Что такое FODMAP-вещества? Аббревиатура FODMAP (Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols) означает:

Fermentable – «ферментируемые»: вещества, попадающие в толстый кишечник, ферментируются бактериями;

Oligosaccharides – олигосахариды, углеводы, состоящие из нескольких остатков моносахаридов;

Disaccharides – двойные сахарные молекулы, или дисахариды;

Monosaccharides – одиночные сахарные молекулы, или моносахариды;

And Polyols – сахарный алкоголь, или полиолы.

FODMAP обозначает набор ферментируемых сахаров, которые отличаются особыми качествами:

представляют собой короткоцепочечные углеводы;

плохо всасываются в тонкой кишке;

характеризуются высокой осмотической активностью;

перевариваются микроорганизмами, находящимися в пищеварительном тракте.

FODMAP-веществами считают лактозу, фруктозу, фруктаны, галактаны, полиолы (сахарные спирты).

Олигосахариды: пшеница, рожь, орехи, бобовые, артишоки, чеснок и лук.

Дисахариды: продукты, содержащие лактозу, такие как молоко, йогурт, мягкий сыр, мороженое, пахта, сгущенное молоко и взбитые сливки.

Моносахариды: продукты, содержащие фруктозу, в том числе фрукты, такие как яблоки, груши, арбуз и манго, а также подсластители, например мед, нектар агавы и кукурузный сироп.

Полиолы: маннит и сорбит в яблоках, грушах, цветной капусте, косточковых плодах, грибах и горохе, подсластители ксилит и изомальт.

При попадании FODMAP-веществ в организм происходит их ферментация (элементы активно обрабатываются кишечными микробами), в результате чего образуются вода, газы, которые вызывают дискомфорт, болезненные ощущения в животе, вздутие, урчание и другие расстройства. Когда появляется избыток FODMAP-веществ, перечисленные симптомы возникают даже у здоровых людей.

Если у вас уже есть синдром раздраженного кишечника, дискомфорт будет ощущаться даже при употреблении малого количества FODMAP-веществ: перистальтика кишечника страдает особенно интенсивно.

В 2020 году некоторые эксперты пришли к выводу, что диета с низким содержанием FODMAP может лечить симптомы СРК, другие желудочно-кишечные заболевания и, возможно, некоторые состояния, не связанные с пищеварительной системой. Но они настаивали на том, чтобы люди следовали этой диете с осторожностью и только под руководством медицинского работника.

В одном обзоре за 2021 год был сделан вывод о том, что диета с низким содержанием FODMAP действительно уменьшает желудочно-кишечные симптомы и улучшает качество жизни у людей с СРК по сравнению с другими диетами. Но исследователи отметили, что требуется дополнительное время, чтобы узнать больше о том, как диета влияет на человека в долгосрочной перспективе с точки зрения получения необходимых ему питательных веществ и здоровья кишечного микробиома.

Авторы другого обзора 2021 года пришли к выводу, что диета с низким содержанием FODMAP способна уменьшить симптомы и улучшить работу кишечника у взрослых с СРК, особенно у тех, у кого диарея выступает доминирующим симптомом.

Исследования по использованию диеты с низким содержанием FODMAP при СРК продолжаются.

Есть несколько важных фактов о FODMAP, которые нужно знать:

не все углеводы представляют собой FODMAP;

FODMAP присутствуют во многих продуктах и даже категориях продуктов;

если в приеме пищи два или более продукта с низким содержанием FODMAP, количество FODMAP суммируется;

многие люди обнаруживают, что одни продукты, содержащие FODMAP, вызывают симптомы, а другие нет;

изучайте состав безглютеновых и других продуктов на наличие FODMAP;

некоторые медикаменты могут быть источниками FODMAP, изучайте составы.

FODMAP-диета – мой любимый протокол питания, считаю его одним из самых эффективных. Этот протокол имеет большую доказательную базу – любой желающий может найти большое количество исследований по FODMAP и ознакомиться с ними.

Эта стратегия питания оказывает положительное воздействие при лечении различных патологий. В начале FODMAP-диета была разработана для людей с синдромом раздраженного кишечника. Но позднее стало очевидно, что она помогает корректировать и другие состояния.

При каких патологиях я рекомендую FODMAP-диету?

1. При проблемах ЖКТ (синдром избыточного бактериального роста, синдром избыточного грибкового роста, синдром раздраженного кишечника).

2. При аутоиммунных заболеваниях (перед началом соблюдения аутоиммунного протокола питания; это больше моя модификация, так как FODMAP-протокол достаточно легко соблюдать по сравнению с другими протоколами питания).

И все же FODMAP-диета преимущественно показана лицам, которые страдают синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Самое главное, что необходимо сделать перед назначением диеты, – это убедиться в правильности постановки диагноза (подтвержденного лабораторным и инструментальным путями), исключить все возможные другие патологии, имеющие сходную клиническую картину.

Помимо СРК возможно применение диеты при следующих состояниях:

болезнь Крона;

неспецифический язвенный колит;

целиакия;

эндометриоз;

фибромиалгия;

функциональная диспепсия;

склеродермия;

дивертикулит;

синдром хронической усталости.

Детям FODMAP-протокол я крайне редко рекомендую.

У меня есть своя небольшая модификация FODMAP-диеты. Я не исключаю в протоколе сливочное и топленое масла (гхи), в оригинале протокола любые молочные продукты исключаются.

Также я разрешаю некоторые FODMAP-продукты, разумеется, при отсутствии у человека реакции на них: например, авокадо. В оригинальном протоколе допускается, согласно разным источникам, не более 1/8–1/4 части авокадо в день. Но если человек видит по пищевому дневнику, что нет негативной реакции, допустимо оставить в рационе половину фрукта в день.

Однако FODMAP – это тот протокол, который требует строгого соблюдения для достижения желаемого результата.

Если мы говорим о лечении ЖКТ (синдром избыточного бактериального роста, синдром избыточного грибкового роста, синдром раздраженного кишечника, паразитоз), то фрукты на время лечения я убираю и оставляю только кислые сорта ягод.

После лечения допускается ввод фруктов с отслеживанием реакции на них.

При соблюдении FODMAP-диеты обязательно ведение пищевого дневника. Без этого эффект будет тяжело увидеть, т. к. многие не умеют отслеживать взаимосвязь продукта и реакций организма, ошибочно полагая, что отсутствие диареи или рвоты = отсутствие реакции. Это неправильно.

Пищевой дневник представляет собой таблицу, куда вносят данные о дате и времени приема пищи (необходимо учитывать также перекусы и небольшие кусочки, напитки), названия блюд, расписав их ингредиенты, возникшие реакции, длительность и интенсивность их проявлений (например, головная боль, тяжесть в животе, вздутие, газы, снижение концентрации внимания, слабость, заложенность носа и т. д.), а также нужно вписывать лекарства и нутрицевтики, если вы их принимаете. Заполнять дневник желательно все время, пока соблюдается протокол.

Какой срок рекомендовано соблюдать FODMAP-диету?

Возвращаемся к вопросу персонализации. Кому-то будет показан период три-четыре недели, кому-то – более длительный. Но максимально рекомендуемый срок соблюдения FODMAP-диеты – два месяца. Это связано с тем, что при переходе на любой лечебный протокол питания так или иначе страдают разнообразие и питательность рациона, так как многие продукты исключаются.

Есть состояния, при которых FODMAP необходимо соблюдать дольше двух месяцев. Но я рекомендую это обсуждать со своим нутрициологом или превентивным доктором.

FODMAP – сложная система питания. Полноценный переход включает в себя несколько этапов, которые необходимо соблюдать.

Этап 1: ограничение

В основе этого этапа лежит строгое ограничение употребления любых продуктов с высоким содержанием FODMAP. Список продуктов будет представлен ниже.

Продолжительность первого этапа – две-шесть недель. Максимальная продолжительность – восемь недель. Не стоит задерживаться на этом этапе дольше. Бездумное исключение всех FODMAP-продуктов на длительное время приведет к дефицитам и нарушению микробиоты кишечника. Некоторые люди замечают улучшение симптомов в первую неделю, в то время как у других оно занимает полные восемь недель. До 75% людей, соблюдающих эту диету, сообщают об улучшении симптомов в течение шести недель. Поэтому оптимальный срок первого этапа – четыре-шесть недель.

Когда вы почувствуете стойкое улучшение самочувствия можете переходить к следующему этапу.

Этап 2: реинтродукция, или пищевая провокация

На этом этапе в рацион начинают добавлять по одному продукту с высоким уровнем FODMAP.

Цели:

определить индивидуальную чувствительность организма к различным группам FODMAP-продуктов;

установить максимальный пороговый уровень FODMAP-веществ, который можно употребить за сутки.

Специалисты советуют добавлять в рацион один новый продукт, употреблять его в течение двух-трех дней и отслеживать реакцию. Даже если организм реагирует на продукт нормально, вы все равно должны исключить его через два-три дня и добавить в рацион следующий. Суммарная продолжительность этапа составляет не более 1,5 месяца (около шести недель). После того как вы установили свою чувствительность к малым дозам FODMAP-веществ, можете попробовать увеличить их количество, но не забывайте делать перерывы на два-три дня после каждого теста. Например, можно начать эту стадию с приема меда, чтобы определить свою толерантность к избытку фруктозы. Употребляется по одной чайной ложке меда в день в течение трех дней. Если симптомы ухудшаются, следует прекратить провокацию. Если реакций нет, на третий день можно увеличить дозу до двух чайных ложек и контролировать свою реакцию в течение еще одного-двух дней. После этой провокации следует сделать двух-трехдневный перерыв, оставаясь на диете с низким содержанием FODMAP до начала следующей провокации, чтобы убедиться в отсутствии аддитивного или перекрестного эффекта. И затем можно протестировать следующую группу продуктов: например, молочные продукты, содержащие лактозу.

Не стоит начинать расширение диеты с продуктов, содержащих несколько углеводов, например в яблоке есть фруктоза и сорбитол, а в горохе – фруктаны и галактаны.

Этап 3: персонализация

На втором этапе вы выявили, какие FODMAP-продукты переносите хорошо, а какие – плохо. На третьем, заключительном, этапе нужно возвратить в рацион как можно больше продуктов с высоким содержанием FODMAP, к которым была отмечена хорошая переносимость. Одновременно нужно отслеживать выраженность симптомов основного заболевания (они не должны нарастать).

На третьей стадии необходимо соблюдать максимально возможное разнообразие (периодически включать в рацион даже плохо переносимые продукты в небольших количествах).

Все это, как утверждают зарубежные специалисты, позволит улучшить здоровье кишечника и качество жизни в долгосрочной перспективе. Эту заключительную фазу также называют персонализированной, или модифицированной, FODMAP-диетой, поскольку она индивидуальна для каждого человека. Только такую индивидуальную диету можно соблюдать длительное время.

Запрещенные продукты

Фрукты и ягоды:

яблоки;

абрикосы;

ежевика;

вишня;

грейпфруты;

манго;

нектарины;

персики;

груши;

сливы и чернослив;

гранаты;

арбузы;

консервированные фрукты, сухофрукты или фруктовые соки.

Подсластители:

агава;

фруктоза;

кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы;

изомальт;

мальтитол;

маннит (входит в состав жевательных резинок без сахара);

меласса;

сорбит;

ксилит.

Зерновые:

ячмень;

кус-кус;

рожь;

манная крупа;

пшеница.

Лактозосодержащие продукты:

заварной крем;

мороженое;

маргарин;

молоко (коровье, козье, овечье);

мягкий сыр, в том числе рикотта;

творог;

йогурт (обычный и греческий);

пахта.

Бобовые: горох (сладкий, стручковый);

фасоль (обычная, лимская, спаржевая);

соевые бобы.

Овощи:

артишоки;

спаржа;

авокадо;

свекла;

брюссельская капуста;

цветная капуста;

сельдерей;

чеснок;

лук (репчатый, порей, шалот);

грибы;

зелень (белые части).

Напитки:

кокосовая вода;

фруктовые соки;

газировка;

соевое молоко;

крепкий чай;

настойка корня цикория;

молочная сыворотка;

настои из одуванчика, фенхеля, ромашки.

Разрешенные продукты

Фрукты и ягоды:

авокадо (максимум ¹/₄—¹/₂ от целого плода);

бананы;

черника;

виноград;

дыня;

киви;

лимоны;

лайм;

мандарины;

апельсины;

оливки;

папайя;

клубника;

ананасы;

малина;

кокос (не больше 30 г, лучше ввести на втором этапе, часто бывает реакция на кокос);

гранаты (несколько зерен, но лучше ввести его на втором этапе).

Молочные продукты и альтернативы:

миндальное молоко;

рисовое молоко;

кокосовое молоко (лимит 1/2 стакана);

масло сливочное и гхи (топленое);

некоторые твердые сыры, такие как пармезан;

молоко, мороженое и йогурт без лактозы.

Зерновые:

амарант;

коричневый рис;

овес;

пшено;

злаки без глютена.

Овощи:

рукола;

бамбуковые побеги;

перец;

морковь;

капуста (бок-чой, белокочанная, брокколи, кале);

кукуруза (половина початка);

баклажаны;

цукини;

фенхель;

зеленая фасоль;

салат;

петрушка;

пастернак;

картошка;

репа;

зелень (только зеленые части);

шпинат (молодой);

ревень;

сладкая картошка;

швейцарский мангольд;

помидоры.

Орехи:

миндаль (ограничение – 10 шт.);

бразильские орехи;

лещинные (лесные) орехи (ограничение 10 шт.);

орехи макадамия;

арахис;

пекан;

кедровые орехи;

грецкие орехи.

Бобовые:

нут (консервированный, ¹/₄ чашки промытого и высушенного);

чечевица (¹/₂ чашки).

Для лучшего соблюдения протокола бобовые рекомендовано ввести на втором этапе.

Напитки

Кофе, черный и зеленый чай – продукты с низким содержанием FODMAP и в оригинальном протоколе допускаются в небольших количествах. Однако я всегда рекомендую на время убирать эти напитки из рациона, но оставлять некоторые травяные чаи, например тулси, ромашку, мелису, антистресс-сборы, небольшими курсами.

Специи:

базилик;

гвоздика;

имбирь;

кориандр, листья;

корица и кассия;

куркума;

лаванда;

лавровый лист;

майоран, листья;

мелисса;

мята, листья;

орегано (душица), листья;

петрушка, листья;

розмарин, листья;

ромашка;

соль;

тимьян, листья;

шалфей, листья;

шафран;

эстрагон (тархун), листья;

анис звездчатый (бадьян);

ваниль;

кардамон;

можжевельник;

перец (белый, черный, розовый, кайенский, чили);

тмин;

анис обыкновенный, семена;

горчица, семена;

зира (кумин), семена;

карри (смесь специй, обычно содержащая перец, куркуму, кориандр, пажитник и т. д.);

кориандр, семена;

кунжут;

паприка;

сельдерей, семена;

тмин черный, семена;

пажитник, семена;

фенхель, семена.

Также по протоколу FODMAP можно употреблять мясо и рыбу.

Далее приведем научные данные об эффективности FODMAP-диеты при различных состояниях.

Эффективность диеты с низким содержанием FODMAP при синдроме раздраженного кишечника

Многочисленные клинические исследования подтверждают, что диета с низким содержанием FODMAP существенно облегчает симптомы у большинства пациентов с СРК, уменьшая такие проявления, как вздутие, газообразование, диарея или запор.

Ряд неконтролируемых клинических исследований в Австралии, Новой Зеландии, Норвегии, Великобритании, Дании и Испании показал стабильную эффективность диеты с низким содержанием FODMAP для лечения СРК.

Убедительные доказательства в поддержку эффективности диеты с низким содержанием FODMAP основываются на пяти контролируемых испытаниях, четыре из которых рандомизированные контролируемые.

Нерандомизированное клиническое исследование сравнивало диету с низким содержанием FODMAP со стандартными рекомендациями по питанию для СРК в соответствии с рекомендациями Национального института здоровья и качества медицинского обслуживания (NICE).

Значительно больше пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием FODMAP, сообщили об уменьшении общих симптомов, а также об удовлетворении результатом на встрече через два-шесть месяцев по сравнению с теми, кто получал стандартные советы по питанию.

Однако отсутствие рандомизации и отслеживание только тех пациентов, которые вернулись в клинику, представляет серьезные ограничения этого исследования.

Четыре рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) исследовали влияние FODMAP на симптомы СРК. Два из них – контролируемые исследования, в которых пища предоставлялась и тщательно контролировалась, а другие два базировались на диетических рекомендациях в клинических условиях.

Первое исследование сравнило эффект двухдневных диет с низким и высоким содержанием FODMAP (9 г против 50 г в день) и показало, что баллы симптомов значительно уменьшились при диете с низким содержанием FODMAP.

Во втором РКИ этот подход сравнивался с обычным рационом питания. Адекватное облегчение симптомов было замечено у 68% пациентов на диете с низким FODMAP по сравнению с 23% контрольных пациентов на их обычном рационе. Однако группа лечения была осведомлена о принадлежности к группе вмешательства, что представляет обычную проблему в испытаниях диетических вмешательств.

Третье исследование было рандомизированным, контролируемым, кроссоверным, которое показало статистически значимое снижение общих симптомов, боли, вздутия живота и метеоризма у пациентов с СРК, придерживающихся диеты с низким содержанием FODMAP по сравнению с типичной австралийской диетой. Улучшение общих симптомов ЖКТ наблюдалось у 70% участников. Однако типичная австралийская диета, при которой пища предоставлялась и тщательно контролировалась, не воспроизводит реальных трудностей, связанных с поддержанием ограниченной диеты у свободно живущих людей.

В реальной жизни диете с низким содержанием FODMAP обучает диетолог, и степень соблюдения диетических ограничений может варьироваться, поскольку зависит от степени понимания и мотивации пациентов.

Наконец, недавнее односторонне слепое РКИ в клинических условиях сравнило диету с низким содержанием FODMAP с традиционной диетой при СРК на основе рекомендаций NICE в течение четырех недель. Серьезность симптомов СРК снизилась в обеих группах, без каких-либо различий между ними.

В конце исследования 56% пациентов на диете с низким содержанием FODMAP и 46% на традиционной диете при СРК отреагировали на лечение (снижение по системе оценки серьезности СРК≥50 в конце лечения по сравнению с исходным уровнем). Дневники пищевого потребления показали хорошее соблюдение диетических рекомендаций.

Результаты недавнего метаанализа РКИ, оценивающего эффективность диеты с низким содержанием FODMAP у пациентов с СРК, последовательно поддерживают пользу этого диетического вмешательства с оцененным необходимым количеством для лечения (NNT) в 2,2 (95% доверительный интервал: от 1,89 до 2,51).

В целом эти неконтролируемые и контролируемые испытания указывают на то, что у пациентов с СРК наиболее чувствительные к ограничению FODMAP симптомы – это вздутие живота, метеоризм, боли в животе, позывы к дефекации и изменение стула, при этом до 70% пациентов сообщают о симптоматической пользе.

Эффективность диеты с низким содержанием FODMAP при непереносимости глютена без целиакии

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ) – это заболевание, характеризующееся кишечными и внекишечными симптомами, связанными с употреблением продуктов, содержащих глютен, у пациентов, не страдающих ни целиакией, ни аллергией на пшеницу. Из-за отсутствия надежных биомаркеров НЦЧГ остается диагнозом исключения целиакии, большинство пациентов самостоятельно ставят себе его и добровольно начинают придерживаться безглютеновой диеты (БГД). Недавний систематический обзор по НЦЧГ подчеркнул отсутствие доказательств, поддерживающих применение БГД при НЦЧГ. Два первых исследования показали противоречивые результаты относительно виновника симптомов при НЦЧГ. Первое показало, что глютен вызывает симптомы, после сравнения небольших добавок глютена или плацебо во время соблюдения БГД. В отличие от этого, во втором исследовании с плацебо-контролем от той же группы, FODMAP, а не глютен, были обнаружены как факторы, вызывающие симптомы при непереносимости глютена без целиакии.

Более новое перекрестное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Италии, снова показало значительное увеличение желудочно-кишечных симптомов в течение недели употребления небольших количеств глютена у пациентов с НЦЧГ.

Несколько предстоящих исследований, также запланированных в Италии, наметили своей целью доказать большую пользу диеты с низким содержанием FODMAP по сравнению с БГД для НЦЧГ, которая сохраняется в течение периода наблюдения и не улучшается дополнительным ограничением глютена. Вопрос о том, вызывают ли глютен, FODMAP или другие компоненты пшеницы симптомы при СРК, остается предметом текущих исследований.

Применение при других состояниях

Диета также исследовалась в контексте других заболеваний, включая функциональную диспепсию и воспалительные заболевания кишечника.

Например, исследование, опубликованное в журнале Gastroenterology в 2017 году, показало, что у большинства пациентов с симптомами функциональной диспепсии после перехода на диету с низким содержанием FODMAP наблюдалось значительное улучшение самочувствия. В исследовании отмечается, что такой режим питания помогает уменьшить процессы ферментации в кишечнике, снизить вздутие живота, дискомфорт и другие симптомы. А в исследовании, опубликованном в журнале Gastroenterology в 2016 году, было обнаружено, что пациенты с ВЗК, придерживающиеся диеты с низким содержанием FODMAP, отмечали улучшение состояния и уменьшение симптомов по сравнению с пациентами, питающимися обычно.

Некоторые предварительные результаты обещают положительные эффекты, но для окончательных выводов требуются дополнительные исследования.