Ну а теперь пора рассмотреть каждый из видов деменции отдельно и подробнее. Про сенильную речь уже шла, теперь очередь за болезнью Альцгеймера.
Немного истории. В самом начале XX века, в 1901 году, баварскому доктору Алоису Альцгеймеру, который всерьез и надолго увлекся психиатрией, довелось наблюдать и лечить (насколько это вообще было возможно, учитывая психофармакологию тех лет) пятидесятилетнюю Августу Детер.
Клиника ее болезни не предполагала двояких толкований: деменция – она и в Баварии, и в Пруссии, и в Африке деменция. Просто началась как-то рановато и прогрессировала ну слишком быстро, не как старческая и не как тот подвид, который Эмиль Крепелин, коллега и учитель Альцгеймера, называл dementia praecox (да-да, вы уже в курсе, что так тогда называли шизофрению за ее исход в виде дефекта, похожего на деменцию). Августа сгорела за неполные семь лет – тоже очень быстро для деменции, какой ее знали доктора. После ее смерти, в 1907 году, Альцгеймер опубликовал результаты клинических наблюдений. И приложил к ним описание исследования тканей мозга покойной под микроскопом – с теми самыми характерными бляшками амилоида и нейрофибриллярными клубочками, которые накопились в ткани мозга Августы и которых не было ни при одной другой деменции, – уж Альцгеймер-то, с его опытом в области гистологии мозга, не мог спутать!
Коллеги встрепенулись: да, да, у нас тоже в практике были похожие случаи! И тоже пациенты уходили из жизни буквально за пять-семь лет с момента манифеста болезни! Буквально за три года, с 1907-го по 1910-й, они опубликовали свои собственные статьи, в которых тактично обозвали новооткрытую клиническую форму болезнью Альцгеймера.
Эмиль Крепелин, без преувеличения отец немецкой школы психиатрии, в 1910 году подтвердил, что описанная болезнь – именно самостоятельная клиническая единица, которую можно назвать пресенильной деменцией, но лучше – болезнью имени дорогого ученика и коллеги.
При относительной схожести клинической картины причин, по которым возникает болезнь Альцгеймера, несколько. Во всяком случае, тех, что известны медицинской науке на сегодня: не удивлюсь, если лет через десять заговорят о расширенном их наборе. Сейчас же считается, что их, эти причины, можно поделить на две неравные половины: наследственные (их порядка десяти процентов от общего количества случаев) и спорадические (то есть хз почему, но так исторически сложилось).
В случае с наследственными формами тип передачи болезни по наследству – аутосомно-доминантный. Не пугайтесь, сейчас переведу на русский. То бишь «неправильный» ген, несущий болезнь, во-первых, находится в хромосоме, которая не определяет пол человека (оттого и «аутосомный»). А во-вторых, чтобы себя проявить, ему не обязательно присутствовать в двойном наборе (от папы и мамы), достаточно, чтобы кто-то один из них, будучи носителем, одарил потомка этим геном (оттого и доминантный).
Как работают мутации, обнаруживаемые при этом в генах? Они кодируют белки пресенилин-1 (хромосома 14), пресенилин-2 (хромосома 1) и амилоидный белок-предшественник (АРР) (хромосома 21; мутации APP вызывают сопутствующие изменения белка бета-амилоида (Aβ), амилоид-ассоциированное нейровоспаление и синаптическую дисфункцию). Носительство этих генов означает почти стопроцентный риск развития болезни Альцгеймера.
Также большинство случаев болезни Альцгеймера связано с носительством аллеля (одной из форм, в которых ген может быть прописан в хромосоме) ε4 гена аполипопротеина Е (АПОЕ4). В этом варианте риск развития этой болезни увеличивается почти в два раза.
Ну а спорадические случаи – на то и спорадические, когда предугадать болезнь заранее не представляется возможным – именно что исторически сложилось, во всяком случае, на текущем уровне наших знаний об этом процессе. Тут может выстрелить и прижизненная мутация генов – причем как тех, которые перечислены выше, так и других. А если прибавить факторы риска – вероятность выстрела несколько возрастет.
Что за факторы риска? Те, что приводятся сейчас в различных руководствах и клинических рекомендациях, довольно расплывчаты, но давайте я их озвучу. Условно факторы риска делят на две группы: немодифицируемые (когда ничего нельзя поправить) и модифицируемые (когда бросаем все, принимаем меры).
Немодифицируемые факторы риска:
– пожилой и старческий возраст; тут риски развития болезни Альцгеймера в течение одного года для различных возрастных групп составляют: 65–69 лет – 0,3 %, 70–74 года – 0,6 %, 75–80 лет – 0,9 %, 80–84 года – 2,3 %, 85–89 лет – 4 %, старше 90 лет – 6,9 %;
– семейный анамнез – то есть когда при расспросе выясняется, что в семье уже имели место случаи такой болезни;
– выявленные при генетическом обследовании изменения, в первую очередь – наличие аллеля АПОЕ4;
– женский пол (Sic!);
– черепно-мозговые травмы в анамнезе.
Модифицируемые (то есть когда можно и желательно что-то в жизни поменять) факторы риска:
– низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность;
– гиподинамия;
– курение;
– неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте;
– гиперлипидемия (сдавайте кровь на биохимию, узнаете о себе много нового);
– гипергомоцистеинемия (снова сдавайте);
– сахарный диабет;
– ожирение;
– депрессия.
Повторюсь, значение этих факторов довольно условно, но, когда обрабатывали статистику случаев заболевания и анализировали, какой фон ему предшествовал, – вышло, что каждый съеденный огурец приближает нас к смерти.
Насчет последнего не я придумал: такими словами начиналась статья в журнале The Journal of Irreproducible Results. Авторы ее немного поиздевались над сравнительной логикой и математической статистикой, приводя следующие выкладки.
1. Практически все люди, страдающие хроническими заболеваниями, ели огурцы. Эффект явно кумулятивен.
2. 99,9 % всех людей, умерших от рака, при жизни ели огурцы.
3. 100 % всех солдат ели огурцы.
4. 99,7 % всех лиц, ставших жертвами автомобильных и авиационных катастроф, употребляли огурцы в пищу в течение двух недель, предшествовавших фатальному несчастному случаю.
5. 93,1 % всех малолетних преступников происходят из семей, где огурцы потребляли постоянно.
Quod erat demonstrandum. А ведь есть еще данные о том, что среди людей, родившихся в 1839 году, смертность равна ста процентам. И все они хотя бы раз в жизни ели огурцы!
Так что давайте просто примем к сведению, что факторы риска имеются.
О причинах и предпосылках, ведущих к болезни Альцгеймера (в том виде, как это представляют себе сейчас), мы уже поговорили. Настало время разобраться, как эти самые причины и предпосылки себя реализуют, – то есть поговорить о механизме развития болезни.
Главное звено этого механизма – то самое нарушение цепочки превращений белка-предшественника амилоида. В норме-то этот белок благополучно разбирается на более мелкие составляющие (или пептиды), растаскивается на строительные цели и лишнего места в клетке не занимает. Но это в норме. А если в генетической программе (и об этом я писал чуть ранее) произошел сбой, то такой разборки, такого демонтажа громоздкой белковой конструкции не происходит – вернее, она происходит с ошибками. И начинает копиться хлам в виде белка β-амилоида (так его назвали). Он не просто бесполезен и громоздок – он сам по себе нейротоксичен. И имеет поганое свойство накапливаться и в ткани мозга, и в стенках сосудов, его питающих (образуя в этих сосудах так называемые сенильные бляшки).
Еще один вид белка, который копится из-за сбоя генетической программы, – это особым образом измененный (выражаясь биохимическим матерным – гиперфосфорилированный) тау-протеин. В норме он участвует в построении каркаса отростков нервной клетки, или цитоскелета, в виде микротрубочек. А при сбое – спутывается в нерастворимые клубки (или нейрофибриллярные сплетения), которые мало того что мешают внутриклеточной логистике стройматериалов и питательных веществ, так еще и саму клетку повреждают.
Итог – постепенная гибель нервных клеток, из которых построена ткань головного мозга. Поначалу, как правило, это происходит в тех отделах лобных и височных долей головного мозга, что ближе к его основанию и пространству между полушариями. Потом процесс захватывает задние отделы височных долей и теменные доли. И в последнюю очередь он перекидывается на затылочные доли и на еще не поврежденные области лобных. Отсюда и классическая закономерность, по которой меняется клиническая картина (о ней речь еще впереди).
Впрочем, не только из-за этих двух зловредных белков формируется клиника болезни Альцгеймера. В черное дело включаются и другие механизмы – прежде всего нарушение работы систем, заточенных под работу нейромедиаторов. Главным образом – ацетилхолина (фактически основа падения интеллекта и памяти – результат поломки этой самой ацетилхолинергической, простите мой медицинский, системы). Хотя основа поломки – опять-таки те самые белки, которые разрушают скопления клеток (ядра), ответственные за выработку и обмен достаточного количества ацетилхолина. Что характерно, расположены эти ядра как раз в тех самых отделах лобных долей, которые первыми и начинают разрушаться.
Вдогонку срабатывает поражение ядер, ответственных за выработку и обмен глутамата. Из-за этого в разы увеличивается скорость окисления липидов, высвобождается большое количество их перекисных фрагментов – и кратно усиливается процесс нейровоспаления в ткани мозга – а в итоге ускоряется и процесс гибели нервных клеток. Остальные системы нейромедиаторов страдают уже вторично и не столь активно, особенно поначалу, но и они, повреждаясь, разнообразят клинику болезни.
Ну и довеском срабатывает нарушение транспорта кальция в нервную клетку и из нее. (Это все нейротоксическое действие бета-амилоида виновато!) В норме нервная клетка старается излишек кальция принудительно депортировать. А когда бета-амилоид копится и вредит – тут клетке уже не до выдворения излишков. И тогда избыток кальция действует как специфичный клеточный яд: сначала страдает проведение сигнала через синапсы, а потом и клетка гибнет.
О причинах и механизме развития болезни Альцгеймера мы с вами уже поговорили, а теперь самое время для рассказа о том, как же внешне будет выглядеть ее клиническая картина – и для специалистов, и для родственников, и для случайных наблюдателей.
Вначале – о сроках проявления нарушений памяти и интеллекта, видимых со стороны. И тут принято выделять два варианта болезни: с ранним началом (до наступления шестидесяти пяти лет, чаще – в интервале пятидесяти – шестидесяти пяти) и с поздним началом (позже шестидесятипятилетнего рубежа, обычно так и вовсе после семидесяти пяти). Различаются они в первую очередь быстротой наступления, «агрессивностью» деменции: при раннем варианте все течет быстрее и зловреднее. При любом из вариантов болезни Альцгеймера в ее течении и проявлениях выделяют три этапа.
1. Доклинический этап
Процесс выработки «кривых» белков уже пошел, нервные клетки нервничают еще больше и начинают потихоньку загибаться, но на фоне того, сколько их гибнет в мозге по другим причинам (к примеру, те, которые были против выпивки и умерли первыми на очередном корпоративе, или те, что были принесены в жертву борьбе с экзистенциальным кризисом), потери еще не столь велики, чтобы на что-то влиять и как-то выбиваться из общего «Ой, что-то я сегодня себя потратил излишне!». Нет, возможно (и даже скорее всего), когда-нибудь мы дорастем до тотального скрининга населения и по этому направлению, и тогда, помимо выявления характерных биомаркеров по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (накопление бета-амилоида и/или нейродегенерация) и выявления аномальных белков (Aβ, фосфорилированного и общего тау-протеина) в спинномозговой жидкости, в ходу будут и более щадящие, недорогие и быстро выполняемые процедуры. Но сейчас, положа руку на сердце, – кто побежит у себя все это искать на фоне относительно полного здоровья? Ах да, ипохондрики. Богатые ипохондрики.
По срокам начала – доклинический этап болезни Альцгеймера стартует где-то лет за пятнадцать до первых симптомов следующего этапа – додементного.
2. Додементный этап
Количество погибших нервных клеток уже таково, что первые признаки болезни начинают становиться заметны и самому человеку (что обычно, но не без исключений, случается раньше и чаще), и его окружению. В случае болезни Альцгеймера эти признаки укладываются в картину амнестического синдрома, или постепенно нарастающей потери памяти. Начинаясь исподволь и на первых порах практически ничем не отличаясь от обычной и вполне себе физиологичной бытовой забывчивости (ой, а вот это забыл купить; ой, а вот это с собой на работу/дачу/в поездку не прихватил!), потеря памяти потихоньку переползает на новые области, в полном соответствии с законом Рибо. То есть сначала из памяти выпадают текущие события, причем первыми те, которые не особо-то и важны, не особо-то и значимы эмоционально: как зовут нового соседа или сослуживца, что за сюжет у книги, что прочел неделю назад… как называлась-то? При этом критика еще на месте, человек вполне себе отдает отчет в том, что стал забывчивым. И либо переживает по этому поводу, либо старается как-то этот факт объяснить, рационализировать: мол, столько дел, столько дел, тут голову бы не забыть, собираясь на работу! Это уже от характера зависит. И, кроме собственно прохудившейся памяти, другие когнитивные показатели практически не страдают.
Как объективно диагностируется амнестический синдром на этом этапе? По списку критериев:
– жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц;
– объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов;
– относительная сохранность других когнитивных функций;
– отсутствие ограничений в повседневной жизни;
– отсутствие деменции.
Длится додементный этап в среднем пять лет. А потом наступает следующий – собственно дементный этап. На этом этапе присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, то есть формируется синдром деменции.
3. Собственно дементный этап
Помимо нарушений памяти, которые к этому этапу становятся все сильнее и стирают более обширные и все более ранние пласты воспоминаний (а соответственно, и завязанных на них навыков), плавно нарастают и другие изменения. Причем именно что поступательно, плавно и постепенно, и в этом болезнь Альцгеймера схожа с сенильной деменцией и отличается от сосудистой: при сосудистой (и об этом мы в свое время поговорим) нет той плавности, зато есть периоды ухудшения – словно облако набежало на сознание – и относительно светлые «окна». Но вернемся к тем изменениям интеллекта, поведения и самое личности, которые несет дементный этап болезни Альцгеймера.
Меняется личность. Это слегка заметно еще на додементном этапе, но вроде бы все еще вписывается в картину астении, истощения ресурса нервной системы. А тут, когда деменция уже подкралась незаметно, одним лишь истощением, с его раздражительностью и слезливостью по пустякам, дело не исчерпывается. Тут уже и подозрительность, особенно к родным и близким, расцветает летней речной хлореллой. Мол, как-то смотрят косо, дурачком считают (вот скажите, что безосновательно!), в дурдом, а то и пансионат грозятся сдать (а что, разве ни разу не мелькало в разговоре или хотя бы во взглядах?), а еще специально перекладывают вещи так, что невозможно запомнить, что где лежит. А может, и просто втихаря выкидывают на помойку? Нарушения памяти, когда сам пациент не может припомнить, куда он положил (а то и припрятал – родственники ведь такие вредные родственники!) свои сокровища, лишь усиливают и подпитывают такие вот идеи ущерба. Соответственно, растет конфликтность – и на словах, когда от ворчания на ранних стадиях человек дорастает до крика и истерик на более поздних, и на деле (не у всех, но склонность восстановить справедливость, нанести пользу и причинить добро теми самыми кулаками, которых ему вечно не хватает, – не такое уж редкое явление).
Меняется поведение. Человек, даже вполне себе спокойный и вальяжный, становится по-дурному деятельным и суетливым: бесцельно шуршит по комнатам, шебутится, броуновской частицей шарахается из угла в угол, перекладывает вещи, перебирает документы, все порывается куда-то и зачем-то выйти из дома (да-да, и потеряться). Ну не сидится ему на месте. Да и подспудная тревожность, сопутствующая болезни, расшевеливает внутренний стержень с заостренным каудальным концом – вот он и колет перманентно, где ему положено колоть.
В развернутой стадии проявляются три А, или ААА (но не батарейка), или афато-агнозо-апраксический синдром, который и позволяет, собственно, предположить наличие болезни Альцгеймера. Афазия, или нарушение речи, в данном случае проявляется как невозможность правильно назвать обычные окружающие предметы (когда все они попадают в категорию «эта хрень»), искажение произношения слов, когда произносится лишь часть слова или слог и речь становится похожей на жаргонную, иногда – логорея, или неудержимый поток слов. Сопровождается аграфией (нарушение письма) и алексией (нарушение чтения). Может присутствовать также сенсорная афазия, когда пациент не понимает речи.
Агнозия, или неузнавание, – на лица, на цвета, на формы, на структуру окружающего пространства, в силу чего не узнается привычная окружающая обстановка, теряется понимание терминов «близко», «далеко», «назад», «вперед».
Апраксия, или невозможность выполнить целенаправленное действие.
На более поздних стадиях болезни из-за поражения отделов мозга, отвечающих за обработку визуальной информации, могут присоединиться и зрительные галлюцинации. Впрочем, зачастую с ними путают ту самую агнозию (вернее, прозопагнозию, или нарушения узнавания лиц у пациента): он перестает узнавать себя в зеркале – и пугается. Про то, что он перестает узнавать лица и голоса родных и близких, на этом фоне можно и не упоминать: само собой, такое имеет место.
Чем дальше заходит болезнь, тем больше навыков стирается, утрачивается. И тоже, как и в случае с памятью, теряются вначале приобретенные позже и более тонкие и сложные – научные, профессиональные; а затем наступает черед и бытовых, и под конец доходит дело до элементарных навыков самообслуживания (одеться, умыться, искупаться, сходить в туалет).
Суетливость и подвижность сменяются апатией, безучастностью и аспонтанностью («нас толкнули – мы упали, нас подняли – мы пошли…»).
В финале, помимо этой самой безучастности и апатии, добавляются и нарушения более глубоких отделов центральной нервной системы – и тут обездвиженность подкрепляется не только психическими причинами, но и физиологическими: если бы даже и произошло невероятное и человек захотел бы встать с кровати – он уже не сможет. Соответственно, поить-кормить, умывать-переодевать его, менять ему памперсы и впитывающие простыни приходится тем, кто за ним ухаживает.
Смерть при болезни Альцгеймера наступает как раз из-за нарастающих неврологических нарушений, из-за обездвиженности и тех осложнений, которые она несет, – например, застойной пневмонии из-за пролежней, к которым присоединяется инфекция.