Больные с данным комплексом имели узкий круг близких людей, с которыми у них были довольно глубокие эмоциональные связи и достаточно интенсивные контакты. В этот круг входили родственники, единомышленники на работе или в неформальной группе. Отсутствие широкого круга общения компенсировалось глубиной эмоциональных связей и широтой духовных интересов. Больные были увлечены своей работой. При этом имелись значительные успехи и перспективы. При хорошем психологическом климате в микрогруппе и на производстве они чувствовали себя неплохо.

Большинство больных получили воспитание в стиле «преследователя» с ведущей идеей повышенной моральной ответственности. В детстве в кругу близких лиц они вели себя живо, спонтанно, раскованно, но в малознакомой обстановке сразу становились напряженными, робкими и застенчивыми.

Таблица 1

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «творческого снобизма»

Проблема общения становилась острой, когда резко менялось окружение больного (определение в детский сад, больницу, школу, смена места работы и т. п.). Общение с новыми людьми всегда сопровождалось внутренним эмоциональным напряжением. Компенсаторным моментом была деятельность.

В школьные годы больные занимались достаточно усердно и успешно, мало и весьма избирательно общаясь со сверстниками. Возникала следующая ситуация: чем выше был уровень способностей ребенка, тем значительнее были успехи в учебе. Это вело к формированию у него интересов, отличающихся от интересов сверстников, что усиливало его изоляцию от них. Несмотря на хорошую успеваемость в школе, они слыли чудаковатыми, странными. Новые контакты устанавливались с трудом. Невротизирующими моментами в эти годы были переезд на новое место жительства, потеря друга и вообще любая радикальная перемена в ближайшем окружении.

Недостатки данного комплекса обнаруживались тогда, когда условия существования и функционирования в микросоциуме оказывались неблагоприятными. Например, не складывались отношения дома или на производстве. Изменить ситуацию больным не удавалось, а минус в позиции «ОНИ» затруднял принятие решений, связанных с радикальными переменами в микросоциальной обстановке (развод, переход на другую работу).

Так, например, большая часть больных, находящихся в браке, были не удовлетворены существующими семейными отношениями. Тем не менее на разрыв брака не шли. Больная С., несмотря на тяжелые конфликты с мужем, не решалась на развод. Когда же она заболела неврозом навязчивых состояний, муж сам бросил ее.

Страх перед новым приводил к стремлению сохранить ближайшее окружение, в результате чего вольно или невольно больные попадали в зависимость от своих близких и сослуживцев, которые довольно основательно их эксплуатировали. Задолго до развития заболевания они уже чувствовали себя утомленными. Сохранение отношений шло за счет уступчивости больных.

Эти больные всегда заканчивали учебное заведение, в которое поступали. Больным со средним образованием продолжить учебу в ряде случаев мешали материальные трудности. Некоторые не пошли в институт из-за нерешительности. Больные редко меняли место работы. Должности обычно занимали рядовые, соответствующие их образовательному цензу.

Признаки невротизма и невротические реакции у большинства больных возникали в зрелом возрасте. Дело в том, что такой личности, как уже говорилось выше, трудно принимать решения, ведущие к радикальным переменам в жизни. В школьные годы таких решений принимать не приходится, а успехи в учебе делают жизнь в этот период относительно спокойной.

Предневротическая стадия растягивалась на долгие годы. При этом эпизодически возникала тревога, усиливались астенические явления, но работоспособность не падала. Временами больные были подавленными. Нередко отмечались сенестопатии. Задолго до развития невроза большинство больных обращались за помощью к специалистам общееоматического профиля. Часто на фоне эмоционального напряжения возникали простудные заболевания и легкие недомогания, по поводу которых больные к врачам не обращались и ограничивались самолечением.

Вот перечень диагнозов, которые ставились больным: нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диэнцефальный синдром, хронический колит, хронический гастрит, стенокардия, бронхиальная астла, эндометриоз и др.

Соматовегетативные признаки маскировали имевшуюся уже тогда психопатологическую симптоматику. Но тревога, подавленность, утомляемость, навязчивости расценивались как реакции на соматическое заболевание. И только присоединение к такому симптомокомплексу ярких фобий, сенестопатий или субдепрессий служило поводом для направления больного к психиатру.

В качестве основной причины развития невроза одни больные называли соматическое неблагополучие, другие связывали свое состояние с тем, что из-за недомоганий они не могут выполнять свои обязанности на производстве и вызывают недовольство начальства, третьи объясняли свою болезнь семейными неурядицами. Истинные же причины заболевания ими не осознавались.

Таким образом, под влиянием неправильного воспитания в позиции «ОНИ» личностного комплекса появляется минус, что приводит к развитию фонового эмоционального напряжения. Затем формируется неполноценная малоадаптивная система отношений, затрудняющая приспособление личности к новым условиям и делающая ее психологически ригидной. Минусовая позиция стабилизируется, отмечается тенденция к появлению минусов в других позициях комплекса. Все это нарушает возможности психологической адаптации, возникают защитные малоадаптивные формы поведения, выражающиеся в компенсаторном уходе в предметную деятельность, нерешительности, чрезмерной уступчивости, сохранении существующих отношений и отказе от приобретения новых. В конечном итоге развивается предболезненное состояние, в котором выражены астенический и тревожный радикалы, склонность к нарушениям в соматовегетативной сфере.

Таблица 2

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «творческого снобизма»

* Здесь и далее в таблицах приняты следующие условные обозначения: ПТ – психотерапия; КПТ – сочетание галоперидола, бензодиазепинов и солей лития; АР – адаптационные реакции; СТ – симптоматическая терапия.

Невроз навязчивых состояний был выявлен у 13 больных, неврастения – у 7. Истерический синдром в этой группе не встречался. Невроз навязчивых состояний в основном протекал на выраженном астеническом фоне при наличии депримированности, тревоги и соматовегетативных проявлений. Этим можно объяснить, что содержание обессенно-фобического синдрома у 11 больных было нозофобическое, у двух из них нозофобии сопровождались ритуалами. Одна больная страдала социофобией, одна – агорафобией.

При неврастении астенический синдром в его гиперстенической форме был у одного больного, у четырех – астено-депрессивный синдром с навязчивыми сомнениями, кататимно окрашенными, у двух – астено-ипохондрический синдром с подавленностью и навязчивыми опасениями нозофобического содержания.

Анализируя особенности структуры синдрома, можно сделать вывод, что симптоматика имеет личностную окраску, связанную с психологическими характеристиками личностного комплекса. Это подтверждается еще и тем, что у семи больных отмечались сексуальные проблемы. Несмотря на выраженность депрессивной симптоматики, суицидальные высказывания наблюдались всего у двух больных.

Амбулаторное лечение прошли 5 больных, стационарное – 15. Личностный комплекс оказывал влияние на поведение больных в процессе лечения и подтверждал клинико-биографическую диагностику. В стационаре они осваивались крайне медленно, до начала лечения держались особняком. Даже с врачом первое время откровенными не были и вели себя настороженно.

На первых занятиях групповой психотерапией были незаметны в группе, но за происходящим следили внимательно. Освоившись, становились достаточно активными и очень старательно изучали предлагаемые методики, вели записи. В свободное от занятий время выполняли все инструкции, что довольно быстро приводило к хорошим результатам. При этом больные даже внешне преображались. Исчезали натянутость, застенчивость, поведение становилось естественным и непринужденным.

При неэффективности лечения больные оставались напряженными и скованными в общении, под разными предлогами избегали занятий, а если и присутствовали на них, вели себя пассивно, не стремились к освоению методик и все подвергали сомнению. Вслух своих сомнений не высказывали. Иногда в группе находили себе партнера по общению, такого же скептика. Тогда они иронично переглядывались и перешептывались друг с другом, когда остальные с энтузиазмом занимались.

На начальных этапах лечения все больные этой группы стремились к индивидуальным беседам, и без предварительной подготовки групповая психотерапия оказывалась неэффективной, особенно в тех случаях, когда причиной невроза являлся семейный конфликт и имели место сексуальные проблемы. Однако постепенно больные начинали все активнее участвовать в работе группы и в дальнейшем отмечали, что именно здесь их состояние по-настоящему улучшилось и они почувствовали себя другими людьми.

Больные, лечившиеся амбулаторно, вели себя при групповой и индивидуальной психотерапии примерно так же, как и стационарные больные.

Основной упор при индивидуальных беседах делался на позицию «Я» как наиболее сохранившуюся или на позицию «ТРУД», если в неврозе она оставалась интактной. При этом врач избегал общих положений типа «у каждого человека есть положительные черты и с каждым можно найти общий язык». Так как эти больные склонны к учёбе и самоанализу, перед ними ставились дидактические задачи: научиться грамотному общению не для того, чтобы перевоспитывать партнера, а для того, чтобы продуктивно общаться с возможно более широким кругом лиц и даже с теми, кто вызывает негативную реакцию и раздражение. Здесь наиболее эффективными оказались методики когнитивной терапии и сократического диалога, а также техника трансактного анализа. В дальнейшем больные активно использовали последний при разборе собственных конфликтов, охотно передавали знания, полученные во время лечения, другим больным и своим близким.

Кроме того, больным давались индивидуальные задания, основная цель которых – выработать психологическую гибкость и научиться быстро входить в продуктивный контакт с малознакомыми людьми. Для этого им предлагалось активно познакомиться с наибольшим количеством больных, находящихся в отделении, попытаться самим начать общение в очереди, транспорте, на улице и т. п.

Очень важно было преодолеть гиперсоциальность больных, показать им относительность их жизненных принципов, продемонстрировать, что их абсолютизация и приводила к нарушению общения и постоянному фоновому эмоциональному напряжению. Трудность этой задачи заключалась в том, что больные руководствовались в своей жизни в общем правильными принципами, но проводили их в жизнь прямолинейно, без учета конкретной ситуации. В связи с этим они исключили из числа заслуживающих уважения и внимания тех, кто этих принципов не придерживался («ОНИ —»). Для больных специально моделировались ситуации, требовавшие нестандартного поведения, отступления от общих правил. Этому способствовала и техника когнитивной терапии, позволяющая больному осознать истинное содержание ряда его жизненных правил. При успешности когнитивной терапии больным удавалось осознать, что некоторые черты характера и формы поведения, которые они расценивали как позитивные, в действительности имеют негативную окраску. Например, за застенчивостью скрывается боязнь неудачи, за боязнью неудачи – желание успеха в каждом действии. Последнее же иррационально и недостижимо. После таких бесед больные осознавали, что в основании их поведения – малоадаптивные мысли и что их изменение приведет к улучшению состояния.

Таким образом, суть лечения в том, чтобы научить больного вести себя адекватно сложившейся ситуации (жить «здесь и теперь»). При этом психологически грамотное общение с малознакомыми людьми становится более продуктивным. Уменьшается чувство зависимости от своей микросоциальной среды, что делает общение полноценным и в этом аспекте. Больной налаживает отношения с теми лицами, от которых ранее был зависим, или без особых сожалений прекращает их. Он становится общительным, у него исчезает фоновая тревога, появляются перспективы на будущее.

Непосредственный результат лечения в этой группе был высоким. Катамнестические наблюдения показали, что достигнутые позитивные изменения имели тенденцию к прогрессированию. Почти половина больных после основного курса лечения регулярно посещала КРОСС и отмечала эффективность психотерапевтических занятий. Ухудшение состояния наблюдалось только у не посещавших клуб.

После лечения повысили свой социальный статус шесть человек (три получили повышение по службе, два нашли лучшее место работы, один подготовил к защите кандидатскую диссертацию).

Почти у всех больных произошли благоприятные личностные изменения. Девять человек отметили, что у них наладились отношения на производстве, и к ним за различными психологическими советами стали обращаться сослуживцы, что значительно расширило их круг общения и укрепило эмоциональные связи. Десять человек улучшили свои отношения в семье и стали более терпимыми к недостаткам близких. Две больные в результате благоприятных личностных изменений решили больше не терпеть издевательств мужей и расстались с ними. Один больной, до лечения – женоненавистник, женился.

Иллюстрацией к вышеизложенному является следующее наблюдение.

Больной Б., 26 лет. Жалобы на головные боли, усиливающиеся при умственном и физическом напряжении, навязчивый страх, что лопнет сосуд в голове и начнутся те мучения, которые он испытал несколько лет назад, перенеся черепно-мозговую травму. Порой ощущает нехватку воздуха, что вынуждает делать глубокие вдохи и закапывать в нос сосудосуживающие средства. Повышенная утомляемость, иногда – сердцебиение, потливость, чувство внутренней тревоги, подавленное настроение, усиливающееся при общении с людьми, мысли пессимистического содержания. Несколько облегчается такое состояние после сгибания правой руки в локтевом суставе. Попытка удержать эти движения вызывает усиление напряжения и беспокойства. Частота движений – 1–2 в минуту, при волнении она увеличивается. Во время сна движения исчезают.

Из анамнеза. Родился в семье служащего. Первый и единственный ребенок. Отец – известный в городе преподаватель иностранных языков и переводчик. Это внешне самоуверенный, имеющий узкий круг общения, рафинированный интеллигент, который увлекался литературой, философией, эстетикой. Однажды после физического усилия появился навязчивый страх, что у него разрыв кишечника. Обращался за помощью к психиатру. Состояние это прошло через две недели и более не повторялось.

Мать – инженерно-технический работник. Тревожная и одновременно скандальная, старалась всегда настоять на своем. Беременность и роды у нее прошли нормально.

В первые годы жизни физически и психически Б. развивался обычно. Родители и бабушка, характер которой повторила мать, постоянно конфликтовали. В семье часто происходили скандалы. Отец обычно уходил к друзьям, а ссора между матерью и бабушкой продолжалась. Нередко бабушка разрешала спор таким образом: «Я иду топиться в Дон!». (Дом, где жила семья, располагался на набережной.) Тогда мать выставляла Б. в форточку и заставляла кричать: «Бабушка, не ходи топиться!». Вот как описывает свои переживания этого времени сам Б.: «Я плакал, не понимая, что все это означает, почему бабушка хочет топиться, а мама заставляет меня кричать и шлепает меня, когда я не кричу, а просто плачу. Видимо, это повторялось не один раз, потому что более яркого воспоминания детства в моей памяти нет».

Уже в раннем детстве у Б. были затрудненными новые контакты. «Мне было три года, я выбежал во двор, увидел в песочнице детей и подошел к ним. И тут одна девочка постарше набрала в ладонь горсть песка, подождала, когда я подойду совсем близко, и бросила песок мне в глаза. Я помню сильную боль и крик. Кричали наши матери».

В это время ребенка определили в детский сад. Когда мать приводила его туда, он начинал цепляться изо всех сил за ее платье, плакать, кусаться и царапаться. Когда же его все-таки отрывали от мамы, Б. забивался в угол и не подходил к детям, бегавшим вокруг него. «Я не помню, чего я боялся. Помню, вся атмосфера детского сада была нестерпимо чуждой, враждебной. Возможно, агрессивность некоторой части детей вынудила меня замкнуться». Так прошел месяц, и родители вынуждены были забрать ребенка из детского сада и продолжить воспитание дома.

Когда Б. было пять лет, его оставили надолго днем одного в квартире. С наступлением темноты ему стало страшно. Свет включить он не мог. Забился в угол и проплакал до прихода родителей. С тех пор появился страх темноты. В это же время родители разошлись, и Б. стал жить с мамой и бабушкой.

В семь лет была диагностирована закрытая форма туберкулеза. «В тубдиспансере была та же невыносимая детсадовская атмосфера. Продержался здесь не более недели. Родители добились моего перевода на амбулаторный режим».

В школу Б. пошел с удовольствием, но и там отношения с детьми не сложились, хотя друг был. После одного из конфликтов возникло стойкое отвращение к коллективным действиям всякого рода. Когда больной учился в первом классе, девочки на 23 февраля подарили мальчикам игрушечные автомобили. Ребята, в том числе и наш больной, договорились подарить девочкам на 8 Марта духи. «Задумано было хорошо. Все держались загадочно и с достоинством. Девочки пытались угадать, что же мы подарим… И вот тут произошло событие, которое я так хорошо и отчетливо помню. Девочка, с которой я сидел за одной партой, на перемене сказала мальчикам, что знает содержание подарка. Мальчики, не спрашивая, что именно мы хотим подарить, потребовали от нее имя информатора. Она назвала мое имя. Почему она решила так сделать, я не знаю. Я стоял в другом конце коридора и читал учебник. Ко мне подбежала ватага мальчишек. Они схватили меня за руки, за ноги и потащили в темный угол коридора. Там меня «распяли», как Христа, на стенке. Несколько человек держали меня за руки и ноги, а остальные подходили и били кулаками по лицу и в живот ногами. Били почти все. Каждый удар сопровождался криком: «Предетель!». Я не понимал, за что меня бьют. Мне сильно разбили нос, подбили оба глаза, наставили синяков на всем теле, шишек на голове. Сознания не терял. Казалось, прошла целая вечность. На самом деле перемена длилась десять минут. Когда прозвенел звонок, все бросились в класс, оставив меня лежать на полу. Я с трудом поднялся и побрел домой, не надевая пальто. Эта история прогремела на всю школу. Потом все участники избиения извинились передо мной (неискренне, конечно). Из этой истории я вынес одно глубокое убеждение: жизнь устроена несправедливо, в ней хозяйничает физическая сила, люди предпочитают не думать, а вешать ярлыки, коллектив лишь усиливает эту несправедливость и жестоко подавляет всякое проявление индивидуальности. Усилилась также нелюбовь к женскому полу. Не люблю я с тех пор и праздник 8 Марта. Что-то неприятное шевелится в глубине души в этот день».

Через месяц наступило обострение туберкулеза, и Б. попал в больницу. В школу долго не ходил, но от класса не отстал, так как учился отлично и продолжал заниматься самостоятельно во время болезни.

Лет с десяти воспитанием сына стал достаточно регулярно заниматься отец. «Был установлен строгий режим: после школы – за Дон. Если зима – бег, раздевание по пояс, растирание снегом, подтягивание на крепкой ветке дерева. Если лето – купание, бег, хождение на руках, упражнения с грузом. Затем домой – английский язык, уроки. Такой режим позволил мне за полгода стать крепким, подтянутым, приобрести иммунитет к простудным заболеваниям и выучить английский язык. Одновременно шел процесс приобретения общей культуры (постоянные беседы и рассказы отца, его личный пример)».

Примерно в 11 лет появились навязчивые движения. Больной периодически то дергал кистью правой руки, то высоко поднимал брови, то рычал. Навязчивости чередовались, одна вытеснялась другой. Родители Б. неоднократно прибегали к помощи невропатолога и психиатра, которые назначали транквилизаторы, однако эффекта это не давало. Обращались к знахарям, пытались насильно удерживать от навязчивых движений, но от этого их выраженность только усиливалась. Отец к тикам относился спокойнее, и при нем они наблюдались реже.

С возрастом занятия с отцом становились все серьезней и углубленней. Кроме английского языка, Б. изучил немецкий и французский, начал заниматься философией по английской книге Рассела «История западной философии». «Это было нечто вроде философской дискуссии на английском языке. Прочитаю главу, познакомлюсь с Лейбницем и Кантом и говорю с отцом о мировоззрении этих мыслителей, ищу недостатки, нахожу достоинства. В 8-м классе вел занятия в кружке любителей английского языка, где были люди 30–40 лет».

Однако чувство тревоги не покидало Б., и навязчивости продолжались. Он всегда чувствовал недостаток в друзьях-сверстниках, но общего языка с ними найти не мог. «Мне просто не о чем было с ними говорить. Когда они играли в фантики, я читал Шопенгауэра. Если я пытался что-то им рассказать, они крутили у виска пальцем или просто смеялись надо мной. Я общался с преподавателями университета, научными работниками, поэтами. Однако взрослые люди не могут быть друзьями ребенка. Всегда оставалась какая-то приниженность. Своих однокашников я иногда начинал презирать, даже ненавидеть. Таким образом, меня не покидало чувство глухого недовольства собой и окружающими».

Навязчивые движения продолжались. «Если в 11–12 лет я мог рычать, то к 17–18-летнему возрасту я перевел тики вовнутрь (например, напряжение мышц брюшного пресса). Объяснение давал им обыденное: «Я – нервный человек, тики у меня врожденные, я всегда буду под их властью».

После окончания школы с золотой медалью Б. поступил в университет на физико-математический факультет. По-прежнему у него был узкий круг знакомых с определенным кругом интересов. Среди них уже были и сверстники, которых он весьма ценил, дорожил их дружбой. Нередко помогал своим друзьям, иногда в ущерб себе. Однако не считал это тягостным, ибо в систему его ценностей входила бескорыстная помощь друзьям. То, что такие отношения не были взаимными, понял уже после лечения.

Систему взглядов и личностный комплекс к моменту поступления в клинику позволяют выявить следующие рассуждения больного: «С детских лет у меня появилась такая черта, как безусловное предпочтение старости молодости. Я понимаю, что это не совсем нормально, но ничего поделать с собой не могу. Мое отношение к детям во многом совпадает с моим отношением к женщинам. Передо мной всегда был пример отца, и сравнение его с другими моими родственниками (в основном женского пола) всегда было в его пользу.

Но детскую агрессивность, глупость можно исправить, женщину же не передавать. Возможно, я неправ, но попробуйте переубедить меня в обратном. Здесь нет никакой патологии – я гетеросексуален. Все идет от ясного понимания моих разногласий и конфликтов с женским полом. Беда все та же – я пытаюсь вовлечь женщину в круг моих интересов, поскольку считаю, что они должны быть близки человеку моего круга. Но то ли мне не попадались интересные женщины, то ли я слишком требователен и хочу найти у них черты, свойственные скорее мужчинам (ясный рассудок, доброту, живость ума, логику, заинтересованность настоящим делом). Я чувствую, что обречен на одиночество, но соглашаться на суррогат не хочу.

Еще о моем отце. После поступления в университет он резко прекратил ежедневные встречи со мной, бросив одного в житейском океане. Жизнь оказалась совсем не такой, какой я ее представлял по книгам. Это вызвало у меня сильный протест и раздражение против людей, старающихся как-то изловчиться, пролезть, обвести всех вокруг пальца. Я говорил таким людям в лицо все, что о них думаю. Это принесло мне много неприятностей и еще более укрепило мою неприязнь к бездуховным личностям. Этот разлад между внутренним и внешним миром длится до сих пор, хотя острота чувств уже притупилась, сменившись безысходностью и тоской. Но, несмотря ни на что, я держался сносно».

После окончания университета больной стал работать в НИИ прикладной математики с большим интересом и увлеченностью. Отдыхать поехал по туристической путевке в горы. Там не мог найти контакта с группой («неинтересные люди, неинтересные разговоры») и в коллективные походы не ходил, предпочитая одиночные лыжные прогулки. Во время одной из таких прогулок упал, потерял сознание. Долго лежал на снегу, пока его нашли.

Травма оказалась тяжелой. Были признаки перелома основания черепа. После выхода из состояния нарушенного сознания наблюдалась ретроградная амнезия, больной не мог говорить, была нарушена координация движений. Лечился в клинике нейрохирургии. После ликвидации острых явлений через шесть месяцев произошло полное восстановление психических функций. В неврологическом статусе остались левосторонняя гемианапсия, нарушено обоняние. Длительное время держались выраженная астения и головные боли. С диагнозом «посттравматическая энцефалопатия» больной переведен на инвалидность II группы. В период реконвалесценции, когда восстанавливались память, речь, движения, больной чувствовал себя психически нормальным человеком. Полностью исчезли навязчивости. Астения, связанная с травмой, постепенно уменьшилась.

Первое время и на работе и дома к Б. относились с повышенным вниманием, старались ограждать от избыточной нагрузки. Его это несколько тяготило, и он старался работать, как и раньше, но тогда усиливались астения и головные боли. Постепенно требования на работе стали возрастать. Снова появились навязчивые движения, настроение стало тревожно-тоскливым. Возникла тяжелая жизненная проблема. «Получилось так: от меня требуют, не прямо, а как-то вскользь, с помощью упреков работать в полную силу. Пока я был здоров, на меня делали ставку, когда серьезно заболел, от меня отвернулись. Если бы отношения с начальством были чисто формальными, все было бы проще, но они до этого были вполне дружескими, а теперь возникла проблема: как найти равновесие обеим сторонам? На первый взгляд, лучше всего было бы уйти с этой работы и найти что-нибудь поспокойнее, но здесь возникает множество проблем. Прежде всего – диссертация. К тому же я привык к удобному режиму работы, некоторым сотрудникам, и расставаться с ними мне было бы жалко.

Меня охватывает беспокойство, я становилось беспричинно раздражительным, темп работы становится нулевым, я мучаюсь, и самочувствие еще больше ухудшается. Все это осложняется конфликтами с друзьями, родственниками, подругой, и положение представляется безвыходным».

Постепенно состояние Б. ухудшалось, нарастала утомляемость, снова появились сильные пульсирующие головные боли. Возникла мысль, что от этого может лопнуть в голове сосуд и повторятся страдания, которые он испытал после черепно-мозговой травмы. Б. обратился к невропатологу, но тот ухудшения в неврологическом статусе не выявил, однако назначил очередной курс дегидратационной и рассасывающей терапии. Беседы с врачом о том, что его состоянию ничего не грозит, давали кратковременное успокоение. Б. был проконсультирован психиатром, который назначил седуксен по 1 таблетке 3 раза в день, но после его приема работать стало еще трудней (находясь на больничном листе, больной дома выполнял отдельные поручения). Вся описанная выше симптоматика нарастала, и больной был направлен на стационарное лечение.

Соматический статус. Органической патологии нет.

Неврологический статус. Правосторонняя гемианапсия, некоторое оживление сухожильных рефлексов, легкий гипергидроз.

Психический статус. Сознание ясное, в месте, времени и окружающей обстановке ориентирован правильно. В отделении первое время держался незаметно. Освоившись, стал критиковать действия некоторых медсестер, с больными поддерживал формальные отношения. За внешностью своей следил. В беседе с лечащим врачом держался настороженно.

Общий фон настроения несколько снижен, но суточных колебаний и признаков эндогенной депрессии нет. Настроение несколько улучшается, если больному удается отвлечься от своих переживаний чтением книги или разговором с интересным собеседником. Патологии восприятия нет. Интеллект и память не нарушены. Критика к болезни полная. Настроен на лечение, хотя особой веры в успех его нет.

Лабораторные исследования. Анализы мочи, крови, краниограмма: патологии не выявлено. Лейкоцитарная формула показывает реакцию стресса (S = 1, П = 5, C = 66, JI = 19, M = 9).

Анализ случая. Уже в ранние детские годы под влиянием неправильного воспитания у больного формируются минусы в его личностном комплексе. Определить преобладающий стиль воспитания здесь довольно трудно, и в разные годы он менялся. Отмечаются и элементы «оранжерейного» воспитания, и идеи повышенной моральной ответственности. Особенно неблагоприятными были первые годы, когда сохраняется родственники использовали больного для решения своих проблем. В это время знак позиции «Я» определить трудно; в позиции «ВЫ» – плюс, «ОНИ» – минус (новую ситуацию, новые контакты больной воспринимал негативно; семейная обстановка, хотя и неблагоприятная, все же была субъективно более приемлемой). Явления невротизма у больного возникли в раннем детстве (страх темноты).

Минус в позиции «ОНИ» с каждым новым контактом стабилизировался и усугублялся. Окончательное формирование личностной позиции следует отнести к 10 годам, когда больной начал интенсивно заниматься с отцом и стали заметны его успехи в приобретении знаний. Личностный комплекс к этому периоду выглядит так: «Я+, ВЫ+, ОНИ–, ТРУД+» (в данном случае учеба). Следует подчеркнуть, что, несмотря на плюс в позиции «Я», на протяжении всего заболевания у Б. остается и некоторое чувство неудовлетворенности собой, чем отличается данный больной от больных психопатией, где критики к личностным особенностям обычно не наблюдается. Здесь возникает парадокс: рост уровня знаний приводит к затруднению общения и увеличению фонового эмоционального напряжения. Следует обратить внимание и на следующие обстоятельства.

Больной получает физические травмы, переносит обострение туберкулеза, что, казалось бы, не имеет связи с личностным комплексом. Однако при более глубоком анализе возникает следующая гипотеза. Уже в ранние детские годы больной в силу семейных обстоятельств находился все время в состоянии эмоционального напряжения, что, не исключено, способствовало развитию туберкулеза. Факт избиения в школе также не выглядит случайным. В силу личностного комплекса больной на перемене не играл с ребятами, а читал в углу книгу. Девочка назвала его имя, так как он не мог слышать ее разговора с мальчиками. Обострение эмоционального напряжения и переохлаждение могли способствовать обострению туберкулеза. Далее, будь в позиции «ОНИ» у больного плюс, он, возможно, влияет бы в туристическую группу, а помощь при несчастном случае была бы оказана скорее. Личностный комплекс не позволяет Б. устроить личную жизнь. Эмоциональное напряжение поддерживается противоречием между естественной потребностью в общении с женщинами и позицией личности, при которой все женщины оцениваются негативно. Естественно, что при таком высоком интеллекте больной практически у любой знакомой может найти недостатки. Все это не может не вызывать внутриличностного конфликта. Плюс в позиции «ТРУД» является здесь компенсаторным фактором, который смягчает невроз, но не может предотвратить его развитие.

Заболевание началось в предпубергате с навязчивых движений без заметной внешней дополнительной провокации. Здесь мы видим, как история жизни незаметно переходит в историю заболевания. По В. Н. Мясницеву, это невроз развития, относительно благоприятное течение которого обусловлено вышеназванным компенсаторным механизмом (успешная творческая деятельность). Уже в пубертатном периоде структура невроза определялась навязчивостями, раздражительностью, тревогой и подавленным настроением. Степень выраженности симптоматики ситуационно колебалась, но периодов полного здоровья, душевного покоя не было с момента появления тиков. Здесь можно выявить защитные механизмы. В основном это была рационализация (идеализация отца, объяснение тиков и т. п.).

Когда после черепно-мозговой травмы у больного стала выраженной астения, компенсаторные механизмы оказались недостаточными. Повысилась нагрузка на позиции «ВЫ» и «ТРУД». Появилась угроза потери и так ограниченного микросоциума, возможности творчески трудиться, что усилило фоновое эмоциональное неблагополучие, а также выраженность навязчивых размышлений. Последние усилили тревогу, тревога – подавленность, подавленность – астению и головные боли. На этом фоне возникли навязчивые страхи и другие выраженные невротические симптомы. Это привело больного в стационар, и он был тем самым выведен из психотравмирующей ситуации.

В развитии заболевания видны практически все порочные невротические круги: внутриличностный, личностно-межличностный, личностно-психопатологический, соматовегетативно-психопатологический и др. А в клинической картине налицо все составляющие невроза, усиленные неврологическим заболеванием.

Диагноз – невроз навязчивых состояний.

Лечение. Стратегической целью была коррекция личностного комплекса при одновременном воздействии на остальные составляющие невроза. Предполагалось последовательное назначение галоперидола, затем феназепама и лития в малых дозах для воздействия на психопатологическую составляющую, малые дозы инсулина для вызывания реакции активации.

После сбора субъективного анамнеза, соматического и неврологического исследования больному на первом сеансе индивидуальной психотерапии было предложено не сдерживать своих навязчивых движений и даже сделать несколько лишних (техника парадоксальной интенции). Навязчивые движения прекратились тут же. Затем ему предложили написать биографию и рассказали о механизмах невроза и защитном характере невротических симптомов (в этот же день назначен галоперидол). На следующий день навязчивых движений не было. На втором сеансе индивидуальной психотерапии обсуждалось общение больного. Он был категоричен, обвинял людей, с которыми находился в конфликтных отношениях, а также медперсонал, действия которого, с его точки зрения, были неправильными.

После этого врач сказал больному, что редко встречал человека таких высоких качеств и так быстро ориентирующегося в новой ситуации (упор на «Я+»), только удивительный конфликты с людьми, которые его недостойны (моделирование удивления). Такой ответ оказался неожиданным, так как он привык в таких случаях выслушивать или общие фразы, или обвинения в свой адрес. После этого больному были объяснены принципы трансактного анализа и предложено применить их при общении с медперсоналом и больными, особенно с теми, которые его раздражали. Это вызвало у него большой интерес. Он задал ряд уточняющих вопросов и обещал тут же все проверить на практике.

На третий день больной отметил, что чувствует себя значительно лучше, тики не возобновлялись. Беспокоит только легкая тревога, не вернется ли симптоматика после выписки. В связи со значительным улучшением от назначения лития, феназепама и инсулина решено воздержаться. Больной приступил к занятиям в группе. Первые два дня просто слушал, а на третий дал согласие обсудить свою биографию. В обсуждении, которое шло с использованием техники трансактного анализа и включало определение личностного комплекса, принял активное участие.

Состояние продолжало улучшаться. Выровнялось настроение, полностью прошли все навязчивости, уменьшилась астения, прекратились головные боли. Б. отметил, что с успехом применил принципы общения, подружился с больными, освоил три первых упражнения аутогенной тренировки. В связи с хорошим эффектом галоперидол на пятый день отменен, на двенадцатый день пребывания в стационаре больной выписан без психопатологической симптоматики.

Перед выпиской Б. представил следующий отчет:

«После беседы с врачом я наконец понял, почему у меня возникли тики. Это была защита от враждебного окружения в школе. После того, как я оказался вне коллектива, у меня появилось внутреннее напряжение. Человек – существо коллективное, а я чувствовал вражду ко всякому коллективу, ждал от него только зла. Этот раскол, противоречие и послужили толчком для возникновения тиков. С их помощью гасилась напряженность. Почему тики возникли в 11 лет, а не раньше? Видимо, нужен был эффект накопления, переход количественных изменений в качественные. Врач посоветовал мне не стесняться своих тиков: хочешь – дергайся, не хочешь – не дергайся. Даже наоборот, нужно попробовать дернуть рукой больше, чем хочется, и тогда станет ясна абсурдность тика. И произошло чудо: после одной беседы и недолгих экспериментов по проверке правильности его советов я перестал дергаться!

Я отчетливо увидел, что причина тиков не во внешних обстоятельствах, а во мне самом, что нужно пересмотреть свое отношение к людям и таким образом привести в желаемое равновесие внутренний и внешний мир. При поступлении в клинику я критиковал малейший недостаток, увиденный там, дергался и считал, что моя тоска может лишь усилиться. Однако все произошло не так! Я, изменив свое отношение к миру, быстро подружился с пациентами клиники и медсестрами, хотя сначала мне казалось, что этого не может быть никогда. Конечно, я не стал слепым и глухим, но недостатки людей сейчас вижу в ином свете. Разве можно обвинять человека за то, что он не получил определенного воспитания и образования? Конечно, нет! Эта, на первый взгляд, простая мысль пробила дорогу в мое сознание после бесед с врачом, занятий в группе и тщательного правдивого анализа своих чувств. Поняв, в чем корень зла, я с легкостью, удивившей меня самого, избавился от тиков. Они мне стали просто не нужны. Избавился также от давнишних меня страхов, что в голове лопнет сосуд и все пережитое повторится, так как понял, что выработал их в себе сам. Конечно, я далек от мысли, что навсегда избавился от всех тиков и страхов. Но теперь я вижу путь выхода из своего невротического состояния. Это прибавляет мне уверенности, и смотрю на жизнь веселее».

Катамнез. После выписки из клиники Б. посещал психотерапевтическую группу вначале систематически (один раз в неделю), затем эпизодически. Овладел низшей ступенью аутогенной тренировки. Используя навыки общения, наладил отношения на работе. Проявив твердость, попросил четко определить круг своих обязанностей, завел дневник, где фиксировал выполнение плана работы. Довольно быстро написал научную статью, приобрел уверенность в себе, наладил отношения с людьми, с которыми раньше был в конфронтации. Мирно разошелся с девушкой, с которой встречался, но часто конфликтовал.

В характере появилась такая черта, как общительность: «Раньше я был нелюдимым, теперь все переменилось. Стал чувствовать себя свободнее в обществе, более того, стал диск-жокеем. Это поразило и меня самого и окружающих! Если раньше я проходил по институту незамеченным, то теперь едва успеваю раскланиваться».

К этому времени больной являлся к врачу только для каталичестического наблюдения. Летом Б. взял участок под огород и успешно обрабатывал его. Каких-либо признаков болезни не было. Когда был оклеветан своими родственниками, переживал, но навязчивости не вернулись. Попал в аварийную ситуацию во время полета (самолет начал падать, но потом продолжил полет). Позже пришлось ухаживать за бабушкой, матерью, у которых начались истерики и сердечные приступы (умерла родственница, проживавшая в другом городе). Несколько ночей не спал. Когда все утряслось, у Б. был гипертонический криз, который купировали гипотензивными средствами. Во время криза был легкий страх, который после беседы с врачом прошел. Следующий год прошел в напряженном труде, а еще через год Б. женился и подготовил к защите кандидатскую диссертацию.

Как показывает тест Т. Лири, имеет место положительная динамика факторов доброжелательности и доминирования в оценке своего «Я» и его идеала. Кроме того, произошла смена стиля поведения с недоверчивого на ответственный. Предпочитает конвенциональный и независимый стиль поведения в дружеских отношениях. Позитивная динамика прослеживается в тесте неоконченных предложений. Так, до лечения свою семью Б. оценивал как инфарктогенную, а теперь – как слегка невротичную. В женщинах видит не грубых и неразвитых существ, как раньше, а обычных людей, которые иногда не представляют особого интереса. Наладились отношения с друзьями, вышестоящими, подчиненными. Об этом свидетельствует и цветовой тест отношений. Исчезла идентификация с отцом, улучшилось отношение к матери и сослуживцам.

Таким образом, катамнестическое наблюдение показывает, что личностный комплекс Б. стал «Я+, ВЫ+, ОНИ+, ТРУД+», что позволяет ему проявлять активность во всех сферах жизни, несмотря на перенесенную тяжелую черепно-мозговую травму и оставшиеся от нее последствия.