Не вчера и не вдруг возникла мысль о необходимости перестройки школьной медицины, более тесного ее переплетения с педагогикой. Это предощущалось нами достаточно рано, когда еще только создавался эскиз концепции адаптивной школы. В широком и разноплановом понятии адаптации (о чем говорилось выше) мы по справедливости выделяем важную линию адаптации ребенка к физическим, интеллектуальным и нервным нагрузкам в школе.

Отрицательную динамику состояния здоровья детей в стране специалисты-медики обнаружили давно.

По данным, опубликованным в Государственном докладе о состоянии здоровья РФ в 1993 году, 60 % детей в возрасте от 3 до 7 лет практически здоровы, но имеют функциональные отклонения в состоянии здоровья, в частности 30–40 % детей младшего и 20–30 % старшего дошкольного возраста – невротические проявления; 30–40 % – отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата; 20–25 % – со стороны носоглотки; 10–23 % – аллергические реакции; 10–25 % – со стороны сердечно-сосудистой системы (у половины из них в 6–7 лет отмечается стойкое нарушение артериального давления).

Более чем за 30 лет (с 1960 по 1993 год) численность практически здоровых школьников (I и II группы здоровья) снизилась в первых классах с 61 до 46 %, в восьмых – с 60 до 48 %. С переходом из класса в класс здоровье детей ухудшается. За время обучения в школе число абсолютно здоровых детей снижается в 4–5 раз. Особенно заметно это происходит в четвертом – пятом классах, когда совпадают периоды полового созревания и повышенной учебной нагрузки. К восьмому классу в 5 раз возрастает частота нарушений со стороны органов зрения, в 3–4 раза – со стороны пищеварительной и мочевыводящей систем, в 2–3 раза – нарушений осанки, в 1,5–2 раза – нервно-психических расстройств и отклонений в функциях сердечно-сосудистой системы. По данным, сообщенным на I съезде практических психологов (июнь 1994 года), около 80 % школьников заканчивают учебу с отклонениями в здоровье, 45 % – хронически больными.

Такова картина детского здоровья в девяностые годы прошлого столетия, но она не стала более оптимистичной в нулевые годы.

Общая заболеваемость подростков 15–17 лет (на 1000 подростков)

Распределение старшеклассников по группам здоровья в динамике (%)

Согласно данным Минздрава России, I группа здоровья детей составляет 23 %. Но эти данные вызывают сомнение. Научные исследования, проведенные НЦЗД РАМН, здоровыми детьми (т. е. I группа здоровья) признают не более 2 процентов.

Конечно, многое в последние десятилетия можно отнести за счет сложного социального и экономического положения страны в целом. Но было бы некорректно не замечать, что и сама школа вносит свой вклад в процесс ухудшения здоровья детей, являясь своего рода патогенным фактором. Не случайно еще в 20-е годы Л. С. Выготский писал, что болезни детей школьного возраста – это «школьные болезни» по преимуществу, т. е. болезни, в которых выражаются неблагоприятные влияния обучения на ребенка.

Опираясь на статистику московских городских школ 1911–1912 годов, Л. С. Выготский показал рост заболеваний школьников по мере прохождения ступеней обучения:

• первые классы – заболеваемость 35 %;

• средние – заболеваемость 39,8 %;

• старшие – заболеваемость 44,2 %.

Данные приводятся по ст. Д. И. Зелинской. О состоянии здоровья детей России // Школа здоровья. 1995. № 2.

Спустя восемьдесят с лишним лет тенденция сохраняется, но становится более жесткой. Как же может быть иначе, если, наблюдая из года в год снижение психосоматического здоровья учащихся, руководители школ, тем не менее, потворствуют бесконтрольному повышению учебной нагрузки во имя оправдания статуса своего учреждения. В одном из регионов России мы наблюдали в первом классе гимназии учебный план, состоящий из шестнадцати (!) предметов, включая логику и риторику.

Вот почему пятые классы у нас находятся в здании начальной школы, а гимназические углубления начинаются лишь с шестого класса.

Примечательно также, что 90 % инновационной деятельности педагогов сводится к углублению и расширению содержания образования и только 10 % – к разработке и внедрению психосберегающих, медицински оправданных технологий обучения. Это объяснимо, ибо учитель, вырвавшись из методических пеленок тоталитарной школы, где в планировании четко отслеживалось: «два часа на преступление – два часа на наказание», – таким образом самореализуется. Беда только в том, что самореализация учителя часто происходит в ущерб детям. Как следствие, возникают дидактогенные неврозы (неврозы, полученные в результате обучения) и не исключены следующие за ними соматические заболевания.

Адаптация учащихся к интеллектуальным, физическим и нервным нагрузкам становится актуальной проблемой, требующей своего решения не только в адаптивной школе. Между прочим, без этого бессмысленно ставить вопрос о серьезном обосновании государственных стандартов образования. Возможно, это кому-то покажется кощунством, но общее снижение психосоматического здоровья детей должно привести и к снижению требований к самим государственным образовательным стандартам. В противном случае для большинства школ остается лишь два пути: или очковтирательство, или продолжение подрыва здоровья учащихся.

Между тем школа упорно ищет третий путь, основанный на глубокой дифференциации по всем линиям, включая содержание образования, педагогические технологии, формы организации учебного процесса, дозирование учебных нагрузок с учетом не только актуального, но и потенциального здоровья детей.

Продуктивный многолетний диалог с врачами разных специальностей и физиологами помог нам – пока в самом общем виде – сформулировать пакет заказов к медицинскому подразделению медико-психолого-дефектологической службы школы.

Начнем с простого, но необходимого.

1. Контроль за нормами и требованиями основательно подзабытой, но особенно сегодня актуальной школьной гигиены.

Доктор Эрисман, окулист и физиолог, вошел в историю российской педагогики тем, что сконструировал уникальную парту, завоевавшую всю Европу, спасшую осанку и зрение многим поколениям. К сожалению, отказ от этой «архаики» с повсеместным внедрением столов и стульев привел к обратным результатам. (До развала СССР мы имели возможность получать аналог парты Эрисмана из Белоруссии.)

Проанализировав состояние зрения детей начальной школы, мы увидели, что снижение зрения в классах, выходящих окнами во двор, больше, чем во всех других. Следовательно, необходимы дополнительные средства на увеличение освещения в этих помещениях.

Занимаясь проблемами медико-биологической адаптации детей, не будем пренебрегать этими «мелочами». Если традиционный гигиенический подход будет дополнен эргономическим с правильным подбором дизайна как школьных помещений, так и дидактических средств, то это не сможет не сказаться самым благотворным образом на здоровье детей.

2. Ранняя диагностика и профилактика заболеваний, наиболее часто встречающихся у детей дошкольного и школьного возрастов.

Медикам хорошо известны наиболее часто встречающиеся у детей нозологические заболевания. За последние десять лет в динамике состояния здоровья школьников произошли некоторые изменения. Первое место занимают болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); второе место принадлежит заболеваниям уха, горла, носа (лор-органов); третье место – патологии нервной системы (астеноневротическая симптоматика, вегетососудистые дистонии, различные проявления неврозов). Среди учащихся первых классов 28 % имеют заболевания органов дыхания, причем в основном за счет хронического тонзиллита; 22,2 % – болезни органов пищеварения. У первоклассников в структуре заболеваемости второе место занимают болезни мочевыводящих путей (21,5 %); третье место – болезни ЖКТ и психоневрологические отклонения. Практически во всех школах крупных городов первое место в структуре заболеваний школьников занимает снижение остроты зрения (в основном за счет спазма аккомодации и близорукости слабой и средней степеней). По некоторым данным, распространенность данной патологии регистрируется в 25–28 % случаев среди учащихся всех возрастов.

По данным нашей школы, первое место в структуре заболеваемости занимают функциональные расстройства психоневрологического характера (37 %); второе место (20 %) – заболевания органов зрения; третье место – заболевания лор-органов. Дальше следуют различные нарушения опорно-двигательного аппарата. Особую обеспокоенность вызывают болезни органов пищеварения.

Задача диагностики и профилактики заболеваний, будучи привычной для медиков, на первый взгляд мало отличается от обычной диспансеризации и позволяет усомниться в целесообразности такой работы непосредственно в школе. Для чего же тогда существуют детские поликлиники? Не лучше ли, чтобы каждое учреждение занималось своим непосредственным делом? Но не будем спешить с выводами. Во-первых, специфику школьной медицины можно понять только исходя из всего комплекса стоящих перед ней задач, а о наиболее сложных разговор впереди. Во-вторых, стремительная коммерциализация здравоохранения свела почти на нет некогда мощную и стабильную систему профилактической работы с детьми, придав ей формальный и необязательный характер. Родители же зачастую не имеют времени, сил и средств заниматься здоровьем собственных детей. В таких условиях школа действительно берет на себя (кому же еще?) часть несвойственных ей функций. Бесплатные завтраки и обеды для учащихся – явление того же рода.

Однако во всем необходимо чувство меры. Чуть ли не с нашей легкой руки возникла идея создания причудливых комплексов: школа-поликлиника. При посещении ряда регионов действительно приходилось наблюдать развернутые при школах медицинские стационары, грязелечебницы и другие атрибуты чисто медицинских учреждений. В конце концов, каждый руководитель школы имеет право идти своим путем. Но мы не разделяем идею превращения школы в лечебницу. Нас в первую очередь интересует не тот ребенок, который уже заболел, а тот, кто заболеет завтра, в том числе и по вине школы. Отсюда – третья задача, поставленная перед медицинской службой школы.

3. Выявление патогенных факторов учебно-воспитательного процесса во всех его аспектах. Это вновь требует междисциплинарного подхода, участия педиатров, неврологов, психологов, педагогов. Никакая поликлиника не ставит перед собой подобных задач. Так, клиническая энцефалография выявляет у некоторых детей несформированность к началу обучения некоторых структур мозга, показывая явное несоответствие паспортного и реального возрастов. Последнее превращает обычный учебно-воспитательные процесс в патогенный фактор для такого ребенка. Точно так же, как неразвитость мелкой моторики, повышенный тонус руки – источник многих будущих неприятностей ребенка в школе, если на это вовремя не обратить внимание.

Из приведенных примеров вытекает постановка еще одной комплексной медико-педагогической задачи.

4. Выявление скрытых, глубинных причин школьной неуспешности ребенка, всевозможных отклонений в когнитивной и поведенческой сферах.

Нерасчленимость, переплетенность двух последних проблем позволяет обсуждать их одновременно. Среди ведущих причин, по которым школьное обучение неблагоприятно отражается на здоровье детей, специалисты называют следующие: недостаточный уровень психической зрелости, невладение необходимыми способами учебной работы, недостаточная сформированность мышления. В связи с этим выявляются два пути, по которым может происходить нарушение здоровья школьников. Первый – чрезмерная занятость; высокие учебные нагрузки, возникающие из-за неумения школьника учиться, приводят к общему ослаблению организма, к частым заболеваниям. Второй путь – несоответствие между внешними требованиями и возможностями ребенка приводит к развитию невроза.

Уровнем психической зрелости ребенка определяется возможность его адаптации к школьному обучению. А что произойдет в случае низкого уровня психологической готовности? Помимо трудностей в обучении, возможного негативного отношения к школе и интеллектуальной деятельности в целом, появления признаков асоциального поведения и пр. не исключается нарушение здоровья.

Исследования показывают, что серьезным патогенным фактором является авторитарный стиль учителя в начальных классах школы. У учителей с жестким стилем обучения дети болеют в среднем чаще, нежели у других педагогов. Ребенок в буквальном смысле слова бежит в болезнь, ибо для него это единственная возможность уйти от давящей ситуации. Причем речь идет не о симуляции: дезадаптация открывает широкие ворота любым функциональным нарушениям – от ОРЗ до гастритов. К сожалению, даже самые выверенные педагогические технологии могут быть травмирующими для определенного контингента детей. Так, мы бы остереглись учить по технологии Л. В. Занкова (на пределе трудности, в высоком темпе) детей со слабой, инертной нервной системой. «Инертные» по своим нейродинамическим свойствам школьники, скорее всего, будут выброшены этой системой на обочину учебного процесса, а любезный сердцу педагога высокий темп урока неизбежно породит у таких детей неврозы и иные заболевания. Не система Л. В. Занкова плоха, а ее использование без учета индивидуальных психосоматических особенностей школьников. То же относится к любым другим педагогическим технологиям и методикам.

Исследования нейропсихологов-клиницистов показали, что у ряда детей имеются так называемые минимальные мозговые дисфункции – между прочим, являющиеся одной из скрытых причин школьной неуспешности. Результатом такой минимальной мозговой дисфункции может быть, например, устойчивое нарушение слуховой памяти. Шепчите подобно Ш. А. Амонашвили (к которому мы относимся с большим уважением) такому ребенку на ухо сколь угодно долго, он все равно уйдет с такого урока пустым, ибо запоминает глазами; для него опорный конспект – спасение. А для другого зрительные опоры малосущественны. Ни в педагогике, ни в медицине не бывает универсального лекарства от всех болезней. Не от хорошей жизни стали мы четверть века назад заниматься внедрением методики обучения письму по системе М. Монтессори. Просто проверка психологического состояния детей показала, что стресс у ребенка первого класса при обычной методике обучения письму (к слову сказать, у хорошего, доброго учителя) такой же, как у космонавта при взлете. Пятнадцать минут такого урока, и кардиограф показывает у многих детей классическую картину стенокардии. Между тем система Монтессори с ее опорой на развитие мелкой моторики и тактильную память ровно наполовину снижает эмоциональную напряженность ребенка на уроке. Сколько будущих сердечно-сосудистых, язвенных эксцессов, не говоря уже о падении зрения, удалось предотвратить всего-навсего внедрением довольно старой, но психосберегающей технологии!

Отклоняющееся поведение ребенка – это целый клубок проблем, которые далеко не всегда удается раскрутить в логическую цепочку. Полгода команда специалистов билась над решением проблем одного-единственного ученика второго класса. Педагог обратил внимание на повышенную агрессивность, конфликтность этого ребенка. Затем выяснилось, что у мальчика высокое внутричерепное давление, а в итоге оказалось, что у него от рождения не работает одна почка, о чем родители даже не догадывались. Вот вам и хулиган.

“Mens sana in corpore sano” («В здоровом теле здоровый дух»), – утверждали древние. Но мы-то сегодня знаем, что дух и тело – понятия амбивалентные, а значит, при больном духе недолго потерять и тело. Следовательно, насколько школьной должна быть медицина, настолько лечебной – педагогика. Именно здесь их поле пересечения. Однако медицина имеет свои специфические средства повышения адаптивного потенциала ребенка, способствующие устойчивости к стрессам и заболеваниям. Использование их в школе – тоже не последнее дело. Формируя пакет заказов медикам, мы должны принять во внимание несколько презумпций.

Применяемые в школе медицинские методы должны отвечать следующим требованиям:

1) быть неинвазивными, т. е. не внедряющимися в организм через слизистую оболочку или кожу;

2) по возможности не нарушать непрерывность учебно-воспитательного процесса;

3) сочетать групповые и индивидуальные формы работы;

4) не иметь серьезных противопоказаний для применения в массовой практике;

5) по возможности быть привлекательными для детей и родителей как по результатам, так и по процедуре применения;

6) дополнять друг друга;

7) в совокупности сложиться в единую, достаточно универсальную технологию, обеспечивающую повышение адаптивного потенциала ребенка и, как следствие, ощутимое снижение заболеваемости детей в школе.

За годы работы совместно с различными научными подразделениями нам удалось подобрать батарею методик, отвечающих изложенным требованиям и прошедших апробацию и в других регионах России. Некоторые из них пришли к нам из военной и космической медицины, где всегда были особые требования: зримая эффективность воздействия, наступление облегчения с первых процедур, непродолжительность воздействия по времени и т. д.

Еще раз подчеркнем, что медицинские, нейрофизиологические и психологические проблемы развития ребенка самым непосредственным образом отражаются на его поведении и успехах в учебной деятельности. Встречаясь с поведенческими, дисциплинарными нарушениями, не будем спешить с оценками, задумаемся, что остается «за кадром», коренится в глубинах психики и физиологии, ибо непоседа, носящийся по школе, сбивающий все и вся на своем пути, может оказаться гиперактивным ребенком с нарушением пространственного восприятия. Ему все равно – 10 метров или 100. Потребуются специальные упражнения для восстановления, реабилитации этого ученика. Все это чистой воды педагогика, но стоящая на прочном фундаменте комплекса наук о человеке. В этом комплексе у каждого специалиста свое, отведенное ему место.

Так, например, многолетняя совместная работа службы сопровождения убедила нас в том, что именно дефектолог на сегодняшний день является наилучшим координатором педагогических, медицинских и психологических данных о ребенке. Знакомый в силу специального образования как с клиническими, так и с педагогическими формами и методами диагностики и коррекции, получивший все-таки педагогическое образование, он, как никто другой из участников педагогического консилиума, способен не только грамотно переработать разноплановую информацию медицинского, психологического и педагогического свойства, но и наиболее комплексно наметить стратегию и тактику развития ребенка.

Заканчивая размышления о междисциплинарном взаимодействии различных специалистов в адаптивной школе, мы хотели бы подчеркнуть, что педагог в широком смысле слова, осуществляющий программы дошкольного, общего и дополнительного образования, был, есть и будет центральной фигурой учебно-воспитательного процесса. Все остальное в школе – лишь служба сопровождения. Тысячу раз мы убеждались, что интуиция опытного учителя – не менее надежный инструмент, чем методы иных, более точных наук. Так что сокрушаться по поводу своей медицинской или психологической ущербности педагогу не следует. Однако постоянный диалог со «смежниками» позволяет уточнить педагогические позиции, грамотно сформулировать дидактические и воспитательные задачи, организовать учебно-воспитательный процесс наилучшим для конкретного ребенка образом, избежать досадных перекосов в построении учебно-воспитательного процесса. Сказанное в равной степени относится и к инновационным, и к традиционным подходам, имеющим место в современной системе общего образования.

Кому, скажите на милость, не известно, что центральной задачей детского сада на завершающих этапах пребывания там ребенка является достижение определенного уровня психологической зрелости, психологической готовности к школе, включающей четыре аспекта: мотивационно-потребностный, интеллектуальный, речевой и произвольно-регуляторный? Школе, прежде всего, нужны сформированные психические функции ребенка, соответствующие возрастной норме, и те качества личности, которые сделают успешной его школьную карьеру. Вместо формирования таких необходимых функций и качеств сегодня многие детские сады, подменяя школу, пытаются наращивать знания, умения, навыки, подрывая и без того слабое психосоматическое здоровье детей. Что же касается преждевременно полученных знаний, то они скорее присвоены, нежели усвоены. Осознаем эту тонкость. Внедряя новые и старые методики, технологии, системы, прежде всего задумаемся о противопоказаниях – их не может не быть. Но оценивать все «за» и «против» тех или иных методик, технологий обучения, педагогических практик, исходя из анализа актуального состояния конкретных детей, может лишь компетентный педагог, взаимодействующий на равных с другими специалистами службы сопровождения. Для такого грамотного взаимодействия со «смежниками» педагогу необходимы дополнительные компетенции. К их раскрытию мы и приступаем.