день; человеку, которому свойственна компульсивная мастурбация, могут поручить мастурбировать каждый час; а перфекционисту — намеренно делать ошибки. Цель таких домашних заданий — попытаться переосмыслить проблемы клиента и при этом проверить их на реальность.
Элисон проявляла склонность к генерализованной тревожности, поскольку постоянно боялась, что в течение дня у нее возникнут тревожные мысли, а затем и сама тревожность. Гипотеза Кэтрин Макларен заключалась в том, что Элисон в основном сама вызывала у себя тревогу тем, что внушала себе: «Я не должна тревожиться! Я не смогу этого вынести!» Мы договорились, что она будет намеренно вызывать у себя тревожные мысли каждый день в течение недели, а затем мы посмотрим, что произойдет. Когда она пришла на сессию через неделю, произошло заметное изменение. Мало того что ей было трудно вызвать у себя тревогу «по требованию», она обнаружила, что тратит гораздо меньше времени на беспокойство о возможном возникновении тревожности. Поскольку она намеренно пыталась вызвать у себя тревогу, ей казалось, что глупо беспокоиться об этом.
Терапевты уже много лет используют парадоксальные техники, но этот подход не лишен рисков. Важно помнить, что данную процедуру следует применять выборочно и не все клиенты реагируют на нее положительно[62].
Профилактика рецидивов может включать в себя любое количество когнитивных, эмоциональных / эмпирических или поведенческих методов и обычно используется при лечении клиентов с зависимостью. Важно отметить, что РЭПТ исходит из того, что по крайней мере у большинства клиентов с зависимостью возникают побуждения к рецидиву, поэтому мы применяем проактивный подход к профилактическим техникам, чтобы не допустить рецидива. Мы анализируем провоцирующие мысли и опыт, которые могут побудить к рецидиву, обсуждаем с клиентами возможные решения проблемных ситуаций и используем визуализацию и ролевые игры, чтобы закрепить их рациональные утверждения для преодоления стресса. Не менее важно, что мы подчеркиваем значение самопринятия в случае рецидива. Это не значит, что мы поощряем клиентов смириться с тем, что они снова сорвались, но мы считаем, что не следует осуждать себя, так как это, как правило, только способствует дальнейшим срывам. Мы поощряем их осуждать поступок, но не себя!
Мы, люди, часто сохраняем уязвимость перед ситуациями, которые вызывают у нас страх, систематически и фанатично избегая этих ситуаций любой ценой. Мы настолько тревожимся и боимся этих ситуаций и даем себе такие крайние, иррациональные установки о том, как важно их избегать, что каждый раз, когда нам удается их избежать, мы испытываем огромное облегчение. Однако облегчение проистекает не столько из того, что мы избежали самой ситуации, сколько из того, что мы избежали ее якобы опасного для жизни компонента.
Возьмем, к примеру, Марти. Она так боялась быть в центре внимания, что большую часть своей ежедневной энергии тратила на то, чтобы избегать и манипулировать ситуациями и оставаться незаметной. Публичные выступления были совершенно исключены. Как руководитель отдела в универмаге, она осознавала, что эти страхи негативно влияют на ее карьеру. Ее коллеги, с которыми она начинала работать в компании, стали опережать ее по карьерному росту. Она объясняла это тем, что они более заметные и проще и охотнее высказывают свои мнения и идеи на собраниях. Не имея возможности узнать «правду» о ее коллегах, я понял, что, даже если ее оценка относительно продвижения других людей по служебной лестнице не совсем точная, можно, по крайней мере, помочь ей ослабить ее тревожность. В результате тщательного анализа стало очевидно, что изначально она «нервничала» из-за того, что на нее обращали внимание, и в конечном счете это волнение переросло в полноценную тревожность. Интересно, что она не могла вспомнить ни одного действительно негативного опыта, когда она была в центре внимания (многие клиенты имеют такой опыт, а затем драматизируют его и принижают себя, что усиливает их тревожность). Марти, напротив, будучи умной женщиной, быстро поняла, что есть способы избежать внимания. Поэтому каждый раз, когда она использовала один из этих методов и избегала внимания, она спасала себя не только от внимания, но и от своего страха относительно того, насколько ужасным и неловким было бы это внимание, если бы она его получила.
Цель десенсибилизации in vivo — показать клиентам, что именно их иррациональные убеждения (а не та ситуация, которую они боятся) вызывают сильное эмоциональное потрясение. Неоднократно подвергая вашего клиента, либо на практике, либо с помощью визуализации, той ситуации, которой он иррационально боится больше всего, вы можете вместе с ним постепенно разрушить сильные иррациональные установки, связанные с этой ситуацией. Постепенно клиент поймет, что, хотя ситуация по-прежнему может вызывать неприятные ощущения, он справится с ней и опасность далеко не так велика, как он себе представляет.
Предписание клиенту оставаться в сложной или неприятной ситуации — разновидность десенсибилизации in vivo. Это дает ему возможность работать над тем, чтобы меньше расстраиваться, несмотря на неприятную ситуацию, а затем более рационально оценивать, выгодно ли остаться в этой ситуации. Это также поможет ему осознать, что, несмотря на дискомфорт, он способен справиться с пугающей ситуацией.
Мы уделяем много времени тому, чтобы научить клиентов не реагировать на свои иррациональные убеждения и в идеале заменить их альтернативными рациональными самовнушениями. Другой подход заключается в том, чтобы попросить клиента сознательно и намеренно действовать так, как если бы у него были только рациональные убеждения, — по принципу «вести себя так, как вы хотели бы себя чувствовать». Многие люди совершают ошибку, ожидая вдохновения, прежде чем приступить к важному проекту или внести положительные изменения в свою жизнь. Проблема в том, что вдохновение часто трудно ощутить, если пассивно ждать, когда оно придет. У вас и вашего клиента гораздо больше шансов испытать хоть какое-то вдохновение или по крайней мере добиться какого-то результата, если вы рационально решите, что в ваших интересах, а затем заставите себя действовать в соответствии с этими рациональными мыслями! К счастью, за этим часто следуют мотивация и вдохновение.
Что касается внедрения этих методов в вашу практику, мы настоятельно рекомендуем книгу «Справочник по РЭТ для практикующих специалистов» (The RET Resource Book For Practitioners). Она издана Институтом Альберта Эллиса, и у нас в комнате отдыха для сотрудников есть экземпляр, зачитанный до дыр. Это сборник чрезвычайно полезных коротких статей, практических методов и материалов для клиентов в удобном для копирования формате. Вся информация, включенная в книгу, была предоставлена практикующими специалистами с многолетним опытом работы в РЭПТ. В книге обсуждаются такие темы, как тренинги по ассертивности, укрепление уверенности в себе, оспаривание, работа с навязчивыми страхами, преодоление прокрастинации, рациональное самоуправление, ослабление гнева и развитие самопринятия, и это лишь некоторые из них.
В заключение несколько замечаний по внедрению любого из этих методов: РЭПТ уделяет большое внимание домашним заданиям между сессиями. Независимо от того, назначаете ли вы когнитивные, эмоциональные / эмпирические или поведенческие задания, время между сессиями не менее важно для содействия прогрессу вашего клиента, чем сама терапия. Для вашего успеха — и успеха ваших клиентов — жизненно необходимо экспериментировать и пробовать различные подходы. Во-первых, вам понадобится практика, чтобы комфортно интегрировать любые новые вмешательства в свой подход. Во-вторых, так же как каждый студент предпочитает определенный стиль обучения, клиенты часто особенно хорошо реагируют на определенные типы вмешательств, в то время как другие методы совершенно неэффективны для них. Будьте открыты, экспериментируйте и ищите собственный стиль.