В 1980 году, после многих лет споров и активных дискуссий, в новую версию диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III) наконец был включен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Диагноз ПТСР поставил под сомнение статус-кво стандартной модели этого руководства: традиционный подход к психологии, сосредоточенный на описании и категоризации симптомов и расстройств. Добавление ПТСР в список диагнозов открыло новую перспективу, указывающую на четкую этиологию психологических симптомов: травматические события. Диагноз ПТСР не просто перечисляет симптомы, обусловленные внутренней психопатологией. Он учитывает события, которые произошли с конкретным человеком, и то, как он адаптировался в ответ на них. Это был значительный сдвиг в области психического здоровья, который серьезно повлиял на правительство, вооруженные силы и другие социальные системы.

Хотя прошло много лет, пока травмы не были признаны официально, область их исследования, которую когда-то отрицали, теперь обрела опору[13]. После этого у нас появился новый язык для того, чтобы говорить о пациентах, – а затем и с ними. Травма-информированный диалог меньше внимания уделял патологиям и больше состраданию к тому, что пережили эти люди. Так в психологию пришли такие понятия, как «окно толерантности», «устойчивость» и «посттравматический рост». А кроме того, это позволило многим пациентам, которые раньше чувствовали себя сумасшедшими, лишившимися контроля и безнадежными, обрести новое понимание и надежду.

В то же время признание влияния травм бросило вызов обществу. Многие – в частности, психиатры и психологи – не хотели принимать новый взгляд. До сих пор есть люди, которые стремятся сузить определение травмы или даже активно отрицают ее реальность. Понимание влияния травмы означает, что мы признаем, что люди делают с другими людьми. Осознание этой реальности может быть ужасающим и ошеломляющим опытом. Кроме того, оно обращается к более широкой социальной динамике и динамике отношений, которые выстроены на объективации, подчинении и насилии, и требует, чтобы люди и сообщества несли ответственность за свое влияние на других, – а для некоторых из них это весьма непросто.

В начале 1990-х, когда исследования травмы начали получать все более широкое признание, был выпущен фундаментальный труд, который стал одним из основных компонентов большинства программ по подготовке специалистов в области психического здоровья. Книга «Травма и исцеление» доктора Джудит Герман серьезно повлияла на исследования травм и на более широкое культурное понимание травмы. В этой книге доктор Герман рассматривает историю травм в западной психологии, их влияние и основы клинической методологии для восстановления после травм.

Кроме того, доктор Герман выдвинула идею, что диагноза ПТСР недостаточно, чтобы охватить все аспекты спектра травм. Особенно в случае людей, которые столкнулись с продолжающейся травмой отношений в детстве. Она не избегает сложного наследия человеческого насилия и жестокости, которое затронуло огромное количество людей, семей и сообществ. В своей книге доктор Герман предлагает «новый диагноз», новый подход к многоаспектности понятия травмы, который позволит повысить эффективность клинического лечения. Она пишет:

«Диагноз „посттравматическое стрессовое расстройство“ недостаточно точен… У переживших длительную повторяющуюся травму симптоматическая картина часто бывает намного сложнее… У переживших насилие в детстве развиваются схожие проблемы с отношениями и идентичностью; вдобавок они особенно уязвимы к повторению травмы как от чужих рук, так и от своих собственных… Синдрому, который следует за длительной повторяющейся травмой, необходимо собственное название. Я предлагаю называть его „комплексным посттравматическим стрессовым расстройством“»[14].

Доктор Герман различает два типа травм. Первый тип – это травмы единичного инцидента, которые мы называем шоковыми травмами. Для их описания подходит диагноз ПТСР. Второй тип – длительные межличностные воздействия, которые мы называем сложной травмой. Для их описания существует диагноз КПТСР. В этой книге мы описываем травму развития как подвид КПТСР, так как в настоящее время травмы развития не выделяются как отдельная категория. В следующем разделе мы подробнее рассмотрим различия между посттравматическим стрессом и посттравматической депрессией.

Несмотря на веские аргументы в пользу введения нового диагноза, который отражает хроническую, повторяющуюся природу травмы отношений, все еще существует сопротивление со стороны традиционной и академической психологии. Это имеет серьезные последствия как в области психологии, так и за ее пределами, поскольку официальное признание комплексных травм потенциально может повлиять на методологию клинического лечения, вопросы страхового покрытия, академические исследования и государственную политику. С 1980 года мы были ограничены работой лишь с одним диагнозом травмы – ПТСР.

Это изменилось в июне 2018 года, когда Всемирная организация здравоохранения выпустила свое одиннадцатое издание «Международной классификации болезней» (МКБ-11), в котором комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) было официально представлено как психическое расстройство, требующее клинического лечения. Это отличная новость, которую стоит отметить. Однако специалисты из США используют для выявления, анализа и классификации психических расстройств «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-5), а не МКБ. Американская психиатрическая ассоциация объявила, что новое издание DSM выйдет в 2022 году. И, к сожалению, в него не будут включены какие-либо дополнительные диагнозы, связанные с комплексными травмами и травмами развития. Хотя мы пока не знаем, когда в этой сфере DSM догонит МКБ, мы готовы к этому и продолжим выступать за включение новых диагнозов.

Почему включить этот диагноз так важно? Давайте для начала разберемся, что входит в диагноз КПТСР по МКБ-11. Комплексная травма возникает в результате хронического, длительного воздействия травмы отношений и эмоциональных травм, когда человек практически не контролирует ситуацию – другими словами, не ощущает свою самостоятельность – и чувствует, что надежды на спасение практически нет, то есть испытывает беспомощность. Травма отношений и эмоциональная травма серьезно влияют на развитие и функционирование нервной системы, что приводит к проблемам в разных областях жизни человека: в семье, в отношениях, в области образования и работы.

Травмы отношений и эмоциональные травмы, которые возникают в детстве в ответ на ошибки привязанности и окружения, обычно называют травмой развития. Ключевой фактор – это ребенок, безопасность и благополучие которого зависят от взрослого. Эмоциональные травмы и травмы отношений могут также возникать у взрослых, которые столкнулись с домашним насилием, подвергались длительным пыткам и попадали в другие кризисные ситуации, например, становились жертвой торговли людьми или каким-то другим образом оказались лишены свободы.

Исследования показывают, что истоки КПТСР или риск развития КПТСР в более позднем возрасте лежат в детстве, в различных формах ошибок окружения. Теоретики в области исследования травм, такие как доктор Бессел ван дер Колк и другие, лоббировали в подкомитете DSM по травмам необходимость создания дополнительного диагноза, который охватил бы продолжительную травму отношений и эмоциональную травму у детей. Они предложили назвать это расстройство травматическим расстройством развития (ТРР)[15]. Этот диагноз согласуется с исследованиями НДО и отражает множественные травмы, с которыми пришлось столкнуться детям и которые влияют на различные сферы жизнедеятельности.

Однако из-за того, что данный подкомитет отклонил включение ТРР в текущую редакцию и недавно объявил, что ТРР не будет включен и в обновленную версию, на данный момент в Соединенных Штатах существует только диагноз ПТСР. Только благодаря МКБ-11 диагноз КПТСР теперь официально вошел в употребление. КПТСР используется в качестве универсального термина как в случае продолжительных межличностных травм детей и взрослых, так и для описания влияния детской травмы на взрослую жизнь. Мы надеемся, что в скором времени в Соединенных Штатах и во всем мире будут приняты два различных диагноза, которые помогут поддерживать клиентов: травматическое расстройство развития у детей и комплексное ПТСР у взрослых.

В предложенной МКБ-11 версии КПТСР вводятся три дополнительные категории симптомов (см. иллюстрацию ниже), необходимые для постановки диагноза КПТСР (что было упомянуто в начале главы)[16].

Давайте внимательнее рассмотрим три дополнительные категории, которые, как оказалось, охватывают ключевые области, описанные в основной книге, предлагающей концепцию НАРМ, «Исцеление травмы развития. Детская травма и ее влияние на поведение, самооценку и способность к отношениям»[17].

1. Нарушение аффективной регуляции относится к постоянным проблемам в регуляции эмоций. В широком смысле это нарушение включает в себя чувство потери контроля над своим телом и реакциями, а в экстремальных случаях – отделение от своих внутренних физических, эмоциональных и когнитивных состояний.

2. Негативное самовосприятие отражает проблемы с самовосприятием, в частности: наличие негативных убеждений касательно себя, восприятие себя как плохого, грязного, злого человека, не имеющего никакой ценности, которого стоит стыдиться. А в более экстремальных случаях – фрагментированное или отсутствующее ощущение своего «Я».

3. Расстройство межличностных отношений относится к постоянным трудностям в отношениях – в частности, ощущение отделенности от других и стремление «отыграться» на окружающих в дружбе, в близких или родительских отношениях. В более экстремальных случаях это приводит к избеганию отношений.

С нашей точки зрения, диагноз КПТСР очень многое объясняет, заполняя давно существующие пробелы в традиционном понимании. Этот диагноз дает основу, чтобы выявить и понять страдания людей, столкнувшихся с эмоциональной травмой. В случае детей это помогает нам понять первопричину многих сложностей в обучении, проблем поведения и эмоциональных переживаний. Как упоминалось ранее, на «проблемных» детей навешивают ярлыки других расстройств, тем самым игнорируя изначальную причину – травму. Это относится и ко многим подросткам и взрослым, которые глубоко страдают, чувствуя свою беспомощность и бессилие, потому что они неспособны понять причину своих переживаний. Диагноз КПТСР может подарить им надежду.

На подростков и взрослых также вешают ярлыки расстройств, которые упускают из вида лежащую в их основе травму. Вместо этого людям ставят клинические диагнозы: тревожные расстройства и расстройства настроения, расстройства сна и пищевого поведения, диссоциативные и психотические расстройства, а также расстройства личности. Эти диагнозы и ярлыки не способны в полной мере отразить всепроникающее влияние детской травмы на развитие нервной системы. Из-за того что все наше внимание сосредоточено на симптомах и поведении, мы не можем обеспечить адекватную профилактику и лечение первопричин этих расстройств. Признание неразрешенной комплексной травмы как диагноза может помочь нам объяснить и другие эмоциональные, поведенческие и социальные проблемы: злоупотребление психоактивными веществами, насилие в семье, жестокое обращение с детьми, самоповреждение, насильственное и преступное поведение, а также тревожный рост количества заболеваний, передающихся половым путем, ожирения и хронических заболеваний. Учитывая комплексную травму, мы сможем более точно описать предсказуемые последствия травм отношения и развития для детей и взрослых.

Еще одно крайне важное отличие заключается в том, что диагноз КПТСР в первую очередь обращает внимание на проблемы с регуляцией эмоций. В рамках НАРМ нарушение аффективной регуляции воспринимается через призму психобиологических способностей. В соответствии с результатами современных исследований, в рамках подхода, признающего влияние травмы, учитывается, насколько травма влияет на нашу нейрофизиологию, что мешает человеку установить связь со своим «Я» и другими. Проблемы с саморегуляцией приводят многих клиентов к проблемам с пищевым поведением, сном, сексуальностью и импульсивностью. Кто-то сталкивается и с другими психобиологическими симптомами: депрессией, тревожностью и паникой, онемением и болью. Кроме того, многие клиенты испытывают трудности при общении с окружающим миром и сталкиваются с проблемами в отношениях и в профессиональной деятельности, а также с проблемами в отношениях с законом. Увидев весь спектр этих психобиологических симптомов и расстройств, мы начинаем осознавать, как неразрешенная комплексная травма влияет на все сферы нашей жизни. Диагноз КПТСР обеспечивает базу для более эффективного лечения, так как в нем рассматриваются не только сами симптомы, но и глубинные причины психобиологических нарушений.

Признавая диагноз КПТСР, мы обретаем возможность разрешить ряд проблем нашего общества. Получив более точный способ анализа проблем клиента, мы можем создавать более эффективные модели работы со многими нуждающимися в помощи людьми, семьями и сообществами. Вот лишь несколько областей, где возможно более широкое признание диагноза КПТСР:

• Инициировать масштабные исследования влияния неразрешенной травмы на мозг и тело человека.

• Обеспечить основу для понимания эмоциональных, поведенческих и физических заболеваний.

• Разработать более эффективные протоколы лечения с опорой на последствия нарушения развития нервной системы.

• Обеспечить раннее выявление возможных проблем и лечения для родителей, семей и сообществ.

• Интегрировать знания о травме в образовательные программы для детей и подростков.

• Эффективно обучить следующее поколение специалистов в области психического здоровья и других помогающих специалистов.

В конечном счете мы верим и надеемся, что признание диагноза КПТСР поможет нам распространить и эффективнее оказывать травма-информированную помощь во множестве областей.