Помочь клиенту начать ценить живой момент
Основой для решения терапевтической задачи является точка опоры (pou sto)[59], которая рассматривается как базовая позиция терапевта, имплицитно присутствующая во всем, что происходит в течение сеанса. Экзистенциально-гуманистический подход опирается на этот фундамент при структурировании интервью, что способствует успешному продолжению работы. Для того чтобы психотерапевтическая работа была одновременно спонтанной и результативной, необходимо сформировать тщательно продуманное окружение. При этом спонтанность не вступает здесь в противоречие со структурностью, а зависит от нее. В противном случае возникает самый обычный хаос.
Можно смело утверждать, что психотерапия для конкретного человека начинается уже с того момента, когда он впервые слышит о том, что обращение к психотерапевту является возможным вариантом решения имеющихся у него проблем. Она продолжается по мере того, как информация о психотерапевтической помощи собирается из всевозможных источников – романов и фильмов, от друзей и соседей, из анекдотов и пугающих историй, научной литературы и многих других. Не будет ошибкой заявить, что на свой первый реальный терапевтический сеанс никто не приходит девственным, не имея никакого представления о том, что там обычно происходит.
Конечно, особое значение имеет то, как и что потенциальный клиент впервые узнает о психотерапевте, к которому он обращается. Это женщина или мужчина; он молодой, среднего возраста, или пожилой; какова его расовая и религиозная принадлежность; насколько он требователен, снисходителен или гибок; насколько дорого стоят его услуги; и так далее и тому подобное. Многие из этих деталей со временем, конечно, стираются, но некоторые, обычно особенно значимые, остаются надолго. Осознанно или нет, но они определяют, к кому именно из специалистов обратится клиент, насколько охотно он будет идти навстречу в поиске свободного слота времени для первой беседы и какие ожидания будут заложены в этот разговор.
При этом большинство офисов профессиональных психотерапевтов в целом очень похожи друг на друга. Здесь я исхожу из того, что такое положение вещей не является идеальным для терапевтов, готовых работать с реальными переживаниями клиента[60].
Рекомендуемая обстановка в комнате ожидания не является типичной для большинства подобных помещений. Это помещение должно быть удобно, но просто обставлено: несколько кресел, несколько прямых стульев и один двухместный диван. На стенах развешаны неяркие гравюры. Здесь нет ни радио, ни аудиосистемы, ни журналов или других материалов для чтения. Простая кнопка-переключатель позволяет пришедшему клиенту сигнализировать терапевту о своем прибытии.
В какой-то момент у терапевта и клиента может возникнуть повод поговорить об этой довольно спартанской обстановке. Такой разговор может возникнуть, например, когда терапевту станет известно, что клиент принес с собой книгу или журнал, чтобы занять себя в ожидании приема. Далее показан один из вариантов такого обсуждения.
Джон Доу приходит к назначенному времени, нажимает кнопку, сигнализируя о своем приходе терапевту, и садится в одно из кресел. Он достает из кармана журнал, удобно скрещивает ноги и погружается в чтение. Когда терапевт появляется в дверях, Джон делает паузу, очевидно, дочитывая фрагмент статьи, которая его заинтересовала. Затем он быстрым шагом направляется за терапевтом в комнату для консультаций.
ТР-1. Я заметил, что вы читали журнал, когда я к вам вышел.
КЛ-1. Да. Нужно чем-то занять время, когда я прихожу пораньше. В вашем офисе почитать совсем нечего.
ТР-2. Это сделано намеренно. И когда вы приносите с собой что-то, что помогает вам убить время, вы тем самым обкрадываете себя.
КЛ-2. Правда? Не понимаю. Что я должен делать – просто сидеть сложа руки, пока мы не начнем сеанс?
ТР-3. Очевидно, вы считаете, что можете работать над собой только в моем присутствии.
КЛ-3. Ну, если так рассуждать… Нет, наверное, нет, но у меня хватает для этого свободного времени, так что мне не требуется сидеть там и скучать.
ТР-4. Вы приравниваете пребывание с самим собой к скуке?
КЛ-4. Не совсем. (Пауза.) А что, по-вашему, нужно делать в комнате ожидания?
ТР-5. Да ладно, Джон. Вы прекрасно знаете, почему вы здесь и как мы с вами работаем. Ответьте сами на этот вопрос.
КЛ-5. Мм, да… Полагаю, я мог бы больше думать о себе и о том, почему я здесь.
ТР-6. И вы знаете, что при каждом вашем визите в этот офис мы обычно тратим несколько минут на то, чтобы помочь вам по-настоящему сосредоточиться.
КЛ-6. Я понял! Вы хотите сказать, что можно использовать время в комнате ожидания, чтобы мы могли быстрее приступить к работе здесь?
ТР-7. Почему бы и нет?
КЛ-7. Понял! Конечно, это имеет смысл. Я попробую в следующий раз.
ТР-8. Хорошо. Но подумайте еще вот о чем. Что вы обычно делаете, когда выходите из этого кабинета после нашего сеанса?
КЛ-8. Направляюсь к машине, сажусь в нее и возвращаюсь в офис… О, я вижу, куда вы клоните.
ТР-9. Что вы видите?
КЛ-9. Ну, вы хотите сказать, почему бы мне не потратить несколько минут на что-то вроде декомпрессии, да? Я имею в виду, что после сеанса было бы не так уж плохо сделать паузу и дать всему этому внутри меня немного утихнуть, не так ли?
ТР-10. Вы верно все поняли. И это еще одна причина, по которой мы не поощряем разговоры и встречи клиентов в зоне ожидания.
Конечно, в этом примере представлен хорошо мотивированный и очень отзывчивый клиент – как это обычно бывает с гипотетическими клиентами. В реальной же практике терапевты сталкиваются с тем, что одни клиенты проявляют несогласие, другие соглашаются, но вскоре забывают об этом, а третьи просто совершают ритуальный обряд самоцентрирования, который не приносит заметной пользы для последующей работы (и может даже усложнить ее, поскольку клиент приходит с подготовленной темой, что только мешает рабочему процессу), и лишь немногие действительно используют этот совет с пользой.
После ознакомительного интервью[61], которое, разумеется, также является или, по крайне мере, должно являться терапевтическим, следующий сеанс рассматривается (в представлении одного или обоих участников) как начало настоящей психотерапии и имеет особую важность. Это заключается еще и в том, что во время первого сеанса необходимо ознакомить клиента с тем, как будет использоваться оплаченное им время; и скорее всего, это описание будет отличаться от ожиданий клиента. Более того, оно будет отличаться от большинства бытующих представлений. В табл. 6.1 приведены основные отличия от типичных ожиданий, которые могут вызвать удивление.
Таблица 6.1. В чем предлагаемый подход к психотерапевтической работе отличается от типичных ожиданий[62]
Необходимо довести до сознания клиента:
• что терапевт, как правило, не будет собирать информацию, расспрашивая клиента о его прошлом;
• клиент должен будет научиться двум важнейшим навыкам: внимать своему внутреннему субъективному переживанию и делиться им с терапевтом как можно более непосредственно, получая при этом относительно ограниченное вмешательство со стороны последнего[63];
• клиент должен будет усвоить существование принципиальной разницы между размышлениями о себе и описанием себя, с одной стороны, и открытием своего непосредственного опыта – с другой.
Во время проведения ознакомительной беседы, как показано в интервью (B), приведенном в главе 1, у терапевта обычно складывается определенное впечатление о готовности клиента принять и использовать особенности психотерапевтической работы, перечисленные в табл. 6.1. Их последующее практическое проявление зависит от индивидуальных качеств конкретного клиента и эмоционального темпа, который он способен выдержать. Степень индивидуальной подготовленности клиента может варьироваться в весьма широких рамках: от абсолютно наивного человека, который «пришел к врачу, чтобы ему сказали, как он должен решить свои проблемы», до искушенного специалиста, который с легкостью погружается в очевидно самонаправленное внутреннее исследование.
В любом случае можно предположить, что для создания оптимального терапевтического альянса придется хорошо потрудиться[64].
У этой работы есть несколько аспектов. Главный из них – мониторинг эмоциональной толерантности клиента к тому, что может показаться новым и тревожным способом получения помощи. Когда новый клиент приходит на консультацию в состоянии напряжения или тревоги, столкновение с инструкциями по участию в неожиданном для него исследовании внутреннего мира может вызвать еще больший дистресс. В этом случае терапевту необходимо использовать свою клиническую чувствительность и эмпатию, чтобы модулировать переход. Особенно полезно в этом случае поощрять клиента рассказывать свою историю так, как для него это наиболее комфортно, а терапевту следует лишь время от времени добавлять свои комментарии к услышанному. Давайте для примера рассмотрим жалобу следующего клиента.
КЛ-1. Я не могу нормально выспаться уже месяц или даже больше. Я так напряжен по ночам, что просто не могу успокоиться.
ТР-1. Хм-м-м. На самом деле, похоже, что в вас и сейчас присутствует это напряжение.
КЛ-2. Верно. Конечно, оно есть. Просто это всегда со мной. Я очень надеюсь, что вы сможете мне помочь.
ТР-2. Вы не теряете надежды.
КЛ-3. Да, но мне от этого не легче. Как я уже говорил, обстановка в офисе начинает меня доставать, и это очень плохо. Вот только на днях…
ТР-3. Я ненадолго прерву вас, чтобы отметить: то, что вы напряжены прямо сейчас, важен для нашей работы. Это означает, что мы не ограничиваемся только разговорами о вашем напряжении; вместо этого мы можем работать с ним прямо здесь и сейчас.
КЛ-4. Да, я об этом не подумал. Так как же нам это сделать прямо сейчас?
ТР-4. Вы уже работаете над этим, когда рассказываете мне, что напряжение присутствует внутри вас прямо во время нашего разговора.
КЛ-5. Это печально. Но так оно и есть.
ТР-5. Да, и позвольте себе просто слушать это ощущение внутри себя. Затем выскажите мне все, что придет вам в голову.
КЛ-6. Да, как я уже говорил, в офисе я не могу сосредоточиться. На днях…
И вот клиент снова начинает рассказывать о себе. Если тревога очень сильна, лучше дать ему немного расслабиться, чтобы он был более восприимчив к тому обучению, которое вскоре должно произойти. Это будет попыткой научить его распознавать разницу между реальным открытием своих переживаний и простым сообщением о том, что он пережил ранее или что он думал о своем дистрессе.
Среди других паттернов клиентов, заставляющих терапевта регулировать темп привлечения внимания к актуальному моменту, можно выделить следующие: требовательный (иногда враждебно настроенный) человек, который пытается настоять на том, чтобы что-то было сделано либо немедленно, либо так, как он хочет (КЛ-B1); инертный, слишком пассивный клиент, который, похоже, не может найти что сказать (КЛ-B2); и чрезмерно разговорчивый человек, который практически не умолкает, не обращая внимания на попытки вмешательства со стороны терапевта (КЛ-B3).
КЛ-В1-1. Я сказала мужу, что собираюсь навестить вас, и он просто взбесился! Он так разозлился, что я подумала, что у него лопнет кровеносный сосуд. У него не самое здоровое сердце, знаете ли, и когда он начинает что-то делать, просто невозможно предугадать, что он натворит. Кажется, ему становится все хуже и…
ТР-B1-1. Вы рассказываете мне больше о своем муже, чем о себе и о том, что…
КЛ-B1-2 (перебивая). Да, но вы же должны знать то, с чем мне приходится сталкиваться. Иногда этого становится слишком много, как, например, когда он пришел домой в середине дня, а я в это время пыталась заняться стиркой и договориться об ужине для родительского комитета. Так вот, он ожидал, что я из-за его прихода все брошу. Честное слово! Похоже, он не считает, что мне есть чем заняться, и…
КЛ-B2-1. Я даже не знаю, что вам сказать. Все это кажется таким безнадежным.
ТР-B2-1. Это говорит мне о том, что ситуация кажется вам безнадежной.
КЛ-B2-2 (тихо). Ну, так оно и есть. Я не знаю, что еще сказать. Почему бы вам не задать мне несколько вопросов?
КЛ-B3-1. Вот уже несколько недель я не высыпаюсь, и это просто адски сказывается на моей работе, так что я все больше и больше отстаю от жизни и не вижу никакой возможности наверстать упущенное! Это просто как…
ТР-B3-1. Вы просто заваливаете меня информацией, не давая возможности ни себе, чтобы внутренне настроиться, ни мне, чтобы…
КЛ-B3-2 (перебивая). Ну, это же очень серьезная ситуация. Только на прошлой неделе я пытался поговорить с Мелом Уилсоном, который является моим основным контрагентом, и иногда он…
Для любого из этих паттернов, вероятно, будет полезным частое, но несложное выявление наиболее легко распознаваемых способов[65], которые клиент использует для того, чтобы избежать более глубокого вовлечения. Если терапевт преуспеет в этом, то постепенно такие сопротивления можно будет выявлять все более оперативно и сочетать с эпизодическим очень простым структурированием. Но для всех этих и других подобных моделей поведения чуткость терапевта и регулирование им темпа работы являются ключевыми факторами, способствующими тому, чтобы помочь клиенту в максимальной степени раскрыть свои собственные внутренние процессы.
Ниже приведены некоторые примеры идентификации сопротивления и последующего структурирования, которые могут быть полезны, если их правильно адаптировать к каждому конкретному случаю.
• Вы испытываете такой сильный стресс, что вам трудно использовать то, что я вам говорю. Но если мы хотим снять этот стресс, то должны научиться работать вместе.
• Вам явно очень трудно говорить о том, что для вас важно. Я подожду вместе с вами, пока вы не сможете перейти к чему-то, что действительно важно для вас сегодня. А пока просто постарайтесь научиться слышать свои внутренние переживания, которые происходят прямо сейчас. Затем, когда у вас получится, расскажите об этом чуть подробнее.
• Я прерву вас на минуту (твердым тоном). Я хочу, чтобы вы просто помолчали и попытались понять, что является главной вещью, которую вы хотите донести до меня прямо сейчас. (Делает паузу, затем продолжает еще более твердым тоном.) Нет, вы торопитесь, не заглянув внутрь себя по-настоящему. Я ценю ваше стремление изменить свою жизнь, и именно поэтому я буду прерывать вас каждый раз, когда мне покажется, что вы просто рассказываете о себе, но не прислушиваетесь к тому, что происходит внутри вас в тот самый момент, когда вы говорите.
Необходимо рассмотреть еще один паттерн: клиент, который часто чувствует себя порицаемым. Даже когда терапевт аккуратно отражает реальный опыт клиента, тот, явно или неявно, воспринимает это отражение как указание на недостаток.
ТР-B4-1. Ваши слова звучат довольно сердито.
КЛ-B4-1. Ну, я думаю, у меня есть право злиться!
ТР-B4-2. Вы слышите в моих словах, что у вас нет такого права?
КЛ-B4-2. Ну, мне так показалось (обиженным тоном).
ТР-В4-3. (Обращается внутрь себя с целью проверки, действительно ли в нем присутствует критический настрой по отношению к эмоциям клиента, и не обнаруживает такой реакции.)[66] Я только что проверил, действительно ли я критично настроен по отношению к вам, и насколько я могу судить, это не так. Может быть, вы тоже проведете подобную проверку, чтобы понять, что вы сейчас чувствуете?
КЛ-B4-3 (быстро). Нет, не знаю.
ТР-B4-4. Вы отвечаете слишком поспешно. Похоже, вам трудно найти время, чтобы по-настоящему прислушаться к себе.
КЛ-B4-4. Вы снова находите во мне недостатки.
ТР-B4-5. Кажется, вам трудно воспринимать мои попытки помочь иначе как поиск недостатков, не так ли?
КЛ-B4-5. Вот видите! Вы снова это сделали.
ТР-B4-6. Вы правы, в тот раз я действительно нашел недостаток, как и сейчас. Предъявляя мне свои претензии, вы потеряли нить своих собственных переживаний. Это демонстрация того, что порой вы можете терять контроль над собственной жизнью.
Конечно, приведенные модели структурирования совершенно бесполезны, если применять их дословно или вводить в разговор без предварительных усилий по привлечению клиента к более продуктивному участию и, соответственно, созданию разговорного контекста.
Как и в случае с любым действием или бездействием терапевта, необходимо учитывать две важнейшие переменные: состояние терапевтического альянса между клиентом и терапевтом, а также контекст, в который будет вписано это действие или бездействие. Помимо этого, терапевты, даже обладая одинаковой квалификацией и чуткостью, заметно различаются по своему персональному стилю работы, и это абсолютно нормально. Психотерапия по своей сути является созидательным продуктом двух человеческих личностей, вовлеченных в процесс изменения жизни одного из них.
Некоторые терапевты предпочитают начинать первые терапевтические сеансы с прямого обучения, создавая таким образом необходимую для работы обстановку или задавая «общие правила» и устанавливая ориентир, к которому можно будет возвращаться по мере необходимости. Другие предпочитают проводить обучение только в те моменты, когда это действительно необходимо. Можно многое сказать о каждом из этих подходов. Возможно, лучшим вариантом будет обратиться к степени готовности клиента и принять решение на этой основе.
Клиент (КЛ) – Арнольд Эймс; терапевт (ТР) – Хелен Форрест.
Арнольду 37 лет, он лицензированный консультант[67] и очень скорбит по поводу потери своей возлюбленной из-за СПИДа. Он говорит, что утратил смысл жизни, но отрицает суицидальные мысли и чувствует, что уже не так эффективно работает с пациентами, как раньше.
В ходе первого интервью выяснилось, что у него дважды был относительно короткий опыт психотерапии, который он охарактеризовал как «полезный, но слишком поверхностный». Он хочет, чтобы ему помогли «работать глубже, добраться до истинных источников его меланхолии».
КЛ-1. Сегодня утром по дороге сюда я подумал, что мне стоит рассказать вам побольше о том, как со мной нянчилась моя мама. Полагаю, что это, вероятно, привело к тому, что я вырос слишком эгоцентричным. Вам так не кажется?
ТР-1. Арнольд, сейчас, когда мы начинаем новый этап нашей совместной работы, я хочу сделать две вещи. Во-первых, я хочу ответить на ваш вопрос, а во-вторых, поговорить о том, как мы должны строить нашу совместную работу.
КЛ-2. О'кей, хорошо. Я просто подумал, что моя идея объясняет многое из того, что может скрываться за происходящими со мной вещами.
ТР-2. Да, я понимаю и рада, что вы думаете о том, что может быть полезно для нашей работы. Но есть важный нюанс. Я считаю, что это очень логичная версия, но в том-то и заключается проблема: она является логичной и всего лишь версией.
КЛ-3. О, я знаю. Но это может быть зацепкой…
ТР-3 (перебивая). Я собираюсь прервать вас, чтобы поговорить о подобных зацепках и использовать эту возможность, чтобы рассказать вам больше о том, как, по моему мнению, мы можем наиболее эффективно выстроить совместную работу.
КЛ-4. Да, пожалуйста. Это была просто идея, и… (Он обрывает себя кроткой улыбкой.)
ТР-4. Вы – консультант, Арнольд, и вы, как никто другой, знаете, сколько возможных объяснений существует почти для всего, что вы или я можем сделать. (Быстро продолжает, увидев, что Арнольд пытается ответить.) Поэтому мы не можем полагаться только на вытекающие из логики возможности. Нам нужно перейти на более глубокий уровень, где мы будем знать, а не просто догадываться о наличии имеющихся у нас шаблонов и действовать в соответствии с этим.
КЛ-5 (размышляя). Да, я понимаю, что вы имеете в виду, но как нам это сделать? То есть я готов попробовать все, но я не знаю…
ТР-5. Потратьте минуту и загляните внутрь себя. Вы озадачены, немного заинтригованы и, вероятно, довольно скептически рассматриваете перспективу сделать все то, что я предлагаю. Это похоже на правду?
КЛ-6. Да, только это заставило меня вспомнить о том, что в школе у меня всегда были проблемы с естественными науками, и…
ТР-6 (перебивая, с улыбкой). Вы ведь просто подумали об этом, не так ли? Я имею в виду, что вам не пришлось специально формулировать эту мысль. Она возникла спонтанно, просто потому, что вы что-то почувствовали и подумали об этом.
КЛ-7. Ну да. Знаете, когда кто-то пытается мне что-то объяснить, я всегда боюсь, что не пойму, и…
ТР-7 (быстро подхватывает). Да-да, и эта связь между тем, что произошло сейчас, тоже пришла вам в голову совершенно спонтанно. Без каких-либо усилий с вашей стороны.
КЛ-8. То есть вы хотите сказать, что мне не пришлось это придумывать? Это пришло внезапно, как готовое знание? (Заинтригованно.) Я никогда не думал об этом в таком ключе. Да, как будто это просто что-то, что я уже знал.
ТР-8. И насколько это отличается от ваших рассуждений о том, что ваша мать с вами нянчилась!
КЛ-9. Это правда, но видите ли, я знаю, о чем думал и что чувствовал минуту назад, но я не знаю о… Подождите! Давайте-ка я попробую понять, что я чувствую по поводу матери и ее отношения ко мне. (Оба молчат минуту или две. Арнольд закрывает глаза, и на его лице отражается сосредоточенное усилие. Затем он открывает глаза и говорит медленно и неуверенно.)
КЛ-10. Ну, я думаю, что это, вероятно, так, но я не совсем уверен, знаете ли. Я все время отвлекался, переживая, правильно ли я все делаю, и… И пытался понять, о чем думаете вы и не слишком ли часто я вас перебиваю, и…
ТР-10. Арнольд, то, что вы называете «отвлечениями», – это именно то, что я хочу помочь вам распознать и оценить. Это живое осознание, которое только что возникло внутри вас как ответ на ваше беспокойство. Это то, что мы хотим помочь вам распознать и о чем мы будем говорить гораздо подробнее.
КЛ-11. Да, это так, но почему у меня не возникло четкого осознания по поводу того, что мама со мной нянчилась? Эта тема кажется мне очень важной, и…
ТР-11. Дело в том, Арнольд, что для получения такого уровня осознания вам нужно быть погруженным в себя, а не заниматься самотестированием. Вы были увлечены своим стремлением обнаружить что-то важное, но не отношениями с матерью или ощущениями того, что с вами нянчатся, или чем-то еще, что могло бы принести осознание, которое вы искали. Более того, и это очень важно, вы должны потратить время на то, чтобы разобраться в себе, а не просто пытаться перелистывать страницы своей субъективности в поисках всего, что там написано.
КЛ-12 (разочарованно). Ну и как мне это сделать?
ТР-12. Вы уже делаете это прямо сейчас; в этой работе нет никаких «надо вот так». Это ваш естественный способ побывать внутри себя. Будет полезно, если вы начнете с того, что сосредоточитесь на себе. Затем вы прислушиваетесь к тому, что для вас важно в данный момент, а не будете программировать темы для своих размышлений, будто вы какая-то машина.
КЛ-13 (неуверенно). Да. Думаю, да, но…
ТР-13. Что вы осознаете прямо сейчас?
КЛ-14. Я не знаю. То есть я не уверен, что правильно понял то, что вы мне только что сказали, и…
ТР-14. Все в порядке. Когда вы говорите о том, что не уверены в своем понимании моих слов, вы уже делаете свою работу. Когда вы не можете найти быстрый ответ, у вас есть шанс найти другой – более глубокий и менее привычный.
Мы оставим Арнольда наедине с его смутным ощущением, что от него хотят чего-то странного и неожиданного. Это, кстати, очень точное восприятие, хотя он счел бы этот факт еще более удивительным. Иногда полезно сказать клиенту: «Смятение – ваш друг. Оно означает, что вы не используете свои привычные навыки, а значит, у вас есть шанс по-новому взглянуть на ситуацию».
Такие заверения часто приводят клиента в еще большее замешательство. Прогресс!