Неалкогольная жировая болезнь печени в последнее время стала очень актуальной проблемой, но многие знают, что алкоголь также способствует развитию жировой болезни печени. Стеатоз печени, вызванный алкоголем, настолько распространен, что мужчины средних лет, наслаждающиеся алкоголем, не воспринимают его всерьез, однако к нему ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно.

Алкоголь – это высококалорийный продукт, дающий энергию, равную семи калориям на один грамм. Когда он попадает в организм, то в результате обмена веществ в печени происходит синтез жирных кислот. Кроме того, он препятствует сжиганию жиров и облегчает их накапливание. Именно по этой причине при постоянном употреблении алкоголя возникает алкогольная жировая болезнь печени. К тому же алкоголь стимулирует аппетит и вызывает переедание, что становится еще одной причиной набора веса. Если принимать пищу вместе с алкоголем, то количество съеденного увеличивается по сравнению с тем, что мы съели бы без него.

При продолжительном употреблении алкоголя, даже если вес или индекс массы тела практически не меняется или увеличивается незаметно, увеличивается обхват талии. Это означает, что жир перемещается в брюшную полость. Абдоминальное ожирение и особенно висцеральное ожирение вызывает инсулинорезистентность и повышает риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Как правило, жировая ткань, синтезировав излишнюю энергию в жиры, накапливает их, и если желудок долго пуст или появляется воспаление, жиры расщепляются, и свободные жирные кислоты выпускаются в кровь. Однако при продолжительном употреблении алкоголя липолиз в подкожно-жировой клетчатке ускоряется, и концентрация свободных жирных кислот в крови повышается. Причина этого может быть в том, что алкоголь препятствует способности инсулина сдерживать липолиз, поэтому у людей с хроническим алкоголизмом уменьшение подкожной жировой ткани связано с ростом накопления жира в печени.

Если обобщить все сказанное выше, то хронический алкоголизм понижает способности инсулина и приводит к нарушениям регуляции сахара. Из клеток печени и жировой ткани выделяется вещество, вызывающее воспалительную реакцию, приводя к алкогольному стеатогепатиту.

Если человек, употребляющий алкоголь, заболеет ожирением, у него быстро разовьется цирроз печени. Исследователи из университета Глазго в Великобритании проанализировали влияние алкоголя и ожирения на цирроз печени и выяснили, что увеличение веса влияет на развитие цирроза меньше, чем чрезмерное употребление алкоголя. Однако в группе участников с увеличивавшимся весом, которые употребляли алкоголь в чрезмерном количестве, по сравнению с группой участников с нормальным весом, не употреблявших алкоголь, риск смертности от заболеваний печени возрос в десять раз. Под чрезмерным употреблением алкоголя здесь подразумевается употребление более 15 единиц (1 единица = 8 г этанола) в неделю, и в эту категорию попадает любой человек, любящий выпивать более двух-трех раз в неделю[49].

Когда люди с ожирением, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом употребляют алкоголь, алкогольные заболевания печени намного быстрее приводят к циррозу, чем у людей с нормальным весом, так как алкоголь увеличивает инсулинорезистентность.

Различные виды заболеваний печени, вызванные употреблением алкоголя, называют алкогольными заболеваниями печени. Самая легкая форма – алкогольный стеатоз печени, который возникает в 90 % случаев, если регулярно употреблять более 60 г алкоголя в день. Если болезнь прогрессирует, развиваются алкогольный стеатогепатит и алкогольный цирроз, способные привести к раку печени.

Согласно итогам метаисследования, в котором наблюдали связь между употреблением алкоголя и метаболическим синдромом, при потреблении менее 40 г алкоголя в день мужчинами и менее 20 г женщинами риск развития метаболического синдрома снижается, однако если употреблять алкоголь больше этого количества, риск значительно повышается[50]. Даже небольшое количество алкоголя может вызвать метаболические заболевания.

Хотя исследований об алкогольных заболеваниях печени и инсулинорезистентности немного, связь между инсулинорезистентностью и алкогольными заболеваниями печени можно обнаружить, если рассмотреть метаболические особенности пациентов с алкогольными заболеваниями печени. Как правило, у лиц с алкогольными заболеваниями печени высокий уровень инсулина натощак, и уровень глюкозы в крови, согласно глюкозотолерантному тесту, тоже выше нормы. Функции бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, также снижаются. При длительном употреблении алкоголя активность инсулиновых рецепторов уменьшается, их функции снижаются.

Алкоголь препятствует секреции лептина и адипонектина, улучшающих чувствительность к инсулину. С другой стороны, он стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа). У пациентов с алкогольными заболеваниями печени повышен уровень эндотоксинов (липополисахарида, ЛПС) в крови. Из-за «дырявого кишечника» через клетки кишечника в кровь «протекают» эндотоксины. Эндотоксин – основной компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, таких как кишечная палочка, который вызывает воспаление в организме и усиливает инсулинорезистентность. Длительное употребление алкоголя приводит к нарушениям микрофлоры кишечника и обмена сахаров и жиров.

Стоит обратить внимание на то, что неалкогольную жировую болезнь печени диагностируют только при исключении определенного превышения количества употребляемого алкоголя, но на самом деле в больницах много пациентов со стеатозом печени или метаболическим синдромом, сопровождаемым как чрезмерным употреблением алкоголя, так и углеводов. Среди злоупотребляющих алкоголем людей только у 10–35 % развивается алкогольный стеатогепатит, а среди них только у 8–20 % развивается алкогольный цирроз печени. Иначе говоря, употребление большого количества алкоголя не всегда приводит к стеатогепатиту или циррозу печени.

По результатам исследования пациентов, госпитализированных в клинику, специализирующуюся на алкогольных заболеваниях печени, среди имевших избыточный вес в течение минимум десяти лет, лиц с подтвержденным диагнозом цирроза печени по результатам биопсии оказалось намного больше, чем среди имевших нормальный вес и получивших такой же диагноз: 60 и 35 % соответственно. То есть если при алкогольном заболевании печени у человека имеется избыточный вес, вероятность того, что заболевание прогрессирует в цирроз печени, намного выше[51].

Ключ к лечению такого заболевания кроется в ограничении потребления алкоголя и фруктозы.

Алкоголь и фруктоза имеют много общего (см. табл. 1, 2). Прежде всего, в отличие от глюкозы, фруктоза поступает в печень и участвует в метаболизме. Если глюкоза – это углевод, используемый в качестве топлива, то фруктоза – это запасной углевод, который подавляет сжигание жирных кислот в печени и заставляет их накапливаться в виде триглицеридов. То же самое касается повышения уровня мочевой кислоты во время метаболического процесса.

Таблица 1. Общие черты безалкогольных газированных напитков и пива[52]

Таблица 2. Проблемы, возникающие при длительном воздействии фруктозы и алкоголя[52]

При употреблении алкоголя печень превращает его в ацетальдегиды, вызывающие окислительный стресс (АФК, ROS), который повреждает белки в печени (при этом глутатион и витамин C уменьшают ущерб). Ацетальдегиды метаболизируются через уксусную кислоту в ацетил-КоА, что приводит к синтезу жирных кислот. Этот процесс еще больше усиливается при потреблении большого количества алкоголя или при одновременном поступлении в организм алкоголя и глюкозы, например при употреблении пива.

Кроме того, ацетальдегид стимулирует задействованный в синтезе жирных кислот фермент SREBP-1c и подавляет сжигание жирных кислот в митохондриях. Поэтому синтез жирных кислот в печени увеличивается, а так как сжигание жирных кислот подавляется, в печени накапливаются жиры. Жиры, накопленные в печени, сжигаются в ЛПОНП и выводятся в кровь. Выработка ЛПОНП также повышается под воздействием алкоголя, что приводит к быстрому увеличению атерогенных жиров в крови.

Одновременный удар по организму фруктозы и алкоголя напрямую приводит к метаболическим нарушениям. Характерными заболеваниями в этом случае являются инсулинорезистентность, метаболический синдром, стеатоз, сахарный диабет, высокое артериальное давление, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные болезни, синдром поликистозных яичников, деменция и различные виды рака. До сих пор считалось, что главный виновник этих заболеваний – ожирение, однако это не так: 20 % людей с ожирением не имеют метаболических нарушений, при этом у 40 % людей с нормальным весом есть подозрение на метаболические нарушения[56].

Показатели связанной с метаболическими нарушениями жировой болезни печени – фермент гамма-ГТ

Фермент гамма-ГТ (гамма-глутамилтрансфераза) может быть полезен как один из способов проверки функции печени при диагностике связанных с метаболическими нарушениями жировых болезней печени.

Гамма-ГТ задействован в обмене глутатиона. Когда в печени накапливаются жиры, возникает окислительный стресс и глутатион потребляется чрезмерно. Чтобы его возместить, выработка гамма-ГТ увеличивается. Кроме того, хроническое воспаление печени, вызванное стеатозом печени, также влияет на повышение уровня гамма-ГТ. Согласно итогам одного метаисследования, гамма-ГТ тесно связан с метаболическим синдромом независимо от потребления алкоголя[53].

Итак, насколько же эффективно определение уровня гамма-ГТ в выявлении жировой болезни печени, связанной с метаболическими нарушениями? В Корее наблюдали за 6676 здоровыми взрослыми 40 лет и старше, не имеющими метаболического синдрома, в течение 12 лет. Обнаружилось, что у людей с высоким уровнем гамма-ГТ, по сравнению с имеющими низкий уровень гамма-ГТ, вероятность заболевания метаболическим синдромом оказалась в два-три раза выше. Когда в этом исследовании участники были разделены на четыре квантиля[25], в группе с самым высоким риском показатель гамма-ГТ для мужчин составлял более 48 МЕ/л, для женщин – выше 17 МЕ/л[54]. Однако гамма-ГТ обычно имеет широкий диапазон нормы. В проведении таких анализов есть различия, но, как правило, для мужчин норма составляет менее 65 МЕ/л, а для женщин – менее 40 МЕ/л. Поэтому при подозрении на метаболически нездоровый вес, даже если уровень гамма-ГТ в пределах нормы, лучше быстрее распознать нарушения и снизить вес.

Жировую болезнь печени, связанную с метаболическими нарушениями, на ранней стадии диагностировать трудно, а поскольку она является корнем всех заболеваний, для более активного управления своим здоровьем целесообразно использовать показатели уровня гамма-ГТ. Поскольку гамма-ГТ отражает накопление жиров в печени и имеет связь с инсулинорезистентностью, то даже если по анализу функциональности печени других отклонений нет, но уровень гамма-ГТ высокий, необходимо знать, что в этом случае вероятность накопления жиров в печени высока[55].

Как уже упоминалось ранее, вес – это не главное. Если здоровый вес изменится на метаболически нездоровый, это легко приводит к возникновению описанных выше заболеваний.

Напоследок обратим внимание еще на один момент. С алкоголем мы встречаемся только во взрослом возрасте, но с фруктозой – уже с детства. Алкоголь мы пьем в основном вечером, но потребление фруктозы может происходить с утра до вечера. В отличие от алкоголя, фруктоза глубоко укоренилась в нашей повседневной жизни. Вместо того чтобы связывать лечение стеатоза печени с лишним весом и ожирением, следует досконально изменить цель, на которую стоит направлять усилия.