«Ну что же… – скажет читатель, слегка придавленный и описанием симптомов деменции, и осознанием того, как бывает непросто установить себе, любимому, точный диагноз, и тем, с чем так легко эту самую деменцию перепутать. – Не буду, – скажет он, – ничего гуглить и заниматься самодиагностикой. Есть специально обученные люди, пусть они и гуглят, как правильно поставить диагноз».
Но любопытство-то будет подзуживать: «Я ведь только одним глазком, и неглубоко, и уж тем более не взатяг!» Да без проблем. Нет в том военной тайны и нет чего-то опасно-травматичного настолько, что тык – и одноглазую девочку больше не интересует, кто живет в скворечнике. Но, чтобы не валить все в кучу, расскажу-ка я сначала про те приемы диагностики, которыми принято пользоваться при всех типах деменции или подозрении на нее. А уже когда речь пойдет об отдельных ее видах, тогда мы с вами и тонкостей обследования коснемся. Итак, что будет (скорее всего, будет) выяснять доктор?
Если вкратце (терпение, ниже я о каждом пункте скажу отдельно и подробно) – то выслушает жалобы пациента (если имеются) и его родных-знакомых (скорее всего, у них-то жалобы есть), соберет анамнез жизни и болезни (если повезет), в том числе и с помощью опросников (если потребуется); расспросит, какие из бытовых-рабочих-социальных навыков и в каком объеме сохранены, а какие пострадали; поинтересуется, какие лекарства вообще сейчас принимает пациент (как давно, с какой целью, в каких дозировках); попросит коллег – невролога, терапевта и, если надо, других специалистов – глянуть и сказать свое веское слово; попросит сдать лабораторные анализы мочи и крови и, вишенкой на торте, – пройти МРТ (опционально – КТ, ЭЭГ, фМРТ, ПЭТТ или еще какие буквы, на которые можно послать). Ну а теперь некоторые подробности каждого из пунктов.
Здесь в целом понятно: либо сам пациент расскажет про «что-то с памятью моей стало», либо те, кто его знает давно и хорошо. Из самых простых приемов в беседе, как экспресс-тест на кратковременную память, – представиться, а в конце беседы спросить: «Так как же меня зовут?» Кроме того, из правильно построенной беседы и расспросов будет понятно, как дела с концентрацией внимания, что именно забывается, на какой отрезок жизни эта забывчивость распространяется (помните закон Рибо?), давно ли такая беда, как дела с навыками счета, что с узнаванием знакомых, обстановки, на каком уровне прокачан топографический кретинизм и всегда ли такое было или же это что-то новенькое, есть ли проблема с тем, как обозвать тот или иной предмет, явление. Ну и дальше в том же духе.
Причем мало найти проблему – стоит узнать, как она вела себя с того момента, когда впервые появилась: нарастала ли стремительно, тянулась ли с неспешностью гужевого транспорта или, что называется, мерцала?
Здесь же, в беседе, выясняется и то, какие навыки – бытовые, профессиональные и социальные – сохранились, а какие пострадали или вовсе утрачены. Если страдают, то как человек пытается это компенсировать и пытается ли вообще. Готовит ли человек, как раньше? Так же хорошо или пора гнать с кухни? Что там с уборкой-стиркой и поддержанием внешнего вида? Если работает, то справляется ли? А если справляется, то на автопилоте или же продолжает как-то расти и развиваться? Вовремя ли оплачивает счета? Может ли вообще разобраться, как, когда и за что платить? Правильно ли планирует расходы? (Согласен, что многие из нас могут озабоченно почесать в затылке, но тем не менее.)
Если по какой-то причине сложно самому придумать, о чем расспрашивать, есть специальные тесты и опросники – тест «Рисование часов» (кажется, скоро он перестанет быть актуальным, ибо часов в том их виде, что предлагает тест, почти никто уже и не носит), опросник AD8, опросник IQCODE, шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона, индекс Бартел, опросник для оценки функционального статуса – и это только то, что напрямую упоминается в клинических рекомендациях.
Этот момент стоит прояснить в беседе не только из природного любопытства. Дело в том, что есть лекарства, которые сами по себе могут снижать когнитивные функции. Да, многое зависит и от их дозировки, и от того, как долго человек их принимает, и бывают ситуации, когда просто некуда деваться, – но и такой нюанс стоит учитывать, когда проводишь диагностику. Что же это за лекарства? Сейчас буду пугать впечатлительную публику.
Сюда относятся препараты с антихолинергическими свойствами (так называемые холинолитики – тот же циклодол, амизил, димедрол, тропикамид и прочая, и прочая); трициклические антидепрессанты – те же амитриптилин и анафранил, – но, когда речь идет о высоких дозах и долгом приеме; нейролептики – увы, но в высоких дозах и при длительном приеме они могут снижать и память, и способность соображать; барбитураты – однозначно, и дорогой Леонид Ильич не дал бы соврать; бензодиазепиновые транквилизаторы – и феназепам, и реланиум, и сибазон, и элениум, и прочие их родственники при долгом их приеме притупляют мышление и снижают память; антигистаминные препараты; некоторые бета-адреноблокаторы; ингибиторы ГМГКоА-редуктазы (или статины, как их еще называют) с липофильными свойствами; сердечные гликозиды – и это еще не полный список, но наиболее представительная его часть. И если выясняется, что когнитивные расстройства вызваны в первую очередь чем-то из списка, то первое, чем стоит заняться, – это по возможности сделать замену в назначениях и наблюдать, будет ли оно к лучшему.
И еще два общих пункта в диагностике деменции любого типа, о которых я до сих пор не успел вам рассказать. Это так называемое физикальное обследование и инструментальное обследование. Сейчас расшифрую.
Другими словами, когда от слов и вопросов переходят к действиям: осмотреть, пощупать, молоточком постучать (не уворачиваемся, не уворачиваемся!), взять анализы. Какова цель? А их, этих целей, несколько. Первая – выявить (если найдутся) причины, которые могли вызвать расстройства памяти и мышления, но при этом достаточно специфичны сами по себе – например, нейросифилис, ВИЧ-инфекция с поражением мозга, гипотиреоз, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, ряд онкологических заболеваний.
Кроме того, при этой процедуре (вернее, целой последовательности процедур) иногда обнаруживаются и другие факторы, которые не прямо, но косвенно могли повлиять на снижение памяти и интеллекта: та же печеночная или почечная недостаточность, если она выражена в достаточной мере для того, чтобы на что-то влиять. Да и ту же артериальную гипертензию не стоит забывать – в конце концов, она один из весомых факторов риска.
А еще – невролог может уже на этом этапе разглядеть и оценить, насколько, помимо интеллекта и памяти, заметны другие признаки поражения головного мозга.
Что касается анализов, то всем пациентам с расстройствами памяти и интеллекта для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение общих анализов мочи и крови, биохимического анализа крови (с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия, кальция). Так уже на этом этапе удается исключить из поиска те болезни и состояния, которые сами по себе могут либо явиться причиной когнитивных расстройств, либо их усиливать: это анемия различного генеза, гемобластозы, инфекционные заболевания, почечная и печеночная недостаточность (с возможным развитием уремической или печеночной энцефалопатии), электролитные нарушения, в том числе связанные с приемом лекарственных препаратов, в частности гипонатриемия. Плюс специфические анализы на предмет ВИЧ и сифилиса – понятно для чего. А еще рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена, поскольку тот же сахарный диабет – сам по себе заметный и значимый фактор риска для деменции.
Ну и, чтобы исключить состояния, которые потенциально можно исправить, имеет смысл сделать анализы на гормоны щитовидной железы (с исследованием уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови), уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.
Выдохнули? Не расслабляемся, впереди еще один этап обследования.
Применительно к проблеме деменции – это то, что позволяет поглядеть: а что там с мозгом творится? То есть, выражаясь научно-матерно, это методы нейровизуализации.
Из обязательных – на выбор компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Что выбрать? Так-то МРТ информативнее будет, но есть нюансы. Первый – стоимость (МРТ дороже). Второй – насколько реально убедить пациента залезть в эту штуковину (если брыкается и дерется, то КТ проще выполнить). Третий – ряд противопоказаний, связанных с физикой процесса (наличие металлических имплантов или инородных тел, обладающих ферромагнитными свойствами, искусственных водителей ритма, электродов), – тут тоже придется отказаться от МРТ.
Что стоит выбрать из дополнительных методов, когда можно и хотелось бы уточнить детали?
ЭЭГ (электроэнцефалография, кто не в курсе) – когда надо исключить эпилептический синдром, аутоиммунный энцефалит, дисметаболическую энцефалопатию (в том числе от всяческих злоупотреблений), болезнь Крейцфельдта – Якоба.
Есть и еще более чуткие к деталям и мелочам методы: функциональная МРТ (фМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтор18-дезоксиглюкозой (ФДГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Но тут нужно исходить из следующих соображений: оправдывает ли цена полученную информацию и нужна ли вообще такая детализация, или же картина ясная.