При работе с клиентами, пережившими комплексную травму, крайне полезно иметь инструменты, которые могут помочь психотерапевту оценить их психобиологические способности. Эти способности лежат в основе нашего «Я». Когда ребенок переживает неблагоприятный детский опыт и адаптируется к нему, это влияет на его развивающиеся психобиологические способности, что ведет к дезорганизации «Я». В психологии эти нарушения описываются через классификацию расстройств личности или расстройств «Я».
Мы не опираемся на общепринятые рамки понимания расстройств личности, например систему DSM-5. Вместо этого, чтобы помочь психотерапевтам эффективнее лечить клиентов, мы создали спектральную модель, которая оценивает самоорганизацию человека с психобиологической перспективы.
За всю историю западной философии и психологии четко определить понятие «Я» так и не удалось. Личность, кажется, самый широко используемый в современной психологии термин; а характер и идентичность – связанные понятия, которые часто заменяют друг друга. Однако мы воспринимаем «Я» как нечто большее, чем просто характер, идентичность и личность человека. В самом общем виде «Я» – это субъективный опыт человека и его самоощущение, это слово пытается вместить прожитое ощущение «человечности». Хотя в спектре личности НАРМ мы используем термин «личность», чтобы оставаться в рамках современных тенденций психологии, на самом деле это сложная система понимания истинной организации «Я», уникальной для каждого человека. Спектр личности НАРМ признает связь между неразрешенными травмами развитиями и уровнями нарушений самоорганизации. Как выразился Фритьоф Капра: «Самоорганизация важна, чтобы мы могли понять автономность, подлинность и саму человечность людей»[51].
Любой психотерапевт, который работает с травмами, каждый день сталкивается с дезорганизацией личности. По современным оценкам, 15 % населения США, более 30 миллионов человек, проявляют симптомы, соответствующие диагностическим критериям как минимум одного расстройства личности[52]. Но обладаем ли мы достаточной подготовкой, как психотерапевты и помогающий персонал, чтобы работать с такими запутанными психобиологическими паттернами? Для большинства из нас ответ на этот вопрос отрицательный.
Общее клиническое понимание личности, и в частности динамики личностных расстройств, было утрачено, так как в современной психологии все меньше внимания уделяется глубинно-ориентированным моделям. Многие психотерапевты не проходили специального обучения, и у них нет клинической супервизии для работы с расстройствами личности.
Еще больше усугубляет ситуацию то, что многие психотерапевты переоценивают организованность своих клиентов. Зачастую это происходит потому, что психотерапевты видят в людях только лучшее, не хотят патологизировать клиентов, а также путают способность функционировать с организацией личности. Клиенты могут быть вполне успешными в своей жизни: например, хорошими врачами, медсестрами, учителями, бизнесменами – и при этом страдать от глубокой дезорганизации «Я». Более того, иногда эффективное функционирование – это стратегия, которую используют клиенты с серьезной внутренней дезорганизацией.
Это подводит нас к важной мысли. В центре внимания спектра личности НАРМ находится организация «Я», а не способность человека успешно функционировать. Обращая внимание только на функционирование, психотерапевт может далеко зайти в психотерапии, даже не поняв истинную степень дезорганизации клиента. Ему не удастся по-настоящему увидеть его, если он сосредоточится на успешном функционировании клиента в разных областях жизни. А когда психотерапевту наконец удастся корректно оценить уровень дезорганизации клиента, сменить психотерапевтический подход может быть уже тяжело. Подход к лечению клиентов на разных концах спектра организации-дезорганизации сильно отличается. Так что, чем раньше психотерапевту удастся понять уровень внутренней организации клиента, тем более точно он оценит его способности, а значит, подберет максимально эффективное лечение.
Кроме того, в случае некоторых психотерапевтов переоценивание клиента может быть реакцией контрпереноса. В детстве мы должны были воспринимать воспитателей и других взрослых как более организованных, чем они есть на самом деле, ведь осознание того, что они нас подводят, было невыносимым. Фантазия о наличии высокоорганизованных взрослых в нашем раннем окружении становится проекцией, которую мы переносим во взрослую жизнь. Эта проекция может привести к тому, что психотерапевт будет неточно оценивать уровень дезорганизации клиента. Кроме того, если психотерапевт столкнется с трудностями в работе с таким клиентом, он может бессознательно обвинить себя, как это бывало в детстве. Как уже говорилось в предыдущей главе, когда психотерапевт начинает чувствовать, что не справляется со своими клиентами, он прибегает к различным стратегиям: начинает давить на себя, старается работать усерднее, сильнее заботится о клиенте или решает сдаться. Если психотерапевты не смогли адекватно разрешить свои собственные паттерны травм развития, они склонны воспринимать своих клиентов искаженно, что снижает эффективность их клинической работы.
Еще одна проблема в нашей области – широко распространенное представление о том, что расстройства личности встречаются редко. Несмотря на то что клиенты, полностью отвечающие критериям DSM-5 для постановки диагноза «расстройство личности», встречаются нечасто, большинство специалистов не осознают, как много их клиентов страдают от влияния недиагностированных черт расстройств личности. Поскольку расстройства личности рассматриваются как «серьезный» диагноз, а также из-за того, что специалисты уделяют особое внимание когнитивным и поведенческим симптомам клиентов, они могут и упустить из вида всю глубину психобиологического дистресса клиентов. Кроме того, многие психотерапевты с осторожностью берут в работу клиентов с диагнозом «расстройство личности». Это происходит по разным причинам: например, психотерапевт может чувствовать, что не готов работать с такой тяжелой ситуацией, боится, что это будет для него слишком сложным, или с опаской подходит к оценке рисков, связанных с такими клиентами. Как бы мы ни относились к работе с клиентами с расстройствами личности, при работе с комплексными травмами мы не можем избежать простой реальности: многие из наших клиентов будут иметь высокий уровень дезорганизации «Я».
Дополнительный уровень сложности для психотерапевтов представляет то, что отношения между сложной травмой и расстройствами личности не определены до конца, а симптомы комплексной травмы пересекаются с симптомами расстройств личности. Дифференциальная диагностика помогает нам точно оценить клиента, благодаря чему мы лучше оцениваем объем психотерапии, нужные вмешательства и прогноз. Сравнение спектра личности НАРМ с разнообразными современными диагностическими системами выходит далеко за рамки и возможности этой книги. Главное заключается в том, что существующие диагностические системы в основном сосредоточены на классификации симптомов и поведения, в то время как мы фокусируемся на общей психобиологической динамике, обусловленной неразрешенными комплексными травмами, которые и приводят к различным проявлениям расстройств личности.
Спектр личности НАРМ предлагает схему, помогающую определить, где находятся наши клиенты на шкале от организованного «Я» до дезорганизованного «Я», при помощи десяти специфических психобиологических признаков, которым мы дадим определение. Мы специально используем термин «дезорганизованное «Я», чтобы провести границу с термином «расстройство личности», рамки которого уже четко заданы такими системами, как DSM и МКБ. В частности, там рассматриваются такие расстройства личности, как пограничное, нарциссическое, шизоидное, зависимое и антисоциальное.
Спектр личности НАРМ не используется для категоризации различных проявлений психопатологии. Как НАРМ-терапевты мы используем его в качестве инструмента оценки психобиологических способностей клиента. Спектр личности НАРМ помогает более четко понять внутренний мир клиента – в частности, дезорганизацию психобиологических состояний, лежащую в основе вызывающих дистресс симптомов и дезадаптивного поведения. Таким образом, эта модель призвана помочь сформировать психотерапевтические интервенции индивидуально под каждого клиента, в зависимости от того, в какой точке спектра он находится.
Основная задача спектра личности НАРМ – создать схему, благодаря которой вы сможете понять, насколько клиент способен вовлечься в психотерапевтический процесс и извлечь из него пользу. Это важно, потому что это дает нам ответ на следующий вопрос: «Способен ли этот клиент сейчас извлечь пользу из интервенции, которая кажется мне подходящей для него?»
Спектр личности НАРМ – это спектр психобиологических способностей, и вот его приблизительная схема:
Подробное описание этого спектра находится на странице 289. В Приложении B мы также приводим рабочую таблицу для использования этой схемы в психотерапевтической практике. Основная идея такова: неразрешенные ранние травмы в той или иной степени дезорганизуют «Я», а степень дезорганизации зависит от множества внутренних и внешних факторов. При оценке новых клиентов эта схема помогает нам:
• выдвинуть рабочую гипотезу о том, в какой точке широкого спектра личностной динамики находится наш клиент (его психобиологический потенциал);
• понять, как уровень внутренней организации клиента связан с его симптомами;
• отследить собственные реакции контрпереноса;
• выдвинуть точный и реалистичный прогноз;
• спланировать, какое лечение будет наиболее эффективным для клиента в зависимости от его положения на спектре личности.
Чтобы более точно оценить уровень внутренней организации клиента, мы выделяем в его рамках три диапазона: организованное, адаптивное и дезорганизованное «Я».
Организованное «Я»: Дети, которые росли в атмосфере более надежной привязанности и реже сталкивались с травмами развития, переходят во взрослую жизнь с более организованным и связным чувством своего «Я». Они смотрят на нее с позиции воплощенного взрослого сознания, более полно ощущают внутреннюю уверенность, агентивность и искренность. Они способны поддерживать баланс в отношениях между своим «Я» и другими и одновременно чувствовать свою глубину и близость с другими. В целом они более способны к самосознанию, более проницательны и открыты к новому, а также желают и могут меняться и расти.
Адаптивное «Я»: По мере того как привязанность оказывается ненадежной, а ребенок все больше сталкивается с травмами развития, во взрослой жизни его «Я» будет все более дезорганизованным. Чем сильнее люди идентифицируют себя со своими стратегиями выживания, тем чаще они смотрят на мир глазами ребенка, с позиции детского сознания. Во взрослой жизни их психобиологические способности будут ограничены, как и их самосознание, проницательность и открытость к новому. Они в большей степени идентифицируют себя с ограничивающими и отравляющими нарративами, историями и перспективами. Возможности для роста и изменений могут казаться им угрожающими, и поэтому они относятся с опаской и консервативностью к новому опыту, избегая неизвестного и сопротивляясь ему, а также используя различные стратегии отреагирования вовнутрь и вовне. Как клиенты, они могут сомневаться в своем прогрессе в психотерапии, а иногда и они сами, и психотерапевт могут разочароваться в психотерапевтическом процессе.
Дезорганизованное «Я»: Дети, которые пережили значительные детские травмы, страдают от еще более серьезных проблем развития «Я», которое во взрослой жизни будет еще более хаотичным и дезорганизованным. Они воспринимают происходящее с позиции детского сознания, и из-за этого им часто кажется, что с ними что-то случается, а они всего лишь беспомощные жертвы жестокого несправедливого мира. Они не могут справиться с глубиной, сложностью и тонкостью и стремятся находиться на поверхности, чрезмерно упрощая все вокруг. Часто у них нет способностей к самоанализу и самосознанию, они используют стратегии защиты и сопротивления, часто подозрительны до паранойи. Следовательно, им с трудом удается учиться новому, справляться с неадекватными паттернами, они часто страдают от явного отреагирования вовнутрь и вовне. Они могут срываться на других людей, в частности на психотерапевта. И клиенту, и психотерапевту может казаться, что прогресса в психотерапии нет, и оба могут быть разочарованы ее процессом.
Многие психотерапевты сталкиваются с трудностями при работе с клиентами из диапазона дезорганизованного «Я». Например, первое основание, заключение психотерапевтического контракта, может пройти куда тяжелее, чем с клиентами из диапазона организованного или адаптивного «Я». Клиенты из диапазона дезорганизованного «Я» часто приходят на психотерапию с расплывчатыми, неясными или противоречивыми намерениями, в центре которых находится желание изменить окружение или окружающих, чтобы все наладить. В других случаях они могут надеяться, требовать или даже угрожать психотерапевту, чтобы тот их «исправил».
Третье основание, развитие агентивности, тоже с трудом дается клиентам из дезорганизованного диапазона. Они зачастую ставят в центр психотерапевтического процесса других, могут винить во всем окружение и с огромным трудом признают собственный дистресс. Они бессознательно проецируют негативные черты на других, благодаря чему оправдывают свое недоверие, сопротивление и ярость. Особенно сложно будет, если отношения с психотерапевтом выстроятся в той же динамике. Эти клиенты могут сначала ценить и идеализировать психотерапевта, но такое отношение быстро перерастает в обвинения и нападки. Более того, они могут угрожать и переходить все границы, из-за чего психотерапевт будет чувствовать себя некомфортно и неспокойно. В таких ситуациях психотерапевт может ощутить, словно они с клиентом играют за разные команды, попав в ловушку соперничества.
Например, клиентка сказала своему новому психотерапевту в конце их первой сессии: «Я была уже у двадцати психотерапевтов и целителей и сразу поняла, что искала именно вас». Это положило начало следующему паттерну – несколько сессий подряд она расхваливала психотерапевта: «Вы так меня понимаете», «Вы меня просто спасаете», «Где вы были всю мою жизнь?» Но стоило психотерапевту начать задавать более глубокие вопросы, она стала срываться. На одной сессии она сказала, что хочет почувствовать себя спокойнее и заземлиться, стать менее реактивной в отношениях. Тогда же клиентка рассказала про недавний случай, когда она яростно набросилась на партнера из-за обиды, посчитав, что он от нее отдаляется. Когда психотерапевт начал задавать вопросы, ориентированные на агентивность, – например, «Что в его поведении вы восприняли как отдаление?» и «Что в его словах вывело вас из себя и заставило почувствовать раздражение?», – клиентка начала с подозрением смотреть на психотерапевта и вместо ответа спросила: «Вы собираетесь встать на его сторону, не так ли?» Ситуация быстро набрала обороты, и клиентка начала кричать, используя такие фразы, как «Вы всегда на его стороне», «Почему бы вам тогда с ним и не работать» и «Вы вообще никогда меня не понимаете».
Такие клиенты нередко проходят через множество психотерапевтов и других специалистов и часто получают ярлык «сопротивляющихся лечению». У них может возникнуть ощущение, что, какие бы усилия они ни прилагали к лечению, удовлетворение не придет и прогресс не наступит. Психотерапевт тоже может чувствовать, что они зашли в тупик и психотерапия не идет так, как ему хотелось бы, или что они делают шаг вперед, а потом – пять шагов назад.
Психотерапевт может и не подозревать, что его клиент находится в диапазоне дезорганизованного «Я», но, как правило, он знает о сильных реакциях, которые эти клиенты в нем вызывают. Чтобы описать внутренние реакции психотерапевта на этих клиентов, мы используем психоаналитический термин «напряжение контрпереноса». Например, психотерапевт просматривает свое расписание на день, видит, чей прием назначен на два часа дня, и чувствует, как его внутренности скручивает. Или он не спит по ночам, беспокоясь или даже боясь за клиента. И последний пример: психотерапевт фантазирует, что клиент бросит психотерапию или что он сам переедет, лишь бы избавиться от этого клиента. Мы встречали психотерапевтов, которые очень остро реагировали на таких клиентов, и это вполне объяснимо. Работать с ними может быть очень трудно, они могут вызывать у психотерапевта чувство тупика, безнадежности и разочарования.
Но в то же время зачастую именно эти клиенты заставляют психотерапевта снова обратиться к супервизии, пройти новое обучение или даже получить постдипломное образование. Многие психотерапевты, которые обратились к тренингам НАРМ, говорили, что отчаялись найти способ эффективнее поддержать клиента, который казался им особенно сложным. Им кажется, что они не готовы работать с такими клиентами. С этой точки зрения личный опыт контрпереноса может стать катализатором профессионального развития.
Психотерапевты могут «попасться на крючок» таких клиентов и выгореть, если решат, что клиент хочет достичь недостижимого, а на самом деле у клиента не хватает на это способностей. Из сострадания психотерапевты могут руководствоваться ошибочным желанием сделать все что угодно, лишь бы помочь клиенту. Психотерапевт может верить, что, стоит ему раскрыть клиента, заставить его поверить себе, убедить его, что психотерапевт искренне хочет ему помочь, тогда он наконец увидит прогресс. Неуправляемая эмпатия может привести к неточной оценке психобиологических возможностей таких клиентов, а также к постоянному напряжению контрпереноса и проблемам в проведении сессий.
Предлагаем вам уделить несколько минут, чтобы поразмышлять о трех разных клиентах:
• «Простой» клиент: вовлеченный, заинтересованный, трудолюбивый, со склонностью к самоанализу, с ним приятно работать.
• Клиент «посложнее»: он добился некоторого прогресса, иногда с ним приятно работать, но иногда бывает и тяжело.
• «Более проблемный» клиент: кажется, что вы зашли в тупик, он сопротивляется и создает вам проблемы в плане границ, стресса и других реакций напряжения контрпереноса.
Размышляя про каждого из них, обратите внимание на свое внутреннее состояние.
Спектр личности НАРМ предлагает схему, при помощи которой можно очертить сильные и слабые зоны клиентов. Сильные зоны можно использовать, чтобы нормализовать и использовать психообразование, развить понимание, агентивность и сострадание клиента к себе. Неважно, в какой части спектра организации личности находится клиент, эта схема поможет психотерапевту встретить клиента в нужной точке и использовать более чуткие и точные вмешательства, ориентированные на психобиологические способности клиента.