При работе с неразрешенными комплексными травмами психотерапевтический процесс быстро может стать неорганизованным и хаотичным и привести и клиента, и психотерапевта в полную растерянность. НАРМ предлагает особый способ организовать психотерапевтический процесс. Для этого мы создали Первое основание: Ясность психотерапевтического контракта. В этой главе мы рассказываем о том, как помочь клиенту определить, чего он хочет от психотерапевтического процесса, установить связь с тем, что он хочет от терапии, и использовать его намерение, чтобы задать направление для каждой сессии. Это обеспечит связность и непрерывность нашей работы.
Первое основание может звучать совсем просто, но мы были удивлены тем, сколько специалистов не знают, чего на самом деле их клиенты хотят от психотерапевтического процесса. Представьте, что вы приходите к автомеханику, бросаете ключи от машины ему на стол и говорите: «Почините мне тут все!» У механика не хватит времени перебрать всю машину, чтобы понять, что же с ней не так на самом деле. А психотерапевтам приходится разбираться со своими клиентами именно так – день ото дня. В итоге психотерапевт может увлечься историей клиента, его симптомами и взять на себя ответственность за психотерапевтический процесс, не имея четкого направления, которого надо придерживаться. Это не лучшая стратегия психотерапии, что мы вскоре разберем в подробностях.
Первое основание – создание совместных рабочих отношений, в которых клиент предоставляет топливо психотерапевтического процесса. Если психотерапевт, пусть даже из лучших побуждений, определяет и задает направление психотерапевтического процесса, но при этом не понимает в полной мере, что именно движет клиентом, это может привести к нарушению контакта. Многие клиенты признают авторитет психотерапевта и считают, что должны следовать за ним, какие бы цели и процесс лечения он ни предлагал. Некоторые хотят заботиться о своем психотерапевте и стараются удовлетворить его потребности. Другие будут бороться, чтобы быть услышанными. Когда контакт между психотерапевтом и клиентами налажен недостаточно точно, клиенты будут подчиняться или сопротивляться, а может быть, переходить от одной реакции к другой.
Чтобы создать оптимальные условия для контакта, процесс психотерапии в НАРМ начинается с поощрения самостоятельности клиента. Ясность психотерапевтического контракта способствует этому, так как позволяет выяснить, зачем клиент пришел к психотерапевту и что он хочет получить от психотерапии. Не стоит забывать о важности следующего вопроса: «Чего вы хотите для себя?»
Предлагаем вам уделить несколько минут, чтобы вспомнить одного из своих клиентов.
• Почему он обратился к вам за профессиональной помощью?
• Представьте, что вы спросили у него: «Что вы хотите вынести для себя из нашей совместной работы? Не думайте о том, насколько это реалистично и возможно ли это». Подумайте, как он может вам ответить?
Это упражнение помогает проанализировать глубочайшие намерения клиента по отношению к самому себе.
Прояснив намерения клиента в плане психотерапевтических изменений, мы создаем организующую нить психотерапевтического процесса, которая в НАРМ называется «красной нитью». Это сквозная линия, которая помогает сформировать и организовать процесс исследования себя. Клиенты с комплексной травмой страдают от разнообразных симптомов, тяги к саморазрушению, фрагментированных нарративов и в целом от нарушения организации своего «Я». Сложность многочисленных симптомов, моделей поведения и накладывающихся друг на друга историй, особенно когда они проявляются одновременно, может давить и сбивать с толку как клиента, так и психотерапевта. Более того, это мешает клиенту понять, чего он хочет для себя.
Столкнувшись с дистрессом, большинство психотерапевтов, как заботливые воспитатели, стараются изо всех сил настроиться на своего клиента и помочь ему. Но откуда же психотерапевту знать, в какой именно помощи нуждается его клиент? Первая основа позволяет исследовать границы дистресса клиента и понять, чего он хочет для себя сильнее всего. Это первый шаг к тому, чтобы научиться не прилагать слишком много усилий в своей работе. Цели и результаты начинает определять не психотерапевт. Искренние желания клиента становятся компасом, который ориентирует нас в процессе работы. А намерение клиента мы можем использовать как способ не сбиться с верного пути в течение всего процесса. Если мы чувствуем, что сбиваемся, теряемся или путаемся, мы можем просто вернуться к психотерапевтическому контракту.
Слово «контракт» может напомнить вам формальные юридические документы, например договор аренды. Однако мы используем «контракт» в его первоначальном значении: «объединять». Прояснив намерения в отношении психотерапевтического процесса, мы объединяем внимание психотерапевта с внутренним миром клиента. Это рабочее соглашение между клиентом и психотерапевтом, которое показывает специалисту, на чем будет сфокусирована работа.
Предлагаем вам уделить несколько минут, чтобы подумать над следующими темами:
• С какими проблемами вы столкнулись в своей жизни: например, слишком много работы, ссоры с партнером, а может быть, неумение отказывать и выстраивать личные границы.
• Попробуйте прояснить свое намерение. Например, «Я хочу меньше работать», «Я хочу перестать ссориться с партнером» или «Я хочу более четко обозначать свои личные границы».
• Уделите несколько минут тому, чтобы подумать, как вы себя чувствуете, просто обозначая это намерение для себя.
Хотя этот навык позволяет психотерапевту брать на себя меньше ответственности за психотерапевтический процесс и работать не так напряженно, применять его не всегда просто. Уровень самосознания и внутренней организации клиента влияет на то, насколько легко сформулировать психотерапевтический контракт. Для некоторых клиентов даже сам вопрос «Чего вы хотите для себя?» может показаться угрожающим. Клиент может не знать, как на него ответить. Некоторые начинают активно сопротивляться прояснению своего намерения: перечислять симптомы и проблемы, рассказывать психотерапевту то, что, по их мнению, он хочет услышать, проявлять беспокойство, возбуждение или даже враждебность. Другие клиенты рассказывают свою историю и продолжают это делать, так и не определив, зачем они пришли на психотерапию. Часто бывает так, что чем более хаотичен внутренний мир клиента, тем сложнее ему бывает прояснить свое намерение.
Этот человек на самом деле приложил немало усилий, чтобы попасть на психотерапию. Ему пришлось найти вас, связаться, назначить время, организовать оплату или медицинскую страховку, доехать до вашего офиса, найти его, посидеть в приемной и, наконец, встретиться с вами – все это с ожиданием, что сейчас он будет откровенничать с незнакомым человеком. Зачем все это нужно клиенту? Что побудило его? Если клиент прошел через все эти этапы, он обязательно чего-то хочет, даже если не понимает, чего именно.
На самом деле суть заключения контракта в том, чтобы заглянуть в «сердечные желания» человека, пригласить его проанализировать свои глубочайшие стремления. Так он может исследовать себя за пределами симптомов дистресса, которые привели его в психотерапию, понять, чего же он на самом деле хочет и к чему стремится.
Иногда желания и стремления клиентов нереалистичны. Это неплохой старт. Можно даже так и спросить: «Как вы видите оптимальный результат нашей сессии, пусть и нереалистичный?» Это дает нам возможность заглянуть в их «операционную систему», в их самоорганизацию. Выявить и сформулировать желания – это проявление агентивности клиента. А наша задача – помочь ему прояснить его стремления и выяснить, что мешает ему их реализовать. Важно помнить и о ключевой дилемме, а также о том, что намерения клиента – лишь одна сторона истории. На другой стороне находится изучение внутренних препятствий на пути к реализации желаний клиента.
Начиная с процесса заключения контракта (первое основание) и переходя к задаванию исследовательских вопросов (второе основание), мы руководствуемся интересом к внутренним процессам нашего клиента. В частности, нас интересует, что мешает достижению его целей, того, к чему он больше всего стремится. Так мы формируем представление о его внутренних препятствиях. В НАРМ это называется рабочей гипотезой, которая начинает складываться сразу после знакомства с клиентом и выяснения его намерений в психотерапии. Подробнее мы поговорим про рабочую гипотезу в главе 4.
Как правило, клиенты приходят в психотерапию с проблемами, которые связаны с конкретными симптомами и с общим ощущением подавленности. Они часто сталкиваются с безнадежностью, беспомощностью и отчаянием. Чаще всего они сами не понимают причину своих страданий, частью которых являются внутренние препятствия на пути к тому, чего они больше всего хотят. Процесс заключения контракта проливает свет на то, как именно эти внутренние препятствия связаны с адаптивными стратегиями, которые они используют, чтобы справиться со своей жизнью. Используя в качестве ориентира систему пяти стратегий выживания, мы начинаем понимать, как процесс заключения контракта с самого начала способствует исцелению.
Связь: Для клиентов со стратегией выживания Связь процесс заключения контракта помогает проявиться в атмосфере безопасности и согласия. Использование контракта показывает, что психотерапевт относится к клиенту со вниманием и интересом, искренне старается его понять. Процесс заключения контракта дает возможность переключиться со старого паттерна отношений, связанного с ощущением полного одиночества. Такой межличностный процесс способствует переходу от объективации к субъективации. Мы приглашаем клиентов активно сотрудничать с нами и таким образом даем им понять, что они могут контролировать процесс психотерапии.
Чуткость: Для клиентов со стратегией выживания Чуткость процесс заключения контракта помогает осознать и выразить свои потребности и чувства. С самого начала это помогает менять старый паттерн отношений, связанный с ощущением, что они не могут открыто заявлять о своих потребностях и чувствах. Заключение контракта показывает клиентам, что их слышат и понимают – не только психотерапевт, но и они сами. Они получают возможность поразмыслить над своими искренними нуждами и желаниями.
Доверие: Для клиентов со стратегией выживания Доверие процесс заключения контракта дает возможность определять собственный курс психотерапии. Контракт, который формируется при активном содействии двух сторон, помогает побороть старый паттерн отношений, связанный с потребностью контролировать других ради собственной безопасности. Клиентам предлагается возможность регулировать уровень своей открытости и уязвимости в соответствии с собственными ощущениями комфорта и доверия.
Автономия: Для клиентов со стратегией выживания Автономия процесс заключения контракта позволяет выразить свое подлинное «Я» в открытой атмосфере понимания и уважения. Предлагая клиенту определить свои намерения и цели в психотерапии, мы позволяем ему сменить старый паттерн отношений, связанный с потребностью иметь контроль, чтобы сопротивляться другим.
Любовь и сексуальность: Клиентам со стратегией выживания Любовь и сексуальность процесс заключения контракта позволяет понять, что для того, чтобы их любили и принимали, не обязательно быть идеальными. Заключение контракта помогает побороть старые паттерны отношений, в которых они чувствуют давление и потребность все время достигать большего. Клиенты получают возможность делиться искренними чувствами с более открытой позиции близости.
Как видно на примере адаптивных стратегий выживания, простое, на первый взгляд, прояснение психотерапевтического контракта может заложить основу для нового отношения клиента к себе и своей жизни.
У первого основания есть и другой важный элемент. Психотерапевтический контракт полезен в качестве защиты психотерапевта от предвзятости. Процесс обозначения контракта поддерживает культурную компетентность. У психотерапевта и клиента могут быть разные мнения и опыт касательно культуры, расы, способностей, возраста, пола, политики, религии, духовности и множества других личных вопросов. Будучи НАРМ-терапевтами, мы не занимаем никакой определенной позиции относительно опыта наших клиентов. Их история и переживания сложны, куда сложнее того, что мы способны постичь в рамках психотерапии. Поэтому вместо попыток выяснить, как правильно поступить с клиентом, мы проявляем искреннее любопытство к тому, как клиент переживает свой опыт и чего хочет для себя. Мы используем четкое обозначение психотерапевтического контракта, чтобы убедиться, что процессом управляют именно наши клиенты.
Модель НАРМ ориентирована на клиентов в том смысле, что наша психотерапевтическая позиция – учиться у них, а не диктовать им, как жить, и не навязывать им свою позицию. Психотерапией руководят намерения и желания клиентов. Мы приглашаем и поощряем их развивающуюся способность к самоопределению, даже когда они хотят, чтобы мы приняли их сторону, что-то предложили или дали совет. Клиенты работают со сложными личностными проблемами, поэтому мы придерживаемся такого подхода: только от них зависит, что делать с тем, что они узнали в ходе психотерапии. Как мы обсудим в следующем разделе, процесс заключения контракта мы используем как вмешательство, благодаря которому клиенты могут задуматься о своих намерениях относительно исследуемой ими динамики. Мы верим в агентивность своих клиентов, и именно она отражена в первом основании.