Все эти диагнозы [DSM] игнорируют наиболее частую этиологию этих расстройств: раннюю травму и отсутствие надежной системы привязанности. Если мы признаем социальные реалии, которые лежат в основе [КПТСР], то сможем прекратить поиск загадочных биохимических или генетических причин, которые дают работу множеству исследовательских лабораторий, и перенаправить ресурсы на устройство системы здравоохранения таким образом, чтобы она занялась предотвращением и исцелением, создавая оптимальные условия для развития и процветания детей и подростков.
После того как мы более сорока лет полагались исключительно на концепцию ПТСР, некоторым непросто принять новую концепцию КПТСР. Продолжаются дебаты о том, действительно ли есть потребность в создании нового диагноза. Когда комитет DSM отклонил диагноз расстройства травмы развития, они предположили, что симптомы травмы развития пересекаются с симптомами других расстройств: расстройств настроения, тревожных расстройств и расстройств личности. Есть специалисты в области психического здоровья, которые считают нужным проводить границу между шоковыми и комплексными травмами. Некоторые предполагают, что психотерапевтические подходы к ПТСР уже включают элементы работы с травмами отношений и эмоциональными травмами. Они задаются вопросом: почему эти различия так клинически важны? И что именно в этой области предлагает НАРМ – модель, специально разработанная для работы с комплексными травмами?
Разумеется, ПТСР и КПТСР пересекаются, но у них есть важные различия. Если мы будем их учитывать, то сможем разработать более эффективные вмешательства.
В целом шоковая травма (ПТСР) происходит как реакция на единичные события, у которых есть четкое начало и конец, которые зачастую случаются неожиданно, не вписываются в рамки обычной жизни и представляют непосредственную угрозу жизни. Под это описание подходят такие события, как автокатастрофы, нападения, в том числе с целью сексуального насилия, серьезные травмы, неожиданные потери, акты насилия в сообществах, терроризм и природные катастрофы.
Комплексные травмы (КПТСР) возникают в ответ на продолжительные и повторяющиеся события, у которых нет четкого начала или конца. Они являются частью повседневной жизни человека, происходят раз за разом, а также не всегда непосредственно угрожают здоровью. К ним относится большинство межличностных переживаний детей, описанных ранее в исследовании НДО, продолжительный опыт физического, эмоционального или сексуального насилия, пренебрежения, свидетельства домашнего насилия и злоупотребления психоактивными веществами. Такое подмножество сложных травм мы называем травмами развития. Помимо этого, комплексные травмы относятся к продолжительному системному влиянию травмы отношений, культурным и межпоколенческим травмам.
Комплексная травма может соседствовать с переживаниями шоковой травмы, и из-за этого бывает действительно сложно провести четкую границу в случае наших клиентов. Вот попытка упростить эти концепции. В центре внимания ПТСР находится чувство безопасности, связанное со смертельными угрозами, и симптомы нарушения физиологической регуляции. В центре внимания КПТСР – переживания внутренней безопасности и стабильности, связанные с угрозой собственному «Я», и симптомы нарушения психобиологической организации.
Две отличительные черты КПТСР – нарушение ранней привязанности и продолжительная межличностная виктимизация. Хотя ошибки со стороны воспитателя и окружения могли подвергать угрозе жизнь ребенка, речь идет не о единичных травмирующих случаях, а о том, что раннее окружение ребенка постоянно угрожало структуре его «Я». Токсичное сочетание ошибок воспитателей, насилия в семье и сообществе, известное под названием «Бермудский треугольник неблагополучия детей», приводит к повышению вероятности развития комплексной травмы во взрослой жизни[18].
Стоит отметить, что эти формы межличностных травм могут более серьезно влиять на функционирование взрослого, чем одиночные ситуации шоковой травмы. Это не умаляет воздействия на детей травмирующих событий такого типа, но указывает на более высокую вероятность вреда именно от продолжительного влияния, поскольку дети росли в Бермудском треугольнике ошибок воспитателей, семьи и сообществ и им приходилось как-то там выживать.
Шоковая травма связана со смертельным риском, непосредственной угрозой физическому здоровью и безопасности. Диагноз ПТСР связан с тем, как человек пережил потенциально опасную для жизни ситуацию или стал ее свидетелем. Давайте рассмотрим это с точки зрения процесса стимула-реакции. Допустим, вы сидите за рулем машины и видите, что в вас вот-вот врежется грузовик (стимул), так что вы быстро меняете курс автомобиля (реакция). Если разобрать это подробнее, можно увидеть, что угрожающий стимул (непосредственная угроза от грузовика) служит триггером реакции страха, которая активирует физиологическую последовательность выживания. Эти реакции выживания, известные как «бей, беги или замри», позволяют нам среагировать (изменить курс автомобиля). В основном этот процесс минует кортикальные зоны нашего мозга и активирует подкорковые области, которые позволяют оптимизировать стратегии поведения для выживания.
В случаях травм развития нарушение привязанности и дефициты окружения не просто служат триггером подкорковых реакций «бей, беги или замри». Они включают в себя более сложные реакции мозга, которые отвечают за развитие структуры «Я». Столкнувшись с травмой отношений, люди вынуждены реагировать не на смертельные угрозы, а на угрозы безопасности своему «Я». Это серьезно влияет на неврологическое развитие и способность детей к самоорганизации. Чувство «Я» маленьких детей зависит от их окружения. Они на сто процентов зависят от взрослых в плане выживания и благополучия. Столкнувшись с ошибками окружения, ребенок ощущает, что не может выжить без связи и любви.
Хотя и шоковые, и комплексные травмы связаны с выживанием, у них разные последствия. Вернемся к примеру с грузовиком. Когда на нас надвигается грузовик, мы не переживаем, что он перестанет нас любить. Это ситуация непосредственной угрозы жизни, и мы в первую очередь должны обеспечить свое выживание. Но когда на нас «надвигается» воспитатель, выбора не остается. Воспитатель, от которого мы зависим, нуждаясь в связи и любви, это тот же самый человек, что угрожает нашему чувству безопасности.
Хотя в травмах отношений и эмоциональных травмах задействованы элементы страха, основные нейронные процессы связаны с психобиологией стыда[19]. Это упрощение, но для того чтобы было легче использовать этот сложный материал, мы будем рассматривать шоковую травму как реакцию на страх, а травму развития как реакцию на стыд (см. изображение).
Выживание ребенка зависит от того, насколько четко ему удастся развить ощущение собственного «Я». А это, в свою очередь, зависит от надежной привязанности, чуткости и безопасности в окружении. Таким образом, ошибки окружения влияют на организацию «Я» и его устойчивость. Чтобы адаптироваться к ранним ошибкам окружения, дети учатся отстраняться от самих себя, что приводит к нарушению организации «Я».
Как мы подробнее рассмотрим в следующей главе, хотя стыд и ненависть к себе и направлены на выживание, они становятся механизмами обрыва связи и подпитывают дезорганизацию. Дети не могут осознать и принять, что окружение вредит им, ведь само их выживание зависит от окружения. Следовательно, дети не могут воспринимать себя как «хороших людей в плохой ситуации». Чтобы защититься от утраты привязанности и ошибок окружения, они воспринимают эти ошибки как собственные: «Наверное, это я что-то натворил», «Этого я и заслуживаю» или «Я плохой». Дети продолжают жить с неотъемлемым чувством собственной порочности, идентифицируют себя с ним, и это становится частью их идентичности. Например, многие взрослые жертвы насилия винят себя и страдают от стыда и ненависти к себе.
Токсичный стыд начинается как адаптация к неблагоприятному детскому опыту. Стыд – это механизм отстранения от собственного «Я» и атаки на него. Он становится стратегией выживания, призванной защитить от потери привязанности и ошибок окружения, которые воспринимаются как всеобъемлющая утрата любви. Когда в развитии ребенка стыд возникает рано, чувство собственного «Я» ребенка начинает ассоциироваться именно с ним. В имплицитной памяти ошибки окружения шифруются именно как стыд. В НАРМ мы обращаемся к идентификациям стыда, которые развиваются все детство и продолжают существовать во взрослой жизни в виде адаптационных стратегий выживания (о них мы подробно поговорим в главе 2).
Тему стыда популяризовали в психологии и массовой культуре. В чем-то это оказалось полезным, так как помогло нормализовать его влияние, однако, как правило, роль стыда в механизме выживания представлена не полностью. Мы воспринимаем стыд как акт отвержения и ненависти к себе. Подобное отношение связано с детским восприятием себя как плохих, дефективных и не заслуживающих любви. Дети винят себя за ошибки окружения, даже если это абсолютно иррационально с точки зрения взрослого. Ребенок верит, что заслуживает того плохого, что с ним происходит.
Кажется, что стыд и самоотрицание – не лучшая стратегия для выстраивания связей и любви. Используем яркий образ: когда дикое животное попадает в капкан, оно готово отгрызть собственную конечность ради выживания. У людей тоже есть способность отстраниться от важнейших частей себя ради выживания. Это отражают такие психологические понятия, как расщепление, фрагментация и структурная диссоциация. Столкнувшись с риском обрыва связей и утраты любви, дети будут готовы пойти на что угодно ради выживания, даже если им придется причинить серьезный вред себе. Идентификации стыда используются для того, чтобы отвергнуть выражение своего истинного «Я».
Провести границу между ПТСР и КПТСР важно с клинической точки зрения, так как это приведет к ряду изменений в лечении. При работе с шоковыми травмами в центре внимания могут быть симптомы, в основе которых лежит реакция страха на смертельную угрозу. Как определено в диагнозе ПТСР, симптомы шоковой травмы связаны в первую очередь с нарушением физиологической регуляции. Это значит, что эффективное лечение будет работать напрямую с физиологией пациента. Сюда хорошо подходят следующие психотерапевтические модели: соматическое переживание, ДПДГ (десенсибилизация и переработка движением глаз), нейронная обратная связь, биологическая обратная связь, гипнотерапия, работа с телом, двигательные практики, йога и медитация.
При работе с травмами развития в фокусе лечения могут быть симптомы, связанные с реакцией стыда, которая активируется в ответ на угрозу стабильности «Я». Согласно диагнозу КПТСР, симптомы комплексной травмы развиваются в связи с комплексной психобиологической дезорганизацией. Это означает, что эффективное лечение будет работать с самоорганизацией клиента. В таком случае лучше подходят психотерапевтические модели, способные работать как в «нисходящем», так и в «восходящем» направлении. Это подходы, использующие комплексное взаимодействие нейробиологических систем, которые влияют на физиологические, эмоциональные, когнитивные, поведенческие паттерны и паттерны межличностных отношений, а также на чувство идентичности человека. Мы относим НАРМ к числу именно таких моделей.